Onkologisk behandling

Vid cSCC, liksom vid andra SCC, kan botande effekt uppnås med strålbehandling varför modaliteten antingen kan vara ett alternativ eller ett komplement till kirurgi. cSCC är strålkänslig och strålbehandling är därför ett alternativ eller komplement till kirurgi. Kirurgi är förstahandsval, men extern strålbehandling kan vara att föredra till exempel för patienter med samsjuklighet som försvårar kirurgi, om kirurgi bedöms orsaka stor morbiditet eller om kirurgi skulle ge ett avsevärt sämre kosmetiskt resultat.

Strålbehandling kan också vara indicerad som adjuvant behandling efter genomgången kirurgi.

Strålbehandling kan ges med olika strålkvaliteter. Röntgenbestrålning eller elektronbestrålning kan ha en fördel vid behandling av cSCC eftersom dessa strålkvaliteter har lägre energi, och därmed avtar snabbare på djupet i patienten. Behandlingarna innebär som regel inga förberedelser för patienten, utan inställning av strålfält görs vanligen i samband med behandlingsstart.

Vid fotonbehandling behöver en fixation utprovas eller tillverkas och patienten behöver genomgå en dosplanerings-DT som led i strålbehandlingsförberedelserna. Bolus behöver användas för att få full dos i huden både vid behandling med elektroner och fotoner.

Vid planering av strålbehandlingen tas hänsyn till intilliggande normalvävnad/riskorgan, där det finns specificerade rekommendationer för dosgränser till olika riskorgan. Behandlingarna kan ges som 3DCRT (3-Dimensional Conformal Radiotherapy) eller som intensitetsmodulerad behandling, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy). Den vanligast förekommande intensitetsmodulerade behandlingen idag är VMAT (Volumetric Arc Therapy). Intensitetsmodulerad behandling har ofta större möjlighet att minska stråldosen till nära intilliggande riskorgan, men tekniken medför istället att ett större område erhåller låg stråldos jämfört med 3DCRT.

Vid skivepitelcancer i huvud- och halsregionen samt anal- och cervixcancer finns ett stort antal studier talande för en viss överlevnadsvinst vid kombinerad strålbehandling och cytostatikabehandling. Det vetenskapliga underlaget för kombinerad behandling är mycket mer begränsat vid cSCC och enbart enstaka rapporter talar för att kombinerad strålbehandling och cytostatikabehandling har bättre resultat jämfört med enbart strålbehandling.

Brachyterapi kan ges som enda behandling eller i kombination med extern strålbehandling. Det finns inga randomiserade studier eller metaanalyser av denna behandlingsmetod och metoden finns inte tillgänglig på alla sjukhus i Sverige. Enligt nyligen publicerade rekommendationer från GEC-ESTRO ACROP (Groupe Européen de Curiethérapie - European Society of Therapeutic Radiology and Oncology - Advisory Committee on Radiation Oncology Practice) talar dock befintliga data för att behandlingsmetoden är effektiv, väl tolererad och att den ger begränsade biverkningar d20cae92-61e9-479e-83c5-807f35694def1509532095312.

Spridd cSCC är sällsynt och få randomiserade kliniska läkemedelsstudier finns varav ingen Fas 3 prövning. Evidensnivån är därför begränsad. Alla patienter med cSCC i icke-operabelt stadium III eller stadium IV bör därför diskuteras på en MDK.

Systemisk behandling bör övervägas hos patienter med gott allmäntillstånd och utan betydande komorbiditet. Om systemisk behandling inte bedöms indicerad, överväg remiss till specialiserad palliativ enhet (se kapitel 13 Palliativ vård och insatser). Palliativ vård kan även fortgå som komplement till palliativ systemisk antitumoral behandling.

Cisplatin som singelbehandling eller i kombination med 5-fluorouracil eller med doxorubicin har använts, i mindre prospektiva observationsstudier vid spridd sjukdom. Rapporterat objektiv respons (partiell respons och komplett respons) var cirka 50 % hos patienter med metastaserad sjukdom (stadium IV M1) 8a77eea1-3365-43a9-8094-030499ff2fa215195322953127586466d-3a64-482c-9878-4abebbdeb9ce1529532295312915f3c4a-0986-4398-837c-97ebb50cddcb153953229531240ea25eb-b0d0-4cac-86ff-918ae59fd75b154953229531214bbc3e1-0e72-4bb6-a88e-1d27b70d31871559532295312acfd088c-fb74-4ef5-aedb-c3115e119db21569532295312. Behandlingseffekten var ofta kortvarig. Effekten på överlevnaden är inte undersökt i genomförda studier.

Andra cytostatika som har rapporterats i enstaka fall i litteraturen är bleomycin, metotrexat, adriamycin, taxaner, gemcitabin och ifosfamid. Karboplatin och paklitaxel har använts vid andra skivepitelcancrar men kombinationen har inte undersökts för cSCC.

Cytostatikabehandling ger en bra palliation för patienter i gott allmäntillstånd, dvs performance status <3 utan betydande komorbiditet. Potentiella biverkningar bör vägas mot förväntad behandlingsnytta.

EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) är en medlem av familjen cellytereceptorer som förmedlar tillväxtstimulering via tyrosinkinasaktivitet. Antikroppar riktade mot dessa receptorer, liksom hämmare av intracellulär tyrosinkinasaktivitet, kan hämma tumörtillväxten vid många olika tumörtyper.

En retrospektiv serie av cSCC hos 94 patienter har visat att EGFR är överuttryckt i 90% av tumörerna och att överuttryck av EGFR är korrelerat till en sämre prognos cd292a2c-ba3f-4dd7-b24a-6ade79c3eece1619532695312. Dessa data är dock inte validerade.

Flera mindre patientserier och en Fas 2 studie har visat effekt av EGFR-hämmare vid cSCC men få studier har specifikt undersökt effekten hos patienter med spridd sjukdom b5e9c709-4f2d-45e1-92a6-2ace340391c21629532695312cc438f78-501a-41e0-a344-e74ab685055216395326953128454d003-4e93-4785-80b3-643b7b8d92bd1649532695312827c69fd-60e8-4ad0-882d-f78bc974e7381659532695312.

Inom en Fas 2 studie har 36 patienter med lokalt avancerad cSCC behandlades med cetuximab i första linjen 8454d003-4e93-4785-80b3-643b7b8d92bd1649532695312. Sjukdomskontroll vid 6 veckor var 69%, varav 27% av patienterna hade en objektiv respons och 42% stabil sjukdom. Grad 1-2 biverkningarna i huden var vanligast.

Evidensen för användning av EGFR-hämmare vid spridd sjukdom är således begränsad, men biverkningsprofilen är mindre toxisk än vid kemoterapi.

Cemiplimab är en antikropp som blockerar PD-1 receptorer på aktiverade T-celler. Cemiplimab förhindrar att PD-1 binder till sina proteinligander (PD-L1 eller PD-L2) på cancercellernas yta. Detta gör att en inhibitorisk signal hämmas varvid immunsystemet reaktiveras.

I en öppen Fas 1 doseskalering-studie (R2810-ONC-1423) har effekten av cemiplimab som mono- och kombinationsterapi för patienter med avancerade solida tumörer utvärderats i olika kohorter. Mot bakgrund av att en patient med spridd cSCC uppvisade en bestående effekt med komplett behandlingssvar, utfördes en Fas 1 expansion kohortstudie med 26 patienter med cSCC (16 patienter med spridd sjukdom och 10 patienter med lokalt avancerad eller metastaserande sjukdom).

I en icke-randomiserad Fas 2 studie (R2810-ONC-1540) inkluderades 193 patienter i tre grupper: generaliserad sjukdom respektive icke-operabel sjukdom behandlades med cemiplimab 3mg/kg varannan vecka samt patienter med generaliserad sjukdom som behandlades med cemiplimab 350 mg i fast dosering var tredje vecka. Behandlingen fortgick i alla grupper tills sjukdomsprogression, oacceptabla biverkningar eller tills att planerad behandling var avslutad.

Resultaten från Fas 1 och Fas 2 studierna har publicerats gemensamt b46d463c-f0bb-4999-8e3d-3f73bf5d5c701159532795312. I artikeln rapporteras enbart resultaten från Fas 2 studiens grupp med 59 patienter som hade generaliserad sjukdom som behandlades med cemiplimab 3mg/kg.

I Fas 1 studien för expansionskorten var objektiva responser 50%. Uppföljningstiden i median för hela Fas 2 studiepopulationen med 193 patienter var 9,4 månader (8,1-16,5 månader). Den objektiva responsen var 47% och mediantid till respons var 1,9 månader. Median progressionsfri överlevnad och totalövervelnad hade inte nåtts vid analysens tidspunkt. Grad 3 immunrelaterade biverkningar rapporterades hos 42% av patienterna. Biverkningsprofilen var identisk tidigare rapporterade immunrelaterade biverkningar vid behandling med PD-1 antikroppar och omfattar till exempel hudutslag, kolit, hypofysit, thyroidit, pneumonit och hepatit. Tre dödsfall har rapporterats vilket understryker vikten att immunrelaterade biverkningar upptäcks och behandlas tidigt, ofta multidisciplinärt. Uppföljning av patienterna via kontaktsjuksköterskan är av högsta vikt.

Cemiplimab data är mycket lovande vad gäller behandlingseffekt och biverkningsprofil, och bör övervägas vid icke-operabel stadium III och vid stadium IV.  Indikationen får ställas i relation till data osäkerhet avseende långtidsuppföljning och optimal behandlingstid.

Cemiplimab i monoterapi har godkänts av European Medicine Agency (EMA) för behandling av vuxna patienter med metastaserad eller med lokalt avancerad cSCC som inte är kandidater till kurativ kirurgi eller kurativ strålbehanling. Den godkända dosen är 350 mg var tredje vecka. Godkännandet är baserat på de två öppna fas 1 och 2 studier (det vill säga inte enbart på de publicerade data78fd5ea8-ccb9-4804-8803-e548b6e446351669532795312. Sedan 15 januari 2021 är rekommendationen från NT-rådet att Libtayo kan användas för behandling av metastaserad eller lokalt avancerad kutan cSCC.

Som andra immunterapier med checkpointhämmare kan cemiplimab medföra immunrelaterade biverkningar. Vid misstanke om immunrelaterade biverkningar, kontakta omedelbart behandlande klinik eller jourhavande onkolog vid närmsta sjukhus eller universitetssjukhus vid behov. Provtagning och utredning styrs av patientens symtom och misstanke om organspecifikt engagemang.