Handläggning av speciella kliniska situationer
Rekommendationer
Lokoregionalt återfall (systemisk onkologisk behandling)
- Preoperativ behandling rekommenderas i första hand för HER2-positiva eller trippelnegativa återfall enligt samma principer som vid primär bröstcancer, liksom vid in-operabilitet eller potentiella svårigheter att nå kirurgisk radikalitet.
- Postoperativ behandling med cytostatika rekommenderas enligt samma principer som vid primär bröstcancer med undantag av att genexpressionsanalyser inte kan ligga till grund för behandlingsval vid luminala tumörer eftersom evidens för prognostiskt/prediktivt värde av testning i denna situation saknas.
- Postoperativ behandling med antiendokrin behandling rekommenderas enligt samma principer som vid primär bröstcancer, men oavsett återfallets storlek och grad/Ki67.
- Postoperativ behandling med bisfosfonater rekommenderas inte generellt, utan som en del av behandling mot osteoporos.
Borderline och malign phyllodestumörer
- Kirurgisk extirpation av tumören med mål att uppnå ≥ 1 cm kirurgisk marginal är standardbehandling. Man behöver dock inte gå vidare med re-operation om bröstbevarande kirurgi är radikal, men med marginal < 1 cm. Mastektomi får väljas om bröstbevarande kirurgi inte är tekniskt möjligt.
- Ingen stagingprocedur i axillen behövs eftersom phyllodestumörer sällan ger spridning till regionala lymfkörtlar.
- Postoperativ strålbehandling rekommenderas till patienter med borderline eller malign phyllodestumör där den kirurgiska marginalen på minst 1 cm inte kan uppnås. Den rekommendationen gäller oavsett typ av kirurgi.
- Postoperativ strålbehandling kan också övervägas till patienter som opererats med bröstbevarande kirurgi för borderline eller malign phyllodestumör även när kirurgisk marginal på minst 1 cm uppnåtts.
- Postoperativ cytostatikabehandling eller antiendokrin behandling är inte aktuell vid phyllodestumör.
- Vid lokalt återfall rekommenderas i första hand kirurgisk extirpation med antingen lokal excision eller mastektomi, följt av strålbehandling om detta inte tidigare har givits.
- Vid spridd sjukdom rekommenderas behandling i enlighet med behandlingsprinciper för mjukdelssarkom.
Pagets sjukdom
- Vid Pagets sjukdom utan kliniska, radiologiska eller histopatologiska tecken till underliggande malignitet är central sektorresektion med borttagning av mamill-areola-komplex följt av postoperativ strålbehandling ett rimligt behandlingsalternativ i stället för mastektomi. Även vid en underliggande in situ och/eller invasiv malignitet är bröstbevarande kirurgi möjligt om radikalitet kan uppnås. Axillingrepp för staging fordras endast vid invasivitet.
- Vid Pagets sjukdom utan underliggande malignitet rekommenderas inte någon postoperativ systemisk adjuvant behandling.
Ockult bröstcancer (axillär lymfkörtelmetastas av bröstcancer med ockult bröstcancer)
- Utredning av ockult bröstcancer bör innehålla mammografi, ultraljud och MRT bröst samt fjärrmetastasutredning med DT torax-buk.
- Primärbehandling är axillutrymning följt av strålbehandling mot bröst och axill. Preoperativ behandling är förstahandsval i enlighet med rekommendationer vid fixerade inoperabla lymfkörtlar samt körtelmetastaserad trippelnegativ eller HER2-positiv bröstcancer.
- Om strålbehandling mot bröstet inte kan ges kan mastektomi vara ett alternativ för den lokala behandlingen av det ipsilaterala bröstet.
Inflammatorisk bröstcancer
- Vid klinisk misstanke om inflammatorisk bröstcancer bör utredningen innehålla trippeldiagnostik och fjärrmetastasutredning.
- FDG PET-DT är förstahandsval för staging men DT torax-buk-bäcken är ett alternativ om tillgång till FDG PET-DT saknas.
- Preoperativ systemisk onkologisk behandling ges i enlighet med principerna för icke-inflammatorisk bröstcancer. Eskaleringsstrategier (var god se nedan) bör övervägas om patientens allmäntillstånd tillåter.
