Bakgrund och orsaker
Sammanfattning
- Insjuknandet i bröstcancer har ökat kraftigt under de senaste 50 åren (++++).
- Överlevnaden blir allt bättre och nu är 5-årsöverlevnaden cirka 90 % (++++).
- Dödligheten har minskat, främst under senare decennier (++++).
- Underliggande data är av god kvalitet (++++).
Tolkningen av trender för överlevnad och dödlighet är mycket komplex.
- Miljöfaktorer har en avgörande roll för utvecklingen av bröstcancer (++++).
- Mutationer i BRCA1 och BRCA2 ökar risken mycket kraftigt (++++).
- Viktiga reproduktiva riskfaktorer är: få barn, hög ålder vid första barnets födelse och sen menopaus (++++).
- Menopausal hormonbehandling i klimakteriet ökar risken (++++).
- De första p-pillren ökade risken men effekten av moderna preparat är oklar (+++).
- Övervikt ökar risken för postmenopausal bröstcancer (++++).
- Alkohol ökar risken (++++).
- Hög brösttäthet (++++) och tidigare bröstsjukdomar ökar risken (++++).
- Amning (++++) och fysisk aktivitet (+++) ger ett visst skydd.
- Inget säkert samband finns mellan bröstcancer och kost (++), rökning (+++) eller
mammografi (++).
Insjuknade i bröstcancer i Sverige
Mer än var tionde kvinna i Sverige kommer att drabbas av bröstcancer under sitt liv. Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor i Sverige såväl som globalt.
I Sverige rapporterades 10 893 bröstcancerdiagnoser år 2019, därav 64 män 1, och 1 395 individer avled i bröstcancer, därav 10 män 45. Den åldersstandardiserade incidensen i bröstcancer har nära fördubblats sedan 1960 räknat per 100 000 kvinnor, se figur 1 6. I absoluta tal var ökningen ännu mer påtaglig: I Sverige fick 2 344 kvinnor (11 var män) bröstcancerdiagnos år 1960, och 1 139 avled det året. Globalt fick 641 000 individer en bröstcancerdiagnos 1980 och 2,3 miljoner fick diagnosen 2020 15.
2014 dog fler kvinnor i Sverige av lungcancer (n = 1 898), samtidigt som antalet döda kvinnor i tjock- och ändtarmscancer var nästan detsamma (n = 1 354) 789. Bland de kvinnor som dör före 65 års ålder är dock bröstcancer en vanlig dödsorsak 10 (figur 2).
Figur 1. Insjuknande (röd) och dödlighet (grön) över tid. Åldersstandardiserat efter den nordiska standardpopulationen 2000. Källa: NORDCAN 6.
Figur 2. Bröstcancer som dödsorsak bland kvinnor i olika åldrar. Copyright 2000, British Medical Journal. Printed with permission 10.
Insjuknande i olika åldersgrupper över tid
Studerar man insjuknande över tid uppdelat på olika åldersgrupper ser man att incidensen ökat mest i åldrarna 50–59 år och 60–69 år, se figur 3. En måttlig ökning ses sedan också i alla övriga åldersgrupper. Tidigare var insjuknandet högst bland de äldsta kvinnorna, medan det nu är gruppen 60–69 år som har den högsta incidensen 6.
Figur 3. Insjuknande i olika åldersgrupper över tid. Källa: NORDCAN 6.
Geografiska skillnader i insjuknande
Inom Sverige och Norden finns betydande geografiska skillnader i insjuknande, se figur 4. Sedan många år finns en nord-sydlig gradient med högst incidens i söder. Storstadsområdena har i förhållande till övriga delar av landet också en hög incidens 6.
Figur 4. Skillnader i insjuknande i Norden. Källa: NORDCAN 6.
Överlevnad
Relativ 10-årsöverlevnad kan tolkas som den andel patienter som skulle ha levt i 10 år efter diagnosen i frånvaro av andra dödsorsaker. Sedan början av 1960-talet har 10-årsöverlevnaden gått från knappt 50 % till drygt 80 %, se figur 5. På motsvarande sätt har 5-årsöverlevnaden ökat från drygt 60 % till cirka 90 % 6. Överlevnaden är mycket starkt beroende av stadium vid diagnos och 5-årsöverlevnaden för en kvinna med en stadium 0–1-tumör är nära 100 %, för stadium 2 cirka 80 %, för stadium 3 ungefär 60 % och för stadium 4 endast 20 % 8.
