Primärbehandling

Strålbehandlingen av analcancer bör ges med intensitetsmodulerad teknik (IMRT). Man kan därmed minska volymerna av normalvävnad som får höga stråldoser, med syfte att reducera de akuta biverkningarna. Detta ökar möjligheterna att genomföra den ordinerade behandlingen utan onödiga uppehåll. Reduktionen av stråldos till riskorganen i bäckenet ger sannolikt också färre senbiverkningar.

Nedan (tabell 4) ges de rekommenderade doserna vid adjuvant indikation (A), tidig tumör (B) och mer avancerad sjukdom (C). De rekommenderade dosnivåerna innebär en praxisändring med lägre elektiva stråldoser än vad som tidigare använts i Sverige. Detta är baserat på internationella studier och riktlinjer, se avsnitt 12.3.1.

I tabell 4 anges slutdoser i olika targetvolymer, givet med en fraktionsdos på 2 Gy sekventiellt, med krympning av strålfälten när elektiva volymer är färdigbehandlade. Alternativt kan man ge strålbehandlingen med 1,8 Gy-fraktioner eller använda simultant integrerad boost (SIB-teknik). I båda dessa alternativ blir det lägre fraktionsdos till riskorganen, medan slutdosen blir något högre än med 2 Gy-fraktioner. Det är oklart om detta påverkar risken för akuta respektive sena biverkningar, och vårdprogramsgruppen tar inte ställning till vilket fraktioneringsschema man använder. I tabell 5 ges doseringsförslag med SIB-doser i olika behandlingsscheman som är korrigerade med BED/EQD2-formalismen: EQD2 = D ∙ (d + α / β) / (2 + α / β) med α / β = 10 Gy, dvs. utan korrektion för ev. skillnader i total behandlingstid. I behandlingsschema C finns två SIB-versioner: SIB 1 är normerad efter 2,0 Gy fraktionsdos i primärtumör medan SIB 2 är normerad efter identisk dosering i elektiva lymfkörtlar som i behandlingsschema B.

Tabell 4. Föreslagna stråldoser i de olika behandlingsschemana, vid konventionell fraktionering, det vill säga 2,0 Gy/fraktion.

Tabell 5. Exempel på fraktioneringsscheman vid sekventiell strålbehandling respektive simultant integrerad boost (SIB).  

D = totaldos (Gy),
d = fraktionsdos (Gy),
n = antal fraktioner,
Lgl-met = lymfkontrelmetastaser,
Elektiva lgl = lymfkörtlar mot vilka adjuvant strålbehandling ges

Risken för biverkningar från de organ eller strukturer som exponeras för strålning är relaterad till absorberad dos och exponerad volym. Riskökningen påverkas också av miljö- och patientspecifika faktorer såsom rökning, samsjuklighet eller genetisk känslighet. Det är oklart hur risken för de sena biverkningarna påverkas av annan samtidig behandling, exempelvis cytostatika.

Det finns omfattande litteratur inom modellering av sambandet mellan dos, volym och akuta respektive sena biverkningar De framtagna modellerna, så kallade Normal Tissue Complication Probability diagram (NTCP), har hittills visat sig ha lågt prediktivt värde univariat (S. M. Bentzen et al., 2010). Med ökade möjligheter att väva in andra faktorer än absorberad dos och volym kan NTCP-modellerna komma att få en större användbarhet för prediktion i varje enskilt fall.

Vid planering och genomförande av strålbehandling vid analcancer ska ansvarig strålbehandlingsenhet eftersträva en så optimal dosfördelning som möjligt. Definitionen av optimal dosfördelning vid analcancerbehandling baseras på publicerade modeller och kontinuerlig multidisciplinär diskussion. Detta vårdprogram innefattar inga specifika rekommendationer kring detta, och inte heller några riktlinjer för sådan optimering.

Patienten ska informeras om bakgrunden till den givna behandlingsrekommendationen. Inför behandlingsbeslutet bör patienten också ha fått muntlig och skriftlig information om risken för oönskade effekter av den föreslagna behandlingen, inklusive risken för långtidsbiverkningar. Inför behandlingsstart bör patienten informeras om vikten av att avstå från rökning, men även om vikten av att upprätthålla god nutrition och av fysisk aktivitet. Informationen bör vara både muntlig och skriftlig. Utifrån patientens önskemål informeras även närstående, som därmed ges möjlighet att involveras i patientens vård. Om patienten har minderåriga barn måste hänsyn till detta tas enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Det innebär att barns behov av information, råd och stöd när förälder (eller annan vuxen som barnet varaktigt bor hos) insjuknar i svår sjukdom särskilt beaktas av hälso- och sjukvårdpersonal.

