Behandling av resttumör och återfall

Totalt 25–30 % av de patienter som planeras för kurativt syftande icke-kirurgisk behandling har resttumör (diagnostiserad inom 6 månader efter avslutad radiokemoterapi) eller drabbas av lokalt återfall (diagnostiserat mer än 6 månader efter avslutad radiokemoterapi) (Clark et al., 2004). Det finns evidens för att samtliga dessa patienter bör värderas för kirurgi på en nationell MDK (Renehan et al., 2011). Inför denna bedömning ska man göra en klinisk bedömning inkluderande samsjuklighet, biopsiverifiera återfallet och göra PET-DT och MRT för att utesluta generaliserad sjukdom och för att kartlägga tumörens lokoregionala utbredning. Syftet är att planera kirurgins omfattning för att kunna uppnå en R0-situation.

Endast vid sällsynta undantag kan salvageoperationen bestå av en lokal excision, och som regel måste åtminstone en abdominoperineal excision (APE) utföras. I många fall går det att använda minimalinvasiv teknik avseende den abdominala delen av ingreppet. Den kirurgiska strategin vid analcancer är inte densamma som vid rektalcancer. Omfattningen på excisionen i hudplanet och vid tuberositas ischii är avgörande och överstiger den vid rektumexcision vid rektalcancer. I syfte att uppnå adekvata marginaler krävs bakre eller total exenteration hos vissa patienter, och därför ska analcancerkirurgi bedrivas vid enheter som har denna kompetens. Exstirpation av lymfkörtlar iliakalt, i obtoraturielogerna eller inguinalt utförs om MRT eller PET-DT indikerar tumörväxt. 

Upp till 70 % av kvinnliga patienter behöver genomgå bakre vaginalresektion (Lefevre et al., 2009). Samtidig hysterektomi ska utföras på kvinnor som tidigare haft cervixdysplasi, och bör övervägas även i andra fall. Diskussion kring vaginal rekonstruktion bör föras i god tid inför operationen.

Salvagekirurgi innebär att stor kirurgi med omfattande vävnadsexcision utförs i ett tidigare strålat område, och därmed är komplikationsfrekvensen hög, i synnerhet kring det perineala såret. Rekonstruktion med muskulokutan lambåteknik rekommenderas (Lefevre et al., 2009; Sunesen et al., 2009). Olika lambåtekniker finns beskrivna men det finns ingen säker evidens kring vilken av dessa tekniker som är att föredra. De vanligaste är vertical rectus abdominis myokutan lambå (VRAM), uni- eller bilateral gracilis myokutan lambå och uni- eller bilateral gluteus maximus myokutan lambå. Valet av lambå görs utifrån patientens behov och önskemål om rekonstruktion samt hens individuella förutsättningar (tidigare buksnitt, BMI etc.).

Patienter med lokoregional lymfkörtelmetastasering eller resttumör i inguinala lymfkörtlar efter radiokemoterapi bör också erbjudas kirurgi i form av lymfkörtelexstirpation (Branagan, 2011). Kompletterande strålbehandling neoadjuvant eller adjuvant får värderas utifrån adjuvant givna doser. Plastikkirurgisk rekonstruktion i ljumsken kan behövas för att få optimal sårläkning (Murthy et al., 2012; Swan et al., 2004).

Salvagekirurgi är således att betrakta som stor kirurgi med hög risk för komplikationer. Ändå finns enstaka tillfällen då denna typ av ingrepp kan utföras på palliativ indikation. Dessutom finns patienter med så omfattande livskvalitetsnedsättande tillstånd efter till synes kurativ radiokemoterapi att de kan rekommenderas kirurgi trots att det inte finns något tumöråterfall. Inför beslut om en sådan åtgärd bör man alltid göra en individuell bedömning och diskutera fallet på en nationell MDK. 

De stora randomiserade onkologiska studierna innehåller inga tydliga utfallsdata avseende patienter som genomgått kirurgi. Det finns dock ett antal publicerade fallserier där 5-årsöverlevnaden anges till 30–60 % (tabell 7). Resultaten beror naturligtvis på patientkaraktäristika och tumöregenskaper men även på urvalsmekanismer och det kirurgiska teamets kompetens. Efter salvagekirurgi redovisas nya lokoregionala återfall hos åtminstone 30–60 % av patienterna och fjärrmetastaser hos 10–50 % under uppföljningstiden, trots till synes radikal kirurgi. I en rapport från Memorial Sloan-Kettering anges att 79 % av återfallen upptäcktes inom två år efter kirurgi (Hallemeier et al., 2014). Prognosen vid ett lokoregionalt andra återfall är som regel mycket dålig.

För omhändertagande och omvårdnad av akuta och sena komplikationer efter salvagekirurgi hänvisas till Nationellt vårdprogram för tjock- och ändtarmscancer och Bäckencancerrehabilitering – vägledning.

Tabell 7. Litteratursammanställning av resultaten efter salvagekirurgi.