Diagnostik

Mammografi medger god möjlighet att jämföra brösten över tid och jämföra höger mot vänster sida samt ger god avbildning av mikrokalk som kan vara tecken på DCIS. Det är också en kostnadseffektiv metod. Dessa styrkor gör att mammografi inklusive eventuell tomosyntes är förstahandsvalet vid bröstradiologisk utredning. Tomosyntes används för att minska problem med vävnadsöverlagring vilket helt eller delvis kan dölja fokala förändringar vid konventionell mammografi. Tomosyntes kan ha högre cancerdetektionsgrad jämfört med mammografi vid multifokal sjukdom, och kan vara överlägsen mammografi vid preoperativ storleksbedömning a2ea3f57-72f6-4469-8a0e-1341f42094401768769287421 dc77c19f-fd0c-4ad8-937d-c2b7272f6ebf1778769287421 e21c0260-bb8e-498d-b80b-66fd76c25e3b1788769287421 51e4856d-d384-4fd2-921e-be837fedae761798769287421 .

Utöver grundprojektionerna för mammografi finns olika specialbilder som kan läggas till för att bättre framställa ett mammografiskt fynd i det aktuella bröstet samt vid avbildning av bröst med implantat. Användning av tomosyntes i stället för kompletterande mammografiprojektioner vid utredning av misstänkta bröstparenkymförändringar hos kvinnor som är återkallade från screening ger enligt en systematisk review något högre känslighet och framförallt minskad andel falskt positiva fynd 00a6cad1-6759-4b22-97c3-0b8a5e0e83231808769287421  och därmed färre invasiva procedurer, med något starkare evidens för parenkymförändringar jämfört med förkalkningar (ref ECIBC review 2021 (d3fa3b2f-9997-4177-9230-d47fb4cf999e1818769287421 måttligt starkt underlag +++). Vid utredning av mikroförkalkningar utan parenkymkomponent kan konförstoring med mammografi vara förstahandsmetod enligt klinisk praxis.

I internationella riktlinjer är mammografi förstahandsmetod för kvinnor från 40 års ålder och ultraljud förstahandsmetod för yngre kvinnor 1feb1f98-9477-4955-8464-f11387101d321828769287421 907cee57-0559-4995-8ba9-c34505d71ce41838769287421 . I Sverige ska en berättigandebedömning göras utifrån ålder och misstankegrad. Vid stark misstanke om malignitet bör mammografi alltid utföras, oavsett ålder. Till följd av berättigandebedömningen kan det bli aktuellt med reducerad bildtagning vid mammografiundersökningen. Detta kan till exempel vara aktuellt för unga kvinnor och gravida och ammande kvinnor, som oftare har mammografiskt mer svårbedömda bröst på grund av tätare bröstvävnad, eller när mammografi nyligen har genomförts. När ultraljud används som förstahandsmetod och undersökningsfynden inte förklarar kvarstående kliniskt fynd bör mammografi utföras.

Ultraljud ingår ofta i en klinisk bröstradiologisk utredning som riktad undersökning mot mammografifynd och kliniska fynd, och vid utredning av fynd från andra bildmodaliteter, för att närmare kunna karaktärisera fyndet och för att utföra vävnadsprovtagning. Ultraljud kan vara förstahandsmetod när mammografi inte har bedömts vara berättigat eller inte har kunnat genomföras. I ett mammografiskt tätt bröst kan tillägg av ultraljud förbättra sensitiviteten. Radiologen bedömer utifrån mammografibilden om kontralateral ultraljudsundersökning behöver utföras.

Ultraljud av axillen bör utföras när tumörmisstanke finns eller har bekräftats i bröstet. Antalet avvikande lymfkörtlar bör anges i utlåtandet. Om lymfkörtlar uppvisar avvikande morfologi bör provtagning av minst en av dessa körtlar utföras med ultraljudsledning (se avsnitt 9.2.7 Bildledda punktioner). Det finns för närvarande ingen överenskommen gräns för kortikal tjocklek, så det får bedömas enligt lokal praxis.

