Handläggning av speciella kliniska situationer
Rekommendationer
Lokoregionalt återfall (systemisk onkologisk behandling)
- Preoperativ behandling rekommenderas i första hand för HER2-positiva eller trippelnegativa återfall enligt samma principer som vid primär bröstcancer, liksom vid inoperabilitet eller potentiella svårigheter att nå kirurgisk radikalitet.
- Postoperativ behandling med cytostatika rekommenderas enligt samma principer som vid primär bröstcancer, med undantag för att genexpressionsanalyser inte kan ligga till grund för behandlingsval vid luminala tumörer eftersom evidens för prognostiskt och prediktivt värde av testning i denna situation saknas.
- Postoperativ behandling med endokrin behandling rekommenderas enligt samma principer som vid primär bröstcancer, oavsett återfallets storlek, grad, eller Ki67.
- Postoperativ behandling med bisfosfonater rekommenderas inte generellt, utan som en del av behandling mot osteoporos.
Borderline och maligna phyllodestumörer
- Kirurgisk extirpation av tumören med eftersträvad makroskopisk marginal på ≥ 10 mm är standardbehandling. För borderline phyllodestumör bör mikroskopiska marginalen vara ≥3 mm för att avstå från re-excision. Vid malign phyllodestumör bör re-excision övervägas om mikroskopiska marginalen är < 5 mm. Mastektomi får väljas om bröstbevarande kirurgi inte är tekniskt möjligt.
- Ingen stagingprocedur i axillen behövs eftersom phyllodestumörer sällan ger spridning till regionala lymfkörtlar.
- Postoperativ strålbehandling bör övervägas till patienter med malign phyllodestumör där den kirurgiska marginalen på minst 5 mm inte kan uppnås eller vid stora tumörer (> 5 cm) eller multifokal sjukdom. Den rekommendationen gäller oavsett typ av kirurgi.
- Postoperativ strålbehandling kan övervägas till patienter med borderline phyllodestumör om det finns högriskfaktorer för återfall såsom stora tumörer (> 5 cm) och/eller icke radikal kirurgi (0 mm mikroskopisk marginal) om re-operation inte är lämplig.
- Vid malign phyllodestumör rekommenderas att man överväger genetisk utredning för Li-Fraumeni-syndrom (TP53) innan strålbehandling initieras. Detta är särskilt viktigt hos kvinnor yngre än 31 år eller hos patienter med ärftlighetsanamnes, definierat som förstagradssläkting eller andragradssläkting som insjuknat före 55 års ålder i bröstcancer, sarkom, CNS-tumör eller binjurebarkscancer.
- Postoperativ cytostatikabehandling eller endokrin behandling är inte aktuell vid phyllodestumör.
- Vid lokalt återfall rekommenderas i första hand kirurgisk extirpation med antingen lokal excision eller mastektomi, följt av strålbehandling om detta inte tidigare har givits.
- Vid spridd sjukdom rekommenderas behandling i enlighet med behandlingsprinciper för mjukdelssarkom.
Pagets sjukdom
- Vid Pagets sjukdom utan kliniska, radiologiska eller histopatologiska tecken till underliggande malignitet är central sektorresektion med borttagning av mamill-areola-komplex följt av postoperativ strålbehandling ett rimligt behandlingsalternativ i stället för mastektomi. Även vid en underliggande in situ och/eller invasiv malignitet är bröstbevarande kirurgi möjligt om radikalitet kan uppnås. Axillingrepp för staging fordras endast vid invasivitet.
- Vid Pagets sjukdom utan underliggande malignitet rekommenderas inte någon postoperativ systemisk adjuvant behandling.
Ockult bröstcancer (axillär lymfkörtelmetastas av bröstcancer med ockult bröstcancer)
- Utredning av ockult bröstcancer bör innehålla mammografi eller tomosyntes, ultraljud och MRT bröst. Fjärrmetastasutredning bör planeras med DT-torax och buk eller PET-CT torax och buk först efter genomförd MRT bröst.
