Specifik omvårdnad vid skivepitelcancer i huden
Omvårdnad i samband med kirurgi
Curettage samt elektrodessication eller kryobehandling
Rekommendationer för sårbehandling
Curettage och kryobehandling
- Under ett par timmar efter kryobehandling bildas en kraftig svullnad i området som behandlats. Om behandlingen gjorts runt ett öga, i pannan eller på övre delen av näsan kan ögat vara igensvullet dagen efter. Ibland uppkommer också en vätske- eller blodfylld blåsa som kan ge ömhet eller smärta, vilket är normalt och avhjälps med smärtstillande läkemedel, vanligen paracetamol.
- Den första tiden efter frysning vätskar såret. Duscha eller badda med ljummet vatten minst en gång dagligen. Torka därefter bort upplöst sårvätska och avstött vävnad innan nytt förband så länge såret vätskar (torra kompresser och hudvänlig häfta eller plåster).
- Såret läker normalt på cirka 4-6 veckor beroende på behandlingsintensitet och -lokal.
Curettage och elektrodesiccation
- De första dagarna kan måttlig svullnad förekomma. Särskilt risk för svullnad kring ögonen efter behandling i övre delen av ansiktet.
- Rengör såret med ljummet vatten och oparfymerad pH-neutral tvål och lämna det utan förband. Om så önskas kan såret döljas med ett icke-ocklusivt förband. Håll sårskorpan mjuk med en fet salva, exempelvis vitt vaselin.
- Mot slutet av första veckan kan en gulaktig, ibland blodtillblandad, vätska tränga fram under kanten av sårskorpan. Det är ett normalt tecken på att skorpan håller på att lossna, inte tecken på infektion.
- Under de första veckorna kan blödning från såret eventuellt inträffa. Tryck då en kompress mot såret tills blödningen upphör.
- Efter några veckor kan den lösa skorpan avlägsnas.
Dessa behandlingar används i enstaka fall vid lågrisktumörer främst hos äldre personer vid cSCC på framför allt bål eller extremitet, men även på ytteröron. Vid curettage och kryobehandling är hypopigmentering vanligast. Vid curettage och elektrodesiccation finns större risk för hyperpigmentering, atrofisk eller hypertrofisk ärrvävnad samt vävnadskontraktion 184185.
Kirurgi med primär- eller sekundärläkning
Vid primärläkning hålls sårkanterna samman av suturer eller motsvarande, och läker samman med hjälp av epitelialisering. Inom 48 timmar är de flesta sår ”förseglade” och bakterier kan inte längre tränga in i såret. Sårförbandet ska fungera som en barriär mot bakterier under de första två dygnen. Förband med tillräcklig absorptionskapacitet, viss elasticitet och med duschbarhet bör väljas 186och byts i regel inte innan suturerna tas. Om behov ändå uppstår, behandlas såret sterilt det första postoperativa dygnet, sedan gäller höggradigt rena produkter och basala hygienrutiner.
Då primärslutning inte är möjlig används hudtransplantat eller sekundärläkning, eller då radikalitet är säkerställd en lambå. Suturlinjerna kring lambån sköts på samma sätt som vid primärsuturering. Ibland kan dränage ha satts under lambån för att inte blod och sårvätska ska ansamlas. Drän kräver noggrann hygien, då hudbarriären är skadad. Dränet är i sig också ett brofäste för bakterier och biofilm, och ska avlägsnas snarast möjligt, efter läkarordination.
I vissa fall kan man låta sår efter tumörkirurgi sekundärläka, t.ex. om området är infekterat eller om transplantat eller lambå vill undvikas på lokaler med särskilt god läkningsförmåga. Det innebär att såret får läka från sidor och botten utan att kanterna adapteras. Sår ska behandlas fuktighetsbevarande, och idag finns många förband som kan kontrollera lagom fuktighet till sårbädden [186]. Vid misstanke om infektion kan dock omläggningarna behöva göras mer frekvent. Ibland används också sårbehandling med undertryck för att skynda på sårläkningen.
