Kirurgisk behandling
Sammanfattning
- Kirurgin intar en framträdande roll i bröstcancerbehandlingen och är för de flesta patienterna det första steget i en multimodal behandling.
- Det är av yttersta vikt att patienten är delaktig i planeringen av den kirurgiska behandlingen och att patientens önskemål beaktas.
- Vid planeringen av kirurgisk behandling bör behovet av onkoplastikkirurgiska operationsmetoder alltid övervägas.
- Vid operation bör kirurgisk radikalitet liksom ett gott funktionellt och kosmetiskt resultat eftersträvas. Om tumörens storlek i förhållande till bröstets storlek omöjliggör bröstbevarande kirurgi, är preoperativ systemisk behandling för att minska tumörstorleken ett tänkbart behandlingsalternativ.
- Preoperativ behandling rekommenderas som förstahandsalternativ vid lokalt avancerad bröstcancer (se 12.1.1) och för patienter med operabel bröstcancer större än 2 cm och/eller verifierad axillmetastasering där postoperativ behandling med cytostatika under alla omständigheter kommer att erbjudas (till exempel alla HER2-positiva och trippelnegativa tumörer > 2 cm).
Val av kirurgisk behandling
|
Rekommendationer för kirurgisk behandling av patienter med primär invasiv bröstcancer |
|
|
Unifokala och multifokala tumörer där det är möjligt att radikalt exstirpera tumören med kosmetiskt gott resultat. Kliniskt fri axill (+++). |
Bröstbevarande kirurgi + portvaktskörtelbiopsi alternativt preoperativ behandling*. |
|
Unifokala och multifokala tumörer där det inte är möjligt att radikalt exstirpera tumören med kosmetiskt gott resultat. Kliniskt fri axill (++++). |
Mastektomi* med eller utan direktrekonstruktion** + portvaktskörtelbiopsi |
|
Verifierade axillmetastaser***. |
Bröstbevarande kirurgi + axillutrymning |
|
T2- (trippelnegativ och HER2-positiv), T3- eller T4-cancer eller kliniskt avancerat tumörstatus i axillen (körtlar fixerade mot varandra eller andra strukturer) (+++). |
Systemisk behandling. Individuellt anpassad kirurgi. |
|
Fjärrmetastaser vid diagnostillfället. |
Palliativ, individuellt anpassad kirurgisk strategi. |
* Preoperativ behandling kan övervägas för att möjliggöra bröstbevarande ingrepp.
** Vid mastektomi ska patienten informeras om möjligheter till rekonstruktion och de egna förutsättningarna och alternativen för detta.
*** Kliniskt eller ultraljudsmässigt misstänkta lymfkörtlar ska biopseras före operation. Om biopsin är negativ kan man göra portvaktskörtelbiopsi.
|
Rekommendationer för kirurgisk axillstaging av patienter med primär invasiv bröstcancer, kliniskt körtelnegativ |
|
|
Portvaktskörtelnegativ, unifokal tumör (++++). |
Ingen ytterligare axillkirurgi. |
|
Portvaktskörtelnegativ, multifokal tumör (+++). |
Ingen ytterligare axillkirurgi. |
|
Portvaktskörtelnegativ vid primär kirurgi, ITC ≤ 0,2 mm (+++). |
Ingen ytterligare axillkirurgi. |
|
Portvaktskörtelpositiv vid primär kirurgi, mikrometastas > 0,2–2 mm (+++). |
Ingen ytterligare axillkirurgi. |
|
Portvaktskörtelpositiv vid primär kirurgi, makrometastas > 2 mm i 1–2 körtlar (+++). |
Vid efterföljande strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling ingen ytterligare axillkirurgi. Om strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling inte kan ges rekommenderas axillutrymning. |
|
Portvaktskörtelpositiv vid primär kirurgi, makrometastas > 2 mm i fler än 2 körtlar (+++). |
Axillutrymning. |
|
Portvaktskörtelnegativ (vilket inkluderar ITC) efter preoperativ behandling (++). |
Ingen ytterligare axillkirurgi. |
|
Portvaktskörtelpositiv efter preoperativ behandling (viabel metastas ≥ 0,2 mm). |
Axillutrymning. |
Kirurgisk behandling av primärtumören – bröstbevarande kirurgi
Rekommendationer
- Bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling mot bröstet är en säker kirurgisk behandlingsmetod och kan rekommenderas till en majoritet av patienterna. I stora populationsbaserade, icke-randomiserade studier ses en bättre bröstcancer-specifik och total överlevnad efter bröstbevarande kirurgi än efter mastektomi (+++).
Andelen bröstbevarande kirurgi i Sverige ökar successivt. Av primärt opererade fall utan fjärrmetastaser vid diagnos var andelen bröstbevarande kirurgi 2022 73 %. Vid invasiva tumörer 3 cm eller mindre var andelen 87 % 270.
De prospektiva randomiserade studierna jämförande bröstbevarande kirurgi + RT vs mastektomi publicerades 1981–1992. Också vid långtidsuppföljning sågs bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling ge lika goda resultat som mastektomi vad gäller överlevnad 271272273274275. I fyra av fem av de randomiserade studierna accepterades positiva marginaler, och någon aktiv systembehandling erbjöds inte.
Sedan 2012 har ett mycket stort antal populationsbaserade retrospektiva studier publicerats vilka jämför överlevnad efter bröstbevarande kirurgi med strålbehandling respektive mastektomi. I dessa studier har behandlingen inte randomiserats utan urvalet har gjorts på basen av patient- och tumörkarakteristika. Övergripande kan sägas att behandlingsstrategierna i dessa studier är mer moderna, med krav på fri kirurgisk marginal och med en aktiv systembehandling. Studierna har visat på en klart bättre bröstcancerspecifik överlevnad efter bröstbevarande kirurgi jämfört med mastektomi, och detta även efter korrektion för patient- och tumörkarakteristika 276277278279280281. Studierna visar en bättre överlevnad vid bröstbevarande kirurgi även vid subgruppsanalyser, exempelvis oavsett subtyp 282. och både vid stadium I- och II-sjukdom 283. För kvinnor under 40 års ålder ses ingen signifikant överlevnadsvinst av bröstbevarande kirurgi 284285. En överlevnadsvinst av given strålbehandling har diskuterats som tänkbar förklaring men ses även vid jämförelser där både det bröstbevarande ingreppet och mastektomin följts av strålbehandling. En annan hypotes är att bröstbevarande kirurgi innebär ett mindre kirurgiskt trauma med lägre grad av immunpåverkan. Man kan heller inte helt utesluta en kvarvarande selektionsbias som inte fullt korrigerats för i analyserna 281.
Två av de nämnda studierna ovan, jämförande bröstbevarande kirurgi + strålbehandling med mastektomi använde propensity score-analys inkluderande 202 236 resp 2 964 patienter 283. Det finns också en tredje studie baserad på propensity score-matching inkluderande 3 940 patienter 286 där man inte ser någon skillnad i sjukdomsspecifik överlevnad eller totalöverlevnad mellan bröstbevarande kirurgi + strålbehandling jämfört med mastektomi, men en högre risk för lokala återfall vid bröstbevarande kirurgi än vid mastektomi för en HER2-positiv subgrupp (ej signifikant om trastuzumabbehandling vilket 63 % inte fått).
Vid bröstbevarande kirurgi bör relationen mellan tumörens och bröstets storlek vara sådan att lokalt radikalt syftande kirurgi kan genomföras med gott kosmetiskt resultat. Med preoperativ systembehandling kan en allt större andel av tumörer som skulle fordra mastektomi konverteras till operation med bröstbevarande kirurgi. Störst chans till tumörkrympning (ca 80 %) ses vid HER2-positiv och trippelnegativ cancer 287288, men även vid luminal biologi ger såväl cytostatikabehandling som primär endokrin behandling i hög utsträckning (≥ 50 %) möjlighet till konvertering till bröstbevarande kirurgi 289290291. Också lobulär bröstcancer svarar på neoadjuvant cytostatikabehandling, men andelen patienter där en mastektomi kan konverteras till bröstbevarande kirurgi är mindre och pCR uppnås sällan 288292.
Det finns inte någon skillnad i överlevnad mellan patienter som mastektomerats eller genomgått bröstbevarande kirurgi efter preoperativ behandling 293, och med modern multimodal behandling är risken för lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi jämförbar med den efter mastektomi 293294295296297 också för de som konverterats från mastektomi till bröstbevarande kirurgi genom neoadjuvant behandling 294295296297. Indikering av tumörområdet, exempelvis med kol eller clips, före start av neoadjuvant behandling ska göras för alla patienter. Även där mastektomi planeras oavsett tumörrespons, kan en tumörindikering före systembehandling vara av värde vid responsutvärdering.