- Vid utebliven effekt under preoperativ behandling bör försök göras med byte av systemisk behandling. Vid progress på två olika preoperativa behandlingslinjer preoperativt bör man överväga preoperativ strålbehandling.
- Vid operabel sjukdom rekommenderas efter preoperativ behandling operation med mastektomi och axillutrymning oavsett behandlingsrespons. Direktrekonstruktion är kontraindicerat vid inflammatorisk bröstcancer.
- Lokoregional strålbehandling (mot bröstkorg och lymfkörtelstationer nivåer I-IV och parasternala lymfkörtlar) rekommenderas till alla patienter efter kirurgi.
- Postoperativ systemisk onkologisk behandling rekommenderas i enlighet med principerna för icke-inflammatorisk bröstcancer.
Tumörer med sällsynt histologi
Luminal-lika histologiska subtyper med god prognos
- För patienter med morfologiska (t.ex. tubulär) och biomarkörmässiga lågrisktumörer utan lymfkörtelmetastaser (NHG1 och Ki67-låggrupp) bör man avstå från cytostatikabehandling eftersom nyttan är mycket begränsad. Man kan också avstå från postoperativ antihormonell behandling vid pT1a och T1b tubulär eller mucinös bröstcancer.
Trippelnegativa histologiska subtyper med god prognos
- Vid apokrin trippelnegativ bröstcancer kan man avstå från cytostatikabehandling vid T1-2N0-sjukdom.
Man bör avstå från cytostatikabehandling vid klassisk adenoidcystisk samt sekretorisk trippelnegativ bröstcancer om tumören inte är lokalt avancerad.
Trippelnegativa histologiska subtyper med sämre prognos
- Vid primär neuroendokrin bröstcancer är det viktigt att under utredningen utesluta att tumören i bröstet är en metastatisk lesion från ett primärt småcelligt carcinom på annan lokal. Principer för kirurgisk och onkologisk behandling (inkl. val av cytostatikaregim) är samma som vid behandling av duktal trippelnegativ bröstcancer.
- Vid metaplastisk bröstcancer rekommenderas samma principer som vid behandling av duktal trippelnegativ bröstcancer med övervägande av eskaleringsstrategier i form av karboplatin-tillägg vid neoadjuvant/adjuvant behandling samt pembrolizumab neoadjuvant. Hos patienter med låggradig metaplastisk bröstcancer av adenoskvamös eller fibromatös-lik typ kan man avstå från cytostatikabehandling om tumören inte är lokalt avancerad.
Kapitlet fokuserar på speciella kliniska situationer inom bröstcancer såsom ovanliga kliniska eller morfologiska subtyper, men också på systemisk behandling av lokoregionalt återfall. Kapitlet beskriver hur handläggningen av dessa speciella kliniska situationer skiljer sig från handläggning av en typisk bröstcancer. För behandlingsstrategier som inte skiljer sig hänvisas läsaren till respektive kapitel i vårdprogrammet.
Lokoregionalt återfall (inkl. kontralateralt regionalt återfall)
Utredning och kirurgisk behandling av lokoregionalt återfall beskrivs i kirurgikapitlet, medan information kring re-bestrålning efter kirurgi vid lokoregionalt återfall finns i SB-kapitel. I det här avsnittet beskrivs principer kring systemisk onkologisk behandling vid lokoregionalt återfall.
Det finns begränsat med randomiserad evidens kring systemisk behandling vid lokoregionalt återfall. I den randomiserade studien CALOR kunde man se att postoperativ cytostatikabehandling minskar risken för såväl återfall som död hos patienter med isolerade lokoregionala återfall, med att effekten är mer uttalad hos patienter med hormonreceptornegativa tumörer än hos de med hormonreceptorpositiva 1339. I en annan randomiserad studie kunde man se att tamoxifen förlängde sjukdomsfri överlevnad efter kirurgi för lokoregionalt återfall jämfört med observation 1340.
