Uppföljning

Tabell 9. Förslag till uppföljningsintervall efter onkologisk behandling

* Inklusive det samtal som avslutar uppföljningen.

Monitorering av sjukdomen bygger till stor del på klinisk bedömning. Anamnesen är mycket viktig, där förändring av symtom aktivt ska efterfrågas. Palpation av en strålbehandlad och fibrotisk analregion kan vara svårt och kräver erfarenhet. I första hand rekommenderas att kontrollerna sker vid den enhet där strålbehandlingen getts. Det viktigaste är dock att kontrollerna sköts av onkolog eller kirurg med vana att följa strålbehandlade analcancerpatienter, och så hög läkarkontinuitet som möjligt bör eftersträvas. Vissa tumörer krymper långsamt efter behandlingen och det kan ta uppemot 6 månader innan komplett remission har uppnåtts. Kliniska kontroller bör utföras med 3–4 månaders intervall under de 2 första åren. Därefter kan uppföljningen glesas ut till var 6:e månad till och med 5 år efter avslutad behandling (tabell 9).

När det gäller radiologisk utvärdering som led i responsbedömningen finns inga tydliga internationella riktlinjer (Glynne-Jones et al., 2014; "NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Anal Carcinoma. Version 2. 2017 - April 20, 2017," 2017), se också avsnitt 9.2.1. Vårdprogramgruppen menar dock att radiologisk undersökning, med MRT eller PET-DT, bör ingå i responsutvärderingen åtminstone av patienter med initialt icke-palpabla lymfkörtelmetastaser i bäckenet eller lokalt avancerad primärtumör där den kliniska responsbedömningen kan vara svår. Lämplig tidpunkt för denna undersökning är 3–6 månader efter avslutad strålbehandling.

Det är oklart om patienter vars tumör gått i komplett remission på primärbehandling gagnas av rutinmässig radiologisk uppföljning. Patienter som initialt haft en lokalt avancerad analcancer (T3/T4 och/eller N+) har cirka 15 % risk att utveckla fjärrmetastaser inom 3 år. Om en sådan patient bedöms kunna bli aktuell för intensiv onkologisk behandling, eventuellt kombinerad med lokalbehandling av oligometastatisk sjukdom, kan det vara rimligt med DT torax-buk åtminstone efter 1 år, eventuellt också efter 2 och 3 år. Om tidig diagnostik av metastatisk sjukdom bidrar till att förbättra överlevnaden är dock oklart.

Efter kurativt syftande radiokemoterapi får nästan alla patienter någon grad av sena biverkningar efter behandlingen (A. G. Bentzen, Balteskard, et al., 2013; A. G. Bentzen, Guren, et al., 2013). Dessa ska följas upp vid återbesöken, där kontaktsjuksköterskan har en viktig roll. Beroende på problemens art kan man sätta in rehabiliterande åtgärder och eventuellt remittera till olika specialistkliniker, se kapitel 15.

Vid minsta tecken på progress av restvävnad bör biopsi utföras för att ta ställning till kirurgisk resektion. Biopsi bör i övriga fall undvikas för att inte inducera en strålnekros.

Vid misstanke om lokalt återfall bör man utföra MRT lilla bäckenet samt PET-DT.

Tabell 10. Förslag till uppföljningsintervall efter salvagekirurgi

* Inklusive det samtal som avslutar uppföljningen.

Den magra evidensen gör det svårt att ge starka rekommendationer kring ett lämpligt uppföljningsschema efter kirurgi. Aktiv uppföljning kan dock vara motiverat för patienter som bedöms klara reintervention. Lokalt återfall i bäckenet är sällan tillgängligt för ytterligare kirurgi eller strålbehandling, varför noggrannare kartläggning av bäckenet med MR inte behöver ingå i rutinkontroll. Däremot kan begränsade fjärrmetastaser eller enstaka lymfkörtelmetastaser ibland bli föremål för kirurgi och/eller strålbehandling med kurativ intention. Vårdprogramsgruppen föreslår därför DT torax-buk efter 6, 12, 24 och 36 månader. Patienterna bör följas på en kirurgklinik, antingen den opererande kliniken eller i överenskommelse med hemkliniken (bör remitteras ut med tydliga instruktioner). Klinisk undersökning bör också ske av perineum och lymfkörtlar i ljumskar efter 6, 12, 24 och 36 månader.