Figur 5. Relativ 10-årsöverlevnad över tid. Källa: NORDCAN 6.
Dödlighet
Dödligheten i bröstcancer per 100 000 personer har minskat under senare decennier, se figur 2 och figur 6 6.
Figur 6. Dödlighet per 100 000 personer i olika åldersgrupper över tid. Källa: NORDCAN 6.
Internationella skillnader i dödlighet
Bröstcancerdödligheten varierar betydligt mellan olika länder där Sverige har en relativt låg dödlighet sedan flera decennier, se figur 7. Figuren visar dödlighet i åldrarna 35–69 år, men mönstret är likartat när alla åldrar inkluderas.
Figur 7. Dödlighet per 100 000 personer 35–69 år i olika länder. Åldersstandardiserat efter ”The World Standard Population”. Källa: WHO 11.
Nationella skillnader i dödlighet
I Sverige kan man inte se några betydande skillnader i dödlighet mellan olika områden. Figur 8 visar dödlighet i alla åldrar, men mönstret är likartat när analysen begränsas till åldrarna 35–69 år.
Figur 8. Dödlighet per 100 000 personer i olika sjukvårdsregioner över tid. Åldersstandardiserat efter den nordiska standardpopulationen 2000. Källa: NORDCAN 6.
Kan vi lita på statistiken?
Insjuknande
Sverige har sedan 1958 ett välfungerande cancerregister. Diagnostiserade fall ska anmälas av både behandlande läkare och patolog. Detta gör registreringen mycket komplett och i en studie av alla vårdade på sjukhus med bröstcancer fanns 98,6 % med i cancerregistret 12. Viktigt är också att undersöka om data är korrekta. Under 2015 var 100 % av alla bröstcancerfall verifierade med cytologi eller histologi, vilket pekar på hög validitet 13.
Ett problem är att det i tidigare cancerstatistik inte framgår om det är en förstagångscancer eller ett återfall alternativt en ny tumör. Vidare är det endast under senare år som antal individer, och inte bara antal diagnoser, rapporterats. Återfall ska inte rapporteras enligt Cancerregistrets instruktioner 13, men definitionen av återfall, respektive en ny primärtumör, varierar. Detta försvårar tolkning av skillnader över tid och mellan olika områden.
En viktig fråga är om den betydande incidensökningen under de senaste decennierna är en ”verklig” ökning av sjukligheten eller om det bara återspeglar screening och förbättrad diagnostik. Incidensökningen är mest betydande i åldersgrupper som omfattas av screening (figur 3). Detta är dock förväntat eftersom screening ska leda till just tidigare upptäckt av tumörer. Dessa skulle annars ha hittats senare när incidensen är ”naturligt” högre. En viktigare fråga är om screeningen hittar kliniskt oviktiga tumörer, så kallad överdiagnostik. I en nyligen gjord metaanalys uppskattades överdiagnostiken under en inbjuden kvinnas hela livstid till 11 % och överdiagnostiken under den tid kvinnan ingår i screeningprogrammet till 19 % 14. Det som talar för en ”verklig” ökning av insjuknandet är att ökningen började redan innan screeningen infördes samt att man har sett en ökning i länder där man infört screening relativt sent. Sammantaget pekar detta på att ökningen under de senaste decennierna är ”verklig”, men att en del även beror på screening.
Överlevnad
Överlevnad mätt som andelen av alla med sjukdomen som dör (case-fatality rate eller en kvot av dödligheten och incidensen) har förbättrats påtagligt under senare decennier. Detta är dock ett svårvärderat mått eftersom en ökad diagnostik av små tumörer som troligen inte skulle ha gett symtom (överdiagnostik) ökar nämnaren (antal sjuka), och med oförändrad täljare (antal döda) får man en skenbart förbättrad överlevnad. På samma sätt kan en förbättrad 10-årsöverlevnad vara en effekt av att tumörerna hittas tidigt och att tiden till eventuell död automatiskt förlängs (så kallad lead time bias). Information om stadium vid diagnos är därför viktig när överlevnad utvärderas. Ett problem är att cancerregistret tidigare inte samlade in denna information. Detta sker dock sedan ett antal år och framtida jämförelser kommer därför att underlättas.
