Lathund

Vid kliniska/dermatoskopiska fynd som talar för cSCC utförs helst diagnostisk excision av hela tumören direkt. Preoperativ biopsi krävs endast vid större tumörer eller om tumören är lokaliserad på ofördelaktig kroppslokal.
Det är viktigt att skilja mellan tumör och patient samt mellan riskfaktorer för icke-radikalitet och riskfaktorer för recidiv/spridning/nya tumörer.

Val av klinisk excisionsmarginal

För att lyckas uppnå radikalitet rekommenderas följande kliniska excisionsmarginaler:

• Preoperativt okomplicerad tumör: 4-6 mm
• Preoperativt komplicerad tumör: 6-10 mm

Tumören är preoperativt komplicerad om två av nedanstående kriterier är uppfyllda

• Kliniska kriterier:
  
  • Tumördiameter >20 mm
  • Svåravgränsad
  • Lokalisation på ytteröra, tinning eller läpphud (obs! lokalisation på läppröda enligt NVP Huvud- och halscancer)
  • Lokalisation i brännskada, kroniskt sår eller strålbehandlat område
  • Återfall
  • Immunsuppression
• Om histopatologiskt verifierad med preoperativ biopsi:
  
  • Invasion nedom subkutan fettvävnad
  • Låg differentieringsgrad
  • Desmoplastisk växt
  • Perineural invasion
  • Intravasal växt
• Om radiologiskt verifierad preoperativt:
  
  • Perineural invasion
  • Intravasal växt
  • Inväxt i skelett

Som med alla former av hudcancer bör man skilja mellan klinisk excisionsmarginal och histopatologisk marginal. Vid cSCC är målet radikalitet oavsett histopatologisk marginal. ”Radikalt är radikalt”-principen gäller generellt. Radikalitet definieras som att varken tumör eller tumörstroma når resektionsytan.

Lokalt avancerad och metastaserad cSCC

Vid lokalt avancerad eller metastaserad cSCC bör patienten diskuteras på multidisciplinär konferens. För dessa patienter bör även en individuell vårdplan upprättas och en kontaktsjuksköterska utses.

Lokalt avancerad cSCC:

• Icke-operabel
• Kurativ kirurgi blir mutilerande
• Multipla återfall

Metastaserad SCC:

• In transit
• Regional
• Distal

• Postoperativ lågrisktumör: ingen utredning
• Postoperativ högrisktumör: helkroppskontroll & körtelpalpation
• Suspekt växt nedom fett: överväg DT* (skelett) eller MRT* (mjukdelar)
• Lokalt avancerad cSCC: DT thorax/buk/bäcken/huvud-hals eller PET-DT* & MDK*
• Palpabel körtel: FNAC* (v.b. ultraljudsledd), remiss ÖNH* (SVF H-H*) & MDK
• Positiv körtel: DT thorax/buk/bäcken/H-H eller PET-DT & MDK
• Metastaserad SCC: MDK

* DT, datortomografi; MRT, magnetisk resonanstomografi; PET-DT, positronemissionstomografi-datortomografi; MDK, multidisciplinär konferens; FNAC, finnålsaspirationscytologisk diagnostik; ÖNH, öron-näsa-hals; SVF H-H, standardiserat vårdförlopp huvud- och halscancer.

Låg- respektive högrisktumör

Först när alla kliniska och histopatologiska data är kända postoperativt kan vi klassificera tumören som av låg eller hög risk för recidiv eller spridning. För detta används T-stadier enligt Brigham and Women’s Hospital (BWH). BWH-T-stadier påverkar enbart eventuell fortsatt utredning och behov av uppföljning. Obs! TNM enligt UICC8 används fortfarande för canceranmälan.

Postoperativ lågrisktumör:

• BWH-T1: 0 riskfaktorer
• BWH-T2a: 1 riskfaktor

Postoperativ högrisktumör:

• BWH-T2b: 2-3 riskfaktorer
• BWH-T3: 4 riskfaktorer eller invasion i skelett

Riskfaktorerna enligt BWH:

• Tumör ≥2 cm i diameter
• Invasion nedom subkutant fett
• Låg differentieringsgrad
• Perineural invasion (nerv ≥0,1 mm i diameter)

Låg- respektive högriskpatient

Det är viktigt att skilja mellan tumör och patient. Patientens allmänna risk att utveckla fler eller mer aggressiva cSCC alternativt få spridning av tidigare tumörer i framtiden påverkar uppföljningsbehoven. Lågriskpatienter är de som inte uppfyller nedanstående kriterier.

Högriskpatient:

• Organtransplantation eller annan immunosuppression
• Genetisk predisposition
• Tidigare stort antal cSCC

Vid regional spridning rekommenderas:

• I huvud- och halsregionen, remiss för MDK på Universitetssjukhus för ställningstagande till halskörtelutrymning och parotidektomi.
• Övriga lokaler, selektiv lymfkörtelutrymning (se kapitel 11 i vårdprogrammet)

Extern strålbehandling är ett alternativ till kirurgi vid:

• Inoperabel tumör

Adjuvant strålbehandling mot primärt tumörområde vid:

• Icke-radikal excision eller snäva marginaler då förnyad kirurgi inte är lämplig
• Perineural invasion
• T3-T4 tumörer (enligt UICC8)

Adjuvant strålbehandling mot regionala lymfkörtlar vid:

• Icke-radikal kirurgi
• ≥N2 (enligt UICC8) i huvud- och halsområdet
• Multipla lymfkörtelmetastaser eller perikapsulär växt på bål & extremiteter

Cemiplimab (PD-1 hämmare) vid:

• Lokalt avancerad eller metastaserad cSCC

Lågrisktumör hos lågriskpatient:

• Egenkontroller

Högrisktumör hos lågriskpatient:

• Årlig kontroll hos dermatolog eller ÖNH-läkare i 2 år
• Utvalda fall med ökad risk för regionala recidiv kan erbjudas kontroller var 3-4:e månad de första 2 åren

Högriskpatient, lokalt avancerad eller metastaserad cSCC:

• Individuell uppföljning