Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Behandling av resttumör och återfall

Sammanfattning

  • Vid resttumör eller lokalt återfall bör salvagekirurgi om möjligt utföras.
    (Evidensgrad +++)
  • Salvagekirurgi av analcancer efter strålbehandling är ofta tekniskt komplicerad, vilket kräver ett erfaret team med kompetens att utföra bäckenexentration och plastikkirurgisk rekonstruktion.
    (Evidensgrad ++)
13.1

Salvagekirurgi

Totalt 25–30 % av de patienter som planeras för kurativt syftande icke-kirurgisk behandling har resttumör (diagnostiserad inom 6 månader efter avslutad radiokemoterapi) eller drabbas av lokalt återfall (diagnostiserat mer än 6 månader efter avslutad radiokemoterapi) (Clark et al., 2004). Det finns evidens för att samtliga dessa patienter bör värderas för kirurgi på en nationell MDK (Renehan et al., 2011). Inför denna bedömning ska man göra en klinisk bedömning inkluderande samsjuklighet, biopsiverifiera återfallet och göra PET-DT och MRT för att utesluta generaliserad sjukdom och för att kartlägga tumörens lokoregionala utbredning. Syftet är att planera kirurgins omfattning för att kunna uppnå en R0-situation.

Endast vid sällsynta undantag kan salvageoperationen bestå av en lokal excision, och som regel måste åtminstone en abdominoperineal excision (APE) utföras. I många fall går det att använda minimalinvasiv teknik avseende den abdominala delen av ingreppet. Den kirurgiska strategin vid analcancer är inte densamma som vid rektalcancer. Omfattningen på excisionen i hudplanet och vid tuberositas ischii är avgörande och överstiger den vid rektumexcision vid rektalcancer. I syfte att uppnå adekvata marginaler krävs bakre eller total exenteration hos vissa patienter, och därför ska analcancerkirurgi bedrivas vid enheter som har denna kompetens. Exstirpation av lymfkörtlar iliakalt, i obtoraturielogerna eller inguinalt utförs om MRT eller PET-DT indikerar tumörväxt. 

Upp till 70 % av kvinnliga patienter behöver genomgå bakre vaginalresektion (Lefevre et al., 2009). Samtidig hysterektomi ska utföras på kvinnor som tidigare haft cervixdysplasi, och bör övervägas även i andra fall. Diskussion kring vaginal rekonstruktion bör föras i god tid inför operationen.

Salvagekirurgi innebär att stor kirurgi med omfattande vävnadsexcision utförs i ett tidigare strålat område, och därmed är komplikationsfrekvensen hög, i synnerhet kring det perineala såret. Rekonstruktion med muskulokutan lambåteknik rekommenderas (Lefevre et al., 2009; Sunesen et al., 2009). Olika lambåtekniker finns beskrivna men det finns ingen säker evidens kring vilken av dessa tekniker som är att föredra. De vanligaste är vertical rectus abdominis myokutan lambå (VRAM), uni- eller bilateral gracilis myokutan lambå och uni- eller bilateral gluteus maximus myokutan lambå. Valet av lambå görs utifrån patientens behov och önskemål om rekonstruktion samt hens individuella förutsättningar (tidigare buksnitt, BMI etc.).

Patienter med lokoregional lymfkörtelmetastasering eller resttumör i inguinala lymfkörtlar efter radiokemoterapi bör också erbjudas kirurgi i form av lymfkörtelexstirpation (Branagan, 2011). Kompletterande strålbehandling neoadjuvant eller adjuvant får värderas utifrån adjuvant givna doser. Plastikkirurgisk rekonstruktion i ljumsken kan behövas för att få optimal sårläkning (Murthy et al., 2012; Swan et al., 2004).

Salvagekirurgi är således att betrakta som stor kirurgi med hög risk för komplikationer. Ändå finns enstaka tillfällen då denna typ av ingrepp kan utföras på palliativ indikation. Dessutom finns patienter med så omfattande livskvalitetsnedsättande tillstånd efter till synes kurativ radiokemoterapi att de kan rekommenderas kirurgi trots att det inte finns något tumöråterfall. Inför beslut om en sådan åtgärd bör man alltid göra en individuell bedömning och diskutera fallet på en nationell MDK. 