Dödlighet
I Sverige registreras underliggande och bidragande dödsorsaker. I en studie rapporterade man att underliggande dödsorsak var korrekt hos 90 % av de som dött av en malignitet, och detta får anses vara bra 15. Man har tidigare befarat att validiteten gått ned på grund av en minskande obduktionsfrekvens, men det har samtidigt föreslagits att detta kan ha kompenserats av förbättrad bilddiagnostik.
Antalet döda i bröstcancer ska sättas i relation till antalet kvinnor och åldersfördelningen i populationen, och detta görs vanligen genom att redovisa ålderstandardiserad dödlighet (till exempel per 100 000 kvinnor). Dödlighet är ett tilltalande mått för att följa sjukdomsutvecklingen eftersom det är oberoende av överdiagnostik eller ett ”lead time bias”. I teorin kan dödligheten från en sjukdom öka av en verklig incidensökning eller sämre överlevnad (till exempel på grund av ogynnsamma individfaktorer eller sen upptäckt i vissa grupper). Samtidigt skulle dödligheten kunna minska av bättre överlevnad på grund av tidig upptäckt (till exempel genom screening) eller förbättrad behandling.
Den minskning i dödlighet som setts för bröstcancer kan troligen förklaras av både screening och förbättrad tilläggsbehandling 161718. Utifrån dödlighetstrender är det dock svårt att bestämma hur stor effekt till exempel screeningen haft; för detta fordras individbaserade analyser 19. Det som ytterligare försvårar tolkningen av trenden för bröstcancerdödlighet är att en verklig incidensökning samtidigt motverkar effekten av förbättrad överlevnad. Tolkningen av regionala skillnader i dödlighet försvåras ytterligare av att områdena är relativt små, trots att hela regioner analyseras, vilket gör att dödligheten kan svänga betydligt från år till år.
Definition
Tidigare ansågs bröstcancer uppkomma i bröstkörtelns gångar (duktal cancer), medan en mindre del ansågs utgå från körtellobuli (lobulär cancer). Man har dock till stor del övergivit denna modell och nu anses de flesta cancrar i bröstet i stället utgå från så kallade ”terminal duct lobular units” (TDLU) 20. Tumörer som utgår från annan vävnad, till exempel sarkom, definieras inte som bröstcancer. Bröstcancer finns i två former: invasiv och cancer in situ (CIS). CIS respekterar basalmembranen i cellskiktet och anses inte ha förmåga att kunna invadera omgivande vävnad. CIS kan sedan vara duktal (DCIS) eller lobulär (LCIS) 21. Cancerregistret registrerar både invasiv cancer och CIS, och sedan ett par år rapporteras de separat 13. Vad gäller CIS vacklar språkbruket och en del behandlare föredrar att kalla CIS för ett förstadium till bröstcancer.
Naturalförlopp – patogenes
Bröstcancer är en multifaktoriell sjukdom där arv- och miljöfaktorer såsom hormonnivåer och livsstil samverkar. En DNA-förändring kan uppkomma efter mutagen exponering (till exempel efter joniserande strålning), vara nedärvd eller spontan. Karcinogenesen påverkas starkt av balansen mellan onkogener (uppreglerade vid cancer) och tumörsuppressorgener (inaktiverade vid cancer). Bröstcancerprogressionen och tillväxten stimuleras sedan av hormoner (främst steroidhormoner) och olika tillväxtfaktorer 21.
Kvinnliga könshormon har en tydligt stimulerande effekt på bröstkörteln och störst är effekten när både östrogen- och progesteronnivåerna är höga 22. Detta är fallet sent i menscykeln eller vid hormonersättningsbehandling med kombinationspreparat.
Mycket pekar på att livsstil och miljöfaktorer har stor betydelse för cancerutvecklingen. Man har sett hur japanska kvinnor som emigrerar till USA drabbas av en ökad sjuklighet och deras döttrar får en incidens liknande den hos amerikanska kvinnor 10, se figur 9. Detta talar för att miljöfaktorer har en avgörande roll för utvecklingen av bröstcancer.
Figur 9. Insjuknande i bröstcancer bland kvinnor i Japan, japanska kvinnor på Hawaii och i USA samt amerikanska kvinnor i USA. Copyright 2000, British Medical Journal. Printed with permission 10.
Förloppet efter en bröstcancerdiagnos varierar kraftigt och utgången är starkt kopplad till flera olika faktorer. Prognostiska faktorer förutsäger risken för återfall och förtida död. De starkaste prognostiska faktorerna är olika egenskaper relaterade till tumören, till exempel stadium vid diagnos. Dessa beskrivs utförligt nedan i kapitel 9 Kategorisering av tumören. Till detta kommer så kallade prediktiva faktorer som avgör hur effektiv en specifik behandling kan förväntas vara. Ett exempel är hormonreceptorstatus där enbart receptorpositiva tumörer svarar på antiöstrogen behandling. Prediktiva faktorer presenteras också närmare i kapitel 9.
Etablerade prognostiska och prediktiva faktorer är till största delen tumörrelaterade, men man har alltmer försökt undersöka hur individrelaterade faktorer såsom reproduktiv historia och livsstil påverkar överlevnaden. Här är inte resultaten entydiga även om till exempel rökning, fysisk aktivitet, övervikt och viss typ av kost har föreslagits kunna påverka överlevnaden 2324.
Orsaker
Strålning är den enda etablerade riskfaktorn som anses ge upphov till mutationer i bröstvävnad. Joniserande strålning ökar tydligt risken, men denna observation grundar sig på japanska kvinnor som exponerades kraftigt vid atombomsexplosionerna 1025. Strålbehandling vid Hodgkins lymfom har i flera studier visats öka risken och detta gäller också efter strålbehandling av barncancerpatienter där strålfältet inkluderat bröstkörtlarna 26. Mammografi har också föreslagits öka risken för bröstcancer, men detta är mycket svårvärderat eftersom de flesta studier baseras på extrapoleringar från betydligt högre röntgenexponeringar 27. Modern mammografiteknik anses ge relativt låga stråldoser och risken för att utveckla bröstcancer kan betraktas som låg.
Riskfaktorer
Riskfaktorer kan vara markörer för sjukdom (till exempel ursprungsland eller utbildningsnivå) men de påverkar inte cancerutvecklingen i sig själva. Trots detta är det meningsfullt att studera sådana markörer, eftersom de kan ge information om ännu inte identifierade biologiska mekanismer. Dessutom kan de identifiera högriskgrupper där ökad övervakning kan vara av nytta. Riskfaktorer kan också vara determinanter (till exempel ålder eller ålder vid menarche). Detta är faktorer där man antar en direkt påverkan på cancerutvecklingen men de kan inte (rimligen) ändras. Slutligen finns modifierbara riskfaktorer (till exempel hormonersättning och livsstil), vilka är viktiga för att förstå biologiska mekanismer och ge underlag till hälsorekommendationer.
Sociodemografiska faktorer
Den starkaste riskfaktorn för bröstcancer är uppenbar – kvinnligt kön. En nästan lika uppenbar riskfaktor är ökad ålder. Vad gäller ålder såg man fram till 1980-talet en ”klassisk” bild med en svag ökning fram till tiden för menopaus då det fanns en platå i insjuknandet perimenopausalt. Efter denna platå ökade sedan incidensen upp i de allra högsta åldrarna. Nu är mönstret delvis annorlunda med en puckel i incidensen för åldrarna 50–70 år, vilket troligen betingas av att det är just i dessa åldrar screening bedrivs. I dag har kvinnor i åldern 60–69 år den högsta incidensen 13.
En stark riskfaktor är ursprungsland, där Europa och USA har den högsta incidensen följt av Asien och sist Afrika 10. Som diskuterats ovan påverkas risken snabbt vid migration och denna riskfaktor torde därmed vara en markör för livsstil eller reproduktivt mönster.
En annan riskfaktor är hög socioekonomisk status och/eller lång utbildning 10. Man har uppfattat att detta skulle kunna vara en markör för andra riskfaktorer, till exempel sent barnafödande eller användning av hormonersättning (se nedan), men även efter justering för dessa kvarstår effekten. En ytterligare förklaring kan vara att högutbildade kvinnor deltar i screening i större utsträckning.