Multifokalitet är ingen kontraindikation för bröstbevarande kirurgi om negativa marginaler och god kosmetik uppnås och postoperativ strålbehandling ska ges. Multifokala tumörer har i mer moderna studier inte någon signifikant ökad risk för lokala återfall jämfört med unifokala tumörer 298299300.
Efter bröstbevarande kirurgi är postoperativ strålbehandling mot det kvarvarande bröstet standard. Stora randomiserade studier har entydigt visat att strålbehandling reducerar risken för lokala återfall med drygt 50 % 301 och dessutom innebär en sänkt risk för bröstcancerdöd med 3,8 % efter 15 år 302. Historiskt har den acceptabla incidensen av lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi sagts vara 1–2 per år, dvs. 10–20 % efter 10 år 303. Med successivt förbättrad, aktiv onkologisk behandling har risken för lokala återfall minskat över tid och är i dag 0,3–0,5 % per år 304305. Unga kvinnor har historiskt noterats ha en högre risk för lokala återfall efter både bröstbevarande kirurgi och mastektomi 306307, och i samband med strålbehandling bör en kompletterande boost ges mot operationsområdet, se Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling. Även för de unga har risken för lokala återfall sjunkit över tid 308, och ligger nu väl under 1 % per år.
Clipsmarkering av sårhålan på ett standardiserat sätt underlättar lokalisering av tumörbädden på planerings-CT inför strålbehandlingen, och ger en bättre definition av targetvolymen och en mer exakt dosplanering 309310311312313. Clipsmarkering med fem clips (ett mot fascian rakt bakom tumören, och fyra placerade i parenkymkanterna mitt emellan hud och fascia kraniellt, kaudalt, medialt och lateralt 310 rekommenderas därför vid all bröstbevarande kirurgi. Clipsmarkering är särskilt viktig när boost ska ges och ska adekvat avspegla tumörbädden (synnerligen viktigt vid samtidig onkoplastikkirurgi). Vid för stor planerad boostvolym kan beslutet bli att avstå från boostdos.
Onkoplastikkirurgiska tekniker vid bröstbevarande kirurgi
Rekommendationer
- Med onkoplastikkirurgi går det att få ett bättre estetiskt resultat vid bröstbevarande kirurgi utan att äventyra den onkologiska säkerheten. Onkoplastikkirurgi kan möjliggöra excision av större tumörer och ge bättre kirurgiska marginaler vilket innebär att vissa kvinnor besparas en mastektomi (++).
Bröstbevarande kirurgi kräver förtrogenhet med både plastikkirurgiska och rent tumörkirurgiska tekniker. Upp till 20 % av de patienter som opererats med bröstbevarande kirurgi upplever det slutgiltiga estetiska resultatet som signifikant försämrat med påverkan också på livskvaliteten 314315316. Det kosmetiska resultatet beror bland annat på tumörstorlek i förhållande till bröstvolym samt tumörens lokalisation i bröstet 317. Om mindre än 15 % av bröstets volym tas bort är sannolikheten för gott kosmetiskt resultat hög även med enkla tumörkirurgiska tekniker 318. Mindre volymdefekter kan som regel förslutas efter mobilisering i fasciaplanet och suturering av vävnaden enbart 319.
Vid resektioner av en större del av bröstet krävs ofta ett onkoplastikkirurgiskt ingrepp. Begreppet onkoplastikkirurgi innebär att kombinera cancerkirurgi med plastikkirurgisk teknik för att uppnå bra radikalitet och kosmetik med bevarad form och symmetri. I begreppet ingår omformning genom mobilisering av bröstvävnad och körteladaptation, utnyttjande av lokala lambåer och nyttjande av olika typer av bröstförminsknings- eller lyfttekniker 320321.
Vid större volymdefekter eller när tumören är belägen inom bröstets mediala och nedre delar krävs ofta också en omflyttning av vävnad. Beroende på bröstets volym, patientens önskemål och förutsättningar kan detta ske med perforantlambåer, exempelvis LICAP/AICAP/MICAP eller med tekniker som vid reduktionsplastik. Reduktionsplastiksnitt vid tumörer i nedre delen av bröstet kan som exempel ge god kosmetik i över 90 % av fallen 322323. I samband med cancerkirurgi hos patienter med makromasti kan samtidigt en reduktion av bröstvolymen göras, vilket också underlättar strålbehandling. Vid stora resektioner kan en operation av det kontralaterala bröstet förhindra snedbelastning och ge förbättrad symmetri. Denna symmetriskapande operation kan utföras i samma seans, om inte preoperativ utredning talar för högrisksjukdom där tiden till adjuvant systembehandling är avgörande för utfallet.
Vid omfattande onkoplastikkirurgi krävs särskilt noggrann planering och information till patienten. Studier visar att man med onkoplastikkirurgiska tekniker kan undvika mastektomi och uppnå bättre kosmetik och livskvalitet 324325326327, även vid jämförelse med mastektomi med direktrekonstruktion 326. Risken för reoperation på grund av bristande radikalitet är lägre vid onkoplastikkirurgi 328. Onkoplastikkirurgi är inte förenad med en högre risk för lokalt återfall eller fjärrmetastaserande sjukdom än bröstbevarande kirurgi utan onkoplastikkirurgi eller mastektomi 328329330.
Risken för postoperativa komplikationer är generellt liten men ökad hos tidigare strålade patienter, överviktiga och rökare. Indikationen för ett symmetriingrepp bör vägas mot den individuella risken med operation och sövning. Vid alla typer av bröstoperationer där omformning av bröstvävnaden ingår är komplikationsrisken ökad 328331. Komplikationsrisken vid onkoplastikkirurgi är dock lägre än den som ses vid mastektomi utan eller med samtidig bröstrekonstruktion 328. Kvinnan måste informeras om fördelar och nackdelar med symmetriseringskirurgi, såsom känselnedsättning och ärrbildning, för att kunna göra ett val.
Kirurgisk korrektion efter bröstbevarande kirurgi
Korrektion av ett dåligt kosmetiskt resultat efter bröstbevarande kirurgi kan vara tekniskt krävande, särskilt om strålbehandling givits mot den kvarvarande bröstvävnaden. Fettransplantation, Z-plastiker, reduktionsplastik eller anpassad latissimus dorsi-lambå är exempel på tekniker för att korrigera deformiteter efter bröstbevarande kirurgi och strålbehandling 332333334335336. Kirurgiska korrektioner efter strålbehandling innebär en ökad risk för postoperativa komplikationer, och avancerad korrektion kräver ofta plastikkirurgisk specialistkompetens. Mammografi inte äldre än 3 månader bör finnas till hands innan bröstkorrigerande operation utförs. Rekommendationen är inte evidensbaserad men följer dagens kliniska praxis.
Marginaler vid bröstbevarande kirurgi
Rekommendationer
- Vid invasiv cancer anses ingen tumörväxt i resektionsranden ”no tumor on ink” i PAD som tillräcklig radikalitet. En makroskopisk marginal på 10 mm eftersträvas vid operation för att reducera risken för reoperation.
Risken för lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi påverkas av både tumörens biologi 337338 och eventuell förekomst av resttumör efter excision. En negativ marginal är ingen garanti för frånvaro av resttumör i bröstet, men innebär som regel en tillräckligt liten resttumör för att postoperativ onkologisk behandling ska kunna hantera den 339. Redan tidigt i den bröstbevarande kirurgins historia visade seriesnittning av mastektomipreparat hos patienter lämpliga för bröstbevarande kirurgi ytterligare maligna foci i drygt 60 % av fallen 340341.
Negativ marginal definieras som ingen tumörväxt i resektionsranden ”no tumor on ink” 342. En negativ kirurgisk marginal minimerar risken för lokala återfall. Vidare marginaler än ingen tumörväxt i resektionsranden förefaller dock inte ytterligare påverka risken för lokala återfall. I en metaanalys jämfördes risken för lokala återfall i studier med marginalkrav på 1 mm, 2 mm respektive 5 mm. Ingen signifikant skillnad i lokala återfall kunde noteras mellan dessa studier 343. Vid invasiv tumör med in situ-komponent gäller marginalkravet vid invasiv cancer även för in situ-komponenten (ingen tumörväxt i resektionsranden) 344. Det är biologin hos den invasiva komponenten som styr prognosen och majoriteten av alla patienter med invasiv cancer får också onkologisk systembehandling.
En positiv marginal innebär en dubblerad risk för lokala återfall 343 och den ökade risken kvarstår vid långtidsuppföljning 345. Effekten av en positiv marginal kan minskas med strålbehandling och systembehandling, men inte till fullo kompenseras för 301346347348. Detta gäller även vid en mer gynnsam tumörbiologi. Vid ER-positiva tumörer innebär en positiv marginal en 3-faldigt ökad risk för lokala återfall 343. Risken för lokala återfall är högst vid trippelnegativ bröstcancer, oavsett typ av kirurgi 349.