Kirurgi med hudtransplantat
Ytliga vävnadsdefekter kan täckas med full- eller delhudstransplantat. Tagstället för fullhudstransplantatet primärsutureras. Delhudstransplantat hyvlas från låret och tagstället lämnas för att sekundärläka, vilket normalt tar ca 2 veckor. Förbandet som läggs på tagstället vid en delhudstransplantation behöver endast bytas om det blir mättat. Annars kan det avlägsnas efter 2 veckor när huden har reepitelialiserats. Hudtransplantat läker som regel in på 2-3 dagar men man låter oftast förbandet sitta ytterligare någon dag innan första omläggningen genomförs.
Hudtransplantatet fästs vanligtvis i kanten med resorberbara suturer, dvs. suturer som kroppen själv bryter ner. Inte sällan sys också förbandet fast för att hålla transplantatet på plats. Dessa suturer behöver således avlägsnas i samband med första omläggningen. Förbandet bör avlägsnas med försiktighet så inte transplantatet följer med och kan med fördel fuktas innan det byts för att få det att släppa från transplantatet. Efter första omläggningen kan salvkompress och torra kompresser användas och bytas varannan dag tills området är läkt. Efter läkning rekommenderas masserande smörjning med vitt vaselin flera gånger dagligen i upp till 2–3 månader tills hudens talgproduktion är etablerad.
Kirurgi i huvud-hals området
Kirurgi vid cSCC i huvud-halsområdet kan bli omfattande och det finns risk för svåra funktionella och kosmetiska defekter. Metastasering till parotiskörtlarna och intilliggande lymfkörtlar är särskilt svårt att hantera 187. Patienten behöver bedömas och behandlas multiprofessionellt samt multidisciplinärt både pre- och postoperativt avseende exempelvis nutrition, röst- och talpåverkan, spottkörtelfunktion och gap- och sväljförmåga. Specifika omvårdnadsbehov kan exempelvis handla om problem med lambåer, fistlar, komplicerade sår, fatigue, smärta, munhåleproblem och förändrat utseende.
För mer information, se specifik omvårdnad i Nationellt vårdprogram för huvud- och halscancer.
Lymfkörtelkirurgi i huvud-hals området
Efter lymfkörtelutrymning har patienten ett eller två aktiva drän på halsen som suger upp överflödig lymfvätska och tidigt ger tecken på ev. postoperativ blödning. Dränen avvecklas normalt inom 2–3 dagar och därefter kan patienten oftast lämna sjukhuset. Sjukgymnastik är viktig för att inte stelna i nacke, axel och skuldra. Efter portvaktskörtelbiopsi på halsen behöver inte alltid drän användas.
Senkomplikationer, förutom känselnedsättning runt ärret och hudområdet motsvarande n. auricularis magnus utbredningsområde, är mycket ovanliga efter portvaktkörtelbiopsi på halsen och ovanliga efter en selektiv halslymfkörtelutrymning. Vid utbredd metastasering måste ibland viktiga strukturer som exempelvis marginella facialisgrenen, n. accessorius, eller andra kranialnerver tas med i resektatet med efterföljande sjuklighet. Beroende på operationsteknik (radikal eller modifierad radikal neck dissection) finns större eller mindre risk för accessoriuspares. Bedömning av en fysioterapeut bör göras innan utskrivning och remittering för uppföljning i primärvården bör ske vid behov.
Lymfkörtelkirurgi i axill och ljumske
Vid lymfkörtelutrymning läggs drän in i sårhålan för att ta hand om överflödig sår- och lymfvätska. Dränet kan avlägsnas polikliniskt. Vid portvaktkörtelbiopsi används inte drän, men en del övergående komplikationer förekommer (axillen 5 % och ljumsken 14 %) såsom sårinfektion, blödning och serom, enligt en större studie från 2016 188. Efter lymfkörtelutrymning är dessa tidiga, övergående komplikationer mer frekventa (axillen 28 % och ljumsken 49 %). I ljumsken kan den tidiga postoperativa sjukligheten vara både utdragen och uttalad, vilket patienterna bör informeras om preoperativt.
Efter axillkirurgi är det väsentligt att träna upp rörligheten i axel och skuldra, för att förhindra att ärrvävnad orsakar stramhet och rörelseinskränkningar. En fysioterapeut bör redan den första postoperativa dagen träffa patienten för att gå igenom träningsprogrammet och inleda träningen så att rörligheten tas ut till smärtgränsen samt påminna om risken för besvär med lymfsträngar och nedsatt känsel i och runt axillen. Patienten ska följas upp hos fysioterapeuten 189 cirka 4–6 veckor efter operation för kontroll av rörlighet samt bedömning av tidiga tecken på lymfödem.