Genetiska faktorer
Risken för bröstcancer ökar när det finns andra i släkten med sjukdomen och detta beskrivs utförligt i kapitel 10 Ärftlig bröstcancer. De identifierade bröstcancergenerna BRCA1 och BRCA2 står för 2–5 % av alla sjukdomsfall 28. Dessa gener är högpenetranta och en metaanalys rapporterade att den kumulativa risken vid 70 års ålder för en BRCA1-mutation var 57 % (95 % KI 47–66 %) och för en BRCA2-mutation 49 % (40–57 %) 29.
Två ytterligare grupper av genetiska faktorer har identifierats. En grupp består av tämligen ovanliga genetiska riskfaktorer med intermediär penetrans, till exempel CHEK2, PALB2 och ATM, och den andra gruppen består av så kallade single nucleotide polymorphisms (SNPs) som är relativt vanliga faktorer men med låg penetrans 30.
Reproduktiva faktorer
Tidig menarche ökar risken för bröstcancer och på samma sätt ökar risken vid en sen menopaus 1025. En sen första graviditet ökar också risken 31. Kvinnor som inte fött barn eller fött få barn har en ökad risk, och för varje barnafödsel minskar risken med 7 % enligt en stor metaanalys 32. Amning har länge ansetts skydda mot bröstcancer och samma analys visade att risken minskar med 4 % för varje extra amningsår.
Exogena och endogena hormoner
Höga endogena nivåer av östrogen ökar risken för bröstcancer 33. Detta återspeglas också i den tydliga riskökning som ses vid användning av menopausal hormonbehandling (MHT) i klimakteriet 34. Under 1990-talet använde en stor del av alla perimenopausala kvinnor något hormonpreparat och man har i Sverige beräknat att drygt 18 % av alla bröstcancrar i åldern 50–64 år då betingades av MHT 35. Framför allt är det kombinationspreparaten, med både östrogen och gestagener, som ökar risken. Man har dock samtidigt observerat att kvinnor som tar MHT ofta får relativt godartade tumörer 34. Den ökade risken har lett till att man nu rekommenderar behandling under en begränsad period. Det är svårt att utifrån tidigare studier bedöma vad som är en säker behandlingsperiod, men en av de få stora randomiserade studier som gjorts, The Women’s Health Initiative (WHI), avbröts efter en medeluppföljning på 5,6 år eftersom risken i gruppen som fick kombinationsbehandling var tydligt förhöjd. Samma studie visade ingen förhöjd risk efter 4 års användning och man såg också att överrisken försvinner relativt snart efter avslutad behandling 36.
En stor studie med MHT till postmenopausala kvinnor publicerades i slutet av augusti 2019. Studien hade en prospektiv design, och individuella patientdata från 108 647 postmenopausala kvinnor som utvecklade bröstcancer under uppföljningen analyserades med metaanalysdesign. Medelvärdet för insjuknandeålder var 65 år. Den 20-åriga risken att utveckla bröstcancer utan hormonersättningsmedel var 6,3 %. För kombinationsbehandlingen var risken 8,3 % efter 5 års användning och 10,3 % efter 10 års användning. För östrogen enbart var risken tydligt lägre. Risken att utveckla bröstcancer kvarstod många år efter att man avslutat behandlingen, förutom för dem som behandlats under 1 års tid. Riskökningen var tydligast för HR-positiva cancrar, men man såg också en riskökning hos patienter med ER-negativa cancrar 37.
Man beräknade också att ungefär 1 miljon kvinnor har utvecklat bröstcancer sedan 1990 beroende på användandet av MHT. Till skillnad från långtidsuppföljningen av WHI-studien såg man en ökad dödlighet även hos dem som använde östrogen enbart. Den relativa risken var 1,35 (95 % KI 1,24–1,47) för dem som använt östrogen 5 år eller mer. För kombinationsbehandlingen var den relativa risken 1,64 (95 % KI 1,52–1,76) avseende bröstcancerdödlighet 38.
