Uppföljning
Sammanfattning och rekommendationer
- Kurativt syftande bröstcancerbehandling pågår ofta under lång tid och övergången mellan den aktiva behandlingsperioden och uppföljningen kan därför vara flytande. Aktiva rehabiliteringsåtgärder ska därför finnas tillgängliga redan under den aktiva behandlingsfasen men även senare under förloppet om patienten har behov av det.
- Patienten ska ha lättillgänglig och tydlig tillgång till adekvat kompetens som inkluderar medicinska, psykologiska, arbetsrelaterade och sociala aspekter. Sådan kontakt kan med fördel styras via bröstcancerorienterade kontaktsjuksköterskor (+++).
- Uppföljning av rehabiliteringsbehov och biverkningar av behandlingar bör individualiseras och bygga på att patienten själv görs delaktig i beslut om hur uppföljningen ska ske. Det finns data som visar att uppföljningen kan göras av olika professionella utövare och på olika sätt (++).
- Patienter med tidigare bröstcancer ska erbjudas återbesök eller annan individuell kontakt vid symtom som inger misstanke om återfall eller biverkan av given behandling (++).
- Patienter med tidigare bröstcancer ska erbjudas en strukturerad bilddiagnostisk uppföljning i syfte att upptäcka botbara lokoregionala återfall (++).
- Det saknas stöd för att bilddiagnostik efter mastektomi med eller utan rekonstruktion tillför meningsfull nytta avseende identifikation av ipsilaterala återfall (++).
- Patienter som genomgått mastektomi ska erbjudas bröstrekonstruktion som led i uppföljningen om de så önskar och det inte föreligger någon kontraindikation för ingreppet.
- Det saknas stöd för att uppföljning med bilddiagnostiska undersökningar eller blodprover i syfte att screena för fjärråterfall hos asymtomatisk patient leder till en förbättrad sjukdomsfri eller total överlevnad (+++).
- Ärftliga riskfaktorer ska beaktas vid uppföljning efter kurativt syftande bröstcancerbehandling. Indikation för ärftlighetsutredning kan förändras under uppföljningen, t.ex. om någon släkting insjuknar i en associerad cancerform. I dessa fall bör man erbjuda remiss för cancergenetisk utredning om familjen efter uppdaterad information uppfyller kriterierna för ärftlighetsutredning (+++).
- Uppföljningen ska inkludera kontakt med patienten 5 respektive 10 år efter diagnos, där ett bidragande syfte är att säkra data till det nationella kvalitetsregistret. I händelse av återfall ska detta skyndsamt registreras så snart adekvat underlag föreligger.
- Information på recept som avser postoperativ medicinsk behandling ska vara tydlig avseende indikation och planerad behandlingstid.
- Information om ansvarsfördelning som tydliggör vilken vårdgivare som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår
Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen består av flera delar:
- en uppdaterad behovsbedömning och plan för rehabilitering
- en uppdaterad behovsbedömning för stöd vid ohälsosamma levnadsvanor
- en översikt över de kommande årens återfallskontroller inklusive datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
- en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår.
Förnyad behovsbedömning för rehabilitering och levnadsvanor
En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen bör göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument och en dokumenterad rehabiliteringsplan.
Vid bedömningen ska följande klargöras:
- målet med rehabiliteringen
- planerade insatser och vem som är ansvarig för att insatserna genomförs
- patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd
- vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
- nästa avstämning.
Följande behov bör särskilt uppmärksammas för patienter med kurativt syftande bröstcancerbehandling:
- följsamhet till planerad adjuvant medicinsk behandling
- hantering av biverkningar och komplikationer av redan given cancerbehandling, inkluderande såväl kirurgiska som onkologiska behandlingsmodaliteter
- ställningstagande till åtgärder för att förhindra framtida komplikationer som är relaterade till behandlingen, exempelvis benhälsa och kardiovaskulära riskfaktorer
- erbjudande om rekonstruktion efter mastektomi.
Självrapportering av symtom
Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan eller annan vårdgivare om de inträffar:
- nytillkommen knuta i bröstet, i anslutning till ärr efter mastektomi, i axiller eller i området ovan nyckelbenen (fossa supraclavicularis)
- nytillkommen smärta i skelettet som inte går över eller kan förklaras på annat sätt
- annan nytillkommen symtomatologi som patienten inte känner igen eller kan förklara.
Kontroll av återfall
Prognosen efter genomförd kurativt syftande behandling kan i de flesta fall betraktas som god. Den övervägande majoriteten av patienter kommer inte att drabbas av återfall och kommer heller inte att avlida till följd av bröstcancer. Det flesta har alltså att se fram emot ett friskt liv efter sin bröstcancer. Studier som redovisar effekt av olika interventioner under uppföljningen efter en bröstcancerdiagnos har i allmänhet en relativt låg evidensgrad, och antalet randomiserade studier med adekvat uppföljningstid är mycket begränsat.