I vissa fall bör en avlastande stomi erbjudas innan radiokemoterapin börjar: om den anala tumören i hög grad inkräktar på sfinkterns funktion, om den har gett upphov till fistulering eller om den hotar passage av avföring. Patienten ska då också få information om att avlastning med stomi ökar chansen att genomföra hela den planerade behandlingen. Patienten bör även upplysas om den relativt höga andel av preterapeutiska stomier som inte reverseras efter genomgången behandling, dvs. som blir permanenta. Information om patientföreningar (t.ex. ILCO Tarm-, uro- och stomiförbundet) kan då vara av värde för patienten.

Enbart hög kronologisk ålder är ingen kontraindikation mot att ge radiokemoterapi. Däremot är hög biologisk ålder och annan sjuklighet faktorer som kan motivera reducerade doser av cytostatika och reducerade målvolymer vid strålbehandlingen. Hos patienter där cytostatika är kontraindicerat (exempelvis på grund av nyligen genomgången hjärtinfarkt eller svår njursvikt) men där allmäntillståndet i övrigt är acceptabelt, bör enbart strålbehandling erbjudas med kurativ intention, till en totaldos av 60–64 Gy mot primärtumören, beroende på tumörens storlek, och 46 Gy mot adjuvanta volymer. Vid kort förväntad överlevnad eller samsjuklighet som omöjliggör 4–6 veckors radiokemoterapi kan man överväga en kortare palliativ strålbehandlingsserie för lokal kontroll, exempelvis 3 Gy x 10-15, 4 Gy x 10 eller 5 Gy x 5 till manifest tumör, och man avstår då oftast från elektiv lymfkörtelbestrålning.

Lokal kontroll är av yttersta vikt vid analcancer, även hos patienter med fjärrmetastasering (eller annan synkron cancer). Eftersom spridning utanför bäckenet av analcancer är relativt ovanligt finns inga kontrollerade studier att stödja sig emot när det gäller behandlingssekvenser. Därför får behandlingsförslagen utformas från fall till fall, baserat på tumörbördan lokalt respektive utbredningen av fjärrmetastaserna samt allmäntillståndet. Det är viktigt att behandlingsupplägget diskuteras på MDK.

Patienter vars fjärrmetastaser bedöms kunna kontrolleras långvarigt med olika metoder, bör någon gång i behandlingssekvensen erbjudas radiokemoterapi enligt schema B eller C. Man kan då som parallell cytostatika välja att byta ut FUMI mot 5-FU/cisplatin, vilket sannolikt är effektivare mot metastatisk sjukdom och samtidigt väl beprövat i kombination med strålbehandling av analcancer. Ett annat behandlingsupplägg är att inleda cytostatikabehandling (se avsnitt 13.3), följt av radiokemoterapi. Vid god effekt av denna behandling bör lokalbehandling av fjärrmetastaserna övervägas. På det sättet kan man få en inledande generell sjukdomskontroll och samtidigt ett biologiskt test av sjukdomens behandlingsbarhet som kan påverka fortsatt behandlingsstrategi.

Fjärrmetastasering till enbart paraaortala lymfkörtlar utgör ett specialfall, där kurativt syftande radiokemoterapi kan leda till långtidsöverlevnad hos uppemot hälften av patienterna (Holliday et al., 2018). Till dessa patienter rekommenderas i första hand behandling enligt schema C, där paraaortala lymfkörtlar inkluderas. Detta innebär en ökad risk för framför allt gastrointestinala biverkningar, vilket måste beaktas vid behandlingsbeslutet.

Patienter med fjärrmetastaser som inte är tillgängliga för kurativt syftande behandling, inleder förslagsvis med cytostatika (se avsnitt 13.3). Därefter ges individualiserad lokalbehandling med syfte att uppnå en god lokal kontroll även om det inte är möjligt att bota cancern. Vid gott allmäntillstånd kan man inleda radiokemoterapi enligt schema B eller C (tabell 2), där man bör överväga att avstå från strålbehandling av elektiva lymfkörtlar, samt med beredskap för att avbryta behandlingen vid uttalade biverkningar. Vid kort förväntad överlevnad kan man ge en kortare palliativ strålbehandlingsserie, se avsnitt 12.3.8.