P-piller introducerades på 1960-talet och de första preparaten innehöll höga doser av både östrogen och gestagener. I en stor metaanalys från mitten av 1990-talet visades en liten men ökad risk för bröstcancer i samband med p-pillerintag. Denna risk försvann 10 år efter avslutad behandling 39. Nyare preparat som innehåller lägre doser och andra typer av östrogen och gestagener är mindre studerat och olika studier har gett olika resultat 40. Enbart gestagenbehandling i form av perorala preparat, stavar eller spiral är betydligt mindre studerat, men enstaka studier med data som rör kvinnor över 40 år har visat en viss riskökning i samband med behandlingen 4142.
Livsstil – kroppskonstitution
Övervikt ökar klart risken för postmenopausal bröstcancer, men paradoxalt ses i stället en något minskad risk för premenopausal bröstcancer. En hög födelsevikt har däremot kopplats till en ökad risk för premenopausal bröstcancer. Relativt långa kvinnor har också i många studier setts ha en ökad risk. Alkohol ökar klart risken, medan fysisk aktivitet troligen skyddar mot bröstcancer 28.
Mammografisk bröstdensitet
Hög mammografisk täthet gör att bröstet ser vitt ut på en mammografibild. Den mammografiskt täta, vita, delen består av körtelvävnad och bindväv. Mammografisk täthet kan mätas som den absoluta delen av bröstet som är tätt och anges i cm2 eller cm3. Alternativt anges tätheten som vilken procent av bröstet som är tätt. Under en kvinnas liv ska normalt körtel- och bindväv fettomvandlas, en process som accelereras under den perimenopausala perioden av en kvinnas liv.
Den mammografiska tätheten bör beaktas av två anledningar. Dels minskar mammografisensitiviteten om bröstet är tätt, med andra ord är det svårare för radiologen att identifiera en cancer 43. Dels har ett stort antal studier visat att mammografisk täthet är en stark riskfaktor för bröstcancer 44. Kvinnor med mycket täta bröst har, jämfört med kvinnor med mycket liten täthet, 4–5 gånger högre risk att i framtiden drabbas av bröstcancer 45. Mammografisk täthet håller för närvarande på att studeras i modeller för risken att utveckla bröstcancer.
Tidigare sjukdomar i brösten
Både tidigare invasiv bröstcancer och duktal CIS ökar tydligt risken för senare bröstcancer. Detta gäller också för lobulär CIS (LCIS), och i en sammanställning uppskattades den efterföljande relativa risken till cirka 17 25. LCIS kan dock närmast ses som en markör för ökad risk, eftersom en efterföljande bröstcancer kan uppkomma på en helt annan lokal i brösten och en eventuell invasiv cancer är ofta duktal och inte lobulär. Hyperplasi i epitelcellerna ökar också risken, speciellt vid atypisk duktal hyperplasi (ADH) där sammanställningen ovan uppskattade den relativa risken till drygt 5. Även vissa benigna tillstånd, till exempel skleroserande adenos, ger en viss riskökning men denna är tämligen måttlig 10.
Möjliga riskfaktorer för bröstcancer
Kostens betydelse har diskuterats i många decennier. De kanske mest övertygande utvärderingarna av tillgänglig evidens görs av The World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) 28, vilka med jämna mellanrum sammanställer alla tillgängliga data. Tidiga studier fann på gruppnivå ett tydligt samband mellan ett högt fettintag i ett land och dödligheten i bröstcancer. Dessa resultat har inte kunnat reproduceras entydigt, och WCRF/AICR anger i sin senaste uppdatering 2017 att evidensen för fett som en riskfaktor är ”limited – no conclusion” 28. Ett antal kostfaktorer anges som möjliga vad gäller en skyddande effekt (”limited – suggestive” som är en svagare grad efter ”convincing” och ”probable”). Detta gäller karotenoider, kalcium och grönsaker som inte innehåller stärkelse (det senare bara i relation till östrogenreceptornegativ cancer). Andra faktorer som har studerats är intaget av bland annat kolhydrater, soja, kött, fisk, frukt, fiber, fytoöstrogener, olika vitaminer och olika former av fett. Sammantaget är evidensen för ett samband mellan dessa kostfaktorer och bröstcancer svag: ”limited – no conclusion” (ibid.).
