Feokromocytom och paragangliom

Biokemiska tester för feokromocytom och paragangliom finns utförligt beskrivna i en översiktsartikel från 2014 645ab631-3027-4dee-aeee-b884f6a499f21648703787033 , och en sammanställning av metodologiska studier finns i riktlinjer från Endocrine Society dbc4d1fc-e627-4e62-b00e-99c9c07260091618703787033 . Sammanfattningsvis bör biokemisk screening omfatta metoxilerade katekolaminer (metoxikatekolaminer) i plasma eller urin utförd med masspektrometrisk metodik. Notera att prov för metoxityramin i plasma bör tas som fasteprov. Ett antal läkemedel påverkar nivåerna av metoxikatekolaminer i plasma. Exempelvis stiger metoxiadrenalin och metoxinoradrenalin vid behandling med tricykliska antidepressiva och monoaminoxidashämmare, medan behandling med levodopa höjer nivån av metoxityramin.

Vid misstanke om feokromocytom eller funktionellt paragangliom inleds utredningen med dessa biokemiska undersökningar innan eventuell bilddiagnostisk utredning påbörjas. Bestämning av metoxikatekolaminer i stället för katekolaminer ger en bättre möjlighet att hitta tumörer med pulsatil utsöndring av katekolaminer, eftersom metoxikatekolaminer har en jämnare frisättningshastighet från tumörcellerna. Kombination av förhöjt metoxiadrenalin och metoxinoradrenalin talar för att tumören sitter i binjuren, medan isolerad förhöjning av metoxinoradrenalin kan finnas vid både feokromocytom och funktionellt paragangliom. Metoxityramin har även visats korrelera med tumörstorlek och metastaser vid feokromocytom eller paragangliom 7c1dad50-3e60-48c3-bc32-c9a4396761d61658703787033 . Om metoxikatekolaminerna ligger inom referensintervallen kan man i princip utesluta förekomst av feokromocytom och paragangliom, med undantag för de sällsynta icke-hormonproducerande paragangliom som vanligen återfinns i huvud- och halsregionen. Värden som ligger mer än 3–4 gånger över den övre referensintervallsgränsen anses ge ett starkt biokemiskt stöd för feokromocytom eller funktionellt paragangliom. Vid svårtolkade laboratorievärden kan klonidinhämningstest övervägas.

Plasmaprov bör helst tas när patienten ligger ner, efter minst 20 minuters vila, med ett referensintervall som är framtaget för dessa provtagningsförhållanden. (Rekommendationer för omhändertagande av provmaterial finns beskrivna i litteraturen 002e9746-2d25-43cf-921e-c07f3c54b5ba1668703787033 9be59aaf-9d76-4c4a-a46f-21f978c66bac1678703787033 , och provtagaren hänvisas i första hand till det analyserande laboratoriets provtagningsanvisningar.) Om provet tas i sittande ställning finns en ökad risk för falskt förhöjda värden (cirka 25 % falskt positiva) i förhållande till ett referensintervall för provtagning i liggande läge 645ab631-3027-4dee-aeee-b884f6a499f21648703787033 . Att använda separata referensintervall för sittande och liggande läge rekommenderas inte, eftersom det minskar sensitiviteten för provtagning i sittande läge (dvs. ökad risk att missa patienter med feokromocytom eller paragangliom) 645ab631-3027-4dee-aeee-b884f6a499f21648703787033 . Vid positivt utfall i sittande läge, utifrån referensintervall för liggande, är rekommendationen i stället att upprepa provtagningen i liggande läge. Om det inte går att ta provet i liggande läge är urinprovtagning ett alternativ.

Det finns referensintervall för metoxikatekolaminer i plasma hos barn och ungdomar, men inte för fria metoxikatekolaminer i urin för individer yngre än 18 år 645ab631-3027-4dee-aeee-b884f6a499f21648703787033 2534ee82-92fc-4e4d-9bc4-e637046cf61a1688703787033 .

