Fördjupning

Histopatologisk undersökning utförs vanligtvis på en till tre portvaktskörtlar från en region. Kirurgen avgör vad som är portvaktskörtel och icke-portvaktskörtel.

Om det finns icke-portvaktskörtlar bör dessa skickas i separata preparatburkar.

Datortomografi (DT) är en datoruträknad röntgenbild som med modern multidetektorteknik ger bilder i valfria plan med valbar snittjocklek. Den görs med eller utan intravenös kontrastmedelstillförsel och är ofta förstahandsundersökning inför påvisande av regional lymfkörtelmetastasering med UL-FNAC. Se avsnitt 7.6.1.2 Hantering av cytologisvar.

DT rekommenderas preoperativt över metastaserad lymfkörtelstation för att bestämma storlek, antal och lokalisation av involverade körtlar, över thorax-buk-bäcken för att påvisa fjärrmetastasering samt över primärtumörområde för att visualisera lokal växt eller invasion (framför allt i skelett) och metastasering.

 Fördelar jämfört med MRT:

• DT finns på alla sjukhus, den är oftast snabbt tillgänglig och till ett relativt lågt pris.
• Huvud, hals, thorax och bäcken kan avbildas vid samma undersökning.
• Bildtagningen går snabbare, vilket är en stor fördel för att undvika rörelseoskärpa.
• DT-tunneln är kortare och öppnare, vilket ger minimal risk för klaustrofobi.
• Pacemaker, nervstimulatorer m.m. utgör ingen kontraindikation, till skillnad från vid MRT.
• DT är förutom att avbilda patologiska lymfkörtlar också en bra metod för att påvisa maligna lungförändringar.
• Destruktion av skelett liksom förkalkat brosk syns väl på DT.

Nackdelar jämfört med MRT:

• Patienten får joniserande strålning.
• Patienten får oftast intravenöst kontrastmedel, vilket kan belasta njurarna.
• Metall i kroppen kan lokalt försvåra bedömningen men är inget stort problem.
• Vävnadskontrasten är ofta något sämre än på MRT, vilket delvis försvårar bedömningen av tumörkaraktäristik och inväxt i omgivande strukturer.
• Perineural invasion eller intrakraniell tumörväxt visualiseras dåligt. Av dessa skäl kan ibland kompletterande undersökning med MRT behövas.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) är en undersökning som görs i en stor statisk elektromagnet, i vilken spolar genererar temporära mindre fält och skickar in samt avläser radiovågor. Bilden ges av hur väteatomkärnor (vatten) rör sig i de starka magnetfälten när de stimuleras av dessa radiovågor. MRT används som komplement vid utredning i vissa fall av cSCC.

Fördelar

• Metoden ger ingen joniserande strålning till patienten.
• MRT är bäst metod för att avbilda perineural invasion och intrakraniell tumörväxt.
• MRT ger mycket bra detaljupplösning av mjukdelar, kan användas för att avbilda tumörinvasion i brosk, skelett, hjärnhinnor och perineural tumörväxt. MRT är vidare fördelaktigt att använda inom huvud- och halsområdet, speciellt ovan tungbenet, där anatomin är mer komplicerad.
  
  

Nackdelar

• MRT är mer tidskrävande än DT. Detta gör att t.ex. andning, sväljning och pulsationer kan ge rörelseartefakter, särskilt om undersökningsområdet är stort. MRT bör därför endast utföras som kompletterande undersökning vid behov, över ett begränsat område.
• Bedömningen av framför allt halsens lymfkörtelstationer är inte lika bra med MRT som med DT eller ultraljud, eftersom området är stort och tar lång tid att avbilda.
• Metall, beroende på graden av magnetism, kan förvränga bilden vid MRT. Man kan använda sig av sekvenser som reducerar graden av artefakter men i direkt anslutning till metall kan bilden vara mycket svårbedömd.
• MRT är inte en lämplig metod för att detektera lungmetastaser.
• MRT-tunneln är lång och trång; vissa patienter får en känsla av klaustrofobi. Detta kan avhjälpas med sederande läkemedel.
• Pacemaker, cochleaimplantat, shuntventiler, medicinpumpar m.m. kan utgöra kontraindikation mot MRT. Moderna pacemakrar kan vara kompatibla med MRT men närvaro av kardiolog kan behövas. För detaljer om MRT-säkerhet och olika implantat hänvisas till Säkerhetshandbok för MR.

Metoden kombinerar positronemissionstomografi med DT och är en helkroppsundersökning. En positronemitterande radionuklid, vanligen 18-F (fluorid) med 110 minuters halveringstid, kopplas till en biologisk markör vars metabolism man vill studera. Vid de flesta kliniska PET-DT-undersökningar används sockeranalogen FDG (fluorodeoxyglukos) som markör. Vävnadsupptaget beror på den metabola aktiviteten och upptaget är inte tumörspecifikt. PET avbildar FDG-fördelningen i kroppen, medan samtidig DT med diagnostisk kvalitet kan hjälpa till att lokalisera FDG-upptag och differentiera tumörvävnad från postterapeutiska förändringar.

PET-DT kombinerar alltså funktionell och anatomisk information. Metoden kan därför såväl identifiera tumörer och metastaser i obehandlad vävnad som detektera resttumör eller återfall i vävnad som uppvisar omfattande postterapeutiska förändringar. De inflammatoriska förändringar som uppstår efter strålbehandling, kan ibland leda till falskt positivt alt. falskt negativt fynd på PET-DT. Därför bör undersökningen utföras tidigast 10–12 veckor efter avslutad strålbehandling, så att postterapeutisk inflammation hunnit klinga av. Även operation och till exempel postoperativ infektion kan leda till falskt positivt alt. falskt negativt fynd på PET-DT, och vid suspekt sådant bör ny PET göras.

Fördelar

• PET-DT används för kartläggning av fjärrmetastasering, hela kroppen visualiseras. Lämpligt inför ställningstagande till behandling och uppföljning om behandlingen är adekvat.
• PET-DT kan användas för stadieindelning av bland annat utbredda och överväxande tumörer, framför allt om omfattande kirurgi planeras.
• PET-DT kan användas för dosplanering av lokoregionalt avancerade tumörer.
• PET-DT kan användas postterapeutiskt för att identifiera kvarvarande aktiv tumörsjukdom och tidigt upptäcka återfall, vilket bör utföras tidigast 10–12 veckor efter avslutad behandling.

Nackdelar

• Patienten får en extra hög stråldos eftersom positronstrålande isotop används utöver röntgenstrålning.
• Vanligtvis görs PET-DT samtidigt med en lågdos DT-undersökning. Ibland vill man även ha en diagnostisk DT och därmed tillföra intravenöst jodkontrastmedel, vilket kan belasta njurarna. Notera även att mängden joniserande strålning också ökar.
• Positronstrålande isotoper är mycket kortlivade, vilket gör att PET-DT-användningen kräver mycket logistik och därför inte är tillgänglig överallt.
• PET-DT är inte alltid användbart för att bedöma perineural invasion, tumörinvasion av dura mater (hjärnhinna), skallbas, brosk eller diffus spridd cancer som lymfangitis carcinomatosa. En lågt differentierad tumör konsumerar mycket glukos och ses väl medan en högt differentierad tumör ger mindre upptag.
• Mindre än 10 mm stora förändringar eller nekrotiska metastaser är svårvärderade och kan leda till falskt negativt fynd.

• För detaljer kring användning av kontrastmedel hänvisas till Svensk Förening för Medicinsk Radiologi Kontrastmedelsrekommendationer – SFMR.
• Både jodkontrastmedel vid DT och gadoliniumkontrast vid MRT kan påverka njurfunktionen negativt.
• Vid nedsatt njurfunktion eller andra riskfaktorer för kontrastmedelsnefropati bör man undvika att utföra mer än en undersökning samma dag. Det skall gå 48 timmar mellan undersökningarna och nytt kreatinin skall tas.
• Vid normal njurfunktion och avsaknad av andra riskfaktorer för kontrastmedelnefropati kan undersökning med jod- respektive gadoliniumkontrastmedel utföras samma dag. 
• Vid kraftigt nedsatt njurfunktion ska intravenöst kontrastmedel helt undvikas vid DT för att inte riskera att ytterligare skada njurarna.
• Tillförsel av gadoliniumkontrastmedel vid nedsatt njurfunktion kan leda till den sällsynta men allvarliga komplikationen nefrogen systemisk fibros. Risken ökar vid absolut GFR <30.
• Ange på remissen om patienten har nedsatt njurfunktion, diabetes, metforminbehandling, nefrotoxiska läkemedel eller jodkontrastmedelsöverkänslighet.
• Vid kontraindikation mot intravenöst kontrastmedel i samband med DT eller MRT kan MRT utan intravenöst kontrastmedel ofta detektera tumör bättre än DT.
• Om patienten har reducerad muskelmassa (t.ex. kakexi, rullstolsbunden) och därmed lågt kreatinin bör Cystatin C tas för att bättre avgöra njurfunktionen. Detta gäller även patienter med levercirrhos och levertumörer eller levermetastaser eftersom precursorn, kreatin, produceras i levern.