Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Klinisk diagnostik

9.1

Bedömning på kirurg- eller onkologklinik

Sammanfattning

Fastställande av sjukdomsutbredning är avgörande för beslut om rätt behandling.
(Evidensgrad ++)

Följande kliniska undersökningar bör göras och observationer noteras i journalen:

  • Perianal inspektion
    • Tumörförändring inom 5 cm från anus
    • Sår

  • Rektalpalpation
    • Palpabel tumör i analkanalen
    • Tumörens storlek (ange största diameter)
    • Tumörens lokalisation (framåt, bakåt, höger, vänster, avstånd från anus)
    • Andel av omkretsen som är engagerad
    • Tumörens relation till omgivande vävnad eller organ (fixation)

  • Palpation av lymfkörtlar i ljumskar

  • Proktoskopi
    • Kompletterande bedömning av palpationsfynd

  • Rektoskopi
    • Utesluta genes till symtom högre upp i rektum


Klinisk primärundersökning på en kirurg- eller onkologklinik kan med fördel göras multidisciplinärt (kirurg och onkolog) för att fastställa den kliniska grunden för behandlingsbeslutet. Denna primärundersökning bör innefatta en bedömning av analkanalen och hos kvinnor även en gynekologisk undersökning för bedömning av vagina och cervix med avseende på andra premaligna och maligna HPV-relaterade förändringar. Det är viktigt att tumörstatus beskrivs noggrant, beträffande storlek, lokalisation och förhållande till linea dentata. Som hjälpmedel vid targetritningen inför strålbehandling kan man med fördel rita in tumören i nedanstående schablon och fotografera perianala tumörer.

Figur 4. Schablon där primärtumör kan ritas in.

Om smärtan gör att en klinisk undersökning inte går att genomföra i vaket tillstånd ska undersökningen utföras i narkos med beredskap för biopsi.

Vid biopsiverifierad analcancer bör patienten erbjudas hivtest och utredas med magnetkameraundersökning (MRT) och PET-DT. Därefter diskuteras patienten på en multidisciplinär konferens (MDK), för att fastställa en behandlingsrekommendation.

9.2

Radiologisk diagnostik

Sammanfattning

Vid nyupptäckt analcancer rekommenderas MRT lilla bäckenet och PET-DT torax-buk.
(Evidensgrad +++)

Vid biopsiverifierad analcancer görs en MRT lilla bäckenet för att kartlägga lokal tumörutbredning. Principerna för innehållet i MRT-undersökningen vad avser pulssekvensinnehåll är desamma som vid rektalcancer (figur 5). Viktigt är att hela analkanalen inkluderas med god marginal, både transversella, sagitella och vinklade sekvenser. MRT-undersökningen för kartläggning av lokal tumörutbredning bör beskrivas med utgångspunkt i TNM-klassifikationen av anal (eller perianal) cancer (tabell 1), vilken skiljer sig från TNM-klassifikationen vid rektalcancer. Om MRT inte kan utföras, till exempel på grund av kontraindicerande inopererade implantat, kan endoanalt ultraljud övervägas.

En standardiserad svarsmall för den radiologiska bedömningen har framtagits, som ett hjälpmedel vid TNM-klassning. Mallen återfinns på Svensk Förening för Medicinsk Radiologis hemsida.

Figur 5. MRT vid analcancer. Vinklingar och sekvenser.

Diffusionsviktad sekvens (DWI) används bäst för tumörer som är svårbedömda på de ordinarie T2-viktade sekvenserna och för detektion av små analtumörer. Lämpligen vinklas DWI sekvensen perpendikulärt mot analkanalens längsaxel, med 3-4 mm snitt-tjocklek och hög upplösning.  Användning av b-värde 50-100 och 800-1000 för beräkning av ADC-map är att föredra. Ett alternativ vid svårbedömda fall kan vara en kontrastserie med högupplöst 3D T1-viktat gradienteko med fettsuppression som också kan bidra till bättre avgränsning av analtumören, då patologisk uppladdning ofta ses i dessa tumörer.

Redan i primärutredningen bör man, utöver MRT, även utföra 18F-FDG-PET-DT (PET-DT) helkropp för att bedöma förekomst av fjärrmetastaser och lymfkörtlar i ljumskar, längs iliacakärl och i retroperitoneum. PET-DT ersätter då separat DT-undersökning. 

