Diagnostik

Mammografi är förstahandsvalet vid utredning av kliniska fynd i bröstet. Klinisk mammografi kallas också den mammografiundersökning som kvinnor blir kallade till om man har funnit något på mammografihälsokontrollen (screeningen). Det finns inga absoluta kontraindikationer för mammografiundersökning, men om kvinnan är gravid, ammar eller är under 30 år kan ultraljudsundersökning i stället vara ett förstahandsval. I Sverige används ett femgradigt kodsystem sedan mer än 30 år tillbaka:

1. Normalt fynd
2. Benignt fynd
3. Ospecifikt fynd, utredningsfall
4. Malignitetsmisstänkt fynd
5. Malignt fynd

Den kliniska mammografiundersökningens sensitivitet uppgår till 85–90 %, vilket innebär att det trots en helt normal mammografiundersökning kan finnas en cancer i bröstet. Diffust växande cancrar, framför allt av lobulär typ, kan vara svåra att diagnostisera mammografiskt. Bedömningen försvåras också i bröst med tät körtel- och bindvävnad. Brösttomosyntes, 3D mammografi, används kliniskt på många avdelningar i landet och har fördelen av att minska den överlappande vävnadseffekten jämfört med vanlig mammografi. Därmed har metoden bland annat användning vid upparbetning av fynd hos kvinnor som återkallats från screening på grund av mjukdelsförändringar (särskilt stråliga förändringar) eller med diffusa kliniska fynd och kan till stora delar ersätta specialprojektioner med mammografi. Metoden har störst användning för att bekräfta eller utesluta tumörer i form av mjukdelsförändringar. När det gäller mikroförkalkningar är tomosyntes lika bra som mammografi, men inte uppenbart bättre. Generellt finns endast sparsamt med litteratur avseende användning av tomosyntes vid klinisk upparbetning e51a4bab-8390-41a5-af72-5f80f47be2781018768687415.

På EU nivå rekommenderas användning av 3D mammografi istället för kompletterande mammografiprojektioner vid utredning av misstänkta förändringar hos kvinnor återkallade från screening e40430ed-6e96-4cb6-acf9-5129409564ac1028768687415.

Inför riskreducerande kirurgi, det vill säga profylaktisk mastektomi, ska adekvat bilddiagnostik utföras inom 3 månader före operationen. För yngre kvinnor och kvinnor med hög mammografisk täthet bör man överväga MRT i analogi med bilddiagnostiken vid uppföljning av kvinnor med ärftlighet för bröstcancer. Övriga patienter kan undersökas med mammografi.

Ultraljud bör vara förstahandsmetod för kvinnor som är under 30 år, gravida eller ammande. Ultraljud används som förstahandsmetod för upparbetning av de flesta mammografiska fynd, likaså vid suspekt kliniskt fynd utan mammografisk korrelation vid svårbedömd mammografi. Axillen ingår i undersökningsområdet.

Kvaliteten på en ultraljudsundersökning avgörs av den undersökande läkarens skicklighet varför erfarenhet är viktigt. En ultraljudmaskin med adekvat programinställning krävs.

Vid icke-palpabla ultraljudsfynd bör finnålspunktion och/eller vävnadsbiopsier genomföras med hjälp av ultraljudsledning. Vid misstänkt eller konstaterad malignitet undersöks även axillen med ultraljud, och eventuella avvikande fynd punkteras för cytologisk/histopatologisk diagnos.

MRT kan vara av värde för kvinnor med oklara fynd och täta bröst. Särskilt yngre kvinnor har en tätare körtelvävnad och MRT är värdefull vid kontroller av unga kvinnor med en ärftlig överrisk för bröstcancer enligt vårdprogrammets rekommendationer, var god se kapitel 10 Ärftlig bröstcancer.

MRT har hög sensitivitet och lägre specificitet. Specificiteten är mycket en fråga om erfarenhet 89d78b35-6a20-42d4-9a32-ebc7f8082d201038768887415. Låg specificitet leder ibland till omfattande utredning av oklara fynd, och till och med onödiga diagnostiska ingrepp. Den högre sensitiviteten leder ibland till att man upptäcker cancer i ett tidigare skede, och till en bättre kartläggning av tumörutbredning, multifokalitet samt synkron kontralateral bröstcancer.