- Primärbehandling är axillutrymning följt av strålbehandling mot bröst och axill. Preoperativ behandling är förstahandsval i enlighet med rekommendationer vid fixerade inoperabla lymfkörtlar samt körtelmetastaserad trippelnegativ eller HER2-positiv bröstcancer.
- Om strålbehandling mot bröstet inte kan ges kan mastektomi vara ett alternativ för den lokala behandlingen av det ipsilaterala bröstet.
Inflammatorisk bröstcancer
- Vid klinisk misstanke om inflammatorisk bröstcancer bör utredningen innehålla trippeldiagnostik och fjärrmetastasutredning.
- FDG PET-DT är förstahandsval för staging men DT torax-buk-bäcken är ett alternativ om tillgång till FDG PET-DT saknas.
- Preoperativ systemisk onkologisk behandling ges i enlighet med principerna för icke-inflammatorisk bröstcancer. Eskaleringsstrategier (se nedan) bör övervägas om patientens allmäntillstånd tillåter.
- Vid utebliven effekt under preoperativ behandling bör försök göras med byte av systemisk behandling. Vid progress på två olika preoperativa behandlingslinjer preoperativt bör man överväga preoperativ strålbehandling.
- Vid operabel sjukdom rekommenderas efter preoperativ behandling operation med mastektomi och axillutrymning oavsett behandlingsrespons. Direktrekonstruktion är kontraindicerat vid inflammatorisk bröstcancer.
- Lokoregional strålbehandling (mot bröstkorg och lymfkörtelstationer nivåer I–IV och parasternala lymfkörtlar) rekommenderas till alla patienter efter kirurgi.
- Postoperativ systemisk onkologisk behandling rekommenderas i enlighet med principerna för icke-inflammatorisk bröstcancer.
Tumörer med sällsynt histologi
Luminala histologiska subtyper med god prognos
- För patienter med morfologiska (t.ex. tubulära) och biomarkörmässiga lågrisktumörer utan lymfkörtelmetastaser (NHG1 och Ki67-låggrupp) bör man avstå från cytostatikabehandling eftersom nyttan är mycket begränsad. Man kan också avstå från postoperativ antihormonell behandling vid pT1a och T1b tubulär eller mucinös bröstcancer.
Trippelnegativa histologiska subtyper med god prognos
- Vid apokrin trippelnegativ bröstcancer kan man avstå från cytostatikabehandling vid T1–2N0-sjukdom.
- Man bör avstå från cytostatikabehandling vid klassisk adenoidcystisk samt sekretorisk trippelnegativ bröstcancer om tumören inte är lokalt avancerad.
Trippelnegativa histologiska subtyper med sämre prognos
- Vid primär neuroendokrin bröstcancer är det viktigt att under utredningen utesluta att tumören i bröstet är en metastatisk lesion från ett primärt småcelligt karcinom på annan lokal. Principer för kirurgisk och onkologisk behandling (inklusive val av cytostatikaregim) är desamma som vid behandling av duktal trippelnegativ bröstcancer.
- Vid metaplastisk bröstcancer rekommenderas samma principer som vid behandling av duktal trippelnegativ bröstcancer med övervägande av eskaleringsstrategier i form av karboplatintillägg vid neoadjuvant eller adjuvant behandling samt pembrolizumab neoadjuvant. Hos patienter med låggradig metaplastisk bröstcancer av adenoskvamös eller fibromatöslik typ kan man avstå från cytostatikabehandling om tumören inte är lokalt avancerad.
Kapitlet fokuserar på speciella kliniska situationer inom bröstcancer såsom ovanliga kliniska eller morfologiska subtyper, men också på systemisk behandling av lokoregionalt återfall. Kapitlet beskriver hur handläggningen av dessa speciella kliniska situationer skiljer sig från handläggning av en typisk bröstcancer. För behandlingsstrategier som inte skiljer sig åt hänvisas läsaren till respektive kapitel i vårdprogrammet.