Avbildning av brösten med MRT har avsevärt högre sensitivitet än mammografi och ultraljud för att upptäcka och kartlägga tumörutbredning (+++) 494317ea-e2f4-402d-813f-5dccfa8dce781848769887421 af85388e-aa38-434c-af5f-a25467ef85d61858769887421 . I studien av Berg et al., av symtomfria kvinnor med förhöjd risk för bröstcancer, var sensitiviteten 52 % för mammografi, 76 % för mammografi plus ultraljud, 87 % för endast MRT, 100 % för MRT plus mammografi och 100 % för MRT plus mammografi plus ultraljud (referensmetod). Således gav tillägg av ultraljud efter MRT och mammografi inget tilläggsvärde. En vanlig fråga är om MRT ger fler falskt positiva fynd än övriga modaliteter. I studien var andelen cancer hos de som återkallades för radiologiska fynd: 9,6 % för mammografi; 7,0 % för mammografi plus ultraljud; 8,8 % för endast MRT; och 8,4 % för MRT plus mammografi. Även om dessa resultat avseende andelen cancer per återkallad överlag är låga ur ett svenskt perspektiv visades i ett kontrollprogram att tillägg av MRT är bättre än tillägg av ultraljud avseende såväl sensitivitet som specificitet. MRT är en tomografisk metod som ger en tredimensionell bildstack, vilket eliminerar den överlagringsproblematik som förekommer vid mammografi.

Vid klinisk upparbetning av känd eller misstänkt cancer kan tillägg av MRT göras omgående av ansvarig radiolog, om övertygande indikation föreligger. Vid osäker indikation (t.ex. behov av att invänta provsvar vid kod 3–4) kan ställningstagande göras av MDK 32c6ec53-384e-4ccd-acf0-e6176eeb242f1868769887421 .

MRT bör övervägas i följande situationer:

• Preoperativ avbildning när tilläggsinformation kan påverka behandlingsvalet:
  • vid osäkerhet i bedömning av tumörutbredning efter mammografi och ultraljud – särskilt när partiell mastektomi eller neoadjuvant behandling planeras 0547e1aa-790d-4e3b-93b7-84159f80adfb18715600287421 87260a2c-1165-4701-8a75-ceec0897077b18815600287421 e48a52ea-d4c6-4a4a-8148-d27674da753418915600287421 b81bbe3a-5feb-4705-ac1f-cd85164aad1f19015600287421  (+++)
  • vid invasiv lobulär cancer 87260a2c-1165-4701-8a75-ceec0897077b18815600287421 , b81bbe3a-5feb-4705-ac1f-cd85164aad1f19015600287421  (++).
• Responsbedömning vid neoadjuvant behandling när initial MRT gav tilläggsfynd jämfört med mammografi och ultraljud (+++), se även Kapitel 12 Preoperativ behandling 0547e1aa-790d-4e3b-93b7-84159f80adfb18715600287421 .
• Kontrollprogram vid förhöjd risk (stark ärftlighet, tidigare mantelstrålbehandling), där balansen mellan hög cancerdetektion och falskt positiva fynd är gynnsam (+++), se även Kapitel 7 Ärftlighet.
• Inför profylaktisk mastektomi för att utesluta existerande okänd malignitet (< 6 månader före operation) (+++) 32c6ec53-384e-4ccd-acf0-e6176eeb242f18615600287421 , se även Kapitel 7 Ärftlighet.

Om MRT inte är möjlig på grund av kontraindikationer eller begränsade resurser kan kontrastförstärkt mammografi övervägas som alternativ.

Före undersökningen fyller patienten i ett säkerhetsformulär för att identifiera kontraindikationer och behov av anpassning. MRT är olämplig vid uttalad klaustrofobi (lugnande medicinering kan övervägas, alternativt CEM), grav rörlighetsinskränkning eller bröststorlek som inte ryms i spolen b8d442fc-b7b9-471b-8827-731efd35ef5219117041687421 . MRT-undersökning med kontrastmedel bör undvikas vid graviditet. Amning utgör däremot inget hinder. För menstruerande kvinnor som undersöks inom ramen för kontrollprogram, utan misstanke om cancer, finns viss evidens för att schemalägga undersökningen till veckan efter menstruation för minskad bakgrundsuppladdning i parenkymet 192.

Patienten får en intravenös infart för kontrastmedel, kliver upp på undersökningsbordet och placeras i bukläge med brösten i en särskild spole. Power-injector bör användas för kontrastmedelsadministration.