Det finns flera alternativa mått relaterade till kroppskonstitution. Bröststorlek är en möjlig riskfaktor där enstaka studier har påvisat en ökad risk bland postmenopausala kvinnor som har relativt stora bröst, men många analyser har inte funnit något samband 46. Ett betydande metodologiskt problem i dessa studier är dock svårigheten att uppskatta bröststorlek och att bröststorleken samvarierar med andra riskfaktorer såsom BMI (body mass index). En intressant faktor är diabetes där man i två metaanalyser har sett en ökad risk för bröstcancer med en relativ risk på 1,14 47 respektive 1,20 48. Viktökning i vuxen ålder samt bukfetma anges av WCRF/AICR vara en ”trolig” riskfaktor för postmenopausal, men inte premenopausal, bröstcancer. Hög födelsevikt anses samtidigt vara en trolig riskfaktor för premenopausal bröstcancer medan inget samband ses för postmenopausal bröstcancer 28.
Även den intrauterina miljöns betydelse har studerats och enstaka studier har visat att detta skulle kunna påverka senare bröstcancerrisk 49. Antalet studier inom detta område är dock fortfarande begränsat.
Det har föreslagits att nattarbete skulle kunna öka risken för bröstcancer. En nyligen genomförd metaanalys fann att för varje ytterligare 5-årsperiod med återkommande nattarbete ökade bröstcancerrisken med 1,03 (95 % KI 1,01–1,05) 50. Risken var mindre när analysen begränsades till de tre inkluderade kohortstudierna, 1,02 (95 % KI 1,00–1,04).
Vitamin D är en möjlig skyddande faktor och en relaterad faktor är paratyreoideasjukdomar, men analyser av kostintag, nivåer i blodet och registerstudier har inte varit entydiga 51. På samma sätt har man i ett stort antal fallserier och fall-kontrollstudier undersökt om det finns ett samband mellan tyreoideasjukdom och tyreoideahormon och bröstcancer, men resultaten har inte varit entydiga 52. Här saknas dock till stor del prospektiva analyser med data på hormonnivåer, andra exponeringar och behandling.
Mindre troliga och omtvistade riskfaktorer
Rökning är en omtvistad möjlig orsak till bröstcancer. International Agency for Cancer Research (IARC) slog 2004 fast att rökning inte var en trolig orsak till bröstcancer. Detta var också slutsatsen som The US Surgeon General drog samma år 53. En kanadensisk expertpanel konstaterade dock 2009 att evidensen är förenlig med att det finns ett kausalsamband mellan rökning och bröstcancer 54. Sedan dess har flera studier publicerats och i IARC:s senaste expertutlåtande konstaterar man att rökning kan vara en orsak till bröstcancer 53. Sammantaget skiftar slutsatserna mellan olika (mycket kompetenta) grupper. Om något torde risken förenad med rökning vara tämligen liten.
Abort och missfall diskuterades tidigare mycket som potentiella riskfaktorer och ibland även som faktorer med en möjlig skyddande effekt. Sammantaget finns inget starkt stöd för någon påverkan på bröstcancerrisken 55. Elektromagnetiska fält har diskuterats som en möjlig riskfaktor sedan 1970-talet. En nyligen gjord metaanalys fann en liten risk (RR 1,07, 95 % KI 1,02–1,13) men detta har inte rapporterats av tidigare metaanalyser 56. Betydande problem kvarstår också vad gäller missklassificering av exponering, selektion och confounding i dessa studier.
Det finns en allmänt spridd uppfattning att stress skulle kunna leda till bröstcancer. Ett problem i studier som undersöker detta är att definitionen av stress varierar. Ett annat problem är risken för en så kallad recall-bias i fall-kontrollstudier, det vill säga att de som insjuknat ”minns” annorlunda än de som är friska. Tidigare metaanalyser har kommit fram till olika slutsatser, men de innehöll många fall-kontrollstudier och definitionerna av stress varierade 5758. Duijts et al. 59 fann i sin översikt dessutom tecken till en så kallad publikationsbias, det vill säga att bara studier med ”positiva” fynd hade publicerats. En nyligen publicerad stor prospektiv studie av mer än 100 000 kvinnor, som mätte stress på flera olika sätt, kunde inte visa något tydligt samband mellan stress och bröstcancer 60.