Lokoregionalt återfall (inkl. kontralateralt regionalt återfall)
Utredning och kirurgisk behandling av lokoregionalt återfall beskrivs i kirurgikapitlet (se Kapitel 13 Kirurgisk behandling), medan information om re-bestrålning efter kirurgi vid lokoregionalt återfall finns i stålbehandlingskapitlet (se Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling). I det här avsnittet beskrivs principer för systemisk onkologisk behandling vid lokoregionalt återfall.
Det finns begränsat med randomiserad evidens för systemisk behandling vid lokoregionalt återfall. I den randomiserade studien CALOR kunde man se att postoperativ cytostatikabehandling minskar risken för såväl återfall som död hos patienter med isolerade lokoregionala återfall, men att effekten är mer uttalad hos patienter med hormonreceptornegativa tumörer än hos dem med hormonreceptorpositiva 1534 . I en annan randomiserad studie kunde man se att tamoxifen förlängde sjukdomsfri överlevnad efter kirurgi för lokoregionalt återfall jämfört med observation 1535 .
Med tanke på risk för förnyat återfall efter kurativ behandling av lokoregionalt återfall rekommenderar man att följa samma principer beträffande preoperativ och postoperativ behandling som vid primär bröstcancer 554 .
En speciell klinisk situation är isolerat kontralateralt regionalt återfall, vilket traditionellt betraktats som spridd sjukdom (hematogen spridning från primärtumören). Men ny kunskap om abberant lymfdränage efter axillkirurgi och strålbehandling har visat att isolerade kontralaterala återfall snarare kan representera ett regionalt återfall 1536 . Nuvarande evidens för behandling och prognos av isolerat kontralateralt regionalt återfall är begränsad 1537 .
Vid klinisk misstanke om kontralateralt regionalt återfall rekommenderas utredning så som vid ockult primär bröstcancer. Vid behandling av konstaterat isolerat lokoregionalt återfall rekommenderas:
- vid trippelnegativ, HER2-positiv fenotyp eller fixerade inoperabla lymfkörtlar i första hand preoperativ medicinsk behandling
- axillutrymning följt av regional strålbehandling; ingen lokal behandling mot brösten rekommenderas
- postoperativ behandling utifrån molekylär subtyp, se Kapitel 15 Postoperativ medicinsk behandling.
Phyllodestumör (borderline, malign)
Phyllodestumörer representerar ovanliga typer av fibroepiteliala tumörer med olika grader av biologisk aggressivitet, från B3-lesioner med oklar malignitetspotential (se Bilaga 3) till borderline eller maligna tumörer 1538 . I detta avsnitt beskrivs handläggning av borderline respektive malign phyllodestumör.
En phyllodestumör presenteras oftast antingen som ett fynd vid mammografi eller som en palpabel knöl 1539 . Utredning sker enligt principer för utredning av en knöl i bröstet. Histopatologisk diagnos med biopsi är hörnstenen i diagnosen. Det kan finnas svårigheter med att histopatologiskt skilja fibroadenom och benign phyllodestumör åt, men även benign och borderline tumör i corebiopsi, men det är mindre svårt när det finns ökad stromal cellularitet och atypier som är typiska för borderline och maligna phyllodestumörer 16 .
Cirka 60–75 % av phyllodestumörer klassificeras som benigna, 15–20 % som borderline och 10–15 % som maligna 1540 1541 .
Kirurgisk extirpation av tumören med en eftersträvad makroskopisk marginal på ≥ 10 mm utgör standardbehandling för borderline eller malign phyllodestumör. Vid borderline phyllodestumör anses en mikroskopisk marginal på ≥ 3 mm vara tillräcklig för att avstå från re-excision. För malign phyllodestumör rekommenderas en mer restriktiv hållning, och re-excision bör övervägas om den mikroskopiska marginalen är < 5 mm, då risken för lokalt återfall är högre 1541 . Mastektomi kan övervägas i situationer där bröstbevarande kirurgi inte är tekniskt möjligt att genomföra med adekvat marginal eller när tumörens storlek i relation till bröstvolymen gör radikal bröstbevarande behandling orimlig.
Postoperativ strålbehandling är studerad endast i retrospektiva studier, så evidensen i frågan är begränsad. Strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi vid borderline och malign phyllodestumör förefaller minska risken för lokalt återfall men påverkar inte risken för spridd sjukdom 1542 1543 .
Följande rekommendationer beträffande postoperativ strålbehandling vid phyllodestumörer föreslås:
- Postoperativ strålbehandling bör övervägas till patienter med malign phyllodestumör där den kirurgiska marginalen på minst 5 mm inte kan uppnås eller vid stora tumörer (> 5 cm) eller multifokal sjukdom. Den rekommendationen gäller oavsett typ av kirurgi.
- Postoperativ strålbehandling kan övervägas till patienter med borderline phyllodestumör om det finns högriskfaktorer för återfall såsom stora tumörer (> 5 cm) och/eller icke radikal kirurgi (0 mm mikroskopisk marginal) om re-operation inte är lämplig.
Standarddoseringsschema för bröstcancer (2,67 Gy x 15 fraktioner, total dos 40,05 Gy) rekommenderas även vid phyllodestumör. Vid malign phyllodestumör rekommenderas att man överväger genetisk utredning för Li-Fraumeni-syndrom (TP53) innan strålbehandling initieras. Detta är särskilt viktigt hos kvinnor yngre än 31 år eller hos patienter med ärftlighetsanamnes, definierat som förstagradssläkting eller andragradssläkting som insjuknat före 55 års ålder i bröstcancer, sarkom, CNS-tumör eller binjurebarkscancer 1541 .
Postoperativ cytostatikabehandling eller endokrin behandling rekommenderas inte.
Risk för lokalt återfall är cirka 13 % vid borderline och 18 % vid malign phyllodestumör 1544 . Sjukdomen brukar komma tillbaka inom 2 år från behandling, och vid återfall finns det en risk för uppgradering från benign eller borderlinetumör till malign i cirka 25 % av fallen 1544 . Vid lokalt återfall rekommenderas i första hand lokal excision eller mastektomi följt av strålbehandling, om det inte tidigare är givet.
Vid spridd sjukdom är lungor vanligaste lokalisationen. Behandlingen har en palliativ intention och består av cytostatika enligt principer för behandling av sarkom (se Nationella vårdprogrammet för skelett- och mjukdelssarkom, kapitel 13).
Det finns inga evidensbaserade riktlinjer för uppföljning av patienter med phyllodestumörer. Efter mastektomi behövs ingen särskild mammografikontroll av kontralaterala sidan. Efter bröstbevarande kirurgi är det rimligt att följa patienten med mammografi av den aktuella sidan årligen i 5 årFör patienter med stor risk för fjärrmetastasering (t.ex. malign phyllodestumör > 5 cm i storlek eller multifokal) kan man överväga uppföljning med DT enligt rutiner vid låggradigt sarkom (hänvisning till Nationella vårdprogrammet för skelett- och mjukdelssarkom, kapitel 17).
Pagets sjukdom
Pagets sjukdom är en ovanlig klinisk manifestation av bröstcancer (1–3 % av nya bröstcancerfall 1545 ). Den typiska kliniska bilden är ett persisterande rött, fjällande utslag eller sårbildning i mamillen som även kan engagera areola. Lokala symtom i form av smärta, brännande känsla och/eller klåda förekommer ofta medan blodig sekretion kan förekomma ibland.