Med tanke på risk för förnyat återfall efter kurativ behandling av lokoregionalt återfall rekommenderar man att följa samma principer beträffande preoperativ och postoperativ behandling som vid primär bröstcancer 449.
En speciell klinisk situation är isolerat kontralateralt regionalt återfall, vilket traditionellt betraktats som spridd sjukdom (hematogen spridning från primärtumören). Men ny kunskap om abberant lymfdränage efter axillkirurgi och strålbehandling har visat att isolerade kontralaterala återfall snarare kan representera ett regionalt återfall 1341. Nuvarande evidens kring behandling och prognos av isolerat kontralateralt regionalt återfall är begränsad 1342.
Vid klinisk misstanke om kontralateralt regionalt återfall rekommenderas utredning som vid ockult primär bröstcancer. Vid behandling av konstaterat isolerat lokoregionalt återfall rekommenderas:
- Vid trippelnegativ, HER2-positiv fenotyp eller fixerade inoperabla lymfkörtlar i första hand preoperativ medicinsk behandling.
- Axillutrymning följt av regional strålbehandling. Ingen lokal behandling mot brösten rekommenderas.
- Postoperativ behandling utifrån molekylär subtyp, se Kapitel 15 Postoperativ medicinsk behandling.
Phyllodestumör (borderline, malign)
Phyllodestumörer representerar ovanliga typer av fibroepiteliala tumörer med olika grader av biologisk aggressivitet från B3 lesioner med oklar malignitetspotential (se bilaga 2) till borderline eller maligna tumörer 1343. I detta avsnitt beskrivs handläggning av borderline resp. malign phyllodestumör.
En phyllodestumör presenteras oftast antingen som ett fynd vid mammografi eller som en palpabel knöl 1344. Utredning sker enligt principer för utredning av en knöl i bröstet. Histopatologisk diagnos med biopsi är hörnstenen i diagnosen. Det kan finnas svårigheter att histopatologiskt skilja fibroadenom och benign phyllodestumör men även benign och borderline tumör i corebiopsi men det är mindre svårt när det finns ökad stromal cellularitet och atypier som är typiska för borderline och maligna phyllodes tumörer 15.
Cirka 65 % av phyllodestumörer klassificeras som benigna, 10 % som borderline och 25 % som maligna 1345. Det som skiljer borderline och maligna tumörer histopatologiskt är nivån av stromal cellularitet, atypier, antal mitoser (4–9 mitoser vs ≥ 10 mitoser per 10 HPF) samt stromal överväxt 1345.
Kirurgisk extirpation av tumören med mål att uppnå ≥ 1 cm kirurgisk marginal är standardbehandling för denna sjukdom 1346. Man behöver dock inte gå vidare med re-operation om bröstbevarande kirurgi är radikal med marginal < 1 cm. Mastektomi får väljas om bröstbevarande kirurgi inte är tekniskt möjligt. Ingen staging procedur för lymfkörtelstatus i axillen behövs eftersom phyllodestumörer sällan ger spridning till regionala lymfkörtelstationer.
Postoperativ strålbehandling är studerad endast i retrospektiva studier, så evidensen i frågan är begränsad. Strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi vid borderline och malign phyllodes förefaller minska risken för lokalt återfall men påverkar inte risken för spridd sjukdom 1347. Följande rekommendationer beträffande postoperativ strålbehandling vid phyllodestumörer föreslås:
- Behandlingen rekommenderas till patienter med borderline eller malign phyllodestumör där kirurgiska marginalen på minst 1 cm inte kunde uppnås av tekniska skäl. Den rekommendationen gäller oavsett typ av kirurgi.
- Behandlingen kan övervägas till patienter med borderline eller malign phyllodestumör med kirurgisk marginal på minst 1 cm som har blivit opererade med bröstbevarande kirurgi.
Standarddoseringsschema för bröstcancer (2,67 Gy x 15 fraktioner, total dos 40,05 Gy) rekommenderas även vid phyllodestumör.
Postoperativ cytostatikabehandling eller antiendokrin behandling rekommenderas inte.