Enligt European Society of Breast Cancer specialists (EUSOMA) guidelines ea8a112c-4ea9-4050-8502-2eb85a997dc31048768887415 rekommenderas preoperativ MRT framför allt vid svåravgränsade tumörer (med mammografi/tomosyntes och ultraljud), vid invasiv lobulär cancer samt hos kvinnor under 60 år då en storleksdiskrepans >1cm föreligger mellan ultraljud och mammografi/tomosyntes och där behandlingsbeslut kan påverkas. Användningen av preoperativ MRT bröst måste anpassas efter lokal tillgång och förutsättningar.

Det är en utmaning att genomföra studier som direkt visar att preoperativ MRT-undersökning påverkar överlevnaden, då många andra faktorer spelar in på vägen såsom kirurgisk och medicinsk behandling. Det finns ett behov av studier som undersöker vilken betydelse användningen av MRT har för patienterna på längre sikt i form av lokala återfall, fjärrmetastaser och överlevnad.

En brittisk randomiserad studie visade inte någon skillnad mellan frekvensen av reoperationer eller återfall vid MRT jämfört med standardutredning 37311a7e-ffcb-419f-a9fa-2d6df282ac301058768887415. I en svensk randomiserad studie av kvinnor yngre än 56 år ändrades den kirurgiska planeringen för 18 % av patienterna som genomgått preoperativ MRT och reoperationsfrekvensen var signifikant lägre: 5 % vs 15 % totalt, samt 5 % vs 22 % för de med planerad bröstbevarande kirurgi 184ca9c2-1c53-48d1-b6fd-6cf427d57bf51068768887415. Som första operation var mastektomi vanligare för kvinnorna som genomgått MRT, men som slutingrepp efter reoperationer var det ingen skillnad mellan grupperna. En studie av 10-årsuppföljning av ipsilaterala återfall visade ingen signifikant övergripande minskning för de som genomgått MRT jämfört med mammografi (1,6 % vs 4,2 %, p = 0,37) utan enbart för kvinnor med trippelnegativ eller HER2-positiv subtyp (1,7 % vs 9,8 %, p = 0,001) 6458000f-37e1-44cc-ab20-6dbd0f27f4fe1078768887415. En metaanalys av fyra studier visade ingen skillnad i lokala återfall hos patienter som genomgått preoperativ MRT b80a694b-d262-4b23-b22c-8b4160b1d9341088768887415.

När man använder preoperativ MRT är kommunikationen mellan radiolog och kirurg av särskild vikt för att den mer precisa radiologiska kartläggningen ska resultera i mer precis kirurgi.

Vid kontrastförstärkt mammografi administreras intravenös jodkontrast i samma dos som vid en datortomografiundersökning och 2–7 minuter efter injektion tas låg- och högenergibilder i standardprojektioner av varje bröst. Genom subtraktionsteknik får man en bild där endast kontrastuppladdningen kvarstår. Lågenergibilden motsvarar en ”vanlig” mammografibild. Metoden kan vara ett enklare och billigare alternativ än MRT, och indikationerna kan tänkas vara desamma, se kapitel 8.2.3 Magnetisk resonanstomografi (MRT)  ovan. Metoden kan framställa tumörutbredning, bilateral cancer och ockulta tumörer (ej synliga med konventionella tekniker) och särskilt i täta bröst. I Sverige pågår en randomiserad studie, PROCEM 23e7dc71-1174-4dc1-b531-21591182e3fe10911414187415 som undersöker tilläggsvärdet av kontrastmammografi preoperativt vid konstaterad bröstcancer med ändrad primär behandlingsplan som primärt utfallsmått 23e7dc71-1174-4dc1-b531-21591182e3fe10911414187415. Initiala mindre studier pekar på att kontrastförstärkt mammografi näst intill kan uppnå samma sensitivitet för bröstcancerdetektion som MRT och möjligen med bättre specificitet. Dock krävs större studier för att säkerställa dessa resultat.

