Specifik omvårdnad och rehabilitering vid Merkelcellscancer

Hudtransplantatet skyddas närmast av salvkompress och utanpå detta ett förband som har god uppsugningsförmåga och utövar ett lätt tryck mot hudtransplantatet. Ytterst ett skyddsförband. Förbanden brukas sitta orörda 5–7 dygn. Då förbandet avlägsnas har hudtransplantatet en blåviolett färg som under de följande veckorna successivt närmar sig den normala hudfärgen. Då hudtransplantatet läkt in efter cirka 2 veckor rekommenderas insmörjning med vitt vaselin, eller annan fet oparfymerad salva, flera gånger dagligen i upp till 2–3 månader tills hudens talgproduktion är etablerad.

Kirurgi vid Merkelcellscancer (MCC) i huvud-halsområdet kan bli omfattande och det finns risk för svåra funktionella och kosmetiska defekter. Patienten behöver bedömas och behandlas multiprofessionellt och multidisciplinärt både pre- och postoperativt avseende nutrition, röst- och talpåverkan, spottkörtelfunktion, gap- och sväljförmåga med mera. Specifika omvårdnadsbehov kan exempelvis handla om problem med lambåer, fistlar, komplicerade sår, fatigue, smärta, munhåleproblem och förändrat utseende.

För mer information, se specifik omvårdnad i Nationellt vårdprogram för huvud- och halscancer.

Efter operationen har patienten ett eller två aktiva drän på halsen som tar hand om överflödig lymfvätska och tidigt ger tecken på ev. postoperativ blödning. Dränen avvecklas normalt inom 2–3 dagar och därefter kan patienten oftast lämna sjukhuset. Det är viktigt med fysioterapi för att inte stelna i nacke, axel och skuldra. Efter en portvaktkörtelbiopsi på halsen behöver inte alltid drän användas.

Senkomplikationer, förutom känselnedsättning runt ärret och hudområdet motsvarande n auricularis magnus utbredningsområde, är ovanliga efter en selektiv halslymfkörtelutrymning och mycket ovanliga efter portvaktkörtelbiopsi på halsen. Vid utbredd metastasering måste naturligtvis ibland viktiga strukturer som exempelvis marginella facialisgrenen, n accessorius eller andra kranialnerver tas med i resektatet med efterföljande sjuklighet. Beroende på operationsteknik (radikal eller modifierad radikal neck dissection) finns större eller mindre risk för accessoriuspares. Bedömning av en fysioterapeut bör göras innan utskrivning, och remittering för uppföljning i primärvården bör ske vid behov.

Drän läggs in i sårhålan för att ta hand om överflödig sår- och lymfvätska. Dränet kan avlägsnas polikliniskt. Även enbart portvaktkörtelbiopsi (där drän inte används) ger en del övergående komplikationer (axillen 5 % och ljumsken 14 %) som sårinfektion, blödning och serom, rapporterat i en större studie från 2016 4e5b58e8-a4b8-48a0-9b29-a53f5f576f8216010166494621. Dessa tidiga komplikationer är mer frekventa, men fortfarande övergående, vid lymfkörtelutrymning på respektive lokal (axillen 28 % och ljumsken 49 %). I ljumsken kan dock den tidiga postoperativa sjukligheten vara ganska utdragen och uttalad, vilket patienterna bör informeras om preoperativt.

Efter axillkirurgi är det viktigt att träna upp rörligheten i axel och skuldra, för att förhindra att ärrvävnad orsakar stramhet och rörelseinskränkningar. En fysioterapeut bör första dagen postoperativt träffa patienten för att tillsammans gå igenom träningsprogrammet för axelrörligheten och inleda träningen med att rörligheten tas ut till smärtgränsen. Patienten bör informeras om risken för besvär med lymfsträngar och nedsatt känsel i och runt axillen. Patienten ska följas upp hos fysioterapeuten dc8e10c2-b0dc-49b5-92eb-a89da0b6325016110166494621 cirka 4–6 veckor efter operation för kontroll av rörligheten samt bedömning av tidiga tecken på lymfödem.

Senkomplikationer efter lymfkörtelutrymningar förekommer. Erysipelas i den extremitet eller i det område som dränerats av den utrymda körtelstationen är ovanlig, men risken är förhöjd livet ut. Det är viktigt att informera patienterna om denna risk. Huden måste vårdas med omsorg, särskilt vid småsår eller insektsbett, och patienterna bör ha låg tröskel för att uppsöka sjukvård vid en misstänkt begynnande infektion.

Lymfödem är den vanligaste senkomplikationen och risken för att utveckla kroniskt lymfödem uppges till 33 % för nedre extremiteter 2b7b696e-cd95-47f7-beaf-fb800ccb523d16210166594621 och 9 % för övre extremiteter 93be2287-d4c2-47b4-818c-623cec5038e616310166594621, men kan öka till ca 50 % vid tillägg av axillär strålbehandling 9d02edda-bc6c-4bc3-a356-2cfc1a69f35216410166594621. Efter inguinal eller ilioinguinal utrymning rekommenderas majoriteten av patienterna att använda en preoperativt utprovad kompressionsstrumpa dagtid i 3–6 månader postoperativt. Den vetenskapliga evidensen för att kompressionsstrumpan minskar risken för lymfödem är dock relativt låg. Det är viktigt att man vid uppföljningen efter operationen är observant på om lymfödem utvecklats och om så är fallet ska dessa patienter remitteras till en lymfödemmottagning. Övervikt och inaktivitet ökar risken för lymfödem varför viktreduktion och fysisk aktivitet bör uppmuntras. Perifer vaskulär sjukdom ökar risken för benlymfödem 93be2287-d4c2-47b4-818c-623cec5038e616310166594621.

För information om behandling av lymfödem, se Svensk Förening för Lymfologi och Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering.

Olika biverkningar kan uppstå vid strålbehandling. Det finns akuta biverkningar som uppträder snabbt efter en viss tidpunkt i behandlingen men även sena biverkningar som kan uppkomma vid en senare tidpunkt efter att strålbehandlingen är avslutad. Detta beror på de olika celltypernas känslighet. Eftersom friska celler har större reparationsförmåga än tumörceller fungerar strålning som behandlingsmetod. Biverkningarna har också att göra med vilket ställe på kroppen som bestrålas 75bd6163-f0b8-4aff-a278-c28be433f88616510166794621.

De flesta patienter som strålbehandlas drabbas av någon grad av hudbiverkningar; ca 85 % av de som behandlas i kurativt syfte drabbas i varierande omfattning och intensitet. Svårighetsgraden beror på strålningsrelaterade samt patientrelaterade faktorer. Faktorer som är relaterade till patienten kan vara nutritionsstatus, förmåga att följa hudvårdsråd, rökning och samtidig behandling med cytostatika eller immunterapi. Reaktionerna pågår under strålbehandlingsperioden och kan förvärras inom 7–10 dagar efter avslutad behandling, för att sedan avta under 2–3 veckor. Det är viktigt att hudreaktioner läggs om fortlöpande och att patienten kontaktar vården vid tecken på infektion. Hudområdet bör inspekteras dagligen samt bedömas med exempelvis bedömningsskalan RTOG (Radio Therapy Oncology Group, Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria).

Onkologisjuksköterskans kunskap om omvårdnadsåtgärder vid strålbehandling är essentiell för patientens egenvård vid de olika stadierna av hudreaktioner. Noggrann information om omvårdnadsåtgärder och stöttning av patienten under behandlingstiden har stor betydelse för förekomsten av strålbiverkningar 2cc4355d-4f03-40e8-8534-c6a60fee0ad316610166894621.