Kromogranin-A och metoxityramin i plasma kan vara av värde vid utredning eller uppföljning av malignitet eller dopaminproducerande paragangliom, speciellt när dessa markörer initialt var förhöjda. Metoxytyramin i plasma kan också vara av värde i basalutredningen av HHPGL e2e4a531-8a24-401f-a5eb-e04e587df5d11698703787033 .

Bilddiagnostik vid paragangliom och feokromocytom kan ha flera syften – lokalisering av misstänkt tumör vid positiv biokemi, karakterisering av en eventuell tumör, bedömning av lokoregional utbredning (särskilt viktigt inför planering av kirurgi), stadieindelning (särskilt viktigt vid ökad risk för metastasering), behandlingsuppföljning och uppföljning av patienter med genetisk predisposition.

Biokemi som domineras av förhöjda nivåer av metoxiadrenalin talar för att tumören sitter i binjuren. Som första steg bör då DT buk, utan och med intravenös kontrast, utföras. Vid fynd av unilateral binjuretumör med karakteristika som talar för feokromocytom, behöver ytterligare bilddiagnostik som regel inte utföras, såvida det inte föreligger omständigheter som innebär ökad risk för metastasering eller mer än en primärtumör (se nedan) 1708703987033 a67ae44c-d17c-4ad1-af39-eb7eab1f0186172.

Vid misstanke om extra-adrenalt paragangliom, bland annat då biokemin domineras av förhöjda nivåer av metoxinoradrenalin, bör initial bilddiagnostisk utredning omfatta hals, torax och buk, i första hand med DT med intravenös kontrast, där övre buk och binjurar även bör undersökas med bildserie (utan intravenös kontrast) 1708703987033 a67ae44c-d17c-4ad1-af39-eb7eab1f0186172.

Vid kontraindikation för DT-kontrastmedel eller förväntad förekomst av bildartefakter på DT från exempelvis kirurgiska clips, osteosyntesmaterial etc., rekommenderas MRT eller PET-DT (se nedan) som förstahandsmetod. Hos patienter där radiologisk strålning ska begränsas (främst barn och gravida) rekommenderas i första hand MRT. Likaså rekommenderas MRT som förstahandsmetod i uppföljningsprogram för patienter med kända ärftliga mutationer (Tabell 11).

Vid förekomst av faktorer som innebär en förhöjd risk för metastasering, bör initial bilddiagnostisk utredning omfatta hals, torax och buk, i regel direkt i kombination med nuklearmedicinsk diagnostik (PET-DT, se nedan). Ökad risk för metastasering anses föreligga vid tumör > 5 cm, extra-adrenal lokalisation, förekomst av sjukdomsalstrande gener (särskilt SDHB-mutation) och höga nivåer av metoxityramin 7c1dad50-3e60-48c3-bc32-c9a4396761d61658703987033 b227f219-fb86-4790-b22a-b48520b6700f1708703987033 . Förekomst av sjukdomsalstrande gener kan också öka risken för förekomst av mer än en primärtumör, vilket också motiverar utökad initial bilddiagnostik. Det saknas tydlig konsensus i riktlinjer om vilka patienter som bör metastasutredas. Baserat på metastaseringsfrekvens i publicerade fallserier ce1bf5bd-4c09-4a9a-8b23-ffcfeb6db2471638703987033 bafdf561-508a-474b-a387-3bb1bfc8c0db1738703987033 213af984-aa6c-4f18-a110-482b153c67f31748703987033  är vårdprogramsgruppens förslag att vid huvud- och halsparagangliom i första hand metastasutreda patienter med genetisk predisposition, och/eller om initial bilddiagnostisk utredning (DT eller MRT) givit misstanke om multifokala tumörer eller metastasering.

Patienter med paragangliom utgående från glomus caroticum, paraganglier längs Nervus vagus eller sympatiska gränssträngen debuterar med en expansivitet på halsen och kommer initialt att utredas med DT hals och torax som en del i SVF för huvud- och halscancer. I typiska fall kommer DT vara tillräcklig för att väcka stark misstanke om paragangliom. Vid tveksamhet om expansivitetens ursprung kan MRT hals med dynamisk angiografi ge mer information om tumörens kärlförsörjning och vara behjälplig vid differentialdiagnostik. MRT ger också ett bra bildunderlag för eventuell tillväxtkontroll och klassificering 2f28f7f5-688f-4eef-8c21-6c24f228bd9117516807987033 .

Patienter med paragangliom utgående från paraganglier intill bulbus venae jugulare och tympanicum kan uppvisa symtom i form av bortfall av kranialnervsfunktion, smärta, tryck av växande tumör, eller, beroende på tumörlokalisation, symtom som t.ex. pulssynkron tinnitus med eller utan yrsel. De bör utredas med både MRT av skallbasen inklusive angiografisekvens (TOF) samt DT temporalben, där båda undersökningarna bidrar till korrekt diagnos och klassifikation enligt 5f04436f-b43a-4ea2-a42f-3bd60d50ec00176.

Vid fortsatt tveksamhet avseende karakteristik kan utredning med nuklearmedicinsk diagnostik vara indicerad.

Nuklearmedicinska diagnostiska metoder används för att karakterisera en tumör, för stadieindelning vid ökad risk för metastaserad sjukdom och för uppföljning av tidigare behandlade patienter med misstänkt återfall. Kompletterande nuklearmedicinsk diagnostik används vid typisk biokemi utan att initial DT och/eller MRT kan påvisa något typiskt fynd, för hjälp med att bedöma lokal utbredning då DT/MRT är svårbedömd, vid postoperativ uppföljning då det opererade området kan vara svårbedömt på DT och/eller MRT samt i specialfallet med bilaterala binjurefynd. Slutligen används nuklearmedicinska metoder för att bedöma eventuella förutsättningar för isotopterapi.

Somatostatinreceptor-PET-DT ([⁶⁸Ga]-DOTATOC/-TATE) finns tillgängligt vid landets universitetssjukhus. Det är förstahandsmetod vid utredning av extra-adrenala paragangliom, inklusive huvud- och halsregionen, vid utredning p.g.a. misstanke om metastasering eller förekomst av faktorer som ger ökad risk för metastasering (se ovan) samt vid förekomst av SDHx-mutation 0e6b28ba-ad51-43ea-936c-3aea6a02695617116808087033 a67ae44c-d17c-4ad1-af39-eb7eab1f018617216808087033 . Somatostatinreceptor-PET-DT används också för att bedöma förutsättningar för eventuell behandling med [¹⁷⁷Lu]-somatostatinanalog.

[¹⁸F]FDOPA-PET-DT är förstahandsmetod vid övriga ärftliga varianter liksom vid primära binjureförändringar, men finns för närvarande endast tillgänglig i Södra sjukvårdsregionen. Där [¹⁸F]FDOPA-PET-DT inte finns tillgängligt används i stället somatostatinreceptor-PET-DT 17116808087033 a67ae44c-d17c-4ad1-af39-eb7eab1f018617216808087033.

[¹⁸F]-FDG-PET-DT  kan i vissa situationer vara ett komplement i utredningen 171.

Det finns även ett par nyare PET-tracers, [¹⁸F]-metafluorobenzylguanidin (mFBG) (för närvarande enbart tillgänglig i Lund) och [¹¹C]-hydroxyefedrin (för närvarande enbart tillgänglig i Uppsala), som är analoger till noradrenalin 0261aa7a-b7cb-469f-ae4f-b0e26b42661f17716808087033 4925e7a9-d008-4c70-b52b-972a273b5c1617816808087033 . Metoderna är lovande och kan tänkas användas som problemlösarmetoder, men det vetenskapliga underlaget är än så länge svagare än för ovanstående metoder.

Skintigrafi med [¹²³I]-mIBG (noradrenalinanalog) har betydligt lägre detaljupplösning än PET-DT och är därför ett sämre alternativ för diagnostik. Det kan dock användas hos patienter med metastatiskt feokromocytom eller paragangliom som hittats med annan undersökningsteknik, när man överväger målriktad strålbehandling med [¹³¹I]-mIBG 175e0261-60e3-4914-9d05-e77f3a4a831a17916808187033 .

Cytologi görs vanligen som första åtgärd vid resistens på hals. Vid paragangliom kan cytologi ge diagnos eller misstanke om diagnos vid ett blodrikt aspirat, men cytologi kan inte skilja mellan maligna och benigna tumörer 180. HHPGL är till absolut största delen icke-funktionella. Om den bilddiagnostiska undersökningen talar för paragangliom behövs vanligtvis ingen cytologi. Öppen biopsi är kontraindicerad.

Vid jugulotympaniska paragangliom bör audiogram genomföras.

Minimalinvasiv adrenalektomi rekommenderas för de flesta feokromocytom och paragangliom. Vid större tumörer (> 6 cm) bör man överväga att operera med öppen teknik.

Partiell (subtotal) adrenalektomi bör övervägas hos patienter med ärftligt feokromocytom, om risken för bilaterala feokromocytom är hög men risken för metastaserad sjukdom låg (dvs. patienter med konstitutionell RET-, VHL- eller NF1-variant). Syftet är att minska risken för att patienten får binjurebarkssvikt.

Partiell (subtotal) adrenalektomi bör också övervägas hos alla patienter med feokromocytom och låg risk för metastaserad sjukdom (t.ex. diameter < 6 cm eller ingen känd ärftlig mutation i SDHB-genen) som redan har genomgått adrenalektomi på den kontralaterala sidan.

Många patienter med feokromocytom och funktionellt paragangliom har också kardiovaskulär samsjuklighet a8b6539b-63c1-46c6-9861-e909afa6d3851818704787033 , så en kardiologisk utredning ska göras inför operation. Denna ska som grund inkludera 24 timmars blodtrycksmätning och ekokardiografi. Vid behov konsulteras kardiolog.

Förbehandling, i första hand med alfa-receptorblockerare, ges för att minska risken för perioperativa kardiovaskulära komplikationer. Förbehandlingens mål är att häva den perifera katekolamininducerade vasokonstriktionen och rehydrera patienten samt normalisera blodtryck och hjärtfrekvens.

Då feokromocytom allt oftare upptäcks som icke-symtomgivande incidentalom med förhållandevis låga hormonnivåer kan operation utan förbehandling i många fall övervägas. En individuell bedömning bör göras av erfaren binjurekirurg i samråd med anestesiolog.

Patienter med uttalade symtom, kardiell påverkan och/eller höga hormonnivåer bör förbehandlas i minst 10–14 dagar (i Sverige behandlas de flesta betydligt längre än så), i första hand med alfa-receptorblockerare. Både licenspreparatet fenoxybensamin och doxazosin kan användas. En randomiserad studie har visat att de är likvärdiga. De initiala doserna 10–20 mg respektive 4–8 mg ökas stegvis och kombineras med natriumrik diet och ökat vätskeintag. Förbehandling är adekvat om man ser objektiva tecken på rehydrering (viktuppgång 1–3 kg), liggande blodtryck < 130/80 mmHg med stående systoliskt blodtryck på > 100 mmHg, med en liggande kontra stående pulsfrekvens på 60–70 respektive 70–80 slag/minut. Vissa patienter kan också övervägas för betareceptorblockad efter etablerad alfareceptorblockad. Enstaka patienter kan behöva tillägg med en kalciumblockerare, exempelvis amlodipin 5–10 mg, för att kunna kontrollera blodtrycket 4eeb5304-22fa-47b2-89ad-bf07184c6666135.

Hos patienter med katekolamininducerad kardiomyopati, vaskulit eller nyligen genomgången hjärtinfarkt bör förbehandlingen med alfareceptorblockerare vara 6–8 veckor.

Inför operationen ska man ha svar på lokaliseringsundersökning, aktuella DT- eller MRT-bilder och bedömningsunderlag från MDK.

Sedvanlig preoperativ narkosbedömning görs med särskild hänsyn till kardiovaskulär samsjuklighet, blodtrycksreglering och relativ blodvolym. Tillståndet är relativt ovanligt och ställer krav på monitorering och omedelbar justering av blodtryckssvängningar, så operationsteamet (kirurger, narkosläkare, narkossköterskor etc.) ska bestå av individer med erfarenhet av tillståndet (vårdnivå C–D).

Man behöver ta ställning till trombosprofylax enligt lokal rutin, särskilt om patienten har samsjuklighet.

För HHPGL har man generellt att välja på kirurgi (med eller utan preoperativ embolisering), strålbehandling eller exspektans. Vid stora tumörer i glomus caroticum kan det i undantagsfall bli aktuellt med pre- eller perioperativ stentgraftsbehandling av a. carotis externa. Behandlingen måste sättas i relation till patientens ålder och samsjuklighet, tumörstorlek, anatomiskt läge, tumörrelaterade symtom och förväntade behandlingsrelaterade risker. Preoperativt påvisad genetiskt patologisk variant kan också påverka behandlingsvalet 173b1534-a43b-41c3-90b8-9e6c45721a90182. Tumörerna brukar ha en långsam tillväxt vilket kan motivera en ”vänta och se”-strategi 89f0c981-677e-497a-a83b-a8e9d20357c41838705087033 89f0c981-677e-497a-a83b-a8e9d20357c41838705087033 . Samtidigt är en mindre tumör lättare att behandla och komplikationsrisken ökar med storleken.

Hormonproducerande tumörer bör opereras. Metastaserade HHPGL bör opereras lokalt inklusive lymfkörtelutrymning: Postoperativ strålbehandling bör övervägas. De vanligaste kirurgiska komplikationerna är kranialnervsskador och blödning. Cerebrovaskulär komplikation är ovanligt e12fb087-4e3c-40e5-af99-054fe1077eca185.

Primär och postoperativ strålbehandling kan genomföras konventionellt eller stereotaktiskt, och behandlingen lyckas i upp till cirka 90 % av fallen 8461107f-e429-405d-a8c9-4652b0b1f279186. Ibland bör protonstrålbehandling användas i stället (Skandionkliniken i Uppsala), och inför strålbehandling bör jämförande foton- och protondosplanering övervägas. Tumörkontrollen räknas som framgångsrik om tumören vid radiologisk bedömning har samma eller minskad tumörvolym efter strålbehandling fb5cc09f-ff45-4d9c-b5b5-38b571810274187.

Glomus caroticum-paragangliom behandlas i första hand med operation. Mindre tumör och yngre patient ökar indikationen. Man kan överväga strålbehandling i stället om tumören är stor eller om patienten är äldre och har samtidig allvarlig samsjuklighet som förväntas öka komplikationsrisken vid kirurgisk behandling.

Tympaniska paragangliom brukar kunna opereras utan allvarliga restsymtom. Man kan överväga att operera när det gäller mindre tumörer, annars kan strålbehandling eller stereotaktisk behandling vara ett alternativ.

De skallbasnära tumörerna har högst grad av både pre- och postoperativ kranialnervspåverkan, och risken med metastasering är lägre jämfört med glomus caroticum paragangliom 8931d248-e33a-443d-a3b4-a55274ef275a188, vilket ökar indikationen för strålbehandling. Man kan också använda kranialnervssparande kirurgi som kompletteras med strålbehandling.

Vagala paragangliom kan opereras, men med en stor risk för vaguspares. En möjlig strategi är att operera de som redan har pares och strålbehandla de patienter som har vagusfunktionen kvar. Om patologiskt genetisk variant med ökad risk för metastasering påvisas kan detta påverka indikation för kirurgi bd9b87d5-6b28-4393-a763-901487b19f03189.

För samtliga tumörlokalisationer av HHPGL ökar indikationen för kirurgi om man preoperativt påvisar en genetiskt patologisk variant som ökar risken för metastasering.

Vid multipla och/eller bilaterala tumörer måste individuella behandlingsbeslut tas beroende på lokalisation, symtom, samsjuklighet och förväntade följder av behandlingen.

WHO:s klassificering för feokromocytom och paragangliom (PPGL) från 2017 omdefinierade alla PPGL som maligna tumörer med metastatisk potential. Denna förändring ersatte den tidigare distinktionen mellan benigna och maligna PPGL och betonade vikten av riskstratifiering baserad på olika faktorer som histopatologi, genetik och tumöregenskaper.

Graden av evidens är låg för all behandling av metastaserat feokromocytom och paragangliom. Kirurgi och extern strålbehandling bör alltid övervägas i ett första steg för att bota sjukdomen eller minska tumörvolymen. Systemisk behandling av metastaserat feokromocytom eller paragangliom grundar sig på enstaka prospektiva fas II-studier och flera retrospektiva fallserier. I Europa saknas behandling som har indikationen metastaserat feokromocytom eller paragangliom. Behandling inom ramen för studier bör därför prioriteras.

Sannolikt har en relativt hög del av generaliserade (icke-operabla) feokromocytom och paragangliom ett latent växtsätt, så aktiv exspektans bör övervägas för samtliga patienter. Indikationer för aktiv onkologisk behandling är lindring av symtom (hormonella symtom eller orsakade av lokal tumörväxt) eller verifierad tumörtillväxt som kräver tumörhämmande behandling. Jämförande studier saknas varför prioritering bland tillgängliga alternativ för onkologisk behandling föreslås att ske utifrån klinisk erfarenhet och patientens unika förutsättningar såsom tillväxthastighet, tumörbörda eller förutsättningar för radionuklidbehandling.

Det finns en placebo-kontrollerad prospektiv fas II-studie som har undersökt effekt av onkologisk behandling på metastaserat feokromocytom och paragangliom: FIRSTMAPPP 5e019cf9-5bbc-48d0-bcdc-c6c851329c77190. Här randomiserades 78 patienter till behandling med sunitinib eller placebo. Andelen av patienterna med progressionsfri överlevnad vid 12 månader var 36 % [90 % KI 23–50] för sunitinibarmen och 19 % (90 % KI 11–31) för placeboarmen. Kabozantinib har undersökts i en prospektiv fas II-studie: 17 patienter inkluderades och 4 uppvisade partiell respons enligt RECIST:s kriterier.

Utöver tyrosinkinashämmare visas effekt av radionuklidbehandling med [¹³¹I]mIBG (i Europa registrerat för neuroblastom) följt av cytostatikakombinationen cyklofosfamid, vinkristin och dakarbazin ae919b3e-0f54-4109-9706-3720886ca9ab191. Fallserier har även visat antitumoral effekt av singelbehandling med [¹⁷⁷Lu]Lu-DOTA-TATE eller temozolomid 175e0261-60e3-4914-9d05-e77f3a4a831a179.

Skelettmetastaser kan ses hos 70–80 % av patienter med metastaserat feokromocytom eller paragangliom, vilket kan resultera i smärta, ryggmärgskompression och patologiska frakturer. Behandling med zoledronat eller denosumab kan förhindra dessa komplikationer och rekommenderas till alla patienter med skelettmetastaser d84d8d70-3e0b-4984-883c-03802d00f3ea192.

Det saknas evidens för värdet av antihypertensiv behandling. Konsensus bland experter är ändå att patienter med icke-operabel sjukdom bör få antihypertensiv behandling med målet att kontrollera blodtrycket. Det gäller framför allt inför start av onkologisk behandling eftersom fall med hypertension av grad 3–4 har rapporterats i flera fallserier. Inför start av ny onkologisk behandling rekommenderas därför insättning av alfareceptorblockerare, med eventuellt tillägg av betareceptorblockerare, enligt samma princip som inför kirurgi.