De stora randomiserade onkologiska studierna innehåller inga tydliga utfallsdata avseende patienter som genomgått kirurgi. Det finns dock ett antal publicerade fallserier där 5-årsöverlevnaden anges till 30–60 % (tabell 7). Resultaten beror naturligtvis på patientkaraktäristika och tumöregenskaper men även på urvalsmekanismer och det kirurgiska teamets kompetens. Efter salvagekirurgi redovisas nya lokoregionala återfall hos åtminstone 30–60 % av patienterna och fjärrmetastaser hos 10–50 % under uppföljningstiden, trots till synes radikal kirurgi. I en rapport från Memorial Sloan-Kettering anges att 79 % av återfallen upptäcktes inom två år efter kirurgi (Hallemeier et al., 2014). Prognosen vid ett lokoregionalt andra återfall är som regel mycket dålig.

För omhändertagande och omvårdnad av akuta och sena komplikationer efter salvagekirurgi hänvisas till Nationellt vårdprogram för tjock- och ändtarmscancer och Bäckencancerrehabilitering – vägledning.

Tabell 7. Litteratursammanställning av resultaten efter salvagekirurgi.

Författare

År

Stråldos (Gy)

Andel patienter som opererades (%)

Uppföljningstid (mån)

5-års överlevnad (%)

Ellenhorn

1994

30–60

38

47

44

Pocard

1998

40–65

21

40

33

Allal

1999

Ej specificerat

23

22

45

Smith

2001

> 45

22

30

23

Van der Wal

2001

34–60

17

53

47

Nilsson

2002

> 60

35

33

52

Akbari

2004

30–61

57

24

33

Ghouti

2005

Ej specificerat

36

67

69

Renehan

2005

35–60

73

45

40

Schiller

2007

54–63

38

18

39

Sunesen

2009

54–64

49

26

61

Lefevre

2012

0–72

105

33

60

Hallemeier

2014

40–63

32

19

23

 

13.2

Metastaskirurgi

Sammanfattning

Vid begränsad metastasering till lever eller lungor bör metastaskirurgi övervägas.
(Evidensgrad +)

De vanligaste lokalerna för fjärrmetastasering av analcancer är lever, lungor och lymfkörtlar. Patienter med sådan metastasering bör diskuteras på en nationell MDK och behandlingen ska individualiseras. Evidensläget för metastaskirurgi vid såväl synkron som metakron analcancer är mycket begränsat.

De patienter som drabbas erbjuds ofta cytostatikabehandling, men kirurgisk behandling eller annan lokalt ablativ behandling vid oligometastasering ska alltid övervägas. I en retrospektiv multicenterstudie (Pawlik et al., 2007) med 27 patienter som opererats för levermetastaser av analcancer såg man en 5-årsöverlevnad på 23 %. Sannolikt är det bättre att operera bort enstaka levermetastaser före lokal behandling av analcancern då sjukligheten efter sådan kirurgi är liten.

Vid isolerade ljumskkörtelmetastaser finns klinisk erfarenhet i Sverige av kirurgisk exstirpation med goda långtidsresultat.

13.3

Palliativ onkologisk behandling av metastaserad analcancer

Sammanfattning

Som palliativ cytostatikabehandling av metastaserad analcancer rekommenderas i första hand paklitaxel/karboplatin (Evidensgrad +++)

Mindre än 10 % av analcancerpatienterna har metastaser utanför bäckenet vid diagnosen. Under sjukdomsförloppet är det ytterligare minst 10 % som utvecklar metastaser. Spridning till lever, lungor och lymfkörtlar paraaortalt är vanligast (Glynne-Jones et al., 2014). Om patienten endast har begränsad spridning till lever eller lungor, förutom lokoregional sjukdom, bör man diskutera fallet på en MDK för att värdera möjligheten till kirurgi (Eng et al., 2014; Pawlik et al., 2007).

Eftersom fjärrmetastaserad analcancer är ett ovanligt tillstånd, är det vetenskapliga underlaget för val av behandling mycket begränsat. Fram till nyligen har det inte funnits några randomiserade studier, utan enbart enstaka fas II-studier och i övrigt retrospektiva sammanställningar och fallrapporter (Dewdney et al., 2012).

Cisplatin i kombination med 5-fu kan ha god effekt och har tidigare rekommenderats som förstahandsbehandling (Dewdney et al., 2012; "NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Anal Carcinoma. Version 2. 2017 - April 20, 2017," 2017). NCCN Guidelines i USA rekommenderar cisplatin 100 mg/m2 och 5-FU 1 000 mg/m2 under 5 dagar ("NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Anal Carcinoma. Version 2. 2017 - April 20, 2017," 2017). Detta baseras på en studie med 19 patienter med objektiv tumörrespons hos 66 %. Medianöverlevnaden var 34 månader (Dewdney et al., 2012). I senare studier har cisplatindosen varit lägre (60 mg/m2), vilket kan övervägas för att minska toxiciteten.

En annan kombination som visat effekt är paklitaxel och karboplatin, där en randomiserad fas II-studie (InterAACT) jämfört behandling med cisplatin/5-fu och paklitaxel/karboplatin. Detta är den första randomiserade studien på metastaserad analcancer. De första resultaten har nyligen presenterats. Responsrat, progressionsfri överlevnad och toxicitet var jämförbara mellan regimerna men total överlevnad var signifikant bättre och risken för allvarliga biverkningar var lägre i paklitaxel/karboplatingruppen (Rao et al., 2018). Även om studien ännu inte är publicerad betraktas paklitaxel/karboplatin redan av många som en ny standardbehandling i första linjen. 

Mitomycin och 5-FU (FUMI) utgör standardbehandling tillsammans med strålbehandling av lokaliserad sjukdom, och det kan ha effekt även på metastaserad sjukdom (Dewdney et al., 2012; Saint et al., 2019). 

Äldre små fallrapporter med trippelkombinationer bestående av paklitaxel, karbo/cisplatin och 5-FU eller ifosfamid har visat goda responser (Dewdney et al., 2012; Golub et al., 2011). En nyligen publicerad fransk fas II-studie (Kim et al., 2018) med 69 patienter undersökte olika dosnivåer av docetaxel, cisplatin och 5-FU (DCF) och visade objektiv respons i hela 86 %, varav 44 % kompletta responser. Bland de patienter som fick modifierad dos av DCF var toxiciteten acceptabel, med bibehållen antitumoral effekt. Modifierad DCF kan därför vara ett alternativ till patienter i gott allmäntillstånd, fr.a. i en konverteringssituation där maximal tumörkrympning eftersträvas för att möjliggöra metastaskirurgi. Erfarenheten av denna regim är dock ännu mycket begränsad i Sverige.

När det gäller senare linjers behandling har man på många håll i landet använt irinotekan/cetuximab, vilket kan vara ett rimligt alternativ för patienter i gott allmäntillstånd. Analcancer har oftast överuttryck av EGFR (epidermal growth factor receptor), och KRAS (Kirsten Rat Sarcoma virus)-mutationer är ovanliga (Dewdney et al., 2012; Lukan et al., 2009; Rogers et al., 2015).

Om möjligt bör man inkludera patienter i kliniska studier. Studier med checkpointhämmare pågår och tidiga rapporter antyder att en del patienter med analcancer kan respondera på sådan behandling. Det är dock alltför tidigt för att generella rekommendationer ska kunna ges. Prognosen för spridd analcancer är generellt sett dålig, dock med stor variation mellan olika sammanställningar och studier. Medianöverlevnad på 8–34 månader har rapporterats. En sammanställning från den amerikanska SEER-databasen för tidsperioden 1973–2000 visade en 5-årsöverlevnad på 10 % för män och 20 % för kvinnor (Dewdney et al., 2012). En liten andel patienter med mycket bra respons på cytostatika och/eller genomgången metastaskirurgi blir långtidsöverlevande. 

 

Nästa kapitel
14 Grundläggande omvårdnadsbegrepp