Senkomplikationer efter lymfkörtelutrymning
Senkomplikationer efter lymfkörtelutrymningar är relativt ovanliga. Erysipelas i den extremitet eller det område som dränerats av den utrymda körtelstationen är ovanlig, men risken är förhöjd livet ut vilket patienten bör informeras om. Huden måste vårdas med omsorg, särskilt vid småsår eller insektsbett och patienten bör ha låg tröskel för att uppsöka sjukvård vid en misstänkt begynnande infektion.
Lymfödem är den vanligaste senkomplikationen och risken för att utveckla kroniskt lymfödem uppges till 33 % för nedre extremiteter 190och 9 % för övre extremiteter 191, men kan öka till ca 50 % vid tillägg av axillär strålbehandling 192. Efter inguinal eller ilioinguinal utrymning rekommenderas majoriteten av patienterna att använda en preoperativt utprovad kompressionsstrumpa dagtid i 3–6 månader postoperativt. Den vetenskapliga evidensen för att kompressionsstrumpan minskar risken för lymfödem är dock relativt låg. Vid uppföljning postoperativt bör tecken på lymfödem bedömas och remiss utfärdas till lymfödemmottagning när det är aktuellt. Övervikt och inaktivitet ökar risken för lymfödem varför viktreduktion och fysisk aktivitet bör uppmuntras. Perifer vaskulär sjukdom ökar risken för benlymfödem 191193.
För information om behandling av lymfödem, se Svensk Förening för Lymfologi och kapitel 9.8 i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Omvårdnad i samband med strålbehandling
Strålbehandling vid cSCC ges både adjuvant, istället för kirurgi när patienten är inoperabel och i palliativt syfte för att lindra symtom. Strålbehandling kan ibland vara att föredra framför kirurgi ur kosmetisk synvinkel, exempelvis vid större tumörer vid näsa, öron och läppar 187.
Biverkningar
Biverkningar av strålbehandling indelas i akuta och sena. Akuta biverkningar uppträder under eller omedelbart efter behandlingen och är ofta reversibla. Sena biverkningar kommer månader till år efter behandlingen och är ofta irreversibla, beroende på de olika celltypernas känslighet. Friska celler har större reparationsförmåga än tumörceller, vilket är förutsättningen för strålning som behandlingsmetod. Vilken kroppsdel som bestrålas påverkar också biverkningsprofilen.
Hudreaktioner
Rekommendationer
- Huden tvättas med mild, oparfymerad tvål och klapptorkas.
- Hud som är hel bör smörjas dagligen med valfri oparfymerad hudkräm; detta bör dock undvikas direkt innan behandling eftersom huden då ska vara kladdfri.
- Hudområdet bör inspekteras dagligen och observeras för tecken på infektion och bedömas med t.ex. RTOG eller WHO-skalan 194.
- Patienten kan rekommenderas att använda löst sittande kläder för att undvika skav på huden, och använda elektrisk rakapparat istället för rakhyvel för att undvika skärsår på huden.
Mer än 80 % av patienterna får hudreaktioner i samband med strålbehandling. De består oftast av rodnad (erytem), men upp till en tredjedel får allvarligare besvär i form av torra eller vätskande sår. Ökad torrhet och viss hyperpigmentering är relativt vanliga sena reaktioner, medan höggradig subkutan fibros är ovanligt vid enbart strålbehandling. Svårighetsgraden beror på både strålnings- och patientrelaterade faktorer såsom nutritionsstatus, rökning, förmåga att följa hudvårdsråd respektive samtidig medicinsk tumörbehandling.
Noggrann information före behandlingen och stöttning av patienten under behandlingstiden har stor betydelse för förekomsten av strålbiverkningar 195.
De akuta hudreaktionerna under strålbehandlingsperioden kan förvärras inom 7-10 dagar efter avslutad behandling, för att sedan avta under en period på 2-3 veckor. Det är därför viktigt att bedömning och omläggning av hudreaktioner sker fortlöpande och att patienten kontaktar vården vid tecken på infektion.
Strålbehandling i huvud-hals området
Vid strålbehandling i huvud-halsområdet är ofta omvårdnadsbehoven omfattande både under och efter avslutad behandling. Omvårdnadsområden som ofta kräver upprepad bedömning och behandling är nutrition, oral mukosit och smärta. Slemhinnereaktioner kommer tidigare än hudreaktioner pga. snabbare cellomsättning.
För mer information, se specifik omvårdnad i Nationellt vårdprogram för huvud-och halscancer.
Andra biverkningar beroende på bestrålat område
Var uppmärksam på specifika biverkningar utifrån strålningsområde, exempelvis huvudvärk, torrhosta, sväljsvårigheter, illamående, lös avföring eller njurpåverkan.
Omvårdnad vid immunterapi
Rekommendationer
- Patienterna bör få regelbunden symtommonitorering hos kontaktsjuksköterskan eller den behandlande läkaren. Använd gärna Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)-skala vid gradering av symtom.
- Strukturerad bedömning av biverkningar kan göras enligt Bedömningsstöd i nationella regimbiblioteket Patienten, de närstående och andra vårdgivare bör få muntlig och skriftlig information om behandlingen och vikten av omedelbar kontakt med sjukvården vid biverkningar.
- Kontaktsjuksköterskan bör identifiera individuella behov av stödinsatser för att optimera behandlingsresultatet.
Immunterapi kan ibland ges vid lokalt avancerad eller metastaserad cSCC. Immunrelaterade biverkningar kan uppstå i alla organsystem. De flesta av dessa, även allvarliga reaktioner, är reversibla.
De flesta immunrelaterade reaktioner uppstår inom de första månaderna efter behandlingsstart, men de kan även utvecklas långt (månader upp till ett år) efter att behandlingen avslutats.
Alla biverkningar graderas i enlighet med CTCAE-skalan från grad 1 till 5, där grad 1 är mild, grad 2 måttlig, grad 3 svår och grad 4 är livshotande, se CTCAE-skalan v. 4.0 (Nationella Regimbiblioteket: Bedömning och hantering av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare).
Snabb handläggning av immunrelaterade biverkningar är nödvändig. Kontaktsjuksköterskan har en viktig roll i att utbilda patienten, de närstående och andra vårdgivare om immunterapi och biverkningar. Inför varje ny behandling följer kontaktsjuksköterskan eller den behandlande läkaren upp patienten avseende biverkningar och blodprovssvar. En bra inledning vid symtomkontrollen är en allmän fråga om patienten kan utföra sina normala aktiviteter. Patienterna instrueras att kontakta sin kontaktsjuksköterska eller behandlande läkare utan dröjsmål även vid relativt lätta symtom. Det är viktigt att biverkningarna hanteras tidigt och ofta multidisciplinärt för behandlingsframgång 196197198.
För vidare information om bedömning och hantering av biverkningar i samband med symtomkontroll, se stöddokumentet i Regimbiblioteket; ”Omvårdnad-bedömningsstöd för biverkningar vid behandling med immunterapi”.
Omvårdnad i samband med EGFR-hämmare
Rekommendationer
- Patienterna bör få regelbunden symtommonitorering hos kontaktsjuksköterskan eller den behandlande läkaren Använd gärna Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)-skalan vid bedömning av symtom, se Nationella regimbiblioteket.
- Patienterna bör få muntlig och skriftlig information om hur läkemedlen ska tas och hantering av biverkningar.
- Kontaktsjuksköterskan bör identifiera individuella behov av stödinsatser avseende följsamhet till behandlingen för att optimera behandlingsresultatet.
Behandling med epidermal tillväxtfaktorreceptor (EGFR)-hämmare, såsom cetuximab, ger ofta specifika hudbesvär. Akneliknande utslag dominerar men även torr hud, eksem, hudsprickor, nagelinfektioner, lätt missfärgning av naglar och hårförändringar förekommer 199.
Vanligtvis är dessa biverkningar och hudreaktioner milda till måttliga och läker ut efter avslutad behandling. Det är dock viktigt att uppmärksamma och behandla besvären, eftersom det annars kan leda till oacceptabla biverkningar för patienten och ett för tidigt avslutande av behandlingen.