Undersökningsprotokoll 192:

• Undersökningsprotokollet ska optimeras i samarbete mellan MRT-erfaren bröstradiolog, MRT-sjuksköterska, MRT-fysiker och leverantörens applikationsspecialist. Upplösningen inom varje snitt bör vara nära 1 millimeter, och snitt-tjockleken bör vara maximalt 3 millimeter (närmare 1,5 millimeter för kontrastmedelssekvensen). För diffusionssekvensen kan upplösningskravet vara något lägre för att möjliggöra tillräcklig signal. Avbildningsområdet (”field of view”) bör vara så litet som möjligt men inkludera hela brösten samt, vid känd eller misstänkt malignitet, samtliga axillära lymfkörtlar (caput humeri är ett bra riktmärke för den kraniala begränsningslinjen). Den viktigaste komponenten är den dynamiska kontrastmedelssekvensen, där bilder tas före kontrastmedelsinjektion och upprepade gånger under de första 6–8 minuterna därefter. Detta möjliggör funktionell avbildning av kontrastmedlets uppladdnings- och utsköljningsmönster vilket underlättar upptäckt och värdering av malignitet
• En T2-viktad sekvens med fettsläckning, exempelvis STIR (”short tau inversion recovery”), bör alltid ingå för att bidra till malignitetsvärdering.
• Diffusionsviktad sekvens (DWI) kan inkluderas som komplement för att ge information om eventuell diffusionsinskränkning (lågt ADC-värde, ”apparent diffiusion coefficient”). Diffusionen är inskränkt vid hög celltäthet och stora cellkroppar, vilket är vanligt för maligna tumörer (men även för vissa fibroadenom och abscesser). Diffusionsinskränkningen för en malign tumör kan avta som effekt av neoadjuvant behandling.

Malignitetsmisstänkta fynd bör som regel provtas. Vid mycket låg misstanke kan man överväga uppföljande MRT-kontroll efter 6, 12 och 24 månader. För provtagning utförs först riktat ultraljud mot det misstänkta området. Vid osäkerhet om ifall den avsedda lesionen provtagits bör MRT-kontroll utföras för att jämföra lokalisation av biopsi-clips med den misstänkta lesionen. Vid utebliven eller felriktad provtagning ska MRT-ledd provtagning göras. Undantag kan göras i en preoperativ utredning om en erfaren MRT-radiolog bedömer fyndet som övertygande malignt och det inte avsevärt påverkar behandlingsvalet 192.

Såväl fibroglandulär volym som parenkymal bakgrundsuppladdning bör beskrivas i utlåtandet. Det är särskilt viktigt vid uttalad bakgrundsuppladdning vilken försvårar bedömning av en eventuell malignitet och dess utbredning 764c921d-f98c-45e3-846e-2f94fad2417919317042087421 Observera att bakgrundsuppladdningen ofta är betydligt lägre i ett bröst som strålbehandlats. För att MRT:s höga sensitivitet ska leda till faktisk patientnytta krävs god kommunikation mellan radiolog och kirurg, så att kartläggningen omsätts i relevant kirurgisk strategi d9b28452-59e0-42c5-8d03-2e842f9beefa19417042087421.

Vid CEM används kontrast för att ta fram funktionell information i samband med en mammografiundersökning 279aad6e-130e-49e2-ba1c-56645007109219515600387421 . Inför undersökningen administreras intravenös jodkontrast i samma dos som vid en datortomografiundersökning (DT), och 2–7 minuter efter injektion tas låg- och högenergibilder i standardprojektioner av varje bröst. Genom subtraktionsteknik får man en bild där endast kontrastuppladdningen kvarstår. Lågenergibilden motsvarar en ”vanlig” mammografibild.

Metoden kan vara ett mer lättillgängligt och billigare alternativ än MRT. Indikationerna är desamma och metoden är ett alternativ för kvinnor som inte kan genomgå MRT 690bfe0c-048e-4e65-9fbb-9fbd0bab3a0f19615600387421 d4f2180b-50ed-42a8-be78-ec24874a1d4b19715600387421 . CEM-ledd punktion kan vara ett alternativ när riktat ultraljud inte påvisar MRT-fynd under utredning. Precis som med MRT är det av vikt att CEM-undersökningen inte tolkas isolerat utan i kontext av övriga utredningen.

Fyndkod 3–5 vid CEM som inte går att återfinna med ultraljud bör provtas med ledning av CEM.

Det pågår många studier om användning av CEM i bröstdiagnostik, och nya data förväntas klargöra metodens roll ytterligare under de närmaste åren. Den svenska randomiserade studien med 440 patienter, PROCEM aa014beb-0f1b-4f55-bf70-831713fdbbab19815600387421 , som undersöker tilläggsvärdet av CEM preoperativt vid konstaterad bröstcancer med ändrad primär behandlingsplan som primärt utfallsmått, har precis avslutats. Behandlingen ändrades för 17 av 202 deltagare i studiearmen (8,4 %) på grund av fynd vid CEM (95 % KI 5,32–13,06) 71fd0f6e-07e2-45b0-ada5-7347418e3a1119915600387421 . Operationsmetoderna varierade mellan de två inkluderande siterna, vilket kan ha bidragit till att studien inte mötte sin primära endpoint med ändrad behandlingsplan för 10 % eller fler patienter. Bedömning av tumörutbredning var dock överlägsen med CEM jämfört med mammografi/tomosyntes eller ultraljud, både totalt och i 9 av 10 fördefinierade subgrupper: pre- och postmenopausala kvinnor, täta (BIRADS C/D) och icke-täta bröst (BIRADS A/B), tumörutbredning < eller > 5 cm, invasiv duktal cancer, invasiv lobulär cancer samt förekomst av mikroförkalkningar. Det var bara i gruppen med ren DCIS som mammografi var bättre än CEM. CEM kan därmed på ett betryggande sätt användas vid planering av primär kirurgi. Det krävs dock att kirurger har tillit till metoden för att CEM ska nå sin fulla potential. 

I en metaanalys från 2022 fd1d53aa-8e57-457e-be53-1c0428faae8820015600387421 , inkluderande sju studier med 1 137 lesioner, var sensitiviteten för bröstcancerdetektion för CEM 91 % (95 % CI 77 - 97) jämfört med 97 % (95 % CI 86 - 99; P > 0,001) för MRT. Specificiteten var dock inte signifikant lägre, 69 % (95 % CI 46 - 85) jämfört med 74 % (95 % CI 52 - 89; P = 0,9) för MRT. I en systematisk översikt och metaanalys från 2024 av 12 prospektiva studier med CEM avseende diagnostisk säkerhet av bröstcancer var den sammanvägda sensitiviteten och specificiteten 0,97 (95 % CI 0,92–0,98) respektive 0,76 (95 % CI 0,64–0,85). Dessutom var arean under kurvan 0,95 (95 % CI 0,93–0,97) vilket är en hög diagnostisk säkerhet.

Galaktografi är förstahandsmetod vid utredning av serös eller blodig sekretion från enstaka utförsgång i bröstvårtan när varken palpabel förändring eller bilddiagnostiskt korrelat föreligger 310f55c8-5c37-4834-90ce-afccedfae8bb20117042187421 . Syftet är att visualisera den aktuella mjölkgången och identifiera intraduktala förändringar såsom papillom, epitelproliferationer och gångvidgningar. Lyckad undersökning förutsätter att utförsgången kan identifieras och kateteriseras, vilket kan vara svårt vid intermittent sekretion.

Efter identifiering av den aktuella utförsgången förs en tunn plastkateter in i mynningen och jodkontrastmedel injiceras försiktigt. Gångsystemet avbildas med mammografi i två projektioner.
Undersökningen kan påvisa:

• dilaterade mjölkgångar
• fokala fyllnadsdefekter (t.ex. papillom)
• strikturer/oregelbundenheter talande för intraduktal sjukdom.

MRT med hög temporal och spatial upplösning kan övervägas som lokal rutin och när galaktografi inte kan utföras eller är icke-diagnostisk. Evidensen visar att MRT har minst lika hög sensitivitet som galaktografi för detektion av bakomliggande orsaker till patologisk sekretion 507b05ab-d6eb-442a-834a-5d6281897afa20217042387421 203 (+++).