För att minimera risken för reoperation på grund av bristande radikalitet är det lämpligt att vid bröstbevarande kirurgi excidera tumören med en centimeter-bred makroskopisk marginal och att verifiera denna med preparatröntgen 350. Det är viktigt att kirurgen tydligt markerar preparatets orientering med suturer och clips så att radiolog och patolog kan avgöra hur resektionen är gjord. Patologens granskning av sidoresektionsränderna har störst värde inför ställningstagande till reoperation. Vid positiv marginal, det vill säga tumörväxt i resektionsranden (tumor on ink), bör reoperation utföras så att radikalitet uppnås 342.
Även efter preoperativ behandling kan ovanstående definition av radikalitet tillämpas 351352353354. Inför kirurgi uppskattas resttumörens utbredning med bilddiagnostik och klinisk undersökning. Resttumören tas med sedvanlig marginal. Vid kliniskt och radiologiskt komplett remission kan det clips- eller kolmarkerade tidigare tumörområdet tas bort men utan marginal (tumor footprint) 353355356 alternativt ett representativt område centrerat runt clipset/medtagande området där tumören senast var synlig vid bilddiagnostik 357. Mer exakt evidens rörande optimal excisionsvolym i förhållande till ursprunglig tumörutbredning efter neoadjuvant behandling saknas. I majoriteten av publicerade internationella studier kring neoadjuvant behandling har man tagit mindre volymer än tumor footprint, och accepterat operationen som radikal om pCR i resektatet, och man har inte sett högre reoperationsfrekvens vid mindre resektionsvolymer 357358.
Kirurgisk behandling av primärtumören – mastektomi
Rekommendationer
- Vid mastektomi ska patienten alltid objektivt informeras om alternativet mastektomi utan rekonstruktion samt möjligheterna till direkt- och senrekonstruktion (++++).
Andelen mastektomier har successivt minskat på grund av minskad tumörstorlek vid diagnos, ökad användning av onkoplastikkirurgi och preoperativ behandling. År 2022 opererades dock 2 210 fall av bröstcancer med mastektomi (27 % av alla primära bröstcancerfall). Hos 84 % av dessa (1 851 fall) utfördes ingen direktrekonstruktion. Även vid mastektomi före eller vid 50 års ålder direktrekonstruerades en minoritet (236 fall av 595, 40 %) 270.
Mastektomi intar fortfarande en viktig plats i behandlingsarsenalen med flera indikationer:
- Efter preoperativ systembehandling av inflammatorisk tumör eller annan T4-tumör.
- Vid stora tumörer som progredierar under preoperativ systembehandling.
- Vid lokalt återfall efter tidigare bröstbevarande kirurgi med strålbehandling. Ett nytt bröstbevarande ingrepp kan dock övervägas om strålbehandling mot bröstet inte tidigare givits eller om god lokal kontroll ändå bedöms som sannolik.
- Vid multicentriska tumörer där ett bra estetiskt resultat inte kan uppnås med bröstbevarande kirurgi.
- Vid persisterande positiva marginaler efter utvidgad excision efter bröstbevarande kirurgi.
- Vid utbredd växt av tumör mikroskopiskt i flera resektionsränder efter bröstbevarande kirurgi.
- Om storleksrelationen mellan tumören och bröstet är sådan att ett bra estetiskt resultat inte kan åstadkommas med bröstbevarande kirurgi ens med onkoplastikkirurgiskt ingrepp eller preoperativ systembehandling.
- Vid kontraindikationer till postoperativ strålbehandling (undantag patienter med uttalad lågrisk för lokalt återfall även utan strålbehandling (se Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling)
- Om patienten efter information om de kirurgiska alternativens påverkan på överlevnad, risk för lokalt återfall och komplikationer, själv önskar mastektomi och inte anser att ingreppet påverkar livskvaliteten negativt (vid mastektomi för tumör där bröstbevarande kirurgi är möjlig är det endast i undantagsfall aktuellt med bröstrekonstruktion samt kontralateral symmetrikirurgi).
Även efter mastektomi fordras att sidoresektionsränderna är fria från tumörväxt, annars bör kompletterande ingrepp utföras. Om inte reoperation bedöms som möjlig kan strålbehandling av bröstkorgsväggen ges 359 (se Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling).
Patienter som planeras för mastektomi ska objektivt informeras om det kirurgiska alternativet mastektomi utan rekonstruktion samt möjligheterna till direkt- och senrekonstruktion. Om rekonstruktion önskas men inte kan erbjudas på hemsjukhuset ska remiss skrivas till enhet där detta kan erbjudas. Data från Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer visar en ökning av antalet direktrekonstruktioner över tid, men kvarstående betydande regionala skillnader i andelen mastektomerade som direktrekonstrueras.
Även för patienter som väljer att avstå rekonstruktion vid mastektomi är det viktigt att ett gott kosmetiskt resultat uppnås, dvs. en slät bröstkorgsvägg (estetisk platt stängning). Det finns särskilda kirurgiska tekniker för att uppnå detta 360361362.
Symmetrikirurgi vid mastektomi (bilateral mastektomi av kosmetiska skäl) i samband med canceroperationen bör som regel inte utföras på grund av risken för komplikationer som kan fördröja den onkologiska efterbehandlingen 363364365. Att utföra mastektomi för symmetri är liksom mastektomi p.g.a. cancer förenad med komplikationer på både kort och lång sikt, exempelvis infektion, serom, sårläkningsproblematik och skulderdysfunktion 366367. Indikationen för ett symmetriingrepp bör vägas mot den individuella risken med operation och sövning, liksom mot risken för komplikationer på kort och lång sikt.
Kirurgisk staging/behandling av axillen
Rekommendationer
- Stadieindelning av axillens lymfkörtlar med portvaktskörtelbiopsi görs i samband med bröstkirurgi vid kliniskt nodnegativ invasiv bröstcancer (++++).
- Axillutrymning vid primär kirurgi utförs vid preoperativt fastställd axillmetastasering, samt som reoperation när portvaktskörtelbiopsi visar makrometastaser i fler än 2 portvaktskörtlar (++).
- Kliniskt nodnegativa patienter med makrometastaser i 1–2 portvaktskörtlar vid primär kirurgi rekommenderas strålbehandling i stället för axillutrymning, eftersom strålbehandling resulterar i lägre risk för lymfödem (+++). Om strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling inte kan ges rekommenderas axillutrymning.
- Kliniskt nodnegativa patienter som fått preoperativ behandling rekommenderas operation med portvaktskörtelbiopsi. Om viabel rest av metastas >0,2 mm ska kompletterande axillutrymning utföras.
- Vid begränsad axillmetastasering (verifierad metastasering och upp till 3 misstänkta körtlar vid initial utredning), och god respons med klinisk nodnegativitet efter preoperativ behandling, rekommenderas TAD (targeted axillary dissection) eller portvaktskörtelbiopsi med borttagande av minst 3 portvaktskörtlar (++).
- Axillutrymning efter preoperativ behandling hos kliniskt nodpositiva patienter utförs vid preoperativt kända axillmetastaser i fler än 3 lymfkörtlar (+++), när TAD eller portvaktskörtelbiopsi visat viabel rest av metastas >0,2 mm (++) samt vid inflammatorisk bröstcancer.
Att undersöka axillstatus ger prognostisk information och vägledning om valet av postoperativ behandling. Axillkirurgi är därmed framför allt ett diagnostiskt ingrepp 368369370371.
Klinisk bedömning av lymfkörtelstatus har låg känslighet och specificitet 372. Tumörkaraktäristika och kliniska data om tumören räcker inte för att identifiera patienter med lymfkörtelpositivitet 373. Inte heller är modern bilddiagnostik med ultraljud tillräckligt säker för att vara enda stagingmetod av axillen 374.
Axillkirurgi medför en risk för armsjuklighet med lymfödem, smärta och rörelseinskränkning 375376377378. Uppgifterna om prevalensen av armsjuklighet hos axillutrymda varierar, men sannolikt har omkring 20–30 % av patienterna har subjektiva armbesvär postoperativt. Graden av armbesvär ökar med ingreppets omfattning och ytterligare om strålbehandling ges mot axillen.
Portvaktskörtelbiopsi är det ingrepp som används för staging hos patienter med kliniskt fri axill. Metoden innebär att de första lymfkörtlarna som dränerar brösttumören (portvaktskörtlarna) identifieras med hjälp av ett spårämne (radioaktiv isotop och blåfärg eller supraparamagnetisk järnoxid, SPIO) samt palpation, och analyseras. Portvaktskörteltekniken har utvärderats i en rad studier som visat hög identifieringsfrekvens, hög känslighet, låg armsjuklighet och låg incidens av axillåterfall 379380381382383384385386387388389390391392393394395396397.
Även vid multifokala tumörer kan portvaktskörtelbiopsi användas, eftersom de senaste systematiska översikterna visar att detektionsfrekvensen och den falskt negativa andelen är jämförbara med portvaktskörtelbiopsi vid unifokala tumörer 398.