I majoriteten av fallen med analcancer (98 %) ses en förhöjd metabolism av 18F-FDG (Glynne-Jones et al., 2010; Saboo et al., 2013). PET-DT har högre känslighet än DT för upptäckt av levermetastaser av analcancer (Agarwal et al., 2014; Bhuva et al., 2012; Caldarella et al., 2014; Glynne-Jones et al., 2010; M. Jones et al., 2015), och i cirka 30 % av fallen ändras tumörstadium efter PET-DT jämfört med konventionell utredning med DT (M. Jones et al., 2015). DT-undersökningen i samband med PET ska vara av högsta möjliga diagnostiska kvalitet, bör inkludera intravenös (och eventuellt peroral) kontrast och om möjligt inkludera undersökning av torax i full inspiration, bl.a. för att identifiera lungmetastaser som är alltför små för att upptäcka med PET. Om patienten genomgått DT torax-buk inom 4 veckor görs vanligen lågdos-DT i samband med PET. En korrekt stadieindelning är av yttersta vikt för att optimera strålbehandlingen, för att alla tumörmanifestationer ska få tillräcklig stråldos och för att reducera dosen till normalvävnad, vilket minskar risken för biverkningar (Agarwal et al., 2014; Anderson et al., 2007; Braendengen et al., 2011; M. Jones et al., 2015).

Såväl European Society for Medical Oncology (ESMO) som National Comprehensive Cancer Network (NCCN) rekommenderar PET-DT vid primärutredningen av analcancer (Engstrom et al., 2010; Glynne-Jones et al., 2010). Om diagnostisk PET-DT inte kan utföras inom rimlig tid görs DT torax-buk i primärutredningen. PET med lågdos-DT bör då utföras inför dosplanering. 

Om PET-DT visar levermetastaser som ser ut att potentiellt vara resektabla, bör utredningen kompletteras med MRT av levern med leverspecifikt kontrastmedel. MRT är bättre än PET-DT på att detektera levermetastaser som är < 1 cm. 

För adenokarcinom i rektum finns riktlinjer där morfologiska kriterier vid MRT används för att avgöra om det finns metastas eller inte i en lymfkörtel. Dessa kriterier är inte validerade eller direkt tillämpbara för skivepitelcancer i analkanalen. För analcancer saknas ännu motsvarande evidens som vid rektalcancer. Hittills har de kriterier för lymfkörtelmetastas som tillämpats och som utgör grunden för nuvarande rekommendation baserats på 1) storlek (DT, MRT), 2) lokalisation (DT, MRT, PET-DT) och hypermetabolism (PET-DT) enligt följande (Durot et al., 2017): 

  • Korta axel-diameter större än 1 cm för mesorektala lymfkörtlar och 1,5 cm för andra lymfkörtlar (DT, MRT)
  • Fynd såsom tydlig heterogenitet, nekros i lymfkörtel, oregelbundna konturer och stark kontrastmedelsuppladdning är utöver storlek fynd som indikerar misstanke om metastas (DT, MRT).
  • Allt över normalt förväntat upptag av FDG i lymfkörtel betraktas som metastasmisstänkt. Dock får man beakta att hypermetabola körtlar även kan ha inflammatorisk/infektiös genes, då FDG inte är tumörspecifikt. Om klinisk undersökning och MRT anger oklart lymfkörtelstatus avgör PET-DT om en lymfkörtel ska tolkas som normal eller patologisk.

En tidigare metaanalys (Mahmud et al., 2017) har trots betydande heterogenitet mellan studier pekat på en betydligt högre känslighet för PET-DT jämfört med konventionell avbildning med enbart DT för att upptäcka lymfkörtelmetastasering.

Utifrån ett behandlingsperspektiv är det slutligen en strålonkolog som, i samråd med medicinsk onkolog, beslutar om en enskild lymfkörtel ska ges adjuvant stråldos eller stråldos som vid lymfkörtelmetastas. För ett sådant beslut kan förutom den radiologiska diagnostiken även kliniska faktorer såsom samsjuklighet och anatomiska förutsättningar vägas in.

