Kategorisering av tumören

Syftet med det histopatologiska utlåtandet är att ge behandlande läkare information som behövs för optimal behandling och prognosbedömning av patientens Merkelcellscancer (MCC).

De viktigaste delarna i den histopatologiska bedömningen är korrekt diagnos, bedömning av tumörens invasionsnivå samt mikroskopisk bedömning av radikalitet. Den kliniska tumördiametern och invasionsnivån nedom subkutan fettvävnad är avgörande för prognosen och är grunden för klassifikation av MCC enligt AJCC 8ec789218-a703-4cc5-adcb-ec4ea3ddecf11210140294615. Övriga histopatologiska riskfaktorer som är associerade med sämre prognos men inte används i klassificering och stadieindelning är ökad tumörtjocklek enligt Breslow, mitosförekomst, infiltrativt växtmönster, lymfovaskulär invasion och samtidig förekomst av annan malignitet df5b2fd0-961e-43b0-8811-5ace30fa7add8410140294615.

Immunhistokemiskt uppvisar MCC både epiteliala och neuroendokrina drag bb68dcb0-547c-41c0-bc84-834962dee3338510140294615. Immunohistokemisk undersökning med antikroppar mot CK20, synaptofysin samt CK7, TTF1, CD56, CD45, S100, CD99 bör utföras i samtliga fall av misstänkt MCC 3c2308a6-b8a2-4dbc-86ac-467c04741d118110140294615. Perinukleär dot-like eller diffus cytoplasmatisk CK20 reaktivitet 5b70bf3d-37b9-4dce-8ae1-8c104e63aa28821014029461518cda090-b8de-472a-b70d-5dd27de895028310140294615 och samtidig synaptofysin-positivitet är obligatorisk för diagnosen av MCC. Kutana tumörer med neuroendokrin differentiering som saknar CK20 reaktivitet klassificeras som neuroendokrin cancer UNS och kräver klinisk korrelation och vidare utredning.

Lymfkörtelmetastaser påvisas hos ca 26 % av patienter med MCC och är associerade med sämre överlevnad ec789218-a703-4cc5-adcb-ec4ea3ddecf11210140294615. Dödligheten vid regionala metastaser är lägre än vid fjärrmetastaserad sjukdom (5-årsöverlevnad 35,4 % respektive 13,5 %) ec789218-a703-4cc5-adcb-ec4ea3ddecf11210140294615. Portvaktskörtelbiopsi rekommenderas vid utredningen av samtliga patienter med MCC utan palpabla lymfkörtelmetastaser. Det finns inget allmänt accepterat protokoll för undersökning av portvaktskörtel men användning av immunohistokemiska färgningar 12258b72-e8e9-4457-8e50-e006689958458610140294615 rekommenderas för att öka detektionsnivån. Lämpligast används de antikroppar som den aktuella tumören uttrycker starkast enligt följande protokoll (HE, antikropp 1, antikropp 2, HE).

Identifiering av en enda Merkelcell i en portvaktskörtel är tillräckligt för klassifikation som metastas.

Histopatologiskt kan MCC vara svår att skilja från andra lågt differentierade, kutana och icke-kutana maligniteter som inräknas i gruppen ”små-, blåcelliga tumörer” df76ea31-144d-4ef4-85b0-0a0e915d918e87101402946151c373ee1-327a-49c8-8d80-f3a05224f32d8810140294615.

Samtliga dessa maligniteter saknar CK20 reaktivitet df76ea31-144d-4ef4-85b0-0a0e915d918e87101402946151c373ee1-327a-49c8-8d80-f3a05224f32d8810140294615.

Viktiga CK20-negativa differentialdiagnoser och fallgropar är:

• Småcellig lungcancer: kutana metastaser av småcellig lungcancer uppvisar typiskt reaktivitet med TTF-1 och oftast CK7 52e08533-fcd8-4591-b764-ad378214def28910140294615a0b0e617-e4fc-4a8f-a8fc-a6ef189b2ebd9010140294615. TTF-1-positiva Merkelcellscarcinom har dock rapporterats med klon SPT24 och SP141 3c2308a6-b8a2-4dbc-86ac-467c04741d118110140294615d83e5155-7a7b-414f-928d-d6f8ca7095539110140294615.
• Malignt melanom: den småcelliga varianten är en ovanlig fenotyp av malignt melanom 76406b8b-d9bd-4426-980b-ec6fe62132d99210140294615. Melanocytära markörer som HMB-45, Melan-A, och S-100 eller SOX10 bekräftar diagnosen.
• Ewings sarkom: uppvisar reaktivitet med CD56, CD99 och Fli-1. I tveksamma fall kan FISH för Ewings translokation eller PCR för ESW-Fli-1 fusionsprodukt vägleda df76ea31-144d-4ef4-85b0-0a0e915d918e8710140294615.
• Basalcellscancer: kan uttrycka vissa neuroendokrina markörer som chromogranin A, CD56 och i sällsynta fall synaptofysin. MCC uppvisar ofta reaktivitet med Ber-EP4 i likhet med BCC dcf91960-ef1f-439d-a883-611713201c239310140294615d3887fab-efdf-44da-bdd4-fc7d64a6007694101402946158fe025c2-9c28-403c-b9ab-a0a226fd3c519510140294615.
• Lymfoblastiskt lymfom av både av T- och B cellstyp uttrycker TdT och kan vara CD45 negativ. Majoriteten av MCC uppvisar reaktivitet med TdT och PAX5, liksom B-cells lymfoblastiskt lymfom 02d5ff69-9da5-4e23-8952-d884021959a89610140294615489c043b-9be7-4448-bab0-5643f9710c179710140294615.

Samtliga preparat skickas i ett tillräckligt stort kärl med 4-procentig buffrad formalin och med åtminstone 10 x preparatets volym. Preparatburken ska vara markerad med patientens namn, personnummer, typ av preparat och lokalisation med sidoangivelse i relevanta fall.

Preparatet bör hanteras varsamt, i synnerhet stansbiopsier, för att undvika artefakter som försvårar bedömningen (fragmentering, klämartefakter). Detta gäller i synnerhet MCC som är extra känsligt för klämskador och uttorkning, vilket kan äventyra diagnostiken och resultatet av den immunhistokemiska analysen.

Biopsier tas lämpligast där tumören är som tjockast men inte ulcererad. Excisionspreparatet eller tumören får inte skäras igenom då det försvårar orientering, radikalitetsbedömning och adekvat sampling av tumörmaterialet. Delar av preparatet får inte avlägsnas. Vid avsteg från dessa rutiner krävs samråd med handläggande patologavdelning.

Excisionspreparat kan märkas med sutur för orientering. Tunna eller svårorienterade preparat, till exempel från huvud- och halsområdet, nålas med fördel på korkplatta. Skiss eller bild kan eventuellt bifogas.

Remissinformation till patologen.

I samband med provtagning ska följande anges:

• Frågeställning.
• Tumörens lokalisation.
• Tumörens diameter i mm.
• Typ av preparat: excision, stansbiopsi, shavebiopsi, curretage,
  – vid biopsi: var i tumören har biopsin tagits (perifert, centralt, annat).
• Klinisk excisionsmarginal.
• Anamnes, ange särskilt
  – immunosupression (till exempel autoimmuna sjukdomar, organtransplantation, HIV)
  – tumörens utveckling över tid
  – tidigare behandlad eller recidiverande MCC
  – hudcancer eller annan malignitet (KLL, annan blodmalignitet, solida tumörer).
• Kliniskt utseende, eventuellt foto.
• Uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer).