Kardioonkologi

En kardiovaskulär riskvärdering bör övervägas hos alla patienter med bröstcancer innan en potentiellt kardiotoxisk cancerbehandling påbörjas (tabell 4). Tidig evaluering av kardiovaskulära risker är viktigt för att individanpassa behandlingen, erbjuda förebyggande åtgärder och diskutera med patienten om levnadsvanor såsom rökning och fysisk aktivitet . Följande rekommendationer baseras på att tidig upptäckt och behandling av kardiovaskulära riskfaktorer minskar risken för utveckling av kardiovaskulära komplikationer av behandling.

1. Klinisk värdering (görs inför behandlingsstart och vid återbesöken).

• anamnes (kardiella symtom, tidigare kardiovaskulär sjukdom, hereditet, tidigare kardiotoxisk behandling, livsstil)
• status med längd, vikt, BMI och blodtrycksmätning

2. EKG

• kan tas inför behandlingsstart för patienter som planeras för antracykliner, anti-HER2-medicinering eller checkpointhämmare och därefter beroende på behandlingstyp och risk för hjärttoxicitet
• vid behandling med ribociclib rekommenderas rutinmässigt EKG för QTc- beräkning vid baseline och cykel 1 dag 14 (C1d14)
• patologiskt EKG bör diskuteras med kardiolog.

3. Labprover

• tas inför behandlingsstart
  • metabola markörer i selekterade fall (lipider, blodsocker, HbA1c)
• kan övervägas inför behandlingsstart för patienter som planeras för antracykliner, anti-HER2-medicinering eller checkpointhämmare och därefter beroende på behandlingstyp och risk för hjärttoxicitet
  • kardiella biomarkörer (troponin, proBNP)*
  • förhöjda värden bör diskuteras med kardiolog

*Rekommendationer kring biomarkörer baseras mest på expertconsensus (1, 2, 3). En metanalys visade att patienter med stegrat troponin under cancerbehandling hade ökad risk för vänsterkammardysfunktion .

4. Bilddiagnostik

• bedömning av hjärtfunktion för patienter som planeras för antiHER2-medicinering och högriskpatienter (känd kardiovaskulär sjukdom eller riskfaktorer, se tabell 6) som planeras för antracykliner eller immuncheckpointhämmare
• uppskattas i första hand med LVEF*, och strain (GLS)** om tillgängligt
• modalitet
  • ekokardiografi i första hand (GLS och andra tillstånd, t.ex. klaffvitier, kan bedömas)
  • i andra hand MUGA eller MR
  • vid upprepade undersökningar rekommenderas samma modalitet.

*Left ventricular ejection fraction (LVEF) är den ekokardiografiska markören som används för bedömning av vänster kammares systoliska funktion. Kliniskt signifikant minskning definieras som:

• LVEF minskning till < 50 %
• LVEF minskning > 10 % fr.o.m baseline (framför allt om LVEF blir <50 %).

** 2D global longitudinell strain (GLS) visar myokardiets täjningsförmåga. Jämfört med LVEF, är GLS en känsligare markör för subklinisk vänsterkammardysfunktion (dvs. vänsterkammardysfunktion innan symtom utvecklas). GLS sjunker ofta innan man ser en minskning av LVEF. En relativ minskning av GLS över > 15 % jämfört med baseline anses som klinisk signifikant.

Tabell 4. Baseline riskbedömning för bröstcancerbehandlingar med risk för kardiovaskulär toxicitet.

Antracyklinbehandling ger risk för hjärtsvikt. Risken är dosrelaterad, och ökar vid kombination med andra behandlingar, t.ex. strålbehandling mot vänster torax och/eller HER2-blockad samt hos individer med kardiovaskulära riskfaktorer eller etablerad hjärt-kärlsjukdom .

Max livstids kumulativ dos för doxorubicin är 450 mg/m² och för epirubicin 900 mg/m², men lägre doser gäller vid riskfaktorer.

Tabell 5. Indelning av CTRCD.

Figur 15. Handläggning av CTRCD.

Hjärttoxicitet orsakad av trastuzumab och de övriga anti-HER2-behandlingarna anses vara dosberoende och reversibel vid uppehåll av behandling. Hos 10–15 % kan anti-HER2-behandlingar leda till CRTCD, och till mindre andel (< 10 %) till hjärtsvikt . Kombinationsbehandling med antracykliner ökar risken för CRTCD. Därför rekommenderas sekventiell användning (antracykliner följt av taxaner och anti-HER2-medel).

Inför start av anti-HER2-behandling bör patienter genomgå en kardiovaskulär riskbedömning, enligt tabell 4.

Kapecitabine kan leda till kardiovaskulära biverkningar såsom angina pectoris, ischemi-förändringar på EKG, hjärtinfarkt (ibland med normala kranskärl) samt även ovanligare biverkningar som Takotsubo och arytmier. Kranskärlspasm och skada på endotelet anses vara mekanismerna bakom dessa biverkningar. Riskbedömning (inklusive blodtryckskontroll, lipider, HbA1c, EKG) och omhändertagande av kardiovaskulära riskfaktorer innan behandlingsstart är av stor vikt men inget specifikt monitoreringsschema rekommenderas utan man får utreda vid symtom.

Tamoxifen ökar risken för tromboemboliska episoder och rekommenderas därmed inte hos patienter med trombofili eller tidigare anamnes för oprovocerade tromboser . Aromatashämmare kan öka risken för dyslipidemi, hypertoni, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och angina pectoris .

• Riskbedömning inför behandlingsstart inkluderar klinisk värdering med anamnes inklusive anamnes för tidigare trombos och status (inklusive blodtryck). Metabola markörer (lipider, HbA1c) kan övervägas.
• Under behandling med aromatashämmare kan kontroll av blodtryck och metabola markörer (lipider, HbA1c) göras vid kliniska kontroller hos högriskindivider, förslagsvis två och fem år efter start av behandlingen.

CDK 4/6-hämmaren ribociclib kan orsaka QT-förlängning . Hos patienter som löper betydande risk att utveckla QT-förlängning bör riskerna/fördelarna med ribociclib diskuteras.

• Den initiala riskbedömningen inkluderar genomgång och justering av läkemedelslistan samt kontroll av elektrolyter (kalium). Administrering av ribociclib bör undvikas i kombination med läkemedel som är kända för att förlänga QT-intervallet t.ex. tamoxifen, eller starka CYP3A-hämmare.
• EKG bör kontrolleras enligt tabell 4.

Användningen av checkpointhämmare har lett till stora behandlingsframgångar, men allvarliga immun-relaterade toxiciteter kan uppkomma. Myokardit utvecklas tidigt efter start av behandlingen (oftast inom de första 30 dagarna) och är en potentiellt allvarlig komplikation med dödlighet upp till 30 %. Hög ålder, kvinnligt kön, tidigare kardiovaskulär sjukdom, kombinationsbehandling med två checkpointhämmare och annan immun reaktion (t.ex. myosit) ökar risken för myokardit. Mer information finns i RCC:s kunskapsstödsdokument Bedömning och hantering av biverkningar vid behandling med checkpointhämmare, avsnitt 4.7 Myokardit.