Vid klinisk misstanke om Pagets sjukdom bör man gå vidare med lämplig diagnostik i form av hudstansbiopsi, dels för att bekräfta diagnosen, dels för att utreda underliggande malignitet. En underliggande malignitet (DCIS och/eller invasiv cancer) finns i upp till 90 % av fallen med Pagets sjukdom 1545 . Hos cirka 50 % av patienter finns det en palpabel knöl, 20 % har mammografiska fynd talande för malignitet utan palpabel knöl medan det i 20 % av fallen finns underliggande DCIS utan några kliniska eller radiologiska fynd 1545 1546.
Hudstansbiopsi är avgörande för diagnos av Pagets sjukdom. Histologiskt ser man vid Pagets sjukdom maligna epiteliala celler epidermalt eller även subepidermalt. Trippeldiagnostik ska genomföras för att undersöka om det finns underliggande malignitet. MRT kan övervägas vid oklara fynd men det rekommenderas inte till alla patienter med Pagets sjukdom.
Behandlingsprinciper avseende både lokal och systemisk behandling vid Pagets sjukdom bör följa rekommendationer utifrån underliggande malignitet.
Vid Pagets sjukdom utan kliniska, radiologiska eller histopatologiska tecken till underliggande malignitet är central sektorresektion med borttagning av mamill-areola-komplexet, följt av postoperativ strålbehandling, ett rimligt behandlingsalternativ i stället för mastektomi 1547. I den kliniska situationen behöver man inte genomföra något axillingrepp om man inte konstaterar invasiv bröstcancer på PAD. Om mastektomi planeras, och med tanke på risk för ockult underliggande malignitet, rekommenderas portvaktskörtelbiopsi. Vid Pagets sjukdom utan underliggande malignitet rekommenderas inte någon systemisk adjuvant behandling.
Ockult bröstcancer (axillär lymfkörtelmetastas av bröstcancer med ockult bröstcancer)
Ockult bröstcancer definieras som förekomst av lymfkörtelmetastasering som bedöms vara av bröstcancerursprung, men där någon primärtumör inte kan påvisas i något av brösten, varken kliniskt eller med radiologisk undersökning inkluderande mammografi eller tomosyntes, ultraljud, MRT eller CEM och ev. PET-DT. Incidensen av ockult bröstcancer är < 1 % och anses ha minskat i och med förbättrade radiologiska metoder 1548 .
Om ingen primärtumör hittas i brösten, bör även karcinom utgånget från axillär accessorisk eller ektopisk mammarvävnad övervägas. Alternativt kan en primär axillär svettkörtelcancer också komma i fråga differentialdiagnostiskt. En omfattande immunhistokemisk undersökning av den axillära cancermanifestationen ska utföras med syfte att försöka fastställa metastasens ursprung.
Primärbehandling är axillutrymning följt av regional strålbehandling i kombination med lokal behandling av det ipsilaterala bröstet. Preoperativ behandling är förstahandsval i enlighet med rekommendationer vid fixerade inoperabla lymfkörtlar samt körtelmetastaserad trippelnegativ eller HER2-positiv bröstcancer, se Kapitel 12 Preoperativ behandling. Det finns inga prospektiva studier avseende behandling av det ipsilaterala bröstet vid ockult bröstcancer. I en metaanalys av retrospektiva studier kunde man se att behandling av det ipilaterala bröstet med antingen mastektomi eller strålbehandling ledde till mindre risk för lokalt återfall jämfört med enbart axillutrymning 1549 . Man kunde också se att det inte finns någon skillnad i återfallsrisk om man erbjuder mastektomi eller strålbehandling mot bröstet 1549 1550 . Att erbjuda både mastektomi och strålbehandling mot bröstkorgen verkar inte leda till bättre effekt och rekommenderas därför inte 1549 1550 .