Målet med strålbehandling är att ge tumörinnehållande vävnad en adekvat stråldos, ibland så hög som möjligt, och intilliggande normalvävnad så liten stråldos som möjligt. Protoner har fysiska egenskaper som gör att detta mål lättare uppnås. Protonbehandling finns tillgänglig i Sverige vid den nationella anläggningen Skandionkliniken i Uppsala. Jämförande dosplaneringsstudier vid bäckentumörer visar ofta dosfördelar som kan vara kliniskt relevanta. I första hand synes dosen till bukhålans organ kunna minskas med protonbehandling. Kliniska prospektiva studier som bekräftar nytta av protoner saknas dock. Inom ramen för vårdprogramgruppen planeras för närvarande en prospektiv klinisk jämförande studie av protoner mot konventionell fotonbehandling av lokalt avancerad analcancer för att undersöka om biverkningar kan minskas med hjälp av protonbehandling. Resultat från denna typ av studier kan ligga till grund för eventuella framtida förändringar i rekommendationer för behandling.

I enstaka fall där en tillfredsställande dosfördelning inte kan uppnås med konventionell behandling kan individuell bedömning ligga till grund för protonbehandling, utanför ramen av kliniska studier. Det kan gälla vissa patienter som tidigare fått strålbehandling i området och där en tillräcklig dos inte kan uppnås i tumören med konventionella metoder. Potentiellt aktuella patienter kan diskuteras på den nationella protonkonferens som hålls varje onsdag kl. 13.00 via videolänk. Där jämförs dosplaner för foton- respektive protonbehandling. Om man finner klara dosimetriska fördelar med protonbehandling kan patienten därefter remitteras till Skandionkliniken.

Under de första 1–2 veckorna med radiokemoterapi domineras biverkningarna av den reaktion patienten har på den inledande cytostatikabehandlingen. Ofta ses mukosit av 5-FU i varierande grad. FUMI ger benmärgspåverkan med nadir kring dag 14–21, framför allt i form av leuko- men även trombocytopeni. Patienten kan känna en tydlig respons på förekommande tumörsymtom redan under de första veckorna. Från och med vecka 3 av strålbehandlingen och upp till 4 veckor efter avslutad strålbehandling domineras biverkningarna av dermatit och enterit där symtomen accentueras vid avföring och miktion. Risken är också hög för bakteriell infektion, febril neutropeni och sepsis som kan bli livshotande, framför allt efter FUMI cykel 2. Vid leukopeni och epitelit grad 3 med begynnande infektionstecken rekommenderas antibiotikabehandling (t.ex. tablett ciprofloxacin 500 mg x 2) och på vida indikationer peroral behandling mot svampinfektion (t.ex. tablett flukonazol 50–100 mg x 1). Det rekommenderas att allmäntillstånd, vikt, blodstatus och hudbiverkningar bedöms av läkare minst en gång/vecka.

Hög ålder, ensamboende och strålbehandling mot bäckenet är generellt tre oberoende riskfaktorer för akut och oplanerad inläggning inom slutenvård i samband med strålbehandling. Biverkningarna under och direkt efter radiokemoterapin vid analcancerbehandling är till stor del förutsägbara, och rätt åtgärder vid rätt tillfälle kan i hög grad skydda patienten från akuta eller allvarligare komplikationer. Ett profylaktiskt agerande från det medicinska teamet ökar chanserna till att hela den ordinerade radiokemoterapin kan ges enligt planen och därmed ges bästa förutsättningar till bot.

Vanligast förekommande akuta biverkningar i samband med strålbehandling mot bäckenområdet är olika grader av trötthet, diarré, illamående och hudbiverkningar.

Hudreaktionens intensitet och lokalisation är till viss del specifik för patienter som genomgår strålbehandling för analcancer. De områden som påverkas vid strålbehandling mot bäckenområdet omfattar huden i ljumskarna, mellan skinkorna, i anus, perianalt och i underlivet. Kliniska symtom uppstår vanligtvis cirka 2–3 veckor in i behandlingen och ökar gradvis med ökande ackumulerad stråldos. Hur kraftig hudreaktion som patienten utvecklar är individuellt. Patienten bör få information om riskfaktorer för kraftigare hudreaktioner och försämrad läkningsförmåga. Kända riskfaktorer är rökning, bristfälligt näringsintag, viktminskning före och under behandling och infektioner (Chan et al., 2012; Feight et al., 2011; Hollinworth et al., 2010; Kumar et al., 2010; MacBride et al., 2008). 

Patientens hudreaktion graderas enligt Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) med skalan 0–4, och omvårdnadsåtgärder utförs i förhållande till reaktionsgraden (Cox et al., 1995).

Tabell 6. Gradering och behandling av hudreaktion vid strålbehandling av analcancer.