Vid inflammatorisk bröstcancer rekommenderas axillutrymning, eftersom portvaktskörtelbiopsi i denna situation är förenad med låg detektionsfrekvens och hög andel falsk negativitet 399.
Portvaktskörteln är som regel lokaliserad i axillen, men kan i vissa fall, oftast hos medialt belägna tumörer, förekomma på andra lokalisationer, företrädesvis parasternalt. Frekvensen parasternalt belägna portvaktskörtlar varierar mellan 5 och 16 %, mest beroende på om spårämnet injiceras subkutant eller djupt peritumoralt 400. Värdet av att identifiera parasternala portvaktskörtlar är oklart men sannolikt mycket litet, och det rekommenderas inte rutinmässigt i Sverige.
I 1–2 % av planerade portvaktskörtelbiopsier vid kliniskt nodnegativ sjukdom kan inte portvaktskörteln identifieras, och hög ålder, högt BMI, större tumör och avancerat lymfkörtelstatus är riskfaktorer för detta 401402403. I den största publicerade studien hade 64 % av dessa patienter lymfkörtelmetastaser 402. Med anledning av detta rekommenderas en begränsad axillutrymning som stagingingrepp för patienter där man inte kan hitta en portvaktskörtel. Bakomliggande evidens är dock svag.
Intraoperativ analys med fryssnitt av portvaktskörteln rekommenderas inte. Fryssnitt är associerat med en högre risk för falsk negativitet, förbrukar delar av vävnadsmaterialet och är tids- och resurskrävande. I de fåtal fall då man på grund av hög samsjuklighet vill undvika flera sövningar och operationer kan dock fryssnitt intraoperativt göras.
För kvinnor med tidig lågriskcancer har värdet av staging med portvaktskörtelbiopsi ifrågasatts, eftersom ingen eller begränsad överlevnadsvinst ses 404405406, och eftersom ingreppet har komplikationer och kostnader. I SOUND-studien som publicerade sina första resultat i november 2023 406 randomiserades medelålders kvinnor (52–68 år) med tumörer under 15 mm (median 11 mm) mellan portvaktskörtelbiopsi eller inget axillingrepp. Efter en medianuppföljning på 5 år sågs ingen skillnad i risk för axillärt återfall, fjärrmetastaserande sjukdom eller bröstcancerdöd. Flera studier pågår där man i olika patientgrupper avstår från portvaktskörtelbiopsi. Rekommendation om axillstaging kvarstår i väntan på ytterligare studieresultat.
Vid mikrometastas i portvaktskörteln är axillutrymning inte längre rutin, trots att ytterligare sjuk körtel finns i 10–25 % 407408. Mikrometastaser är förenade med en sämre prognos än nodnegativitet, och är framför allt en markör för risk för fjärråterfall och en indikation för postoperativ medicinsk behandling 409. Resultat från två randomiserade studier understödda av flera registerstudier med prospektivt insamlade data visar att axillutrymning inte ger någon överlevnadsvinst vid kliniskt nodnegativ sjukdom där 1–2 portvaktskörtlar uppvisar mikrometastas. Risken för axillåterfall är låg även när man avstår från axillutrymning, och vinsten är en lägre armsjuklighet 410411412.
Vid kliniskt nodnegativ sjukdom, handlagd med primär kirurgi och med makrometastas i portvaktskörteln, har axillutrymning tidigare varit standardbehandling, men rekommenderas nu endast vid makrometaser i fler än 2 portvaktskörtlar, och när strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling inte kan ges. Tre prospektiva randomiserade studier inkluderande kliniskt nodnegativa patienter med makrometastaser i 1–2 portvaktskörtlar har inte visat skillnader i överlevnad eller risk för axillåterfall, när portvaktskörtelbiopsi enbart, respektive portvaktskörtelbiopsi + strålbehandling mot axillen, jämförts med kompletterande axillutrymning 413414415. Färska data från SENOMAC-studien, där en majoritet av patienterna erhöll strålbehandling av axillen oavsett axillkirurgi, visar ingen skillnad i recidivfri överlevnad mellan kompletterande axillutrymning eller ej efter positiv sentinel node biopsi (1–2 positiva lymfkörtlar) vid en median-uppföljning på 47 månader 416.
I Z0011-studien randomiserades patienter med bröstbevarande kirurgi och 1–2 metastaser i portvaktskörteln till axillutrymning eller ingen ytterligare kirurgi 417. De 891 patienter som inkluderades var en lågriskpopulation (T1–T2, 70 % med tumörer ≤ 2 cm, 85 % ER-positiva tumörer), där 4 % hade portvaktskörtel med enbart ITC och > 1/3 bara mikrometastas. Av de som randomiserades till axillutrymning hade 27 % ytterligare sjuka lymfkörtlar. Fördelningen av patienter med endast ITC och mikrometastaser var större andel i ”portvaktskörtel enbart-gruppen”, och tvärt emot protokollet inkluderades också patienter med fler än 2 portvaktskörtlar med metastaser (10 % av inkluderade patienter och fler i gruppen som axillutrymdes). Prognosen var således redan initialt bättre i gruppen som randomiserades till enbart portvaktskörtelbiopsi. Strålbehandlingen som gavs innehöll höga strålfält i 60 % av fallen, och 19 % fick (mot protokollet) även axillstrålbehandling 418. Långtidsuppföljningen av studien publicerades år 2017 413. Resultaten vid 10-årsuppföljning visade ingen skillnad mellan grupperna avseende totalöverlevnad eller risk för axillåterfall.
Z0011-studien, uppföljande retro- och prospektiva kohortstudier 419420, samt kunskapen att endast runt 30–40 % av patienter med sjuk portvaktskörtel har ytterligare sjukdom i axillen 391421, är grunden för internationella konsensusrekommendationer att avstå axillutrymning vid 1–2 portvaktskörtlar med makrometastasering för patienter med bröstbevarande kirurgi och efterföljande strålbehandling 422423. En bekräftande metaanalys publicerades 2021 . Det väntas resultat från ytterligare en randomiserad studie avseende behandling mot axillen vid 1-2 makrometastaser i portvaktskörteln (axillutrymning eller axillbestrålning versus ingen ytterligare behandling) 425.
AMAROS-studien visade att strålbehandling mot axillen kan ge samma regionala kontroll som axillutrymning men med lägre risk för lymfödem 414. I studien randomiserades 1 425 lågriskpatienter (T1–T2, 80 % med tumörer ≤ 2 cm) med metastas i portvaktskörteln till axillutrymning eller strålbehandling mot axillen 414. Över 1/3 av de inkluderade patienterna hade dock bara ITC eller mikrometastas i portvaktskörteln, och bland dem som randomiserades till axillutrymning hade 33 % ytterligare sjuka lymfkörtlar. Systembehandling gavs till 90 % av patienterna, och strålbehandling till drygt 85 % av patienterna oavsett operationstyp (80 % bröstbevarande kirurgi). Strålbehandlingen gavs med en teknik som omfattade såväl level III som fossa supraclavicularis. Efter 6 års uppföljning gav strålbehandling mot axillen samma regionala kontroll som axillutrymning och lägre risk för lymfödem men inga skillnader i patient-rapporterad armfunktion. Även sjukdomsfri överlevnad och totalöverlevnad var jämförbara i de båda studiearmarna.
I OTOASOR-studien med liknande upplägg som AMAROS men med en ”medelrisk-population”, hade 38 % av de som randomiserades till axillutrymning ytterligare sjuka körtlar 415. Efter 8 års uppföljning gav strålbehandling mot axillen en jämförbar risk för axillåterfall, jämförbar sjukdomsfri överlevnad samt totalöverlevnad som axillutrymning, men en lägre armsjuklighet.
Strålbehandling mot axillen måste således vid begränsad tumörbörda i axillen ses som ett fullgott behandlingsalternativ till kompletterande axillutrymning.
Portvaktskörtelbiopsi i samband med preoperativ behandling
Portvaktskörtelbiopsi efter preoperativ behandling av kliniskt nodnegativa patienter är idag standard 426427428. Såväl prospektiva studier som metaanalyser har visat detektionsfrekvens och falskt negativ kvot fullt jämförbara med de som ses före preoperativ behandling 429430431432. Initialt kliniskt nodnegativa patienter har samma detektionsfrekvens (94–96 %), falskt negativ kvot (6–7 %) och risk för axillåterfall (< 1,5 %) som vid primär kirurgi 429431432433. En andel av de kliniskt nodnegativa patienter som vid portvaktskörtelbiopsi före preoperativ behandling (tumörkrympning) skulle upptäckas vara nodpositiva, kan bli portvaktskörtelnegativa efter behandling och slippa axillutrymning och strålbehandling mot axillen, med lägre armsjuklighet och utan förhöjd risk för axillåterfall 433434435. Om portvaktskörtelbiopsi efter preoperativ behandling visar metastas ska kompletterande axillutrymning utföras om metastasens storlek överstiger 0,2 mm. Hos dessa patienter hittas ytterligare positiva körtlar i >60 % 436. I en retrospektiv multicenterstudie som presenterades vid San Antonio Breast Cancer Conference 2023 fann man att risken för ytterligare sjuka körtlar var avsevärt lägre vid kvarvarande metastas 0,2 mm eller mindre 437. Av 146 fall med kvarvarande metastas 0,2 mm eller mindre i portvaktskörtlar vilka senare axillutrymdes, hade 30 % ytterligare positiva körtlar (8% med makrometastas, 6% med mikrometastas och 16% med enbart ITC). Efter en medianuppföljning på 3,2 år var då risken för axillärt återfall inte signifikant högre oavsett om kompletterande axillutrymning utförts eller inte.