Risk för lokalt återfall är cirka 13 % vid borderline och 18 % vid malign phyllodestumör 1348 Sjukdomen brukar komma tillbaka inom 2 år från behandling och vid återfall finns det en risk för uppgradering från benign eller borderlinetumör till malign i cirka 25 % av fallen 1348. Vid lokalt återfall rekommenderas i första hand lokal excision eller mastektomi följt av strålbehandling, om ej tidigare givet.
Vid spridd sjukdom är lungor vanligaste lokalisationen. Behandlingen har en palliativ intention och består av cytostatika enligt principer för behandling av sarkom (se Nationella vårdprogrammet för skelett- och mjukdelssarkom, kapitel 13).
Det finns inga evidensbaserade riktlinjer kring uppföljning av patienter med phyllodestumörer. Efter bröstbevarande kirurgi är det rimligt att följa patienten med mammografi årligen i minst fem år (efter mastektomi endast friska sidan). Man kan överväga klinisk kontroll var 6:e månad i 2 år (med tanke på ökad risk för återfall inom 2 år) och därefter kliniska kontroller årligen i 5 år. För patienter med stor risk för fjärrmetastasering (t.ex. malign phyllodestumör > 5 cm i storlek) kan man överväga uppföljning med strålbehandling enligt rutiner vid låggradigt sarkom (hänvisning till Nationella vårdprogrammet för skelett- och mjukdelssarkom, kapitel 17).
Pagets sjukdom
Pagets sjukdom är en ovanlig klinisk manifestation av bröstcancer (1–3 % av nya bröstcancerfall 1349). Den typiska kliniska bilden är ett persisterande rött, fjällande utslag eller sårbildning i mamillen som även kan engagera areola. Lokala symtom i form av smärta, brännande känsla och/eller klåda förekommer ofta medan blodig sekretion kan förekomma ibland.
Vid klinisk missanke om Pagets sjukdom bör man gå vidare med lämplig diagnostik i form av hudstansbiopsi dels för att bekräfta diagnosen men också för att utreda underliggande malignitet. En underliggande malignitet (DCIS och/eller invasiv cancer) finns i upp till 90 % av fall med Pagets sjukdom 1349. Hos cirka 50 % av patienter finns det en palpabel knöl, 20 % har mammografiska fynd talande för malignitet utan palpabel knöl medan i 20 % av fall finns det underliggande DCIS utan några kliniska eller radiologiska fynd 13491350.
Hudstansbiopsi är avgörande för diagnos av Pagets sjukdom. Histologiskt ser man vid Pagets sjukdom maligna epiteliala celler epidermalt eller även subepidermalt. Tumörväxten ska inte blandas ihop med invasivt växande tumörceller. Trippeldiagnostik ska genomföras för att undersöka för underliggande malignitet. MR kan övervägas vid oklara fynd men den rekommenderas inte till alla patienter med Pagets sjukdom.
Behandlingsprinciper avseende både lokal och systemisk behandling vid Pagets sjukdom bör följa rekommendationer utifrån underliggande malignitet.
Vid Pagets sjukdom utan kliniska, radiologiska eller histopatologiska tecken till underliggande malignitet är central sektorresektion med borttagning av mamill-areola-komplexet följt av postoperativ strålbehandling ett rimligt behandlingsalternativ i stället för mastektomi 1351. I den kliniska situationen behöver man inte genomföra något axillingrepp om man inte konstaterar invasiv bröstcancer på PAD. Om mastektomi planeras och med tanke på risk för ockult underliggande malignitet rekommenderas portvaktskörtelbiopsi. Vid Pagets sjukdom utan underliggande malignitet rekommenderas inte någon systemisk adjuvant behandling.
Ockult bröstcancer (axillär lymfkörtelmetastas av bröstcancer med ockult bröstcancer)
Ockult bröstcancer definieras som förekomst av lymfkörtelmetastasering som bedöms vara av bröstcancer-ursprung, men där någon primärtumör inte kan påvisas i något av brösten, varken kliniskt eller med radiologisk undersökning inkluderande mammografi, ultraljud, MRI och ev. PET-DT. Incidensen av ockult bröstcancer är < 1 % och anses ha minskat i och med förbättrade radiologiska metoder 1352.