Alla patienter bör inför strålbehandlingsstarten få råd om att hålla god personlig hygien och lufta det strålbehandlade området. Vidare bör man undvika täta kläder och parfymerade produkter. Omläggningsrutinerna vid akut stråldermatit varierar på våra onkologiska kliniker, och olika förband, krämer, barriärsalvor, bedövningssalvor m.m. används för att lindra patientens akuta hudbesvär. Dessa rutiner grundar sig på erfarenhetsbaserad kunskap och dessvärre saknas i dagsläget entydig evidens för åtgärder som kan förebygga och/eller läka den stråldermatit som uppstår (Chan et al., 2012; Feight et al., 2011; Hollinworth et al., 2010; Kumar et al., 2010). Behovet av mer forskning påtalas i samtliga nämnda artiklar.

I takt med ökad grad av hudreaktion ökar smärtan från strålområdet, och den intensifieras ytterligare vid miktion och avföring. Patienten bör tidigt i förloppet förses med adekvat smärtlindring. Peroral opiatbehandling kan behövas om inte paracetamol och/eller NSAID-preparat räcker. Lokalbedövning med Xylocaingel kan komplettera smärtlindringen, alternativt morfingel för lokal applikation .

Vid stråldermatit grad 2–4 bör patienten informeras om att vara uppmärksam på feber över 38 °C och/eller frossa. Huden inspekteras för att bedöma tecken på eventuell sekundärinfektion i strålområdet. Profylaktisk antibiotika kan vara aktuell om patienten bedöms ha hög risk för infektion (se avsnitt 12.3.3 och avsnitt 12.3.12). De kraftiga hudbiverkningarna under behandlingens avslutande veckor, i kombination med biverkningar av given cytostatika, medför ofta behov av slutenvård. Trots dygnetruntvård kan vissa patienter uppleva att de akuta biverkningarna är så svåra att uthärda att behandlingen behöver avbrytas i förtid. Genom adekvata och förutseende omvårdnadsåtgärder under hela patientens radiokemoterapi minskar risken för att patienten tvingas avbryta sin behandling i förtid (Kumar et al., 2010).

Vissa akuta biverkningar är vanliga i samband med cytostatika vid primär behandling av analcancer med FUMI som infusion eller peroralt kapecitabin: illamående, diarré, mukosit, benmärgspåverkan och trötthet (Kreftsykepleie/under redaktion av Anne Marie Reitan och Tore Kr. Schölberg, 2010). Se även Vårdhandboken för allmänna omvårdnadsåtgärder vid ovan nämnda akuta biverkningar samt nationella vårdprogrammet för kolorektal cancer.

När lokal excision övervägs måste man först utesluta spridning till lokala lymfkörtlar, och därför ska patienten utredas med MRT och PET-DT. Små tumörer (< 2 cm) som är lokaliserade perianalt, dvs. inte växer in i analkanalen, och som inte är lågt differentierade, kan behandlas med lokal excision förutsatt att man kan uppnå adekvata resektionsmarginaler (> 5 mm) (Glynne-Jones et al., 2014). Sfinkterfunktionen måste nogsamt beaktas. Lokal excision anses vara kontraindicerad vid växt in i analkanalen.

Ibland kommer diagnosen analcancer som ett överraskningsfynd efter excision av marisker eller liknande, och marginalerna kan då vara otillräckliga. Dessa patienter ska diskuteras på nationell MDK efter att MRT och PET-DT är utförd.

Abdominoperineal rektumexcision (APE) som primär behandling utan radiokemoterapi rekommenderas för patienter som tidigare fått strålbehandling mot lilla bäckenet. En mycket liten grupp patienter kan också vilja välja APE i stället för radiokemoterapi med hänsyn till komplikationspanoramat. Fallen måste dock diskuteras på nationell MDK med avseende på eventuell tilläggsbehandling till ljumskar I enstaka fall bedöms sannolikheten för komplett remission som mycket låg och radiokemoterapi betraktas som preoperativ (neoadjuvant), och då kan individualiserad strålplanering övervägas. Detta resonemang kan även gälla vid tumörorsakad rektovaginal fistel.

Uppläggning av stomi före radiokemoterapi behövs hos cirka 5–10 % av patienterna, vanligen på grund av svår inkontinens, passagehinder eller fistulering mellan rektum och vagina. En ändkolostomi (med eller utan mukös fistel i samma hål) bör väljas och anläggas laparoskopiskt. De patienter som behöver kolostomi före behandling är de patienter som också har högre återfallsrisk och därmed större risk för behov av salvagekirurgi och anläggande av muskulokutan lambå. Portarna bör därför anläggas så att rektus abdominismuskulaturen på höger sida inte penetreras (Renehan et al., 2011).