Att indikera den sjuka lymfkörteln i axillen med exempelvis kol eller magnet-/isotopfrön innan behandling ger ett säkrare sätt att kunna studera effekten av cytostatikabehandlingen 438439440441442. Vid kliniskt körtelpositiv sjukdom med fler än 3 misstänkta metastaser varav minst en bekräftats med biopsi är axillutrymning ännu standard, men för patienter med begränsad metastasering i axillen vid diagnos (verifierad axillmetastasering med max 3 misstänkta körtlar vid mammografi och ultraljud) och klinisk nodnegativitet efter preoperativ behandling (ycN0, dvs. inga kvarvarande palpabla lymfkörtelmetastaser eller vid avsaknad av palpabla axillmetastaser åtminstone partiell radiologisk respons), rekommenderas TAD (targeted axillary dissection, dvs borttagande av märkt körtel samt portvaktskörtel), eller portvaktskörtelbiopsi (med dubbla tracers) med uttagande av minst 3 portvaktskörtlar 443. Frisk TAD, dvs komplett patologisk respons i axillen, uppnås i 45–60% vid trippelnegativ och HER2-positiv subtyp men endast i 18–35% vid Luminal A och B tumör 444. Efter preoperativ behandling har i studier TAD uppvisat falsk negativitet i 2-4% 439445 och portvaktskörtelbiopsi med minst tre portvaktskörtlar falsk negativitet i 5-9% 446 och 447, dvs helt i nivå med det som ses vid portvaktskörtelbiopsi vid primär kirurgi. Kvarvarande metastas > 0,2 mm efter preoperativ behandling ska följas av axillutrymning.
Kirurgi vid lokoregionala återfall
Rekommendationer
- I samband med diagnosen av lokoregionalt återfall bör grovnålsbiopsi utföras, och preoperativ behandling övervägas vid multidisciplinär konferens (+++). Likaså bör fjärrmetastasutredning med DT torax-buk utföras (++++).
- Vid återfall efter bröstbevarande kirurgi där postoperativ strålbehandling inte tidigare har givits rekommenderas förnyat bröstbevarande ingrepp (++).
- I utvalda fall kan nytt bröstbevarande ingrepp övervägas även efter tidigare given strålbehandling (++). Mastektomi rekommenderas för övriga (+++).
- Inför bröstingreppet bör vid klinisk nodnegativitet en förnyad axillstaging med portvaktskörtelbiopsi övervägas. Om upprepad portvaktskörtelbiopsi antas tillföra väsentlig information till beslut om system- och strålbehandling rekommenderas ingreppet, i synnerhet om tidigare endast portvaktskörtelbiopsi utförts (+).
Vid lokala eller lokoregionala återfall ställs diagnosen med grovnålsbiopsi, tumörutbredningen kartläggs med bilddiagnostik och eventuell indikering görs. Strategin för behandling bör diskuteras vid en multidisciplinär konferens. Preoperativ behandling bör övervägas för att man ska kunna evaluera effekten av vald behandling och öka möjligheterna att uppnå radikalitet 448.
I samband med diagnosen bör en metastasutredning utföras. Samtidiga fjärrmetastaser finns hos 15–30 % av patienterna med lokala återfall (A) 449450451.
Mastektomi är standardbehandling vid isolerade lokala återfall i bröstet efter bröstbevarande kirurgi med tidigare strålbehandling 448452453. Ett nytt bröstbevarande ingrepp kan övervägas när strålbehandling inte tidigare givits, eller i selekterade fall även efter strålbehandling 454455456: Ett nytt bröstbevarande ingrepp (utan re-strålning) ger vid 5-årsuppföljning en lokal kontroll på 76–78 % vid god patientselektion 455456, och påverkar inte fjärrmetastasfri överlevnad eller totalöverlevnad 455457. Vid god selektion (tid till lokalt återfall > 2 år, ålder > 40 år, ER-positivitet, tumörstorlek < 2 cm och radikalt exciderat lokalt återfall där hormonbehandling planeras) uppnås en lokal kontroll som inte skiljer sig från den vid mastektomi 458459460461. Re-strålning minskar risken för ett andra lokalrecidiv 462, men erfarenheterna är begränsade. I mer moderna studier har ofta partiell bröstbestrålning givits med acceptabel toxicitet 463464.
Vid lokalt återfall efter tidigare mastektomi görs lokal excision med vid marginal 465466. Vid växt mot djupet kan resektion medtagande del av muskel eller del av toraxvägg krävas 467468 och efter rekonstruktion ibland borttagande av implantat eller del av lambå. Vid utbredda återfall kan plastikkirurgiska tekniker såsom delhudstransplantation eller lambåer behövas för att uppnå kirurgisk radikalitet och täckning 468469.
I samband med bröstingreppet bör vid klinisk nodnegativitet även en förnyad axillstaging med portvaktskörtelbiopsi övervägas och diskuteras på MDK. Axillutrymning, som tidigare var rutin vid lokala återfall, rekommenderas nu endast vid verifierat lymfkörtelengagemang. Tilläggsvärdet av ny axillstaging är omdiskuterad, där några prospektiva studier och metaanalyser, men inte alla, visat på att en positiv re-sentinel node tillför väsentlig information inför valet av system- och strålbehandling 470471472473. Andelen nodpositivitet vid re-sentinel node i publicerade studier mellan 9 % och 23 % 474475. En ny portvaktskörtel hittas i 76–80 % efter tidigare SNB och 46–50 % efter tidigare axillutrymning och ligger inte sällan aberrant, det vill säga på en annan plats än i den ipsilaterala axillen 474475. Lymfskintigrafi med bildtagning ökar sannolikheten att en ny portvaktskörtel hittas 476. Om portvaktskörtel inte återfinns vid skintigrafi, och inte heller peroperativt återfinns med den handhållna proben, bör man hos patienter som tidigare genomgått axillutrymning avstå från förnyat axillingrepp 472. Av de metastatiska portvaktskörtlar som upptäcks vid en ny axillstaging har 40 % påvisats på en aberrant lokalisation 470.
Kirurgi av brösttumören vid metastaserande sjukdom
Rekommendationer
- Vid metastaserande sjukdom kan individanpassad palliativ kirurgi diskuteras (+).
Vid primärdiagnos av bröstcancer har cirka 3 % av patienterna fjärrmetastaserande sjukdom 270. Mastektomi kan vara indicerad som palliation vid hudnära eller ulcererade tumörer av hygieniska skäl och för att minska smärta och obehag för patienten.
Om kirurgi av primärtumören påverkar överlevnaden vid fjärrmetastasering är omdiskuterat. Retrospektiva metaanalyser samt 1 randomiserad studie talar för att man kan ha en överlevnadsvinst av detta även när fjärrmetastaser finns redan vid diagnostillfället 477478479480, medan 3 andra randomiserade studier inte påvisat någon effekt av mastektomi på överlevnaden 481482483. Selektionsbias och intensitet i given systembehandling gör resultaten svårtolkade. I subgrupper av patienter, exempelvis HER2-positiva patienter med initialt begränsad tumörbörda, och god effekt av behandling kan överlevnadsvinst inte uteslutas 484485. Således fordras här ett individuellt ställningstagande i varje enskilt fall, där patientens önskemål noga vägs in i beslutet 486.
Kirurgisk behandling vid duktal cancer in situ
Rekommendationer
- Kirurgin följer de principer som gäller för invasiv bröstcancer. Strålbehandling bör erbjudas efter bröstbevarande kirurgi (++++).
- Vid operation av DCIS rekommenderas en bredare marginal (> 2 mm) än vid invasiv bröstcancer (++++).
- När preoperativ utredning givit DCIS-diagnos sker en uppgradering till invasiv cancer i 20–30 % av fallen. Undersökning av axillstatus med portvaktskörtelbiopsi rekommenderas vid mastektomi eller när bilddiagnostik, klinisk undersökning eller grovnålsbiopsi ger misstanke om invasivitet.