Patienter som får strålbehandling kan drabbas av smärta i det bestrålade området, och detta är vanligt i samband med bestrålning i huvud-halsområdet. Även biverkningar från cytostatika kan orsaka smärta, exempelvis cytostatikautlöst mukosit. Smärta kan även vara psykogen då emotionell stress vid en cancersjukdom och behandling kan ge upphov till huvudvärk och myalgi. Underliggande psykiska problem kan förvärra smärtproblematiken och göra det svårt att lindra med opioider. Vid psykogen smärta ska behandlingen alltid riktas mot den psykiska grundorsaken 75bd6163-f0b8-4aff-a278-c28be433f88616510166994621. Se även Nationellt vårdprogram huvud- och halscancer.

Vid strålbehandling mot huvud-halsområdet kan patientens nutrition påverkas i hög utsträckning. Kaloribehovet är större under behandlingsperioden, och det är därför viktigt med kostråd så att patienten inte går ner i vikt under behandlingen. Patienten kan också under och efter avslutad behandling uppleva förändrad smak och lukt av livsmedel. Nutritionen kan då påverkas ur ett socialt perspektiv, när de egna upplevelserna av mat inte delas av andra. Det finns då risk för social påverkan på livskvaliteten 75bd6163-f0b8-4aff-a278-c28be433f88616510167094621.

De flesta som strålbehandlas i huvud-halsområdet kan drabbas av oral mukosit, som är en skada samt inflammation av epitel och närmast underliggande vävnad i munnen och svalget. Kliniska fynd på mukosit är rodnad och sårbildning samt blödningar.

De tidigaste tecknen på mukosit kan visa sig en bit in i strålbehandlingen och mot slutet av behandlingen kan den vara som mest märkbar. Mukosit som orsakas av strålning kvarstår åtminstone två veckor efter avslutad behandling innan den börjar avta 65d8bf4b-ea47-4e0a-b341-11437c85c81716710167194621.

Behandlingar vid oral mukosit används för att reducera inflammationer och irritation i munslemhinnan vid strålbehandling samt för att främja välbefinnandet och underlätta 5a59e5bd-3e01-49c3-8927-40bebbed94fa16810167194621e00e0a76-e546-4cd8-92b9-57b540cc9a3e16910167194621 nutrition Se även Nationellt vårdprogram huvud- och halscancer.

Svampinfektion, primär oral candidos, kan uppstå i samband med onkologiska behandlingar då miljön i munhålan förändras. Typiska symtom är vita beläggningar, rodnad och en brännande känsla i slemhinnorna. Ställningstagande till behandling tas av tandläkare eller läkare.

Vid strålbehandling där spottkörtlarna omfattas i strålfältet kan muntorrhet efter avslutad behandling uppstå i munhåla och svalg. Första reaktionen är segt slem och därefter kan salivproduktionen minska och helt upphöra. Salivproduktionen kan eventuellt återkomma med en viss produktion av saliv, dock med viss begränsning. Sväljsvårigheter (dysfagi) samt ökad risk för karies till följd av minskad salivproduktion kan bli besvärande samt psykosocialt påfrestande.

Vid immunterapi aktiveras patientens egna T-celler mot tumören. På grund av detta kan det uppstå immunrelaterade biverkningar i flera organsystem av autoimmun karaktär, som i de flesta fall är lindriga, men som kan bli allvarliga och kräva behandling. Alla biverkningar graderas i enlighet med CTCAE-skalan från grad 1 till 5, där grad 1 är mild, grad 2 måttlig, grad 3 svår och grad 4 är livshotande, se CTCAE-skalan v. 4.0 (Se även Nationella Regimbiblioteket: Bedömning och hantering av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare).