Vid serös eller blodig sekretion från bröstvårtan bör man göra en galaktografiundersökning. Jodkontrast injiceras då i den mjölkgång från vilken sekretionen kommer, varvid man kan upptäcka vidgade mjölkgångar, papillom och intraduktala förändringar såsom epitelproliferationer. Prov för cytologisk diagnostik av sekretvätska kan tas, men sensitiviteten för tumördiagnostik är låg. MR kan övervägas om cytologin är avvikande.

Icke-palpabla förändringar indikeras i dag med hjälp av ultraljud eller stereotaktisk teknik inför en operation. De vanligast förekommande metoderna för indikering är med ståltråd eller genom injektion av en kolsuspension. Nya indikationsformer är under utprovning, t.ex. magnetiska clips och radioaktiva frön. Indikeringen hjälper kirurgen att ta bort adekvat område ur bröstet.

Klinisk erfarenhet från olika sjukhus i Sverige visar att det finns fördelar med både ståltråd och kolsuspension. Kolsuspension används i lite mindre omfattning än ståltråden, men båda metoderna leder till önskat resultat.

Det finns fördelar med kolsuspension: Indikeringen av en icke-palpabel förändring kan göras samtidigt som man tar cell- och vävnadsprover, kirurgin kan planeras utan ett besök på röntgenavdelningen på operationsdagen för att få en ståltråd insatt, och kolmarkeringen följer förändringen ända fram till mikroskopisk nivå, vilket är av värde för att verifiera att rätt förändring är uttagen. Dessutom kan kolsuspension användas för markering av en tumör eller en tumörs gränser inför en preoperativ systembehandling, vilket kan underlätta vid eventuell bröstbevarande operation. En nackdel med kolsuspension är att det blå bläcket som injiceras för att upptäcka portvaktskörtlar ofta stör indikeringen vid mer centralt belägna tumörer.

Många kirurger föredrar ståltrådsindikering då de upplever att kirurgin blir mer precis eftersom man kan följa tråden från periferin in mot bröstets centrum.

Det bortopererade preparatet ska röntgas under operationen för att bekräfta att förändringen är uttagen. Röntgenläkaren ska också markera dessa förändringar vid preparatröntgen för att underlätta patologens utskärning av preparatet. Även ett formalinfixerat preparat och paraffinklossar kan röntgenundersökas om behov finns, till exempel i de fall där det mikroskopiska fyndet och bilddiagnostiken visar olika resultat.

”Functional imaging” kommer rimligtvis att få en ökad betydelse för diagnostik av primär bröstcancer och utredning av metastatisk sjukdom, och troligen i ännu högre grad för analys av behandlingseffekter vid utvecklingen av målriktade läkemedel.

Det är viktigt att korrelera olika röntgenfynd med histopatologiska fynd, och det är också viktigt att nya teknikers sensitivitet och specificitet blir definierade. Innan nya metoder kan införas måste effekten av dem vara känd. Minskar de till exempel risken för återfall? Förbättrar de den bröstcancerspecifika överlevnaden? Minskar de behovet av reoperation?

MRT kommer troligen att användas alltmer i framtiden, även om det förutom vid screening av yngre högriskpatienter och vid speciella frågeställningar ännu är oklart när undersökningen är indicerad. Användning av förkortade MRT-protokoll är lovande. Utveckling av flera andra intressanta metoder pågår också såsom kontrastförstärkt mammografi och kontrastförstärkt ultraljud samt automatiserat 3D ultraljud.

PET (positronemissionstomografi) har testats som stagingmetod vid bröstcancer alternativt till lymfkörtelutrymning. PET:s sensitivitet kan inte mäta sig med portvaktskörtelbiopsi b3dcb6a9-ad44-476e-b286-b2fbb73cdc641108769187415, däremot kan PET vara användbart för att följa behandlingseffekten vid cytostatikabehandling 829a221f-3335-4b94-9b93-01c23c594566111876918741584031733-996c-473b-a4ef-286c95fab77f1128769187415.

Det finns ett stort intresse för att undersöka hur användandet av artificiell intelligens (AI) kan komma att förbättra screeningen, diagnostiken och valet av behandling.