Klinisk diagnostik

Följande kliniska undersökningar bör göras och observationer noteras i journalen:

• Perianal inspektion
  • Tumörförändring inom 5 cm från anus
  • Sår
    
    
• Rektalpalpation
  • Palpabel tumör i analkanalen
  • Tumörens storlek (ange största diameter)
  • Tumörens lokalisation (framåt, bakåt, höger, vänster, avstånd från anus)
  • Andel av omkretsen som är engagerad
  • Tumörens relation till omgivande vävnad eller organ (fixation)
    
    
• Palpation av lymfkörtlar i ljumskar
  
  
• Proktoskopi
  • Kompletterande bedömning av palpationsfynd
    
    
• Rektoskopi
  • Utesluta genes till symtom högre upp i rektum

Klinisk primärundersökning på en kirurg- eller onkologklinik kan med fördel göras multidisciplinärt (kirurg och onkolog) för att fastställa den kliniska grunden för behandlingsbeslutet. Denna primärundersökning bör innefatta en bedömning av analkanalen och hos kvinnor även en gynekologisk undersökning för bedömning av vagina och cervix med avseende på andra premaligna och maligna HPV-relaterade förändringar. Det är viktigt att tumörstatus beskrivs noggrant, beträffande storlek, lokalisation och förhållande till linea dentata. Som hjälpmedel vid targetritningen inför strålbehandling kan man med fördel rita in tumören i nedanstående schablon och fotografera perianala tumörer.

Figur 4. Schablon där primärtumör kan ritas in.

Om smärtan gör att en klinisk undersökning inte går att genomföra i vaket tillstånd ska undersökningen utföras i narkos med beredskap för biopsi.

Vid biopsiverifierad analcancer bör patienten erbjudas hivtest och utredas med magnetkameraundersökning (MRT) och PET-DT. Därefter diskuteras patienten på en multidisciplinär konferens (MDK), för att fastställa en behandlingsrekommendation.

Vid biopsiverifierad analcancer görs en MRT lilla bäckenet för att kartlägga lokal tumörutbredning. Principerna för innehållet i MRT-undersökningen vad avser pulssekvensinnehåll är desamma som vid rektalcancer (figur 5). Viktigt är att hela analkanalen inkluderas med god marginal, både transversella, sagitella och vinklade sekvenser. MRT-undersökningen för kartläggning av lokal tumörutbredning bör beskrivas med utgångspunkt i TNM-klassifikationen av anal (eller perianal) cancer (tabell 1), vilken skiljer sig från TNM-klassifikationen vid rektalcancer. Om MRT inte kan utföras, till exempel på grund av kontraindicerande inopererade implantat, kan endoanalt ultraljud övervägas.

En standardiserad svarsmall för den radiologiska bedömningen har framtagits, som ett hjälpmedel vid TNM-klassning. Mallen återfinns på Svensk Förening för Medicinsk Radiologis hemsida.

Figur 5. MRT vid analcancer. Vinklingar och sekvenser.

• Korta axel-diameter större än 1 cm för mesorektala lymfkörtlar och 1,5 cm för andra lymfkörtlar (DT, MRT)
• Fynd såsom tydlig heterogenitet, nekros i lymfkörtel, oregelbundna konturer och stark kontrastmedelsuppladdning är utöver storlek fynd som indikerar misstanke om metastas (DT, MRT).
• Allt över normalt förväntat upptag av FDG i lymfkörtel betraktas som metastasmisstänkt. Dock får man beakta att hypermetabola körtlar även kan ha inflammatorisk/infektiös genes, då FDG inte är tumörspecifikt. Om klinisk undersökning och MRT anger oklart lymfkörtelstatus avgör PET-DT om en lymfkörtel ska tolkas som normal eller patologisk.

En tidigare metaanalys (Mahmud et al., 2017) har trots betydande heterogenitet mellan studier pekat på en betydligt högre känslighet för PET-DT jämfört med konventionell avbildning med enbart DT för att upptäcka lymfkörtelmetastasering.

Utifrån ett behandlingsperspektiv är det slutligen en strålonkolog som, i samråd med medicinsk onkolog, beslutar om en enskild lymfkörtel ska ges adjuvant stråldos eller stråldos som vid lymfkörtelmetastas. För ett sådant beslut kan förutom den radiologiska diagnostiken även kliniska faktorer såsom samsjuklighet och anatomiska förutsättningar vägas in.

Den kliniska och radiologiska utredningen ska utmynna i att tumören stadieindelas enligt TNM (tabell 1 och figur 6). Vi har tidigare använt TNM7 (tabell 1a) men kommer att byta till TNM8 (tabell 1b) den 1 januari 2020. Notera dock att de uppgifter som ska matas in i kvalitetsregistret framöver kommer att leda till att stadium anges både enligt TNM7 och TNM8, för att möjliggöra jämförelser med tidigare årskohorter.

Tabell 1a. Stadieindelning av analcancer enligt TNM (UICC), version 7 (2009).

Tabell 1b. Stadieindelning av analcancer enligt TNM (UICC), version 8 (2015).

Kommentarer:

1. Skillnaden mellan TNM7 och TNM8 är klassifikationen av lymfkörtelmetastaser. Bakgrunden till revisionen går i nuläget inte att finna i litteraturen. N1–3 ersätts av N1a–1c. N2–3 utgår alltså. Syftet med TNM-klassifikationen är att indela tumörer i prognostiska grupper, som ska utgöra bas för behandlingsval. Man kan spekulera i om denna ”N-devalvering” har gjorts på grund av att prognosen är relativt god även vid utbredd regional lymfkörtelmetastasering.
2. I TNM7 påverkade bilateralitet N-stadiet, vilket inte är fallet i TNM8. En annan nyhet är att lymfkörtelmetastaser längs iliaca externa är preciserade i TNM8.
3. För perianala tumörer användes tidigare en separat TNM-klassifikation, men vid senaste uppdateringen (2010) modifierades klassifikationen för kutan skivepitelcancer på ett sätt som gör att den inte längre är applicerbar för perianal cancer. Därför rekommenderas i NCCN:s riktlinjer ("NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Anal Carcinoma. Version 2. 2017 - April 20, 2017," 2017) att man använder samma TNM-klassificering för perianal cancer som för analcancer.
4. Med T4 avses inväxt i exempelvis vagina, uretra, urinblåsa eller prostata. Inväxt i sfinktermuskulatur klassas inte som T4. När det gäller inväxt i annan sfinkternära muskulatur, såsom m. levator ani eller m. puborectalis, saknas tydlig vägledning i litteraturen, men vårdprogramsgruppen anser att en sådan tumör inte bör klassas som T4.
5. Alla lymfkörtelstationer är inte preciserade. Även om subklassifikation inom N1 sällan kommer att ha någon inverkan på behandlingsupplägg behöver man ändå ta ställning inför inmatning i kvalitetsregistret. Följande tolkning görs av vårdprogramsgruppen: 
   1. Körtlar utmed iliaca interna inkluderar: iliaca interna, obturatorius och pudenda interna.
   2. Perirektala körtlar inkluderar: mesorektala och presakrala körtlar samt körtlar utmed rektalis superior.
   3. Körtlar kring vulva kan betraktas som del i det ”ano-inguinala lymfdränaget”, vilket nyligen har beskrivits (Dapper et al., 2018) och klassas därför som inguinal körtel.

Figur 6. Schematisk bild av T- och N-stadium, enligt TNM version 7.