Vid fokal förändring, oavsett om den påvisas med galaktografi, MRT eller ultraljud, bör bildledd provtagning utföras om det anses vara indicerat.

• Ultraljudsvägledd provtagning är förstahandsval om lesionen är sonografiskt synlig.
• Vid icke-ultraljudssynliga lesioner kan mammografiledd punktion eller MRT-vägledd provtagning användas.

Radiologisk utredning ska alltid integreras med kliniska fynd. Vid negativ MRT efter negativ eller icke-diagnostisk mammografi och ultraljud är malignitetsrisken låg, och klinisk uppföljning kan vara rimlig ac674afc-a51b-4487-bb62-b8e5f5f1846620417042587421 .

Förändringar i bröst eller axill, där malignitet inte kan uteslutas eller som är malignitetsmisstänkta, punkteras för vävnadsbiopsi eller cytologi. En vävnadsbiopsi ger mer information, då även bestämning av hormonreceptorstatus, HER2-status och celldelningshastighet kan göras 2da07048-35f4-4acd-9ec5-8949b0629dc320515600587421 . En vävnadsbiopsi är därför förstahandsmetod då det finns misstanke om malignitet, särskilt då behandlingsvalet kan påverkas och man vill undvika fördröjning av behandlingsstarten på grund av behov av ompunktion. Klinisk och bilddiagnostisk utredning bör helst vara slutförd innan nålbiopsi utförs. Om det finns både bröstradiologiska fynd och palpationsfynd, ska punktionen riktas mot det bröstradiologiska fyndet, med t.ex. mammografi eller ultraljud, och inte göras palpatoriskt, även om förändringen är palpabel.

Bröstbiopsier utförs med lämplig bildvägledning när det är möjligt: med ledning av ultraljud eller mammografi/tomosyntes eller med ledning av MRT eller CEM i fall där fynden endast är synliga med dessa modaliteter.

Oavsett val av biopsimetod, bör en markör läggas i det biopserade området i de fall det kan finnas risk för att små förtätningar eller kalkgrupper försvinner helt i samband med biopsin.

Vid malignitetsmisstanke i bröstet bör kantförtjockade lymfkörtlar och lymfkörtlar med patologiskt utseende i axillen punkteras då behandlingen påverkas om det preoperativt finns kännedom om spridning av cancern. Biopsier av axillen bör utföras med ultraljudsledning. En lymfkörtel punkteras, ofta med finnålspunktion, för cytologi. Mellannålsbiopsi av misstänkt lymfkörtel kan vara aktuellt om malignitet inte kunnat fastställas vid mellannålsbiopsi i bröstet.

Provtagning för cytologi kan också göras från förväntat benigna förändringar och mot palpationsfynd utan motsvarande bröstradiologiskt fynd.

Frihandsgrovnålsbiopsi (klinisk biopsi) är indicerad i fall där bilddiagnostiken är normal men det finns en osäkerhet eller ett misstänkt kliniskt fynd.

Biopsi av förändringar i eller med hudengagemang kan utföras med stansbiopsi under lokalbedövning (handläggs vanligtvis av kirurg). Detta är särskilt lämpligt vid misstänkt Pagets sjukdom i bröstvårtan eller lokalt hudåterfall.

Förändringar som inte går att biopsera bör diskuteras i en multidisciplinär konferens (MDK) för att överväga diagnos- och behandlingsalternativ.

Om det finns flera förändringar i bröstet måste man noggrant bedöma om de har samma morfologiska egenskaper och sannolikt orsakas av samma patologi. Om det finns flera förändringar i samma bröst. med utseende som är förenligt med fibroadenom, men där provtagning anses motiverad, räcker det vanligtvis att ta biopsi från en förändring (vanligtvis den största eller mest atypiska i utseendet) för att ställa diagnos. Vid flera misstänkta förändringar krävs det oftast biopsi från mer än en för att fastställa sjukdomens utbredning och vägleda lämplig behandling. I sådana fall bör de förändringar som ligger längst ifrån varandra biopseras.

För handläggning och uppföljning av s.k. B3-lesioner, var god se bilaga 3.

Vid utredning av misstänkta metastaser ska man alltid eftersträva att histologiskt verifiera metastasen. Radiologiska förändringar som misstänks vara metastaser kan i stället vara benigna, och metastaser kan ha en annorlunda tumörbiologi än primärtumören. Det har till exempel visat sig att det finns en diskordans avseende hormonreceptorstatus i upp till 30 % av fallen och avseende HER2-status i 5–10 % av fallen. Detta leder till att behandlingsstrategin ändras i vart 6:e eller 7:e fall 0654d710-4fbc-4422-831c-3b1ae10a465020615600587421 7f60d354-3637-4fcb-80d3-e45e23f2582220715600587421 5fa4253a-cb10-490f-b98c-7d1e6c0afeae20815600587421 4ea912b3-fdda-4ee2-b36b-5a653c572c7620915600587421 ea7fd49f-e350-4c54-9e2c-7ffa2fe652ea21015600587421 211. Vid förekomst av metastaser kan man göra en receptorbestämning och in situ-hybridisering av HER2 på cytologiskt material, om det inte går att få en vävnadsbiopsi.

Precis som för bröstradiologiska undersökningar kan fyndkoder användas för fynd vid cytologi (C) och vävnadsbiopsi (B). Bokstaven C respektive B kombineras med den kod som beskriver fyndet:

1. Normalt fynd eller otillräckligt material
2. Benignt fynd
3. Atypiskt fynd med oklar malignitetspotential
4. Malignitetsmisstänkt fynd
5. Malignt fynd

9     Provet kastat (gäller cytologier)

Utredningen av mammografiskt misstänkt malign mikrokalk kan vara svår. För att undvika onödiga kirurgiska diagnostiska biopsier måste man förvissa sig om att ha representativa vävnadsbiopsier. Ett sätt att bekräfta representativiteten av biopsierna är att göra en radiologisk undersökning för att se att provet verkligen innehåller förkalkningar. Ett annat sätt är att ta stereotaktiska röntgenbilder där man kan visa att nålspetsen är inom kalkområdet. Det som ska bekräftas är att proverna är tagna från området med förkalkningarna. Det handlar inte om att de kommer från just den mjölkgång där det finns kalk med eller utan tumörceller, eftersom det kan finnas tumörceller i angränsande icke-förkalkade mjölkgångar 3637c6bd-7fa9-486e-94d4-6fba2118504521217042887421 . Om preparatröntgen påvisat kalk i biopsierna, men ingen kalk och inga förändringar som korrelerar med de radiologiska fynden ses i de histopatologiska snitten, bör nedsnittning göras.

Grövre nålar kan användas, vilket ökar chansen att få kalk i vävnadsbiopsin. Ytterligare ett sätt att underlätta diagnostiken är med så kallad vakuumbiopsi, då större vävnadsmängd erhålles. Därmed ökar chansen att få med representativ kalk.

Icke palpabla förändringar indikeras i dag med hjälp av ultraljud eller mammografiledd punktion inför operation. Vanligt förekommande metoder för indikering är med ståltråd, genom injektion av en kolsuspension och med tuschmarkering på hud. Radioaktiva frön och magnetiska clips används i ökande omfattning, med fördelen att indikeringen inte behöver göras i direkt anslutning till operationen. Innan magnetiska clips placeras bör man ta hänsyn till de stora artefakter som ofrånkomligen uppstår vid eventuell efterföljande MRT-undersökning. Indikeringen hjälper kirurgen att ta bort adekvat område ur bröstet. Klinisk erfarenhet från olika sjukhus i Sverige visar att det finns fördelar med både ståltråd, kolsuspension, tuschmarkering, frön och clips. Frö- och clipstekniker för preoperativ indikering är lika tillförlitliga som de äldre teknikerna när det gäller kontroll av placering, intraoperativ detektion och andel fria marginaler (70–97 %) 8b0190ae-5606-4581-80fd-e4926f542f8421317042987421 .

Det bortopererade preparatet bör röntgas för att bekräfta att förändringen är uttagen. Även vid palpabla förändringar kan preparatröntgen ha ett värde för patologen för lokalisation. Vävnadsbiopsi och cytologi

För provtagningsanvisningar och närmare information om vilka histologiska analyser som utförs på biopsier respektive operationspreparat, se Kapitel 10 Kategorisering av tumören samt Bilaga 1 (KVAST-bilaga).