Retrospektiva studier talar för att majoriteten av de återfall som identifieras under uppföljning identifieras vid en annan tidpunkt än vid planerade kliniska och radiologiska uppföljningar [1609-1611].
Tidig upptäckt av asymtomatiskt återfall leder i en metaanalys av observationella studier till en uppskattad 20 % relativ minskning av bröstcancerdödligheten [1612, 1613]. Den mammografiska känsligheten är lägre, och därmed intervallcancerrisken högre, hos kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling jämfört de som inte genomgått behandling [1614, 1615]. Eftersom risken för återfall är relaterad till cancertyp och stadium kan riskbaserad uppföljning bli aktuell framöver, men detta är fortfarande ett område som är föremål för forskning [1614-1617].
Lokoregionala återfall
En systematisk översikt publicerad 2004 som inkluderade data från 12 studier och drygt 5 000 patienter visade att området var otillräckligt undersökt. 60 % av de lokoregionala återfallen identifierades i denna studie inte som ett resultat av rutinmässiga besök eller undersökningar, och det gick inte att uttala sig om huruvida det sätt som återfallet upptäcktes på hade betydelse för utfallet efter dess behandling avseende livskvalitet [1609].
En annan systematisk översikt publicerad 2009 kommer delvis till en annan slutsats. I denna systematiska översikt som avser 13 retrospektiva (icke-randomiserade) kohortstudier, och drygt 2 200 patienter med mammografisk uppföljning, antyds att patienter vars återfall upptäcks i ett asymtomatiskt stadium förefaller ha ett mer gynnsamt utfall på sikt än de som identifieras i ett symtomatiskt stadium. Evidensnivån får dock betraktas som låg (avsaknad av evidens +) [1612].
I en brittisk studie som inkluderade 5 235 kvinnor med bröstcancer eller cancer in situ över 49 års ålder randomiserades patienter mellan årlig mammografi och undersökning med 2 eller 3 års intervall efter bröstbevarande kirurgi respektive mastektomi. Efter en medianuppföljning på 5,7 år redovisas ingen skillnad i total överlevnad, återfallsfri överlevnad eller bröstcancerspecifik överlevnad. 63,1 % respektive 51,2 % av identifierade lokoregionala händelser identifierades vid planerade mammografiundersökningar. Av det totala antalet bröstcancerhändelser rapporterades att 64,9 % (mammografi med 2 eller 3 års intervall) respektive 61,7 % (årlig mammografi) av händelserna identifierades baserat på nytillkomna symtom. Studien, som har en relativt kort uppföljning, ger inte stöd för att tät mammografisk uppföljning leder till ett gynnsammare utfall än en glesare uppföljning [1618].
En metaanalys av studier som avser bilddiagnostik hos patienter med bröstcancerdiagnos och genomgången mastektomi, ger inga hållpunkter för att man med sådan uppföljning på ett meningsfullt sätt har möjlighet att identifiera icke-kliniskt detekterbara ipsilaterala återfall. Det finns alltså inget stöd för rutinmässig bilddiagnostik av ärrområdet efter mastektomi, eller av ett rekonstruerat bröst efter genomgången mastektomi [1619].
Kontralateral bröstcancer
Observera att risken för kontralateral bröstcancer korrelerar med ålder vid första insjuknandet och förekomst av ärftlig patogen variant som är associerad med en ärftligt ökad bröstcancerrisk, se Kapitel 7 Ärftlighet.
I en sammanställning av mammografins nytta i uppföljningen av bröstcancerpatienter, fann man i 2 av 9 observationsstudier att den kontralaterala cancern hade ett lägre stadium än den ipsilaterala cancern [1620]. En nederlänsk studie [1621] visade att tre av fyra fall av kontralateral bröstcancer upptäcktes i ett asymtomatiskt skede vid rutinbesök som del i uppföljningsprogrammet, varav 77 % enbart upptäcktes tack vare bilddiagnostiska kontroller.
Det finns således visst stöd för att regelbunden mammografi skulle kunna leda till tidig upptäckt och bättre chans till bot av kontralateral bröstcancer.
Fjärrecidiv
I en Cochrane-analys från 2016 som inkluderar data från två randomiserade, kontrollerade studier (N = 2 563 patienter i stadium 1–3), jämförs sedvanlig uppföljning inkluderande kliniska besök och mammografier med mer intensiv uppföljning där man lagt till bilddiagnostiska undersökningar och laboratorieprover. Man kunde inte påvisa någon skillnad i total överlevnad, sjukdomsfri överlevnad (+) eller livskvalitet i den studie som även omfattade sådan uppföljning [1622].
Cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) är en analys som avspeglar förekomst av minimal kvarvarande sjukdom, och har ett tydligt prognostiskt värde vid både tidig sjukdom och efter återfall (REF Culinane 2020) Metoden har föreslagits som en metod för att upptäcka återfall tidigt och förbättra resultat vid behandling av ett återfall som upptäcks tumörmarkörmässigt snarare än kliniskt eller bilddiagnostiskt. Det finns hittills endast en studie där man studerat detta prospektivt. Inom den s.k. c-TRAK-studien (randomiserad fas 2) vid trippelnegativ bröstcancer screenades patienter som inte uppnått patologisk komplett remission vid preoperativ cytostatikabehandling, eller som erhållit adjuvant cytostatikabehandling för stadium 2–3-sjukdom med ctDNA var 3:e månad i upp till 24 månader [1623]. Studien är negativ och ger inget stöd för att i denna patientkategori rekommendera uppföljning med ctDNA.
Evidens saknas således för att riktad uppföljning med ctDNA hos asymtomatiska patienter leder till ett förbättrat utfall för patienter som genomgått kurativt syftande bröstcancerbehandling. Frågeställningen bör studeras i fler prospektiva studier.
Förslag till uppföljningsintervall
Uppföljning efter partiell mastektomi
Ettårskontrollen genomförs som en klinisk mammografi, som sedan kan följas av årliga cancerkontroller i screeningverksamheten. Uppföljningstiden är i normalfallet 5 år. Ultraljud som kontrollmetod i avsaknad av mammografifynd eller kliniskt fynd rekommenderas inte på grund av högt antal falskt positiva fynd [1615, 1624].
Uppföljning efter mastektomi
Bilddiagnostiska kontroller av den mastektomerade sidan, med eller utan rekonstruktion, rekommenderas inte, då det inte tillför en meningsfull nytta avseende identifikation av ipsilaterala återfall (++). Avseende den icke-mastektomerade sidan rekommenderas kontroller inom den gängse screeningverksamheten [1618, 1619].
Uppföljningens organisation
Ansvaret för uppföljning efter kurativt syftande bröstcancerbehandling åligger i första hand den enhet som ansvarat för genomförande av behandlingen. Delar av ansvaret kan överföras till primärvården efter överenskommelse med patienten och i så fall i form av ett tydligt överlämnande till berörd enhet. Det ska vara fastställt vem som ansvarar för sjukskrivning, receptförskrivning och bilddiagnostiska kontroller, och patienten ska informeras om vem som har ansvaret för detta.
I en Cochrane-analys från 2004 redovisas utfall i en studie som jämförde uppföljning hos sjukhusbaserad specialistläkare vs. primärvårdsläkare (N = 1 264 patienter) utan att påvisa någon skillnad i total överlevnad, tid till upptäckt av återfall (+++) eller livskvalitet [1622].
I en svensk studie randomiserades 296 patienter efter behandling av bröstcancerstadium 1–2 till patientbehovsstyrd uppföljning med bröstsjuksköterska jämfört med standarduppföljning av specialistläkare. Mammografikontrollerna var desamma i båda grupper. Under 5 års uppföljning observerades ingen skillnad mellan grupperna avseende oro och nedstämdhet, patienttillfredsställelse eller tid till återfall eller död. I den behovsstyrda gruppen observerades halva antalet sjukhuskontakter men tre gånger så många telefonsamtal till mottagningen jämfört med standarduppföljningsgruppen [1625].
I en studie randomiserades 374 kvinnor till traditionell sjukhusuppföljning hos läkare eller telefonuppföljning av specialistsjuksköterska. Resultatet visade att uppföljningssätten var jämförbara. Kvinnorna i telefonuppföljningen var inte mer oroliga och var lika nöjda. Det fanns fördelar i telefongruppen avseende bemötande av patienternas behov. Det fanns ingen signifikant skillnad i tid till läkarbesök eller i antal kliniska undersökningar, och ingen signifikant skillnad i upptäckt av återfall [1626, 1627].
En Cochrane-analys från 2021 visar att telefonbaserade psykosociala interventioner utförda av specialistsjuksköterskor (kontaktsjuksköterskor) är minst lika effektiva avseende livskvalitet under och efter primär bröstcancerbehandling som andra typer av uppföljning [1628].
Avslut av uppföljning
När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inklusive livslånga behov, risker och egenvårdsråd. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.
Symtomkontroll efter avslutad uppföljning
Överlämning till primärvården bör vara aktiv, vilket innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt, eller skriftligt om det bedöms vara tillräckligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten.