Bilaga 3. Lesioner med oklar malignitetspotential (B3 lesioner). Handläggning, uppföljning och patientkommunikation

Bröstlesioner med oklar malignitetspotential, som diagnosticerats via mellannåls-/grovnåls-/vacuum-assisterad biopsi (VAB) betecknas som B3-lesioner. B3 lesioner består av en heterogen grupp av diagnoser vars gemensamma nämnare är att de antingen har en inneboende heterogenicitet, och att en biopsi därmed riskerar att missa en del av lesionen som är mer malign, eller att de ofta ses i anslutning till duktal bröstcancer in situ (DCIS) eller invasiv bröstcancer.

Det finns en del utmaningar kring diagnos och behandling av dessa lesioner inte minst på grund av att det saknas evidens av hög kvalitet för att styra handläggningen  [1-6]. En annan utmaning är att den histopatologiska diagnostiken på biopsimaterial är beroende av hur väl biopsierna representerar området från förändringen eller förändringarna. Därtill varierar samstämmigheten mellan patologer för de olika diagnoserna, där t.ex. kolumnärcellsförändringar inklusive flack epitelatypi har en låg samstämmighet [7] medan det för papillära lesioner råder mycket god samstämmighet [8].

Detta kapitel avhandlar de vanligaste B3-lesionerna [9]: atypisk duktal hyperplasi (ADH), lobulär neoplasi (atypisk lobulär hyperplasi (ALH) och klassisk LCIS), platt epitelatypi (FEA), papillär lesion med eller utan atypi, komplex skleroserande lesion/stråligt ärr och benign phyllodestumör. Notera att de pleomorfa och florida varianterna av LCIS inte ingår i B3-kategorin utan klassificeras som B4 eller B5.

Kapitlet beskriver handläggning och uppföljning av patienter med histologisk diagnos av B3-lesioner i biopsimaterial utifrån fyra aspekter och med fokus på minskad risk för överbehandling och onödig uppföljning

• Risk för uppgradering till malignitet vid komplett resektion
• Behov av excision pga risk för att utveckla cancer
• Val mellan vakuum-assisterad excision (VAE) och kirurgisk excision
• Uppföljningsstrategier och patientkommunikation efter behandling

Rekommendationerna baseras på en systematisk litteratursökning för poolade analyser i ämnet och internationella riktlinjer kring handläggning av B3-lesioner [1-4]. Sökstrategin innehöll följande nyckelord i olika kombinationer: atypical ductal hyperplasia, atypical lobular hyperplasia, flat epithelial atypia, radial scar, papilloma, benign phyllodes tumor, lesions of uncertain malignant potential, management, treatment, follow up, and surveillance) Hänsyn har även tagits till beprövad erfarenhet från svenska lokala riktlinjer.

En generell rekommendation är att patienter med B3-lesioner efter mellannåls-/grovnålsbiopsi bör diskuteras på MDK för individanpassad bedömning av vidare handläggning.

I dokumentet används begreppen vakuumassisterad biopsi (VAB) och vakuumassisterad excision (VAE) ofta. Nedan följer en definition av VAB och VAE.

VAB innebär att en nål med vakuum används för att ersätta konventionell mellannåls-/grovnålsbiopsi i syfte att få en definitiv diagnos. Nålstorleken för VAB varierar mellan 12G och 7G och används främst vid förkalkningar i bröstet, där ett tillräckligt material behövs för att utesluta DCIS och säkerställa isolerade B3-lesioner. Konventionell core-biopsi har en storlek mellan 18G och 12G och används framför allt vid diffusa eller solida förändringar i bröstet.

VAE innebär att en stor nål med vakuum används för att ersätta öppen kirurgisk excision i syfte att excidera förändringen. Nålstorleken bör vara större än 10G. Eftersom radikalitet inte kan säkerställas via PAD, anses målet vara uppfyllt när target-lesionen inte längre är synlig radiologiskt. Det rekommenderas att excidera ytterligare vävnad runt förändringen så att den totala vävnadsvikten motsvarar minst 4 gram.

I tabell 1 sammanfattas nuvarande evidens från poolade analyser om risken för uppgradering till malignitet (DCIS eller invasiv bröstcancer, respektive borderline/malign phyllodes) när en B3-lesion konstaterats via mellannåls-/grovnålsbiopsi.

ADH, LCIS och papillom med atypi är de B3-lesioner som har högst risk för uppgradering till malignitet medan risk för uppgradering vid papillom utan atypi, FEA och stråligt ärr är relativt låg.

Tabell 1. Risk för uppgradering till malignitet beroende på typ av B3 lesion vid mellannåls-/grovnålsbiopsi

*Stor heterogenitet i diagnosen av ADH bland aktuella studier gör att frekvens för uppgradering varierar mycket. Gruppen bedömer att frekvensen är närmare åt det lägre hållet av spannet.

**Med atypi avses en patologisk bild som motsvarar ADH

I tabell 2 sammanfattas förslag på handläggning och uppföljning av patienter med epiteliala B3-lesioner. Observera dock att målet bör vara att handläggningen av alla patienter diskuteras på MDK för att säkerställa konkordans mellan klinisk bild, radiologisk bild och biopsiresultat. 

Tabell 10. Rekommendation om behandling och uppföljning av B3 lesioner vid mellannåls-/grovnålsbiopsi  [1-4, 13].

VAE, Vakuumassisterad excision (definition: samma procedur som vakuumassisterad biopsi (VAB) men med målet att hela lesionen excideras); CNB: core needle biopsy.
* Vid utbredda kalkområden ska en adekvat provtagning vara genomförd
** För asymtomatiska papillom, < 10 mm utan atypi kan endast uppföljning vara ett rimligt alternativ.

För patienter med fibroepiteliala lesioner där phyllodestumör misstänks eller inte kan uteslutas, beror handläggningen på sammanvägningen av klinisk bild, radiologisk bild och PAD. Målet är att undvika för stora kirurgiska ingrepp hos patienter med låg risk för malignitet, samtidigt som man inte riskerar operationer med positiva resektionsytor hos patienter med maligna eller borderline tumörer [29, 30].Figur 1 sammanfattar utredning och handläggning av patienter med fibroepiteliala B3-lesioner.

Den postoperativa handläggningen av dessa patienter beror på det slutgiltiga PAD-svaret från operationspreparatet. Vid fibroadenom, inklusive juvenilt fibroadenom, cellrikt fibroadenom och komplext fibroadenom, krävs ingen reoperation även om marginalen är 0 mm, och ingen särskild uppföljning behövs. För benign phyllodestumör behöver man inte heller reoperera vid 0 mm marginal, men i dessa fall rekommenderas en extra bilddiagnostisk och klinisk kontroll efter sex månader; i övrigt behövs inga ytterligare kontroller [29, 30]. Vid borderline eller malign phyllodestumör hänvisas till kapitel 22 för detaljerad handläggning.

Lokalt anpassad adekvat patientinformation inkluderande kommunikationsplan om betydelsen av fynden och framtida bröstcancerrisk bör finnas.

1. Pinder SE, Shaaban A, Deb R, Desai A, Gandhi A, Lee AHS, et al. NHS Breast Screening multidisciplinary working group guidelines for the diagnosis and management of breast lesions of uncertain malignant potential on core biopsy (B3 lesions). Clinical radiology. 2018;73(8):682–92.

2. Elfgen C, Leo C, Kubik-Huch RA, Muenst S, Schmidt N, Quinn C, et al. Third International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions). Virchows Archiv : an international journal of pathology. 2023;483(1):5–20.

3. Rubio IT, Wyld L, Marotti L, Athanasiou A, Regitnig P, Catanuto G, et al. European guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of breast lesions with uncertain malignant potential (B3 lesions) developed jointly by EUSOMA, EUSOBI, ESP (BWG) and ESSO. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2024;50(1):107292.

4. Freeman K, Mansbridge A, Stobart H, Clements K, Wallis MG, Pinder SE, et al. Evidence-informed recommendations on managing breast screening atypia: perspectives from an expert panel consensus meeting reviewing results from the Sloane atypia project. Br J Radiol. 2024;97(1154):324–30.

5. The Royal College of Pathologists. G-150 non-operative diagnostic procedures and reporting in breast cancer screening. August 2021. 2021 [Cited 2024-02-05]. Available from: https://www.rcpath.org/static/4b16f19c-f7bd-456c-b212f557f8040f66/G150-Non-op-reporting-breast-cancer-screening.pdf.

6. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition--summary document. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2008;19(4):614–22.

7. Gomes DS, Porto SS, Balabram D, Gobbi H. Inter-observer variability between general pathologists and a specialist in breast pathology in the diagnosis of lobular neoplasia, columnar cell lesions, atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ of the breast. Diagnostic pathology. 2014;9:121.

8. Qiu L, Mais DD, Nicolas M, Nanyes J, Kist K, Nazarullah A. Diagnosis of Papillary Breast Lesions on Core Needle Biopsy: Upgrade Rates and Interobserver Variability. International journal of surgical pathology. 2019;27(7):736–43.

9. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast tumours. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019.

10. Rageth CJ, O'Flynn EAM, Pinker K, Kubik-Huch RA, Mundinger A, Decker T, et al. Second International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions). Breast cancer research and treatment. 2019;174(2):279–96.