9.2.1

Bedömning av terapisvar/påvisande av residual tumör

Studier har visat att 18F-FDG-PET-DT redan 12 dagar efter radiokemoterapi kan skilja mellan gott, måttligt eller uteblivet svar på behandling, vilket har studerats vid radiokemoterapi av rektalcancer (Avallone et al., 2012; Cascini et al., 2006). Dock finns en risk att tidig PET-DT kan ge såväl falskt negativa (på grund av undertryckt metabolism av cytostatikan) som falskt positiva (på grund av strålreaktion) fynd. Uppföljning efter 3 månader har ett högre prediktivt värde för förekomst av resttumör (Mistrangelo et al., 2012). På många håll i Sverige görs numera rutinmässigt en PET-DT som uppföljning efter radiokemoterapin. I vilken utsträckning denna undersökning påverkar handläggningen eller förbättrar överlevnaden är dock oklart (Vercellino et al., 2011), och detta behöver studeras ytterligare. 

Erfarenheten av att använda MRT lilla bäckenet för responsbedömning är mycket begränsad. Kunskapen baseras på enstaka retrospektiva studier. Tidig utvärdering med MRT 6–8 veckor efter behandling har lågt prediktivt värde (Goh et al., 2010), medan en engelsk studie (Kochhar et al., 2017) visade att man med hjälp av MRT efter 3 och 6 månader relativt väl kunde prediktera tidigt lokalt återfall. DWI och kontrastserie kan vara av värde i denna situation men bedömningen kan vara vansklig. Ytterligare studier behövs för att klarlägga MRT:s roll vid responsutvärdering efter radiokemoterapi av analcancer, inkluderande även dynamiska och diffusionsviktade bildtekniker. 

Några studier som jämför MRT och PET-DT vid responsutvärdering finns inte. Internationella riktlinjer ger för närvarande ingen tydlig vägledning i denna fråga. För rekommendationer, se avsnitt 17.5.1.2.

9.3

TNM-klassifikation

Sammanfattning

Utredningen ska utmynna i en stadieindelning enligt TNM.
(Evidensgrad ++)

Den kliniska och radiologiska utredningen ska utmynna i att tumören stadieindelas enligt TNM (tabell 1 och figur 6). Vi har tidigare använt TNM7 (tabell 1a) men kommer att byta till TNM8 (tabell 1b) den 1 januari 2020. Notera dock att de uppgifter som ska matas in i kvalitetsregistret framöver kommer att leda till att stadium anges både enligt TNM7 och TNM8, för att möjliggöra jämförelser med tidigare årskohorter.

Tabell 1a. Stadieindelning av analcancer enligt TNM (UICC), version 7 (2009).

Primärtumör (T)

Tx

Primärtumör kan inte bedömas

T0

Ingen påvisbar primärtumör

Tis

Karcinom in situ, höggradig AIN

T1

Tumör ≤ 2 cm

T2

Tumör > 2 cm men ≤ 5 cm

T3

Tumör > 5 cm

T4

Tumör oavsett storlek som engagerar angränsande organ

Regionala lymfkörtlar (N)

Nx

Regionala lymfkörtlar kan inte bedömas

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

N1

Metastaser i perirektala lymfkörtlar

N2

Metastaser i lymfkörtlar längs iliaca interna eller ljumskar unilateralt

N3

Metastaser i lymfkörtlar perirektalt och inguinalt och/eller längs iliaca interna bilateralt och/eller inguinalt

Fjärrmetastaser (M)

M0

Inga fjärrmetastaser

M1

Fjärrmetastaser

Tabell 1b. Stadieindelning av analcancer enligt TNM (UICC), version 8 (2015).

Primärtumör (T)

Tx

Primärtumör kan inte bedömas

T0

Ingen påvisbar primärtumör

Tis

Karcinom in situ, höggradig AIN

T1

Tumör ≤ 2 cm

T2

Tumör > 2 cm men ≤ 5 cm

T3

Tumör > 5 cm

T4

Tumör oavsett storlek som engagerar angränsande organ

Regionala lymfkörtlar (N)

Nx

Regionala lymfkörtlar kan inte bedömas

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

N1a

Metastaser i lymfkörtlar inguinalt och/eller perirektalt och/eller längs iliaca interna

N1b

Metastaser i lymfkörtlar längs iliaca externa

N1c

Metastaser i lymfkörtlar längs iliaca externa och metastasering enligt N1a (inguinalt och/eller perirektalt och/eller längs iliaca interna)

Fjärrmetastaser (M)

M0

Inga fjärrmetastaser

M1

Fjärrmetastaser

Kommentarer:

  1. Skillnaden mellan TNM7 och TNM8 är klassifikationen av lymfkörtelmetastaser. Bakgrunden till revisionen går i nuläget inte att finna i litteraturen. N1–3 ersätts av N1a–1c. N2–3 utgår alltså. Syftet med TNM-klassifikationen är att indela tumörer i prognostiska grupper, som ska utgöra bas för behandlingsval. Man kan spekulera i om denna ”N-devalvering” har gjorts på grund av att prognosen är relativt god även vid utbredd regional lymfkörtelmetastasering.
  2. I TNM7 påverkade bilateralitet N-stadiet, vilket inte är fallet i TNM8. En annan nyhet är att lymfkörtelmetastaser längs iliaca externa är preciserade i TNM8.
  3. För perianala tumörer användes tidigare en separat TNM-klassifikation, men vid senaste uppdateringen (2010) modifierades klassifikationen för kutan skivepitelcancer på ett sätt som gör att den inte längre är applicerbar för perianal cancer. Därför rekommenderas i NCCN:s riktlinjer ("NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Anal Carcinoma. Version 2. 2017 - April 20, 2017," 2017) att man använder samma TNM-klassificering för perianal cancer som för analcancer.
  4. Med T4 avses inväxt i exempelvis vagina, uretra, urinblåsa eller prostata. Inväxt i sfinktermuskulatur klassas inte som T4. När det gäller inväxt i annan sfinkternära muskulatur, såsom m. levator ani eller m. puborectalis, saknas tydlig vägledning i litteraturen, men vårdprogramsgruppen anser att en sådan tumör inte bör klassas som T4.
  5. Alla lymfkörtelstationer är inte preciserade. Även om subklassifikation inom N1 sällan kommer att ha någon inverkan på behandlingsupplägg behöver man ändå ta ställning inför inmatning i kvalitetsregistret. Följande tolkning görs av vårdprogramsgruppen: 
    1. Körtlar utmed iliaca interna inkluderar: iliaca interna, obturatorius och pudenda interna.
    2. Perirektala körtlar inkluderar: mesorektala och presakrala körtlar samt körtlar utmed rektalis superior.
    3. Körtlar kring vulva kan betraktas som del i det ”ano-inguinala lymfdränaget”, vilket nyligen har beskrivits (Dapper et al., 2018) och klassas därför som inguinal körtel.

Figur 6. Schematisk bild av T- och N-stadium, enligt TNM version 7.

9.3.1

Stadiefördelning vid insjuknande

I tabell 2 nedan anges stadiefördelning vid insjuknande i två olika material. Det ena utgår ifrån en oselekterad nordisk kohort med 1 266 patienter (Leon et al., 2014) som diagnostiserades 2000–2007, och det andra är ett första preliminärt datauttag ur nationella analcancerregistret. Man kan konstatera att T2 är det vanligaste T-stadiet och att knappt hälften av patienterna har lymfkörtelmetastaser vid diagnos. Vidare ser man en skillnad mellan de båda kohorterna vad gäller N- och M-stadium. Andelen med regional lymfkörtelmetastasering (dvs. N1–N3) var cirka 30 % i den nordiska kohorten och cirka 45 % i registret. Andelen med fjärrmetastasering (M1) var 5 % i nordiska kohorten och cirka 10 % i registret. Även om datauttagen inte är gjorda på identiskt sätt och registerdata är preliminära avspeglar siffrorna sannolikt en verklig stadiemigration på grund av ändrade utredningsrutiner under det decennium som skiljer kohorterna åt. Under 2000-talet gjordes endast DT torax-buk vid primärutredningen. Numera görs MRT och PET-DT på flertalet patienter, vilket leder till upptäckt av fler metastaser. Våra observationer bekräftas av en stor metaanalys (Sekhar et al., 2017).

Tabell 2. Andel patienter med respektive stadium vid diagnos av analcancer. Data från analcancerregistret är ungefärliga siffror baserat på ett preliminärt datauttag.

 

Nordisk kohort

2000–2007

Analcancerregistret

2015–2017

TX

 

15 %

T1

13 %

10 %

T2

41 %

35 %

T3

25 %

20 %

T4

18 %

20 %

N0/NX

69 %

55 %

N1

9 %

10 %

N2

13 %

15 %

N3

10 %

20 %

M1

5 %

10 %

 

Nästa kapitel
10 Patologisk diagnostik