- Duktal bröstcancer in situ (DCIS) diagnostiseras oftast som en asymtomatisk förändring vid hälsokontrollen med mammografi och utgör 11 % av all bröstcancer i Sverige 270. Kirurgisk excision av förändringen i bröstet följer de principer som gäller för invasiv bröstcancer, och partiell mastektomi, i de flesta fall följt av strålbehandling, kan erbjudas alla patienter där radikal excision av förändringen är möjlig med bevarad kosmetik (++++). Indikationerna för postoperativ strålbehandling presenteras i Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling.
Det saknas randomiserade studier som jämför partiell mastektomi och mastektomi vid DCIS avseende risk för lokala återfall och påverkan på överlevnad. DCIS har inte sällan ett diskontinuerligt växtsätt med fria ”gap s” på 0–5 mm, och mer sällan upp till 10 mm 487. En snäv negativ marginal vid DCIS kan i högre grad än vid invasiv cancer således indikera förekomst av resttumör. I konsensusriktlinjerna rekommenderas därför en större mikroskopisk marginal (> 2 mm) än vid invasiv bröstcancer 339488. En negativ marginal halverar risken för lokalt återfall jämfört med en positiv marginal. En marginal < 2 mm innebär en högre risk för lokalt återfall än en marginal ≥ 2 mm. Med en fri marginal om 2 mm minimeras risken för lokalt återfall, och vidare marginaler än 2 mm sänker inte risken ytterligare 489.
Negativ marginal snävare än 2 mm är inte ensamt en indikation för reoperation, utan kräver ett individuellt ställningstagande där andra faktorer av betydelse vägs in såsom utbredning och typ av DCIS nära resektionsrand, vilken resektionsrand som är nära, kvarvarande förväntad livslängd, kosmetiskt slutresultat vid eventuell reoperation, patientens önskemål samt typ av planerad efterbehandling. I flera av de randomiserade studierna om bröstbevarande kirurgi med eller utan strålbehandling vid DCIS var marginalkravet endast ingen tumörväxt i resektionsranden (no tumor on ink) och här har man uppnått goda långtidsresultat avseende lokal kontroll 490. Att optimera den lokala kontrollen är dock betydelsefullt, eftersom 50 % av de lokala återfallen är invasiva med en associerad risk för bröstcancerdöd 490491492.
Mastektomi är förstahandsvalet vid utbredda förändringar av DCIS, och omedelbar rekonstruktion ska övervägas för alla patienter som inte har någon kontraindikation för detta ingrepp.
Stadieindelning av axillen med portvaktskörtelbiopsi rekommenderas när mastektomi ska utföras, liksom när bilddiagnostik, klinik eller biopsi ger misstanke om invasivitet. Vid höggradig DCIS, stor tumörutbredning och palpabel tumör, uppgraderas en betydande andel av tumörerna till invasiv cancer i det definitiva PAD-utlåtandet. På grund av risken för armsjuklighet också efter portvaktskörtelbiopsi rekommenderas dock i alla andra situationer reoperation med portvaktskörtelbiopsi först när PAD visat invasivitet 493. Med preoperativ inmärkning av portvaktskörtel med superparamagnetisk järnoxid (SPIO) kan man även vid mastektomi för DCIS avstå ett primärt axillingrepp. SPIO-signalen kvarstår upp till en månad efter primäroperationen, och kan användas för lokalisation om primäroperationen skulle visa invasivitet 494.
Rekonstruktiv kirurgi
Rekommendationer
- Rekonstruktiv kirurgi med implantat bör utföras på en plastikkirurgisk enhet eller bröstenhet med specifik kompetens inom rekonstruktionskirurgi, vilket också förutsätter en stor volym av patienter (+++).
- Rekonstruktiv kirurgi med kroppsegen vävnad ska utföras på en enhet med plastikkirurgisk kompetens (++++).
- Övervikt och rökning är relativa kontraindikationer vid all rekonstruktionskirurgi (+++).
- När direktrekonstruktion övervägs bör hänsyn tas till planerad eller trolig onkologisk efterbehandling. Kontralateral korrigering vid bröstcancerkirurgi görs även den med beaktande av planerad eller tänkbar onkologisk behandling och under förutsättning att patienten inte är överviktig och inte röker. Patienten bör i samtliga fall informeras om komplikationsrisker såsom infektion och blödning, vilka skulle kunna fördröja den onkologiska behandlingen, samt om sena komplikationer som kapselkontraktur, ärrbildning och sensibilitetsnedsättning (+++).
Känslomässiga reaktioner relaterade till bröstbevarande kirurgi, mastektomi och rekonstruktion
Rekommendationer
- God bröstsymmetri ger bättre kroppsuppfattning, minskad psykosocial sjuklighet och ökad livskvalitet (++).
Bröstcancerkirurgi är förenat med en ökad psykosocial sjuklighet i form av nedsatt självkänsla, störd kroppsuppfattning, påverkan på sexualitet, oro/ångest och depression 495496497. Bröstbevarande kirurgi och mastektomi med rekonstruktion har visats ge en bättre kroppsuppfattning och hälsorelaterad livskvalitet än mastektomi 498499500501502503, och sambandet förefaller vara extra uttalat hos yngre kvinnor 504505. Efter mastektomi ses också en lägre nöjdhet med operationens kosmetiska resultat och en större andel patienter som ångrar sitt val av operationstyp 505506507. Bröstets betydelse för kroppsuppfattningen varierar dock mellan olika kvinnor 508509. För de kvinnor som själv aktivt önskat mastektomi utan rekonstruktion förefaller kroppsuppfattningen påverkas mindre 510. Hos kvinnor som önskar rekonstruktion ger såväl direkt- som senrekonstruktion förhöjd självkänsla och förbättrad livskvalitet jämfört med enbart mastektomi 511.
Jämförelser mellan direkt- och sen-rekonstruktion avseende psykiska reaktioner försvåras av att patienterna befinner sig i olika faser av sjukdomsförloppet. Sammanfattningsvis tyder forskning på att bröstrekonstruktion, både direkt och senare, leder till minskad psykosocial sjuklighet och förhöjd livskvalitet. Under de senaste åren har validerade formulär tagits fram som bättre kan mäta och utvärdera resultaten efter rekonstruktion 512.
Rekonstruktion efter mastektomi
Rekommendationer
- Vid mastektomi ska patienten alltid informeras om möjligheten till direkt- och sen-rekonstruktion (++++). I informationen ska
det- vetenskapliga underlaget med jämförelser mellan olika rekonstruktionsmetoder och tidpunkt för rekonstruktion avseende patientnöjdhet, kosmetik och onkologisk säkerhet kortfattat redovisas samt att risken för lokala återfall inte är större efter direktrekonstruktion med enbart implantat än efter enbart mastektomi (++)
- patientens uppmärksammas på att nytillkommen svullnad efter implantatrekonstruktion eller tidigare kosmetisk implantkirurgi kräver bedömning med ultraljud, och vid vätskeansamling vid implantatet även ultraljudsledd punktion för att utesluta bröstimplantatassocierat lymfom (BIA-ALCL, Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma).
- Rekonstruktion med kroppsegen vävnad från buken (DIEP) varken ökar risken för eller försvårar upptäckten av lokala återfall (+++).
- Direktrekonstruktion är kontraindicerat vid lokalt avancerad eller inflammatorisk bröstcancer (++++).
- Vid tidigare strålbehandling innebär rekonstruktion med implantat en kraftigt ökad komplikationsrisk på både kort och lång sikt, med infektion, sårruptur, kapselkontraktur och sämre kosmetik (+++).
- Vid tidigare strålbehandling rekommenderas i första hand rekonstruktion med kroppsegen vävnad, om kroppsliga förutsättningar finns (++).
- Vid planerad postoperativ strålbehandling bör direktrekonstruktion med implantat eller lambå utföras med försiktighet och med noggrann information till patienten, eftersom strålbehandlingen innebär en ökad risk för kapselkontraktur, implantatförlust, fettnekros och sämre kosmetik (+++).
Alla kvinnor som mastektomeras ska informeras om möjligheten till bröstrekonstruktion. Det är viktigt att patienterna informeras om olika metoders för- och nackdelar med befintlig vetenskap som underlag. Vid rekonstruktion återskapas bröstets volym och form med implantat, kroppsegen (autolog) vävnad eller en kombination av dessa metoder. För att uppnå symmetri kan man behöva operera det andra bröstet. Absolut symmetri uppnås dock sällan och patienten bör informeras om att en viss kvarvarande asymmetri är förväntad. Planerad onkologisk behandling eller planerad genetisk utredning, vilka kan påverka handläggningen av det kontralaterala bröstet, beaktas vid beslutet att göra en kontralateral symmetrioperation samtidigt eller senare. Vid operation på den friska sidan ska patienten informeras också om risken för komplikationer. Vid kontralateral bröstreduktion eller mastopexi där bröstvävnad ska tas bort finns en klinisk praxis att det bör finnas en mammografi- eller MR-undersökning som inte är äldre än 3 månader vid tiden för kirurgi. Även om vetenskaplig evidens saknas för den exakta 3-månadersgränsen är det rimligt att en relativt färsk bilddiagnostisk undersökning är gjord inför kirurgi för att minska risken att accidentellt operera ett cancerinnehållande bröst.
Rekonstruktionsmetoden anpassas efter individuella förhållanden, såsom tidigare given strålbehandling, patientens kroppskonstitution, annan sjuklighet eller riskfaktorer samt patientens önskemål. Rekonstruktion med egen vävnad på plastikkirurgisk klinik om den kräver mikrokirurgi, annars på en enhet med rekonstruktiv kompetens. Patientnöjdhet och komplikationsfrekvens har i amerikanska studier visat sig variera mellan olika sjukhus beroende på bland annat volym, kompetens, vana av metoden och organisation. Man sammanfattar det med att data från enskilda centrum därför är svåra att extrapolera till andra centrum 513. Rekonstruktion efter mastektomi kan ske antingen i samband med canceroperationen (direktrekonstruktion) eller genom senrekonstruktion vid en separat operation. I Sverige varierar andelen kvinnor med bröstcancer som genomgår direktrekonstruktion efter mastektomi mellan olika regioner från några få procent till mer än 30 % på vissa håll. Se statistik.incanet.se/brostcancer. Andelen kvinnor som genomgår en senrekonstruktion varierar sannolikt också nationellt men registreras inte på samma sätt. Inom ramen för den nationella SweBRO-studien utfördes under 2016 en nationell enkätundersökning bland patienter som mastektomerats på grund av bröstcancer i Sverige under 2000, 2005 och 2010. Av de 2 904 kvinnor som besvarade enkäten (svarsfrekvens 50 %) hade 31 % genomgått en bröstrekonstruktion, varav 20 % med direktrekonstruktion och 80 % med senrekonstruktion. Av rekonstruktionerna var 58 % implantatbaserade, 31 % autolog vävnadsrekonstruktion och 11 % kombinationsmetoder 514.
Varken rekonstruktion med implantat eller lambå försvårar möjligheten att hitta lokala återfall 515516517518519520521522523524525.
Studier som jämför olika rekonstruktionsmetoder och tidpunkt för rekonstruktion avseende patientnöjdhet, kosmetik och onkologisk säkerhet är väldigt få 526527528. Samtliga nedan beskrivna tekniker är möjliga vid direkt- respektive sen-rekonstruktion. Alla kvinnor bör informeras om olika metoder och olika tidsscenarier. En metaanalys som jämförde livskvalitet vid endast mastektomi, mastektomi med rekonstruktion respektive bröstbevarande kirurgi fann ingen stor skillnad i livskvalitet mellan kvinnor som opererats bröstbevarande och de som bröstrekonstruerats 499.
Vid direktrekonstruktion görs lämpligen en hudsparande alternativt bröstvårtsbevarande mastektomi för att spara patientens ursprungliga brösthud. Detta ger bättre kosmetiskt utseende utan ökad risk för lokala återfall 529530531532533.
Rekonstruktion med implantat
Vid implantatbaserad bröstrekonstruktion kan implantatet placeras helt eller delvis submuskulärt eller prepektoralt. Permanenta implantat eller expanderprotes väljs på basen av bröstvolym och säkerhetsaspekter som t.ex. kvaliteten på hudlambåerna efter mastektomin. Expanderteknik möjliggör successivt tänjande av vävnaden till en större slutvolym 517, vilket dock har blivit mindre vanligt efter införandet av material som nät eller matrix vilka tillåter delvis submuskulär placering och därmed skapar ett större utrymme för implantatet att placeras i. En integrerad påfyllnadsport kan påverka bildkvaliteten vid strålplanering och implantat med integrerad påfyllnadsport bör undvikas om strålbehandling kan bli aktuell.
Vid implantatbaserad senrekonstruktion används i princip alltid en expander. Expanderingstiden är oftast något längre än vid direktrekonstruktion, men liknar i övrigt förfarandet ovan. Symmetri vid enkelsidig implantatrekonstruktion kan vara svår att uppnå, särskilt vid senrekonstruktion, och kan också förändras över tid.
Rekonstruktion med implantat kombinerat med vävnadsmatrix eller nät
Vävnadsmatrix (acellulär dermal matrix, ADM) eller nät kan användas tillsammans med implantat eller expander för att bättre kunna återskapa ett brösts naturliga form eller för att kunna använda permanent implantat utan föregående vävnadsexpansion. Kvaliteten på det vetenskapliga underlaget för användande av ADM är låg. ADM är associerad med en ökad komplikationsfrekvens samt fler reoperationer 534535536. En holländsk randomiserad multicentrumstudie med 8 deltagande centrum visade påtagligt högre kostnader, fler komplikationer och ingen förbättrad livskvalitet eller patientnöjdhet bland de patienter som direktrekonstruerades med ADM jämfört med tvåstegsförfarande (expander till permanent implantat). Problemet var dock att expander inte fick placeras om patienten randomiserats till ADM-användning, även bröststorlek eller förekomst av riskfaktorer talade för detta. En färskare svensk randomiserad multicentrumstudie visade också en högre komplikationsfrekvens i ADM-gruppen men ett jämförbart antal fall med protesförlust 536. Studien visade vidare att rekonstruktion med ADM generellt inte ger en högre hälsorelaterad livskvalitet jämfört med rekonstruktion utan ADM, men ger ett bättre patientrapporterat kosmetiskt utfall liksom mindre svårigheter att hitta en välsittande bh 537.
Det finns även syntetiska nät på marknaden. För dessa saknas, på motsvarande sätt som för ADM, studier som beskriver deras för- och nackdelar och komplikationsfrekvens. De första data från en randomiserad studie i Göteborg indikerar en lägre risk för allvarliga komplikationer vid användande av syntetiska nät 538. Det råder dock fortsatt osäkerhet kring när och på vilket sätt ADM ska användas, vilket material och vilken teknik som ska användas för ett optimalt resultat 539.
Vid ptotiska bröst och samtidigt planerad reduktion av bröstet kan i stället för ADM och nät en denuderad dermislambå, så kallad dermal sling, användas för att täcka den nedre delen av implantatet.
Prepektoral placering av implantat med nättäckning används alltmer internationellt. Metoden utvärderas i den internationella randomiserade OPBC PREPEC-studien, där inte bara patient-rapporterade utfall och komplikationer följs, utan även onkologiska aspekter såsom möjlighet att upptäcka återfall. Studieresultaten förväntas publiceras under 2025. Den s.k. Preq-20 studien, där kvinnor som genomgått preoperativ cytostatikabehandling följt av mastektomi med prepectoral implantatrekonstruktion, har redovisat resultat avseende komplikationer men kommer också redovisa utfall avseende livskvalitet, estetik och onkologisk säkerhet 540. En metaanalys från 2023 visar att prepectorala implantat mindre ofta ger animeringsproblem (att implantatet rör sig i samband med pectoraliskontraktion) men något oftare s.k. rippling 541.
Rekonstruktion med stjälkade lambåer med eller utan implantat
Rekonstruktion med stjälkad lambå med eller utan implantat används i första hand vid senrekonstruktioner på strålbehandlade patienter eller patienter som har vävnadsbrist efter mastektomi. Metoderna kan även vara ett alternativ för vävnadstäckning vid excision av utbredda lokala återfall.
Teknikerna nedan kan användas för att rekonstruera hela bröstet eller delar av bröstet (vid bröstbevarande kirurgi) och kan vid behov kombineras med implantat.
- Fasciokutan lambå, till exempel lateral torakodorsal lambå (så kallad killambå eller ”Göteborgslambå”) med samtidig implantatinläggning 542.
- TDAP-lambå (thoracodorsal artery perforator-lambå) eller LICAP-lambå (lateral intercostal artery perforator-lambå) är exempel på lambåer från ryggen/flanken som baseras på ett litet perforantkärl och roteras in i bröstdefekten med intakt cirkulation.
- Latissimus dorsi-lambå (LD-lambå) är en så kallad stjälkad muskulokutan lambå med vävnad från ryggen inkluderande muskel med eller utan hud och fett. Kan användas som en minilambå vid partiella mastektomier men även för total autolog rekonstruktion om mycket subkutan fettvävnad tas med i 543544 Bukadvancement-lambå är rekrytering av vävnad från buken genom friläggning och mobilisering och ommodulering.