I syfte att motverka dessa hudreaktioner bör patienten rekommenderas att under behandlingen med cetuximab:
Använda:
- Badolja eller duscholja i stället för duschgel eller tvål
- Ljummet vatten vid bad och duschning
- Uppmjukande krämer för att förhindra uttorkning som innehåller karbamid eller propylenglykol (särskilt viktigt att smörja händer och fötter)
- Oparfymerade och alkoholfria hudvårdsprodukter
- Vattenbaserade makeup-preparat
- Solskyddspreparat
Undvika:
- Egenvård av akneutslag
- Kraftig solexponering
- Hårt sittande kläder
Kontaktsjuksköterskan bör alltid konsultera läkare vid hudreaktioner. Vid tecken på bakteriell infektion bör patienten behandlas med antibiotika och vid tecken på virusinfektion med antivirala mediciner. Vid eksem behövs ofta kortisonkräm (svag-stark), ev. med antibiotikatillsats. Patienten kan också behöva antihistamin till natten mot klåda 199.
Sprickor i hudområden med förtjockad hornhud såsom fingertoppar, nagelband, hälar och tår smörjs med mjukgörande kräm (gärna med karbamid). Vid tecken på infektion moderna antiseptika för lokalbehandling eller hydrofoba förband användas som tillägg.
Smärtsamma sprickor utan tecken på infektion kan skyddas med tunt hydrokolloidalt förband.
Omvårdnad i samband med cytostatikabehandling
Vid fjärrmetastasering av cSCC kan cytostatika ges i symtomlindrande syfte.
Omvårdnadsproblem kan uppkomma vid cytostatikabehandling exempelvis nedsatt aptit, mukosit, illamående, hudbiverkningar, håravfall och neuropatier. Avseende nutritionsproblem och biverkningar se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Illamående
Rekommendationer
- Utför en individuell riskbedömning innan cytostatikabehandling.
- Informera om antiemetikabehandling.
- Utvärdera insatt antiemetikabehandling inför nästa kur och justera vid behov.
Egenvårdsråd: Ät små mål ofta och undvik fet mat. Salt mat kan dämpa illamåendet. Torr och knaprig mat såsom rostat bröd och kex kan vara bra att inta vid illamående på morgonen innan patienten stiger upp.
Se Nationella regimbiblioteket, rekommendationer vid illamående
Patientbroschyr om cytostatika från Cancerfonden
Hand-fotsyndrom
Hand-fotsyndrom (HFS) är ofta inte livshotande, men kan leda till behandlingsuppehåll, kräva dosreduktion och därmed påverka behandlingsresultatet. Hudbiverkningarna har också ofta en negativ inverkan på patientens livskvalitet 200.
HFS påverkar framför allt huden på handflator, fingrar, fotsulor, tår och naglar. Det kan vara olika typer av besvär som är mer eller mindre uttalade beroende på cytostatikatyp och individuella variationer.
Läs mer i Min vårdplan om Hand- och fotsyndrom.
Egenvårdsråd:
- Undvik tryck, friktion och värmeexponering i händer och fötter.
- Rengör huden varsamt med oparfymerad tvål och undvik hett vatten.
- Smörj in huden med mjukgörande kräm (gärna med karbamid) dagligen omedelbart efter dusch. Smörj in huden även i förebyggande syfte.
- Använd fotvänliga skor. Regelbunden medicinsk fotvård kan lindra problemen.
Mer info från Radiumhemmet.
Omvårdnad av maligna tumörsår vid cSCC
Skivepitelcancer i avancerade stadier ulcererar ofta, och tumörsåren uppträder vanligen som prolifererande, svamp- eller blomkålsliknande sår eller som destruerande, kraterliknande sår. Särskilt utmanande är det när såren uppträder i huvud-halsområdet. Antitumoral onkologisk behandling och symtomatisk lokal sårbehandling kan minska patientens besvär påtagligt. Strukturerad bedömning och optimal sårbehandling i dialog med patienten är en viktig omvårdnadsaspekt för att skapa förutsättningar för livskvalitet trots dessa sår.
Elektrokemoterapi (ECT) kan vara effektivt vid hudmetastaser och tumörsår på olika kroppslokalisationer. Om möjligt bör kutana metastaser behandlas tidigt, innan det blir omfattande sårbildning med svåra symtom. ECT är också effektivt för att kontrollera blödning från tumörsår 201.
För mer information och råd, se Regionalt vårdprogram maligna tumörsår Stockholm Gotland.