Till sidinnehåll

Understödjande vård före och under behandling

Sammanfattning

  • För att patienten ska kunna genomgå optimal onkologisk behandling krävs omedelbart insatta åtgärder för god symtomkontroll, främst inriktade mot smärta och avföringsrubbingar. (Evidensgrad ++)
14.1

Understödjande omvårdnad vid diagnos

Patienter som söker vård för analcancer har symtom i varierande grad beroende på tumörens storlek, lokalisation och växtsätt samt hur lång tid det tagit för patienten att få rätt diagnos.

Patienter kan ha uttalade besvär från hud och slemhinnor i tumörområdet initialt relaterat till primärtumören och förväntas alltid få en påverkan under pågående behandling.

För att kunna erbjuda bästa möjliga onkologiska behandling behövs optimal symtomkontroll. Detta uppnås i dialog med patienten genom att kontaktsjuksköterskan i teamet kontinuerligt följer upp symtombehandlingen. Patienten bör erbjudas en namngiven kontaktsjuksköterska genom hela vårdprocessen och kontaktsjuksköterskans roll ska vara tydlig för patienten (102,104).

Inför radiokemoterapi bör patienten få både muntlig och skriftlig information om tillvägagångssätt och biverkningar. Patienten ska kunna följa stegen i behandlingsprocessen genom sin individuella vårdplan. Patienten bör initialt förses med smärtlindrande salva/gel, peroral analgetika samt antiemetika.

14.1.1

Smärta

Smärta från anus är vanligt förekommande. Denna smärta kan komma vid aktiviteter såsom promenader, vid tryck när tumören belastas, exempelvis när patienten sitter ner, eller när patienten får trängning till avföring och när det kommer avföring. Smärtan bör bedömas och skattas enligt visuell analog skala (VAS) eller numerisk skala (NRS) samt dokumenteras och utvärderas fortlöpande. Patienten bör även förses med en avlastande sittdyna/sittring om tumören gör det svårt för patienten att sitta.

Smärtan är ofta opiatkrävande. Både peroral och lokal opiatbehandling kan behövas. Den senare är morfingel och kan förskrivas som extempore-beredning. Opiatbehandlingen kombineras vanligen med paracetamol och/eller COX-hämmare. Lokalbedövning med Xylocaingel kan komplettera smärtlindringen tillfälligt.

Cirka 2–3 veckor efter avslutad kurativ behandling börjar strålreaktionen läka, då bör en planering för en säker nedtrappning av insatt peroral opiatdos och eventuella tilläggsmediciner ske. Nedtrappningen bör anpassas individuellt, då olika patienter är olika känsliga för abstinens och illabefinnande vid opiatnedtrappning.

14.1.2

Tarmbiverkningar

Graden av svårigheter från ändtarmen vid avföring är till stor del beroende på tumörens storlek och växtsätt och på hur mycket den inkräktar på analsfinkterns förmåga att töja sig på ett normalt sätt. Ökade trängningar är vanligt förekommande men inte alltid sammankopplat med att det kommer avföring. Trängningarna kan vara smärtsamma och ge en krampliknande känsla ner i lilla bäckenet. Rent mekaniskt kan tumören hindra passage av avföring, fr.a. om avföringen är av fastare konsistens. Eventuell opiatbehandling minskar också tarmmotoriken. Patienten bör förses med någon form av tarmreglerande medel, exempelvis makrogol som gör avföringen lösare och som stimulerar tarmmotoriken. Laktulos bör helst undvikas då detta är mer gasbildande och kan ge upphov till ökade krampsmärtor. En avlastande preterapeutisk stomi bör övervägas om tumören i högre grad inkräktar på sfinkterns funktion eller hotar att hindra passage. Smärtan från tumören kan avta i takt med att den onkologiska behandlingen får effekt, men den brukar därefter ersättas av smärta som är relaterad till biverkningar från radiokemoterapi. De kan vara minst lika besvärliga som de ursprungliga tumörsymtomen, se även avsnitt 12.3.10.

14.1.3

Nutrition

Nutritionsproblem kan förekomma initialt vid diagnos p g a stor tumörbörda men även till följd av akuta biverkningar under behandlingen. Bristfälligt näringsintag är prognostiskt ogynnsamt. Därför behöver bedömning av nutritionsstatus ske kontinuerligt under behandlingen och patienten kan behöva remitteras till dietist för kostråd samt förskrivning av kosttillägg. När det gäller fiberinnehållet i kosten under strålbehandling mot buken har tidigare ofta fiberfattig kost rekommenderats. En randomiserad engelsk studie (110) har dock visat att patienter med högt fiberinnehåll i kosten under strålbehandling av cancer i bäckenregionen hade färre gastrointestinala biverkningar såväl under behandlingsperioden som vid uppföljning efter ett år. En randomiserad studie pågår i Sverige för att undersöka värdet av ökat fiberintag under strålbehandling mot andra tumörer i bäckenregionen (prostatacancer och cervixcancer).

14.1.4

Benmärgspåverkan

Anemi kan uppstå hos patienter som har en lättblödande tumör. Patienten bör erbjudas transfusion med erytrocytkoncentrat för att lindra eventuella anemisymtom. När det gäller analcancer är det inte säkerställt om strålbehandlingens effekt optimeras av att transfundera upp hemoglobinvärdet över en viss nivå.

Även påverkan på vita blodkroppar och trombocyter förekommer under radiokemoterapi, därför kan kontroller av blodstatus varje vecka fortlöpande under behandling samt några veckor efter avslutad behandling övervägas.

14.2

Understödjande omvårdnad under behandling

14.2.1

Omvårdnad vid akuta biverkningar av strålbehandling

Vanligast förekommande akuta biverkningar i samband med strålbehandling mot bäckenområdet är olika grader av trötthet, diarré, illamående och hudbiverkningar.

Hudreaktionens intensitet och lokalisation är till viss del specifik för patienter som genomgår strålbehandling för analcancer. De områden som påverkas vid strålbehandling mot bäckenområdet omfattar huden i ljumskarna, mellan skinkorna, i anus, perianalt och i underlivet. Kliniska symtom uppstår vanligtvis cirka 2–3 veckor in i behandlingen och ökar gradvis med ökande ackumulerad stråldos. Hur kraftig hudreaktion som patienten utvecklar är individuellt. Patienten bör få information om riskfaktorer för kraftigare hudreaktioner och försämrad läkningsförmåga. Kända riskfaktorer är rökning, bristfälligt näringsintag, viktminskning före och under behandling och infektioner (111,112,113,114,115).

Patientens hudreaktion graderas enligt Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) med skalan 0–4, och omvårdnadsåtgärder utförs i förhållande till reaktionsgraden (116).

Tabell 5. Gradering och behandlingsförslag av hudreaktion vid strålbehandling av analcancer

RTOG-skala

Hudreaktion

Åtgärd

0

Ingen förändring.

Daglig rengöring av huden i behandlingsområdet med ljummet vatten och intimolja. Undvik skav av kläder.

1

Lätt rodnad, lindrig värmeökning, stramande känsla i huden.

Daglig skötsel enligt grad 0.

2a

Måttlig till kraftig rodnad med eller utan torr fjällning, klåda.

Daglig skötsel enligt grad 0.
Vid behov silikonförband för att skydda huden.

2b

Fläckvis med fuktig hudlossning < 3 cm med eller utan svullnad.

Daglig skötsel enligt grad 0. Sårytan behandlas med silikonförband för att skydda huden i ljumskar och mellan skinkorna. Täck med sårdyna som fixeras med nätbyxor och eventuellt hudvänlig tejp. Byt inte förbandet oftare än nödvändigt.

3

Kraftig hudrodnad, utbredd vätskande hudlossning.

Daglig skötsel enligt grad 0. Omläggning enligt 2b. Huden kan vätska mycket; använd absorptions-dyna i stället för sårdyna.

4

Ulcererande, blödande hud och nekros.

Daglig skötsel enligt grad 0. Omläggning enligt 2b. Huden kan vätska mycket; använd absorptionsdyna i stället för sårdyna.

Alla patienter bör inför strålbehandlingsstarten få råd om att hålla god personlig hygien och lufta det strålbehandlade området. Vidare bör täta kläder och parfymerade produkter undvikas. Omläggningsrutinerna vid akut stråldermatit varierar på våra onkologiska kliniker, och olika förband, krämer, barriärsalvor, bedövningssalvor m.m. används för att lindra patientens akuta hudbesvär. Dessa rutiner grundar sig mest på erfarenhetsbaserad kunskap.
Det vetenskapliga evidensläget är svagt. Mer forskning inom detta område behövs (114).

I takt med ökad grad av hudreaktion ökar smärtan från strålområdet, och den intensifieras ytterligare vid miktion och avföring. Patienten bör tidigt i förloppet förses med adekvat smärtlindring. Peroral opiatbehandling kan behövas om inte paracetamol och/eller NSAID-preparat räcker. Lokalbedövning med Xylocaingel kan komplettera smärtlindringen, alternativt morfingel för lokal applikation.

Vid stråldermatit grad 2–4 bör patienten informeras om att vara uppmärksam på feber över 38 °C och/eller frossa. Huden inspekteras för att bedöma tecken på eventuell sekundärinfektion i strålområdet. Profylaktisk antibiotikabehandling kan vara aktuell om patienten bedöms ha hög risk för infektion (se avsnitt 12.3.3). De kraftiga hudbiverkningarna under behandlingens avslutande veckor, i kombination med biverkningar av given cytostatikabehandling, medför ibland behov av slutenvård. Trots dygnetruntvård kan vissa patienter uppleva att de akuta biverkningarna är så svåra att uthärda att behandlingen behöver avbrytas i förtid. Genom adekvata och förutseende omvårdnadsåtgärder under hela patientens radiokemoterapi minskar risken för att patienten tvingas avbryta sin behandling i förtid (114).

14.2.2

Omvårdnad vid akuta biverkningar av cytostatika

Vissa akuta biverkningar är vanliga i samband med cytostatika vid primär behandling av analcancer med FUMI som infusion eller peroralt kapecitabin: illamående, diarré, mukosit, benmärgspåverkan och trötthet (117). Se även Vårdhandboken (118)för allmänna omvårdnadsåtgärder vid ovan nämnda akuta biverkningar samt nationella vårdprogrammet för kolorektal cancer, (119).

14.3

Postoperativt omhändertagande vid salvagekirurgi

Att genomgå salvagekirurgi med lambåplastik medför restriktioner avseende patientens mobilisering efter operation. Detta för att lambån ska få så bra förutsättningar som möjligt att läka. Restriktionerna innebär ökad risk för patienten att utveckla trycksår. Patienten rekommenderas använda antidecubitus madrass, (minst klass 3 men klass 4 är att föredra) under minst två veckor förutsatt att patienten sjukhusvårdas så länge. 

Specifik rekommendation kring postoperativ mobilisering erhålles av respektive kirurg och plastikkirurg då detta är individuellt beroende på lambå.

Efter operationen inspekteras lambån dagligen i enlighet med lokala rutiner i syfte att bedöma cirkulation och läkning. Sårlinjerna läggs om på enklaste möjliga sätt.

Suturtagning sker efter ordination av ansvarig kirurg och/eller plastikkirurg.

Remiss skrivs till fysioterapeut för initiering av träning och rehabilitering. Specifika rehabiliteringsråd erhålles av ansvarig fysioterapeut då detta kan variera beroende på lambå. Gördel kan rekommenderas och användas enligt ordination från plastikkirurg.