Om ingen primärtumör hittas i brösten, bör även carcinom utgånget från axillär accessorisk/ektopisk mammarvävnad övervägas. Alternativt kan en primär axillär svettkörtelcancer också komma i fråga differentialdiagnostiskt. En omfattande immunhistokemisk undersökning av den axillära cancermanifestationen ska utföras med syfte att försöka fastställa metastasens ursprung.
Primärbehandling är axillutrymning följt av regional strålbehandling i kombination med lokal behandling av det ipsilaterala bröstet. Preoperativ behandling är förstahandsval i enlighet med rekommendationer vid fixerade inoperabla lymfkörtlar samt körtelmetastaserad trippelnegativ eller HER2-positiv bröstcancer, se Kapitel 12 Preoperativ behandling. Det finns inga prospektiva studier avseende behandling av det ipsilaterala bröstet vid ockult bröstcancer. I en metaanalys av retrospektiva studier kunde man se att behandling av det ipilaterala bröstet med antingen mastektomi eller strålbehandling ledde till mindre risk för lokalt återfall jämfört med enbart axillutrymning 1353. Man kunde också se att det inte finns någon skillnad i återfallsrisk om man erbjuder mastektomi eller strålbehandling mot bröstet 13531354. Att erbjuda både mastektomi och strålbehandling mot bröstkorgen verkar inte leda till bättre effekt och rekommenderas därför inte 13531354.
En rimlig utrednings- och behandlingsplan vid förekomst av lymfkörtelmanifestation av vad som fenotypiskt (i H-E färgning) och immunhistokemiskt ser ut som en bröstcancer där man inte har ett uppenbart fynd i bröst är sammanfattningsvis:
- MRT bröst i syfte att utesluta primärtumör som inte kan ses med konventionell bilddiagnostik. I det steget bör man överväga primärtumör utgången från axillär accessorisk/ektopisk mammarvävnad.
- FDG PET-DT alt DT i syfte att utesluta primärtumör på annan lokal.
- Vid trippelnegativ, HER2-positiv fenotyp eller fixerade inoperabla lymfkörtlar i första hand preoperativ medicinsk behandling.
- Axillutrymning följt av regional strålbehandling.
- Mot bröst: Antingen strålbehandling i adjuvant dos, eller mastektomi.
I övrigt ges postoperativ behandling utifrån molekylär subtyp, se Kapitel 15 Postoperativ medicinsk behandling.
Inflammatorisk bröstcancer
Inflammatorisk bröstcancer är en sällsynt (0,5 – 2 % av alla bröstcancerfall) och aggressiv bröstcancersubtyp med specifika kliniska egenskaper och sämre prognos 1355. Diagnos ställs utifrån kliniska bilden och histologisk verifiering av invasiv bröstcancerväxt där de intravaskulärt belägna tumörcellstromber i papillära dermis förorsakar den typiska "inflammatoriska" kliniska bilden på bröstets hud. För att ställa diagnos av inflammatorisk bröstcancer rekommenderar man att använda Total IBC Score som baseras på 6 parametrar: tiden från start av symtom, svullnadens och rodnadens karaktär, status av bröstvårta, närvaro av intravaskulära tumörcelltromber på biopsi och utseende av bröstparenkymet på bilddiagnostik. En score på minst 25 ger en stark misstanke om inflammatorisk bröstcancer medan en score på minst 42 ska anses som en säker inflammatorisk bröstcancer 1356.
Inflammatorisk bröstcancer är per definition en lokalt avancerad sjukdom och således bör utredning och behandling anpassas till det. Utredningsmässigt bör patienten genomgå trippeldiagnostik med biopsi av axillen om det finns tecken till axillmetastasering samt fjärrmetastaseringsutredning. I en randomiserad studie av patienter med lymfkörtelmetastaserad bröstcancer som undersökte nyttan av FDG PET-DT jämfört med konventionell DT som staging, kunde man se att det fanns en viss nytta med FDG PET-DT hos patienter med lokalt avancerad bröstcancer inkl. inflammatorisk bröstcancer 1129.
FDG PET-DT är således förstahandsval för staging av patienter med inflammatorisk bröstcancer, men även DT torax-buk-bäcken kan göras om det inte finns tillgång till FDG PET-DT.
Avseende behandling rekommenderar man preoperativ systemisk onkologisk behandling i enlighet med principer som finns vid icke-inflammatorisk bröstcancer, se Kapitel 12 Preoperativ behandling. Eskaleringsstrategier bör övervägas om patientens allmäntillstånd tillåter.
- För luminal-lik bröstcancer: dostät taxan- och antracyklin-baserad cytostatika är förstahandsval.
- För HER2-positiv bröstcancer: dubbel HER2-blockad med cytostatika är förstahandsval.
- För trippelnegativ bröstcancer: karboplatin – paklitaxel följd av dostät EC90 eller vice versa med tillägg av pembrolizumab är förstahandsval.
Utvärdering av behandlingseffekt under preoperativ behandling följer samma principer som vid icke-inflammatorisk bröstcancer. Vid utebliven effekt under pågående preoperativ behandling bör man byta systemisk behandling. Vid progress på två olika behandlingslinjer bör man överväga preoperativ strålbehandling.
Om sjukdomen bedöms operabel rekommenderar man mastektomi (inte hudsparande) och axillutrymning oavsett behandlingsrespons. portvaktskörtelbiopsi i denna situation är förenad med låg detektionsfrekvens och hög andel falskt negativitet, men det vetenskapliga underlaget är sparsamt 400. Direktrekonstruktion är kontraindicerad vid inflammatorisk bröstcancer.
Postoperativ strålbehandling mot bröstkorgen och lymfkörtelstationer (nivåer I–IV plus parasternala lymfkörtlar) rekommenderas till alla patienter efter kirurgi. Strålbehandling enligt standarddoseringsschema rekommenderas. Boost rekommenderas enligt samma principer som vid icke-inflammatorisk bröstcancer, se Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling.
Postoperativ systemisk onkologisk behandling rekommenderas i enlighet med principer för icke-inflammatorisk bröstcancer, se Kapitel 15 Postoperativ medicinsk behandling.
Uppföljning av patienter med inflammatorisk bröstcancer sker enligt principer för uppföljning av patienter med icke-inflammatorisk bröstcancer, se Kapitel 27 Uppföljning.
Vid avancerad eller metastaserad inflammatorisk bröstcancer rekommenderas systemisk onkologisk behandling utifrån molekylär subtypning och enligt rekommendationer för patienter med icke-inflammatorisk bröstcancer, se Kapitel 19 Behandling av metastaserad sjukdom.
Tumörer med sällsynt histologi
Förutom duktal och lobulär bröstcancer som utgör cirka 90 % av alla invasiva bröstcancrar finns olika sällsynta histologiska subtyper. Vissa av dessa subtyper har ett distinkt prognostiskt värde som kan skilja sig från prognosen baserad på molekylär subtyp. För dessa histologiska subtyper kan eskalerings- eller de-eskaleringsbehandlingsstrategier vara aktuella.
Luminal-lika morfologiska (t.ex. tubulär) och biomarkörmässiga lågrisktumörer
Morfologiska (t ex tubulär) och biomarkörmässiga lågrisktumörer utan lymfkörtelmetastaser (NHG1 och Ki67-låggrupp) har en mycket bra prognos som är bättre jämfört med grad I duktal bröstcancer 13571358. Dessa subtyper är inte sällsynta men de beskrivs i detta kapitel eftersom de har en god prognos som behöver tas i beaktande inför val av onkologisk behandling 1359. För patienter med tubulär luminal-lik bröstcancer bör man avstå från cytostatikabehandling eftersom nyttan med denna behandling är mycket begränsad 1360. Avseende antiendokrin behandling anses den absoluta vinsten vara liten, och därför kan man med fördel avstå från denna behandling vid små tumörer (< 1 cm) oavsett den molekylära subtypningen.
Trippelnegativa histologiska subtyper med relativt god prognos
Apokrin trippelnegativ bröstcancer karakteriseras ofta av en högre expression av androgen-receptorer 1361. Denna histologiska subtyp verkar ha bättre prognos än trippelnegativ bröstcancer av duktal histologi 13621363. Utifrån den goda prognosen och begränsad evidens kring nytta av cytostatikabehandling 1364 anses det rimligt att avstå från cytostatikabehandling vid T1-2N0-sjukdom. Kirurgisk behandling samt postoperativ strålbehandling följer samma principer som vid duktal trippelnegativ bröstcancer.
Klassiskt adenoid cystisk karcinom är en låggradig trippelnegativ bröstcancer med mycket bra prognos även om man behandlar sjukdomen endast med kirurgi 1365. Utifrån den mycket goda prognosen anses neoadjuvant och adjuvant cytostatikabehandling inte behövas för denna histologiska subtyp om tumören inte är lokalt avancerad 1364. Kirurgisk behandling samt postoperativ strålbehandling följer samma principer som vid duktal trippelnegativ bröstcancer. Däremot verkar den solid-basaloid adenoid cystisk karcinom har nytta av cytostatika därför rekommenderar man behandling som vid duktal trippelnegativ bröstcancer 1366.
Sekretorisk bröstcancer är en extremt sällsynt histologisk subtyp av trippelnegativ bröstcancer med distinkta egenskaper i form av en långsamt växande tumör med mycket god prognos 1367 där kirurgi utan onkologisk systemisk behandling är tillräcklig. Principer för kirurgisk behandling samt postoperativ strålbehandling är samma som vid duktal trippelnegativ bröstcancer. Andra trippelnegativa histologiska subtyper med relativt god prognos är acinärcellskarcinom, fibromatös-lik metaplastisk cancer, låggradig adenoskvamös karcinom och mukoepidermoid men hur den informationen skulle vägas in inför val av onkologisk behandling är oklar.
Trippelnegativa histologiska subtyper med sämre prognos
Neuroendokrin bröstcancer presenteras ofta histologiskt som småcellig karcinom och utgör cirka 3–10 % av extrapulmonella småcelliga karcinom 1368. För att klassificera en tumör som primär neuroendokrin bröstcancer och inte bröstcancer med neuroendokrina drag bör minst 90 % av tumören bestå av en neuroendokrin komponent. Dessa tumörer är ofta trippelnegativa med en sämre prognos jämfört med trippelnegativ bröstcancer av duktal histologi 1369. Under utredning är det viktigt att utesluta att tumören i bröstet är en metastatisk lesion från en primär småcellig karcinom från en annan lokalisation. Närvaro av DCIS eller invasiv bröstcancer av annan histologi stödjer diagnosen primär neuroendkrin bröstcancer. Principer för kirurgisk och onkologisk behandling är samma som vid behandling av trippelnegativ bröstcancer av duktal histologi. Det finns ingen evidens för att rekommendera användning av andra cytostatikaregimer (t.ex. etoposid-karboplatin) än dem som är standard vid bröstcancer.
Metaplastisk bröstcancer är en heterogen subtyp av bröstcancer med incidens som ligger mellan 0,5 % och 1 % av alla bröstcancerfall 1370. Denna subtyp är oftast trippelnegativ, den har sämre prognos jämfört med trippelnegativ bröstcancer av duktal histologi 1371 och svarar sämre på cytostatikabehandling 1364. I avsaknad av andra behandlingsalternativ rekommenderas att man följer samma principer som vid behandling av trippelnegativ bröstcancer med duktal histologi, medan eskaleringsstrategier i form av karboplatin-tillägg vid neoadjuvant eller adjuvant behandling samt pembrolizumab som preoperativ behandling bör övervägas. Undantag från dessa rekommendationer är patienter med låggradig metaplastisk bröstcancer av adenoskvamös eller fibromatös-lik typ där man avstår från cytostatikabehandling om tumören inte är lokalt avancerad. Kirurgisk behandling samt postoperativ strålbehandling följer samma principer som vid duktal trippelnegativ bröstcancer.
Behandlingsprinciper vid metastatisk metaplastisk bröstcancer är samma som vid duktal histologi med en stark rekommendation att använda hormon-baserad behandling som första linje (om tumören är positiv för PD-L1 eller CPS).