11. Forester ND, Lowes S, Mitchell E, Twiddy M. High risk (B3) breast lesions: What is the incidence of malignancy for individual lesion subtypes? A systematic review and meta-analysis. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2019;45(4):519–27.

12. Calhoun BC, Collins LC. Recommendations for excision following core needle biopsy of the breast: a contemporary evaluation of the literature. Histopathology. 2016;68(1):138–51.

13. Schiaffino S, Calabrese M, Melani EF, Trimboli RM, Cozzi A, Carbonaro LA, et al. Upgrade Rate of Percutaneously Diagnosed Pure Atypical Ductal Hyperplasia: Systematic Review and Meta-Analysis of 6458 Lesions. Radiology. 2020;294(1):76–86.

14. Mooney KL, Bassett LW, Apple SK. Upgrade rates of high-risk breast lesions diagnosed on core needle biopsy: a single-institution experience and literature review. Modern pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. 2016;29(12):1471–84.

15. Shehata MN, Rahbar H, Flanagan MR, Kilgore MR, Lee CI, Ryser MD, et al. Risk for Upgrade to Malignancy After Breast Core Needle Biopsy Diagnosis of Lobular Neoplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American College of Radiology : JACR. 2020;17(10):1207–19.

16. Wahab RA, Lee SJ, Mulligan ME, Zhang B, Mahoney MC. Upgrade Rate of Pure Flat Epithelial Atypia Diagnosed at Core Needle Biopsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology Imaging cancer. 2021;3(1):e200116.

17. Wen X, Cheng W. Nonmalignant breast papillary lesions at core-needle biopsy: a meta-analysis of underestimation and influencing factors. Annals of surgical oncology. 2013;20(1):94–101.

18. Grimm LJ, Bookhout CE, Bentley RC, Jordan SG, Lawton TJ. Concordant, non-atypical breast papillomas do not require surgical excision: A 10-year multi-institution study and review of the literature. Clinical imaging. 2018;51:180–5.

19. Zhang X, Liu W, Hai T, Li F. Upgrade Rate and Predictive Factors for Breast Benign Intraductal Papilloma Diagnosed at Biopsy: A Meta-Analysis. Annals of surgical oncology. 2021;28(13):8643–50.

20. Farshid G, Buckley E. Meta-analysis of upgrade rates in 3163 radial scars excised after needle core biopsy diagnosis. Breast cancer research and treatment. 2019;174(1):165–77.

21. Menes TS, Kerlikowske K, Lange J, Jaffer S, Rosenberg R, Miglioretti DL. Subsequent Breast Cancer Risk Following Diagnosis of Atypical Ductal Hyperplasia on Needle Biopsy. JAMA oncology. 2017;3(1):36–41.

22. Donaldson AR, McCarthy C, Goraya S, Pederson HJ, Sturgis CD, Grobmyer SR, et al. Breast cancer risk associated with atypical hyperplasia and lobular carcinoma in situ initially diagnosed on core-needle biopsy. Cancer. 2018;124(3):459–65.

23. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, Severson RK, Lucas D, Shamsa F, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-in-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(24):5534–41.

24. Said SM, Visscher DW, Nassar A, Frank RD, Vierkant RA, Frost MH, et al. Flat epithelial atypia and risk of breast cancer: A Mayo cohort study. Cancer. 2015;121(10):1548–55.

25. Moon HJ, Jung I, Kim MJ, Kim EK. Breast papilloma without atypia and risk of breast carcinoma. The breast journal. 2014;20(5):525–33.

26. Cuneo KC, Dash RC, Wilke LG, Horton JK, Koontz BF. Risk of invasive breast cancer and ductal carcinoma in situ in women with atypical papillary lesions of the breast. The breast journal. 2012;18(5):475–8.

27. Quinn EM, Dunne E, Flanagan F, Mahon S, Stokes M, Barry MJ, et al. Radial scars and complex sclerosing lesions on core needle biopsy of the breast: upgrade rates and long-term outcomes. Breast cancer research and treatment. 2020;183(3):677–82.

28. Bunting DM, Steel JR, Holgate CS, Watkins RM. Long term follow-up and risk of breast cancer after a radial scar or complex sclerosing lesion has been identified in a benign open breast biopsy. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2011;37(8):709–13.

29. Toussaint A, Piaget-Rossel R, Stormacq C, Mathevet P, Lepigeon K, Taffé P. Width of margins in phyllodes tumors of the breast: the controversy drags on?-a systematic review and meta-analysis. Breast cancer research and treatment. 2021;185(1):21–37.

30. Bishr MK, Humphreys A, Ahmed M, Cox K, Hughes A, Isherwood J, et al. Contemporary management of phyllodes tumours of the breast: recommendations from the UK Association of Breast Surgery. The British journal of surgery. 2025;112(8).