En rimlig utrednings- och behandlingsplan vid förekomst av lymfkörtelmanifestation av vad som fenotypiskt (i färgning med hematoxylin och eosin) och immunhistokemiskt ser ut som en bröstcancer där man inte har ett uppenbart fynd i bröst är sammanfattningsvis:
- MRT bröst i syfte att utesluta primärtumör som inte kan ses med konventionell bilddiagnostik; i det steget bör man överväga primärtumör utgången från axillär accessorisk eller ektopisk mammarvävnad
- FDG PET-DT alt. DT i syfte att utesluta primärtumör på annan lokal
- vid trippelnegativ, HER2-positiv fenotyp eller fixerade inoperabla lymfkörtlar i första hand preoperativ medicinsk behandling
- axillutrymning följt av regional strålbehandling
- antingen strålbehandling mot bröst i adjuvant dos, eller mastektomi.
I övrigt ges postoperativ behandling utifrån molekylär subtyp, se Kapitel 15 Postoperativ medicinsk behandling.
Inflammatorisk bröstcancer
Inflammatorisk bröstcancer är en sällsynt (0,5–2 % av alla bröstcancerfall) och aggressiv bröstcancersubtyp med specifika kliniska egenskaper och sämre prognos 1551 . Diagnos ställs utifrån kliniska bilden och histologisk verifiering av invasiv bröstcancerväxt där intravaskulärt belägna tumörcellstromber i papillära dermis förorsakar den typiska ”inflammatoriska” kliniska bilden på bröstets hud. Inflammatorisk bröstcancer ska endast diagnostiseras vid snabbt insättande (< 6 månader) diffus rodnad och ödem eller ”peau d’orange” som omfattar minst en tredjedel av bröstets hud, tillsammans med histologisk verifiering av invasiv cancer. Andra hudförändringar utan denna typiska kliniska bild uppfyller inte kriterierna för inflammatorisk bröstcancer 1552 . Vid diagnostisk osäkerhet kan Total IBC Score användas. Scoren baseras på sex parametrar: symtomduration, karaktär av svullnad och rodnad, bröstvårtans utseende, förekomst av intravaskulära tumörcelltromber på biopsi samt bröstparenkymets utseende vid bilddiagnostik (https://www.komen.org/ibc-calculator-intro/). Poäng ≥ 25 talar för stark misstanke om inflammatorisk bröstcancer, medan poäng ≥ 42 bör betraktas som förenlig med säker inflammatorisk bröstcancer 1553 . IBC-scoren har validerats och visat god diskriminationsförmåga mellan inflammatorisk bröstcancer och T4b/c-tumörer, men har begränsad specificitet 1554 .
Inflammatorisk bröstcancer är per definition en lokalt avancerad sjukdom och således bör utredning och behandling anpassas till det. Utredningsmässigt bör patienten genomgå trippeldiagnostik med biopsi av axillen om det finns tecken till axillmetastasering samt fjärrmetastaseringsutredning. I en randomiserad studie av patienter med lymfkörtelmetastaserad bröstcancer som undersökte nyttan av FDG PET-DT jämfört med konventionell DT som staging, kunde man se att det fanns en viss nytta med FDG PET-DT hos patienter med lokalt avancerad bröstcancer inklusive inflammatorisk bröstcancer 1310 . FDG PETDT är således förstahandsval för staging av patienter med inflammatorisk bröstcancer, men även DT torax-buk-bäcken kan göras om det inte finns tillgång till FDG PET-DT.
Avseende behandling rekommenderar man preoperativ systemisk onkologisk behandling i enlighet med de principer som finns vid icke-inflammatorisk bröstcancer, se Kapitel 12 Preoperativ behandling. Eskaleringsstrategier bör övervägas om patientens allmäntillstånd tillåter.
- För luminal-lik bröstcancer: dostät taxan- och antracyklinbaserad cytostatika är förstahandsval.
- För HER2-positiv bröstcancer: dubbel HER2-blockad med cytostatika är förstahandsval.
- För trippelnegativ bröstcancer: karboplatin-paklitaxel följd av dostät EC90 eller vice versa, med tillägg av pembrolizumab, är förstahandsval.