Utifrån dagens evidensläge föreslås följande prioriteringsordning för onkologisk behandling:

Tabell 17. Förslag till handläggning av feokromocytom och paragangliom

Evidensen att göra nytta hos en äldre patient med sporadisk sjukdom där man inte redan från början har bevis på eller misstanke om malignitet är mycket låg. Viktigt är att ta hänsyn till metoden som har använts för att identifiera eller utesluta genetiska variationer. Hos patienter som efter noggrann genetisk utredning anses ha sporadisk sjukdom och som är äldre än 70 år utan bevis på eller misstanke om malignitet (t.ex. PASS ≤ 3) kan man därför överväga att förkorta uppföljningstiden. Det rekommenderas i så fall att genomföra en ny genetisk utredning för att kunna ta hänsyn till nyupptäckta gener.

Alla patienter som har behandlats för feokromocytom eller paragangliom och som hade förhöjda metoxikatekolaminer preoperativt bör kontrolleras biokemiskt 3–6 månader efter operationen för att bekräfta att de är biokemiskt botade. Därefter kan de kontrolleras en gång om året. Rekommendationen är att använda samma metod som vid kontroller preoperativt. Om biokemin är normal efter minst 10 år kan uppföljningen avslutas. Observera att patienter med ett genetiskt syndrom bör kontrolleras livslångt.

Patienter med preoperativt icke-förhöjda metanefriner bör kontrolleras med radiologi eller nuklearmedicinsk undersökning (DT, MRT eller PET) 3–6 månader efter operationen. Patienter med preoperativt förhöjda metanefriner behöver enbart kontrolleras med DT, MRT eller PET om de postoperativa värdena är förhöjda. Men om ett genetiskt syndrom finns bör radiologi göras med något till några års mellanrum beroende på vilket genetiskt syndrom det är (se avsnitt 13.2 Ärftlighet) 4eeb5304-22fa-47b2-89ad-bf07184c6666135.

Patienter med radikalt opererade HHPGL utan preoperativt förhöjda metanefriner kontrolleras med radiologisk eller nuklearmedicinsk undersökning 12 månader postoperativt.

Patienter med strålbehandlade HHPGL kontrolleras med radiologisk eller nuklearmedicinsk undersökning under minst 10 år (efter 1, 3, 5, 7 och 10 år). Vid progress tas ny en behandlingsdiskussion vid MDK.

För patienter med multipla och/eller bilaterala tumörer som ofta får en kombination av behandlingar görs ett individuellt uppföljningsschema.

Feokromocytom och paragangliom är enligt gällande klassifikationer att betrakta som metastaserade eller icke-metastaserade. Dock finns det riskmarkörer, se bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi för tumörens potential att ge lokalt eller metastatiskt återfall. Patienter vars tumörer bedöms ha högre återfallsrisk bör erbjudas livslång uppföljning.

Alla patienter bör följas upp med kromogranin-A inom 3 månader och sedan var 3–6:e månad i 2 år. Hos patienter som hade förhöjda metoxikatekolaminer preoperativt ska man samtidigt även mäta dessa. Särskilt metoxityramin kan vara ökat vid metastaserad sjukdom även vid normala metoxikatekolaminer. Hos patienter som inte har haft tecken på persistens eller återfall på 2 år kan de biokemiska kontrollerna minskas till 1–2 gånger per år.

Radiologiska eller nuklearmedicinska undersökningar (DT, MRT eller PET) ska genomföras vid ökning av metoxikatekolaminer och/eller kromogranin-A. Hos patienter som inte hade förhöjda metoxikatekolaminer preoperativt ska röntgen genomföras minst 1 gång per år i 10 år.

Patienter med ärftlig sjukdom ska följas upp enligt rekommendationerna från Svensk Förening för Medicinsk Genetik och Genomik (SFMG, sfmg.se). Uppföljningen behöver modifieras utifrån den underliggande mutationen eller den genetiska avvikelsen.