Patologisk diagnostik

Diagnostik baserad på ljusmikroskopisk vävnadsanalys av anala tumörer är avgörande för beslut om behandling.

Patologen ska grunda sin bedömning på WHO Classification of Tumours of the Digestive System 2010 (Bosman, 2010) och 7:e utgåvan av UICC TNM Classification of Malignant Tumours (Brierley, 2009). Texten bygger på gällande KVAST-dokument för analcancer. För att säkra nationell enhetlighet och kvalitet bör preparat hanteras enligt riktlinjerna i detta vårdprogram.

Biopsier fixeras omedelbart i 10 % neutral buffrad formalin (4 % formaldehyd).

Vid operationspreparat av analcancer är det en fördel om rektum klipps upp fram till cirka 1 cm proximalt om tumörområdet men inte igenom detta. Det är också viktigt att orienteringen av preparatet framgår tydligt eftersom det efter fixering och uppklippning kan det vara svårt att orientera sig i ett resektat.

Insändaren anger indikation för provtagning (anamnes inklusive symtom och sjukdomsduration, diagnos, typ av behandling och frågeställning). Endoskopiska fynd anges, liksom andra kliniska fynd och en bedömning. Om biopsier tas från olika delar av analkanalen ska tagställena noggrant anges.

I remissen som medföljer resektatet anges förklaringen till eventuella markeringar som gjorts i operationspreparatet, gärna i form av en ritad bild. Eventuell preoperativ tumörbehandling anges i förekommande fall.

Polyper bäddas i sin helhet vid polypektomi. Mått anges och fokala förändringar beskrivs.

Färska operationspreparat kan med fördel klippas upp. Själva tumörområdet bör dock lämnas ouppklippt, och lumenfyllande material bör läggas in för att säkerställa bra luminal fixering. Kirurgiska resektionsytor i närheten av tumören tuschas. Tumören skivas lämpligen transversellt och minst ett storsnitt rekommenderas.

När strålbehandling har givits kan eventuell resttumör vara mycket svår att identifiera, såväl makro- som mikroskopiskt. För att fastställa komplett respons (ypT0) måste hela det tumörsuspekta området bäddas. För en säker bedömning av lymfkörtelstatus ska minst 12 perirektala lymfkörtlar identifieras. Tumörens stadium bestäms enligt gällande TNM-klassifikation (Brierley, 2009).

Antalet inkomna biopsier antecknas som laboratorieanteckning. Biopsierna orienteras. Materialet paraffininbäddas och färgas med hematoxylin och eosin (H&E).

Vid nydiagnostiserad skivepitelcancer ska en immunfärgning för p16 utföras. Vid skivepiteldysplasi, också kallad anal intraepitelial neoplasi (AIN), kan en immunfärgning för p16 övervägas i samråd med remitterande kliniker. En färgning för ki67 kan vara till hjälp för att bestämma dysplasigraden (Walts et al., 2006). För immunhistokemisk reaktivitetsprofil i anala tumörer hänvisas till tabell i den aktuella WHO-klassifikationen av gastrointestinala tumörer (Bosman, 2010).

Följande förändringar i anal och perianal vävnad blir oftast föremål för histopatologisk undersökning:

• Fissurer och fistlar
• Fibroepiteliala polyper
• Hemorrojder
• Solitärt ulkus/kloakogen polyp

Följande neoplasier blir oftast föremål för histopatologisk undersökning:

• AIN
• Skivepitelcancer
• Adenokarcinom
• Pagets sjukdom

AIN kan kliniskt presentera sig som en flack förändring i form av leukoplaki eller eksem men också som en anal fibroepitelial polyp eller klassisk vårta. Mb Bowen (perianal hud) och Pagets sjukdom beskrivs ofta som rodnader.

Varianter av AIN är

• bowenoid AIN 
• AIN med erytroplaki-utseende
• AIN med leukopaki-utseende
• verrukös AIN.

Dysplasi graderas enligt aktuell WHO-klassifikation som låggradig eller höggradig AIN, baserat på utmognad mot ytan. Indelningen i lätt, måttlig och grav dysplasi rekommenderas inte längre på grund av låg reproducerbarhet. Mer än två tredjedelar av förändringarna är mycket tydligt kopplade till humant papillomvirus (HPV). När det finns en genomväxt genom skivepitelets basalmembran är kriteriet för invasivt växande skivepitelcancer uppfyllt.

Skivepitelcancer är den vanligaste tumörtypen i detta område. Många olika subtyper har beskrivits, men reproducerbarheten av dessa har varit dålig och den prognostiska betydelsen begränsad. Därför rekommenderar WHO att endast diagnosen skivepitelcancer används och att man ger tilläggsinformation avseende

• differentieringsgrad
• grad av hornbildning
• ev. basaloid strukturering
• ev. förekomst av AIN i anslutning till tumören
• ev. verruköst växtsätt
• ev. förekomst av mikrocystor med PAS-positivt innehåll
• ev. komponent av småcellig, anaplastisk cancer.
  
  

Två subtyper anses vara av värde att urskilja: småcellig anaplastisk cancer och verrukös cancer (jättekondylom eller Buschke-Löwenstein-tumör). Dessa tumörer är ofta heterogena och för diagnostik tar man som regel bara en liten biopsi. Därför rekommenderas inte gradering på biopsimaterial. Handläggningen av dessa tumörformer ingår inte i detta vårdprogram.

Omkring 70–80 % av alla skivepitelcancrar visar en positiv immunfärgning för p16, vilket enligt de flesta studier korrelerar mycket väl med positivitet för HPV. HPV-proteinet E7 leder indirekt via en permanent frikoppling av transkriptionsfaktorn E2F från retinoblatomaproteinet till en ohämmad transkription och translation av p16. En positiv p16-immunfärgning betraktas således som en surrogatmarkör för en HPV-relaterad cancer.

Färgningsresultat med p16 har en prognostisk betydelse och ska utföras på alla nydiagnostiserade fall av skivepitelcancer. Som negativ p16-färgning räknas en helt negativ samt en svag nukleär eller cytoplasmatisk färgning liksom en enbart fokal positivitet (< 5 % av tumörceller). Enligt majoriteten av publikationer är prognosen mycket sämre vid bortfall av p16, det vill säga ett negativt färgningsresultat (Gilbert et al., 2013; Mai et al., 2015; Serup-Hansen et al., 2014). Huruvida p16-status även utgör behandlingsprediktiv information är inte klarlagt. Det är också oklart om intensifierad behandling, såsom högre stråldoser eller tyngre cytostatika, är av värde för patienter med p16-negativ tumör.

Adenokarcinom som är primära på platsen är sällsynta och utgår antingen från anala körtlar eller från kroniska fistlar. Merparten av adenokarcinom som förekommer här utgörs dock av nedväxande kolorektala adenokarcinom.
 Pagets sjukdom utgörs av adenokarcinomceller som sprider sig i det anala skivepitelet. Förändringen kan utgöras av en spridning av en synkron kolorektal cancer (”sekundär Paget”) men kan också härröra från en på platsen primär tumör som utgår från lokala apokrina körtlar (”primär Paget”). Tumören kan bli lokalt invasiv.

För förändringar som är uteslutet lokaliserade i den perianala regionen och perineum hänvisas också till KVAST-dokumenten för hudpatologi och gynekologisk patologi.