Utvärdering av behandlingseffekt under preoperativ behandling följer samma principer som vid icke-inflammatorisk bröstcancer. Vid utebliven effekt under pågående preoperativ behandling bör man byta systemisk behandling. Vid progress på två olika behandlingslinjer bör man överväga preoperativ strålbehandling.
Om sjukdomen bedöms vara operabel rekommenderar man mastektomi (inte hudsparande) och axillutrymning oavsett behandlingsrespons. Portvaktskörtelbiopsi i denna situation är förenad med låg detektionsfrekvens och hög andel falskt negativitet, men det vetenskapliga underlaget är sparsamt 500 . Direktrekonstruktion är kontraindicerad vid inflammatorisk bröstcancer.
Postoperativ strålbehandling mot bröstkorgen och lymfkörtelstationer (nivåer I–IV plus parasternala lymfkörtlar) rekommenderas till alla patienter efter kirurgi. Strålbehandling enligt standarddoseringsschema rekommenderas. Boost rekommenderas enligt samma principer som vid icke-inflammatorisk bröstcancer, se Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling.
Postoperativ systemisk onkologisk behandling rekommenderas i enlighet med principer för icke-inflammatorisk bröstcancer, se Kapitel 15 Postoperativ medicinsk behandling.
Uppföljning av patienter med inflammatorisk bröstcancer sker enligt principer för uppföljning av patienter med icke-inflammatorisk bröstcancer, se kapitel 26 Uppföljning.
Vid avancerad eller metastaserad inflammatorisk bröstcancer rekommenderas systemisk onkologisk behandling utifrån molekylär subtypning och enligt rekommendationer för patienter med icke-inflammatorisk bröstcancer, se Kapitel 19 Behandling av metastaserad sjukdom.
Tumörer med sällsynt histologi
Förutom duktal och lobulär bröstcancer, som utgör cirka 90 % av alla invasiva bröstcancrar, finns olika sällsynta histologiska subtyper. Vissa av dessa subtyper har ett distinkt prognostiskt värde som kan skilja sig från prognosen som är baserad på molekylär subtyp. För dessa histologiska subtyper kan eskalerings- eller deeskaleringsbehandlingsstrategier vara aktuella.
Luminala morfologiska (t.ex. tubulära) och biomarkörmässiga lågrisktumörer
Morfologiska (t.ex. tubulära) och biomarkörmässiga lågrisktumörer utan lymfkörtelmetastaser (grad 1 och Ki67-låggrupp) har en mycket bra prognos som är bättre jämfört med grad 1 duktal bröstcancer 1555 1556 . Dessa subtyper är inte sällsynta men de beskrivs i detta kapitel eftersom de har en god prognos som behöver tas i beaktande inför val av onkologisk behandling 1557 . För patienter med tubulär bröstcancer bör man avstå från cytostatikabehandling eftersom nyttan med denna behandling är mycket begränsad 1558 Avseende endokrin behandling anses den absoluta vinsten vara liten, och därför kan man med fördel avstå från denna behandling vid små tumörer (< 1 cm). Att avstå från endokrin behandling vid tumörer < 1 cm kan övervägas även för mucinös cancer. Enligt aktuell WHO-klassifikation ska mucinös cancer vara av kärngrad 1–2 och inte uppvisa HER2 3+ eller HER2-amplifiering. Tumörer som avviker från detta ska klassificeras som duktal cancer med mucinproduktion och omfattas därmed inte av denna rekommendation.
Trippelnegativa histologiska subtyper med relativt god prognos
Apokrin trippelnegativ bröstcancer karakteriseras ofta av en högre expression av androgenreceptorer 1559 . Denna histologiska subtyp verkar ha bättre prognos än trippelnegativ bröstcancer av duktal histologi 1560 1561 . Utifrån den goda prognosen och begränsad evidens för nytta av cytostatikabehandling 1562 anses det vara rimligt att avstå från cytostatikabehandling vid T1–2N0-sjukdom. Kirurgisk behandling och postoperativ strålbehandling följer samma principer som vid duktal trippelnegativ bröstcancer.