Snabb handläggning av immunrelaterade biverkningar är nödvändig. Kontaktsjuksköterskan har en viktig roll i att utbilda patienten, de närstående och andra vårdgivare om immunterapi och biverkningar. Inför varje ny behandling följer kontaktsjuksköterskan eller den behandlande läkaren upp patienten avseende biverkningar och blodprover. En bra inledning vid symtomkontrollen är en allmän fråga om patienten kan utföra sina normala aktiviteter. Patienterna instrueras att kontakta sin kontaktsjuksköterska eller behandlande läkare utan dröjsmål även vid relativt lätta symtom. Det är viktigt att biverkningarna hanteras tidigt och ofta multidisciplinärt för behandlingsframgång da26a7dd-5778-4087-a7a5-633dd24bc887157101674946210436c22b-d58e-4e4d-89df-038b9bde89f81701016749462118598c85-280a-4970-a5cb-b14622354f0c17110167494621.

Immunterapin har generellt sett signifikant mindre biverkningar än cytostatikabehandling 4aa0aa18-9b65-4eab-a89e-d203015aa97e17210167494621. Det finns en risk att patienter underrapporterar symtom på grund av rädsla för att inte få behandling 0436c22b-d58e-4e4d-89df-038b9bde89f817010167494621566b2c3b-94a6-4a09-847f-54407a77b7e317310167494621.

För omvårdnad vid specifika biverkningar av immunterapi, se länkar:

• Kunskapsbanken, Stöddokument och de tre dokumenten:
  – Bedömning och hantering av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare
  – Omvårdnad - Bedömningsstöd för biverkningar vid behandling med immunterapi
  – Omvårdnad vid kortisonbehandling av immunrelaterade biverkningar.
• Nationellt vårdprogram akut onkologi.

Inför start av cytostatikabehandling bör kontaktsjuksköterskan utföra en individuell riskbedömning för illamående och informera om antiemetikabehandling. Insatt antiemetikabehandling behöver också utvärderas inför varje ny kur och i dialog med ansvarig onkolog justeras vid behov.

Egenvårdsråd:

• Ät små mål ofta.
• Salt mat kan dämpa illamåendet.
• Vid illamående på morgonen kan det vara bra att äta torr och knaprig mat, såsom rostat bröd och kex, innan uppstigning.

Se även rekommendationer om antiemetika på Kunskapsbanken, Stöddokument, broschyr Råd om mat och dryck vid illamående från Dietister inom onkologi samt patientbroschyr Mat vid cancer från Cancerfonden.

Hand-fotsyndrom (HFS) är ofta inte livshotande, men kan leda till behandlingsuppehåll, kräva dosreduktion och därmed påverka behandlingsresultatet. Hudbiverkningarna har också ofta en negativ inverkan på patientens livskvalitet 7e020c3c-2d13-44a2-a7be-1d2b8f163a1217410167994621.

HFS påverkar framför allt huden på handflator, fingrar, fotsulor, tår och naglar. Det kan vara olika typer av besvär som är mer eller mindre uttalade beroende på cytostatikatyp och individuella variationer.

Mer information: Radiumhemmets forskningsfonder /Information om hand- och fotsyndrom (HFS).

Mukosit är en skada samt inflammation av epitel och närmast underliggande vävnad i munnen och svalget. Kliniska fynd på mukosit är rodnad och sårbildning samt blödningar.

De tidigaste tecknen på mukosit kan börja 4–5 dagar efter start av cytostatikabehandling. 7–14 dagar in i behandlingen är mukositen som mest tydlig. Mukosit orsakad av cytostatika läker spontant efter cirka 3 veckor.

För att regelbundet bedöma och mäta graden av mukosit kan WHO:s skala mukositindex 0–4 vara till hjälp e00e0a76-e546-4cd8-92b9-57b540cc9a3e16910168094621.

Att skölja med lidokainhydroklorid eller annan oral lösning för lokalbedövning samt hålla god munhygien med mild tandkräm utan laurylsulfat, kan vara en hjälp för att främja välbefinnandet och underlätta nutrition 5a59e5bd-3e01-49c3-8927-40bebbed94fa16810168094621.