Understödjande vård före och under behandling

Smärta från anus är vanligt förekommande. Denna smärta kan komma vid aktiviteter såsom promenader, vid tryck när tumören belastas, exempelvis när patienten sitter ner, eller när patienten får trängning till avföring och när det kommer avföring. Smärtan bör bedömas och skattas enligt visuell analog skala (VAS) eller numerisk skala (NRS) samt dokumenteras och utvärderas fortlöpande. Patienten bör även förses med en avlastande sittdyna/sittring om tumören gör det svårt för patienten att sitta.

Smärtan är ofta opiatkrävande. Både peroral och lokal opiatbehandling kan behövas. Den senare är morfingel och kan förskrivas som extempore-beredning. Opiatbehandlingen kombineras vanligen med paracetamol och/eller COX-hämmare. Lokalbedövning med Xylocaingel kan komplettera smärtlindringen tillfälligt.

Cirka 2–3 veckor efter avslutad kurativ behandling börjar strålreaktionen läka, då bör en planering för en säker nedtrappning av insatt peroral opiatdos och eventuella tilläggsmediciner ske. Nedtrappningen bör anpassas individuellt, då olika patienter är olika känsliga för abstinens och illabefinnande vid opiatnedtrappning.

Graden av svårigheter från ändtarmen vid avföring är till stor del beroende på tumörens storlek och växtsätt och på hur mycket den inkräktar på analsfinkterns förmåga att töja sig på ett normalt sätt. Ökade trängningar är vanligt förekommande men inte alltid sammankopplat med att det kommer avföring. Trängningarna kan vara smärtsamma och ge en krampliknande känsla ner i lilla bäckenet. Rent mekaniskt kan tumören hindra passage av avföring, fr.a. om avföringen är av fastare konsistens. Eventuell opiatbehandling minskar också tarmmotoriken. Patienten bör förses med någon form av tarmreglerande medel, exempelvis makrogol som gör avföringen lösare och som stimulerar tarmmotoriken. Laktulos bör helst undvikas då detta är mer gasbildande och kan ge upphov till ökade krampsmärtor. En avlastande preterapeutisk stomi bör övervägas om tumören i högre grad inkräktar på sfinkterns funktion eller hotar att hindra passage. Smärtan från tumören kan avta i takt med att den onkologiska behandlingen får effekt, men den brukar därefter ersättas av smärta som är relaterad till biverkningar från radiokemoterapi. De kan vara minst lika besvärliga som de ursprungliga tumörsymtomen, se även avsnitt 12.3.10.

Nutritionsproblem kan förekomma initialt vid diagnos p g a stor tumörbörda men även till följd av akuta biverkningar under behandlingen. Bristfälligt näringsintag är prognostiskt ogynnsamt. Därför behöver bedömning av nutritionsstatus ske kontinuerligt under behandlingen och patienten kan behöva remitteras till dietist för kostråd samt förskrivning av kosttillägg. När det gäller fiberinnehållet i kosten under strålbehandling mot buken har tidigare ofta fiberfattig kost rekommenderats. En randomiserad engelsk studie 71131e24-dfdc-4ea8-9f7d-08ec5606bd7b11014617773940 har dock visat att patienter med högt fiberinnehåll i kosten under strålbehandling av cancer i bäckenregionen hade färre gastrointestinala biverkningar såväl under behandlingsperioden som vid uppföljning efter ett år. En randomiserad studie pågår i Sverige för att undersöka värdet av ökat fiberintag under strålbehandling mot andra tumörer i bäckenregionen (prostatacancer och cervixcancer).

Anemi kan uppstå hos patienter som har en lättblödande tumör. Patienten bör erbjudas transfusion med erytrocytkoncentrat för att lindra eventuella anemisymtom. När det gäller analcancer är det inte säkerställt om strålbehandlingens effekt optimeras av att transfundera upp hemoglobinvärdet över en viss nivå.

Även påverkan på vita blodkroppar och trombocyter förekommer under radiokemoterapi, därför kan kontroller av blodstatus varje vecka fortlöpande under behandling samt några veckor efter avslutad behandling övervägas.