Klassiskt adenoid cystiskt karcinom är en låggradig trippelnegativ bröstcancer med mycket bra prognos även om man behandlar sjukdomen endast med kirurgi 1563 . Utifrån den mycket goda prognosen anses neoadjuvant och adjuvant cytostatikabehandling inte behövas för denna histologiska subtyp om tumören inte är lokalt avancerad 1562 . Kirurgisk behandling och postoperativ strålbehandling följer samma principer som vid duktal trippelnegativ bröstcancer. Däremot verkar den solida-basaloida typen av adenoid cystiskt karcinom ha nytta av cytostatika, och därför rekommenderar man behandling som vid duktal trippelnegativ bröstcancer 1564 .
Sekretorisk bröstcancer är en extremt sällsynt histologisk subtyp av trippelnegativ bröstcancer med distinkta egenskaper i form av en långsamt växande tumör med mycket god prognos 1565 , där kirurgi utan onkologisk systemisk behandling är tillräcklig. Principer för kirurgisk behandling och postoperativ strålbehandling är desamma som vid duktal trippelnegativ bröstcancer. Andra trippelnegativa histologiska subtyper med relativt god prognos är acinärcellskarcinom, fibromatöslik metaplastisk cancer, låggradigt adenoskvamöst karcinom och mukoepidermoid, men hur den informationen skulle vägas in inför val av onkologisk behandling är oklart.
Trippelnegativa histologiska subtyper med sämre prognos
Neuroendokrin bröstcancer presenteras ofta histologiskt som småcelligt karcinom och utgör cirka 3–10 % av extrapulmonella småcelliga karcinom 1566 . För att klassificera en tumör som primär neuroendokrin bröstcancer och inte bröstcancer med neuroendokrina drag bör minst 90 % av tumören bestå av en neuroendokrin komponent. Dessa tumörer är ofta trippelnegativa med en sämre prognos jämfört med trippelnegativ bröstcancer av duktal histologi 1567 . Under utredning är det viktigt att utesluta att tumören i bröstet är en metastatisk lesion från en primär småcellig karcinom från en annan lokalisation. Närvaro av DCIS eller invasiv bröstcancer av annan histologi stödjer diagnosen primär neuroendokrin bröstcancer. Principer för kirurgisk och onkologisk behandling är desamma som vid behandling av trippelnegativ bröstcancer av duktal histologi. Det finns ingen evidens för att rekommendera användning av andra cytostatikaregimer (t.ex. etoposid-karboplatin) än dem som är standard vid bröstcancer.
Metaplastisk bröstcancer är en heterogen subtyp av bröstcancer med incidensen 0,5–1 % av alla bröstcancerfall 1568 . Denna subtyp är oftast trippelnegativ, har sämre prognos jämfört med trippelnegativ bröstcancer av duktal histologi 1569 och svarar sämre på cytostatikabehandling 1562 . I avsaknad av andra behandlingsalternativ rekommenderas att man följer samma principer som vid behandling av trippelnegativ bröstcancer med duktal histologi, medan eskaleringsstrategier i form av karboplatintillägg vid neoadjuvant eller adjuvant behandling samt pembrolizumab som preoperativ behandling bör övervägas. Undantag från dessa rekommendationer är patienter med låggradig metaplastisk bröstcancer av adenoskvamös eller fibromatöslik typ där man avstår från cytostatikabehandling om tumören inte är lokalt avancerad. Kirurgisk behandling och postoperativ strålbehandling följer samma principer som vid duktal trippelnegativ bröstcancer.
Behandlingsprinciper vid metastatisk metaplastisk bröstcancer är desamma som vid duktal histologi med en stark rekommendation om att använda checkpointhämmare-baserad behandling som första linje (om tumören är positiv för PD-L1 eller CPS).