Behandling av spridd sjukdom
Bakgrund
cSCC sprider sig sällan, men om den gör det påverkar det överlevnaden mycket negativt. Det är osäkert hur ofta cSCC metastaserar, men siffror runt 1,5-5,0 % 13141516 inom huvud- och halsområdet är sannolika 1516. Opublicerade svenska studier pekar på att Sverige ligger inom det lägre intervallet.
Som väntat metastaserar tumörer med större djup, storlek, perineural invasion, inväxt i kärl och låg differentiering oftare, men även tumörer med färre riskfaktorer kan metastasera 143. Noterbart är också att vissa tumörlokaler ökar risken för spridning (örat eller området precis framför, skalpen och läppen) 60. Patienter med påverkat immunförsvar, som organtransplanterade, har också en större risk för metastasering.
cSCC sprider sig i första hand till regionala lymfkörtlar. Eftersom den stora majoriteten av cSCC diagnosticeras i huvud-halsområdet är halsens lymfkörtlar viktiga att kontrollera. Vid SCC inom huvud-halsområdet är även spridning till öronspottkörtelns (parotis) lymfkörtlar vanlig liksom till de ytliga jugulära körtlarna (ytligt om m sternocleidomastoideus). Detta är av vikt vid behandling.
Prognos
Vid spridd sjukdom är prognosen markant sämre för patienten. Den sjukdomsspecifika femårsöverlevnaden är mellan 58 och 83 % 144. Viktigt hos denna ofta äldre patientgrupp > 75 år är övrigt hälsotillstånd som kan påverka möjligheterna till kurativ behandling.
Utredning
Vid misstänkt spridd sjukdom
Beslut om behandling
Kirurgi
Eftersom de absolut flesta cSCC uppträder i huvud-halsområdet beskrivs handläggningen av spridning i detta område mer detaljerat.
Var bör kirurgin utföras?
Universitetskliniker har störst erfarenhet av att handlägga spridd cSCC och kirurgin bör därför utföras där efter beslut vid MDK.
Omfattning av kirurgin
De lymfkörtlar som dränerar området för primärtumören bör utrymmas. Inom ÖNH-området innebär det i praktiken en selektiv halskörtelutrymning med eller utan en parotidektomi. Se figur 4. Om tumören växer in i nerver ska dessa ingå i utrymningen. Om tumören växer nära eller i huden måste man även inkludera den.
Figur 4. Lymfatiska spridningsvägar för metastaser från cSCC. Notera speciellt spridningen till parotiskörtlar och körtlar ytligt om sternocleidomastoideus. 145.
Spridning till parotis (P+)
Om det finns tecken till spridning till parotis bör denna tas med vid kirurgin. Om djupa portionen av parotis inte är involverad kan denna sparas under förutsättning att postoperativ strålbehandling kommer att ges 145.
Om parotis är påverkad bör även lymfkörtelregioner I-III (se figur 5) tas med vid operationen, även om tecken till makroskopisk sjukdom inte ses. Ockult halsmetastasering hittas hos över 1/5 av patienterna 146147. Även de ytliga jugulära körtlarna bör tas med.
Spridning till halsens lymfkörtlar (N+) från tumör på örat, framför örat och främre skalpen
De regioner som har metastaser bör utrymmas samt lymfkörtelregioner I-IV och ytliga jugulära körtlar. Överväg också parotidektomi om postoperativ strålbehandling inte är möjlig.
Spridning till halsens lymfkörtlar (N+) från område bakom örat och bakre skalpen
De regioner som har metastaser bör utrymmas samt lymfkörtelregioner II-V och ytliga jugulära körtlar. Överväg också parotidektomi om postoperativ strålbehandling inte är möjlig.
Spridning till halsens lymfkörtlar (N+) från primär på läpphuden
Vid primärtumör på läpphuden (ej inkluderande läppröda vilket handläggs via NVP huvud- och halscancer) bör alla körtelstationer mellan primärtumör och metastas samt nästkommande station utrymmas. Notera speciellt att det med stor sannolikhet kommer att omfatta kontralaterala sidans körtelstationer
Figur 5. Nivåindelning av halsens lymfkörtlar I–VI.
Bild hämtad från artikel GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2012;11:Doc04 63.