Vanligast förekommande akuta biverkningar i samband med strålbehandling mot bäckenområdet är olika grader av trötthet, diarré, illamående och hudbiverkningar.

Hudreaktionens intensitet och lokalisation är till viss del specifik för patienter som genomgår strålbehandling för analcancer. De områden som påverkas vid strålbehandling mot bäckenområdet omfattar huden i ljumskarna, mellan skinkorna, i anus, perianalt och i underlivet. Kliniska symtom uppstår vanligtvis cirka 2–3 veckor in i behandlingen och ökar gradvis med ökande ackumulerad stråldos. Hur kraftig hudreaktion som patienten utvecklar är individuellt. Patienten bör få information om riskfaktorer för kraftigare hudreaktioner och försämrad läkningsförmåga. Kända riskfaktorer är rökning, bristfälligt näringsintag, viktminskning före och under behandling och infektioner ceed07b5-0d17-464b-9243-ff32bf31513e111146184739405131d36c-839a-485d-979b-9b8b4e5c7d0311214618473940589aa1e7-d765-4542-a603-f744a01af73f113146184739405e391849-e204-4a36-9731-742ea892c81511414618473940d04cb18d-4783-4050-905f-b67c73dcbf4811514618473940.

Patientens hudreaktion graderas enligt Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) med skalan 0–4, och omvårdnadsåtgärder utförs i förhållande till reaktionsgraden 6ca66e20-8c2b-49db-b815-787fef6cbec811614618473940.

Tabell 5. Gradering och behandlingsförslag av hudreaktion vid strålbehandling av analcancer

Alla patienter bör inför strålbehandlingsstarten få råd om att hålla god personlig hygien och lufta det strålbehandlade området. Vidare bör täta kläder och parfymerade produkter undvikas. Omläggningsrutinerna vid akut stråldermatit varierar på våra onkologiska kliniker, och olika förband, krämer, barriärsalvor, bedövningssalvor m.m. används för att lindra patientens akuta hudbesvär. Dessa rutiner grundar sig mest på erfarenhetsbaserad kunskap.
Det vetenskapliga evidensläget är svagt. Mer forskning inom detta område behövs 5e391849-e204-4a36-9731-742ea892c81511414618473940.

I takt med ökad grad av hudreaktion ökar smärtan från strålområdet, och den intensifieras ytterligare vid miktion och avföring. Patienten bör tidigt i förloppet förses med adekvat smärtlindring. Peroral opiatbehandling kan behövas om inte paracetamol och/eller NSAID-preparat räcker. Lokalbedövning med Xylocaingel kan komplettera smärtlindringen, alternativt morfingel för lokal applikation.

Vid stråldermatit grad 2–4 bör patienten informeras om att vara uppmärksam på feber över 38 °C och/eller frossa. Huden inspekteras för att bedöma tecken på eventuell sekundärinfektion i strålområdet. Profylaktisk antibiotikabehandling kan vara aktuell om patienten bedöms ha hög risk för infektion (se avsnitt 12.3.3). De kraftiga hudbiverkningarna under behandlingens avslutande veckor, i kombination med biverkningar av given cytostatikabehandling, medför ibland behov av slutenvård. Trots dygnetruntvård kan vissa patienter uppleva att de akuta biverkningarna är så svåra att uthärda att behandlingen behöver avbrytas i förtid. Genom adekvata och förutseende omvårdnadsåtgärder under hela patientens radiokemoterapi minskar risken för att patienten tvingas avbryta sin behandling i förtid 5e391849-e204-4a36-9731-742ea892c81511414618473940.

Vissa akuta biverkningar är vanliga i samband med cytostatika vid primär behandling av analcancer med FUMI som infusion eller peroralt kapecitabin: illamående, diarré, mukosit, benmärgspåverkan och trötthet c88fd714-52f6-4690-b5c5-f4da3b6a525a11714618573940. Se även Vårdhandboken 78459fd3-0529-4325-a1ec-9c7293971ea111814618573940för allmänna omvårdnadsåtgärder vid ovan nämnda akuta biverkningar samt nationella vårdprogrammet för kolorektal cancer, 8ba5ec52-e56d-4c2b-9920-b5ee13b52d0711914618573940.