Rekonstruktion med fri lambå
Rekonstruktion med autolog vävnad är ett särskilt bra alternativ om patienten tidigare fått strålbehandling, eftersom nedsatt elasticitet i vävnaden gör eventuell expansion svår och risken för kapselkontraktur är högre vid implantat/expanderrekonstruktion hos strålade patienter. Sammantaget ökar detta risken för ett mindre gott estetiskt resultat samt smärta och rörelseinskränkning. Senrekonstruktion med fri lambå möjliggör att hud tillförs i tillägg till volym för att återskapa bröstet. Fri lambå är också ett alternativ för direktrekonstruktion framför allt vid profylaktisk mastektomi, mastektomi hos lågriskpatienter (exempelvis vid utbredd DCIS) med låg risk för postoperativ strålning och hos patienter som redan erhållit strålbehandling. Det vanligaste tagstället för fri lambå vid bröstrekonstruktion är buken, s.k. DIEP-lambå (deep inferior epigastric perforator-lambå) 543544 är exempel på fri lambå liksom SIEA (superficial inferior epigastric artery) 545. Andra exempel på tagställen är glutealt (S/I-GAP (superior/inferior gluteal artery perforator) 545 och insida lår (TMG, transverse musculocutaneous gracilis) 546 respektive PAP, profund artery perforator 547. Fria lambåer är avancerad kirurgi som kräver mikrokirurgisk kompetens. Förr användes TRAM-lambåer med vävnad från rectusmuskulaturen, men tekniken används i princip inte i dag på grund av risk för bukväggsproblem.
Lambåkirurgi ger patienten nya ärr på tagstället men ett följsamt bröst med en naturlig form som åldras i samklang med patienten. Vävnad kan tas från buken eller från andra delar på kroppen där individuella förutsättningar är vägledande vid val av tagställe såsom tidigare kirurgi i området, tillgång till lokal vävnad, önskan om ärr m.m. Vid exempelvis latissimus-lambå finns risk för minskad styrka och rörlighet i axel och skulderparti. Övervikt och rökning är riskfaktorer för sårläkningsproblem inom all kirurgi och så även rekonstruktiv bröstkirurgi. Den postoperativa vårdtiden vid bröstrekonstruktioner med fri lambå har minskat de senaste åren och är på de flesta håll i Sverige 4–5 dagar.
Rekonstruktion av bröstvårta
Vårt- och vårtgårdsbevarande mastektomi utförs i samband med profylaktisk mastektomi och samtidig rekonstruktion, där kvinnan själv avgör om hon vill spara vårtan och vårtgården med beaktande av den lilla ökade risken för cancer det innebär. Även i samband med bröstcancer blir bröstvårtsbevarande mastektomi allt vanligare. Här saknas randomiserade studier. Det finns en mängd retrospektiva studier som konkluderar att metoden är säker om all vävnad under vårtgårdskomplexet avlägsnas och mamillbasbiopsi är negativ 548549550551. Ett kort avstånd mellan bröstvårta och tumör innebär en högre risk för att tumörväxt i bröstvårtan 552 och ett avstånd på 1 cm eller mindre en högre risk för lokalrecidiv 553. I en nyligen publicerad systematisk review sågs dock vid negativ mamillbasbiopsi ingen ökad risk för lokalrecidiv vid mamill-tumöravstånd understigande 2 cm 554. I en stor retrospektiv studie med propensity score matching sågs vid negativ mamillbasbiopsi ej heller en signifikant högre kumulativ risk för lokalrecidiv vid 5 år om mamill-tumöravstånd 1 cm eller kortare jämfört med överstigande 1 cm 549.
När bröstvårtan eller vårtgården inte har kunnat sparas kan bröstvårtsrekonstruktion utföras som ett ingrepp i lokalanestesi. Vanligtvis rekonstrueras bröstvårtan med lokala hudlambåer som formas till en bröstvårta. Alternativt kan en del av den kontralaterala bröstvårtan tas och transplanteras till det rekonstruerade bröstet (så kallad nipple sharing). Vårtgården kan återskapas med ett fullhudstransplantat från ljumsken eller med en tatuering/pigmentering. Bröstvårtsrekonstruktionen kan med fördel ske samtidigt som eventuell korrektionskirurgi/symmetriserande kirurgi.
Fettransplantation
Transplantation av kroppseget fett kan användas för att förbättra utseendet och/eller vävnadsegenskaperna efter bröstcancerkirurgi. Fettransplantation kan förbättra vävnadskvaliteten i strålbehandlad vävnad, vilken då blir tjockare, mer elastisk, mindre stram och mer tålig 555. En ny svensk studie visar att fettransplantation påverkar den strålinducerade fibrosen genom ett förändrat genuttryck 556. Metoden används också för att korrigera ojämnheter och volymskillnader och kan behöva upprepas för att ge önskat resultat 557. Att återskapa ett helt bröst med fettransplantation är möjligt men mycket komplicerat och kräver specialutrustning och upprepade operationer 558. Fettransplantation efter mastektomi anses säkert, medan studier kring fettransplantation in i kvarvarande körtelvävnad efter bröstbevarande kirurgi visat motsägelsefulla resultat 559560561562563564565566. Det bör ha gått minst 2 år efter sektorresektionen innan fettransplantation utförs, och det ska finnas en mammografi preoperativt som inte är äldre än 3 månader. Randomiserade studier och långtidsuppföljning saknas, men studier pågår internationellt 567568569570571. Vad avser stamcellsförstärkta fettransplantationer till bröstdefekter så visar in vitro-studier på en potentiellt ökad risk för återfall, varför den sortens fettransplantation endast bör utföras inom ramen för studier 572. Enstaka studier med något längre uppföljningstid har publicerats 573.
Fettransplantationer efter bröstbevarande kirurgi bör inte utföras på kvinnor med BRCA-mutation eller annan klart ökad risk för bröstcancer. Övriga fall med ökad risk bör diskuteras på en multidisciplinär konferens 571.
Fördelar och nackdelar med olika rekonstruktionsmetoder
Hos tidigare strålbehandlade patienter bör direktrekonstruktion med enbart implantat utföras med försiktighet, eftersom risken för infektion och kapselkontraktur har rapporterats vara hög och implantatförlust sker i drygt en fjärdedel av fallen 574575576. Oplanerad reoperation vid rekonstruktion med implantat var drygt 3 gångar vanligare hos strålbehandlade patienter, men ses inte vid autolog rekonstruktion hos strålbehandlade patienter 577. Hos patienter med postoperativ strålbehandling efter primärrekonstruktion med implantat ses en ökad risk för kapselkontraktur och rekonstruktionsförlust. Planerad strålbehandling innebär inte att man måste avstå från direktrekonstruktion med implantat, men att patienten måste informeras noggrant om risken för komplikationer. Kapselkontraktur kan ge ett försämrat kosmetiskt resultat och smärta och fordra reoperation med kapselklyvning. I sämsta fall måste implantatet tas bort 517576578579580581582583584. I en studie av patienter med bilaterala implantatrekonstruktioner där ena sidan strålats fanns dock ingen större skillnad vad gäller patientens tillfredsställelse mellan sidorna trots en högre grad av kapselkontraktur och komplikationer på den strålade sidan 521585. Liknande resultat visades i en svensk multicentrumstudie där mer än 700 kvinnor som genomgått direktrekonstruktion med implantat studerades. Förlust av implantatet efter 5 år sågs hos 10,4 % av icke-strålade, hos 28,2 % efter tidigare strålning och hos 25,2 % av de som fått strålbehandling postoperativt. Minst en oplanerad reoperation skedde hos 44 % av de icke-strålade och hos 66 % respektive 59 % av de med tidigare eller postoperativ strålbehandling 574. Majoriteten av patienter med strålbehandling efter direktrekonstruktion med implantat är nöjda med sitt val av rekonstruktionsmetod 574585.
Vid direktrekonstruktion med implantat är risken för postoperativa komplikationer något högre än vid senrekonstruktion 586. Direktrekonstruktion har inte visats fördröja starten av onkologisk efterbehandling på gruppnivå, men kan teoretiskt ha betydelse för den individuella patienten vilket bör informeras om preoperativt 520587588589590. Konvertering till rekonstruktion med egen vävnad kan ske i ett senare skede antingen som ett planerat förlopp vid så kallad immediate-delayed autologrekonstruktion eller till följd av komplikationer efter implantatrekonstruktion. Direktrekonstruktion med implantat har inte visat sig ge högre risk för återfall eller bröstcancerdöd 520591. Risken för bröstimplantat-associerat lymfom (BIA-ALCL, se avsnitt 13.8.2.10) är mycket låg, men patienterna bör informeras om att en plötslig svullnad av ett bröst med implantat behöver utredas.
Vid direktrekonstruktion med egen vävnad kan postoperativ strålbehandling också ge en ökad risk för fettnekros, fibros och lambåkontraktur. Detta kan orsaka deformering och asymmetri 580591592593. Metoden för direktrekonstruktion måste anpassas till planerad eller tänkbar onkologisk behandling 594. Patientnöjdheten vid direktrekonstruktion med lambå är. hög. Komplikationsfrekvensen är 20–40 % med försenad sårläkning som den vanligaste komplikationen. Oplanerad akut reoperation under vårdtiden sker i omkring 10 % av fallen, och lambåförlusten rapporteras på de flesta centrum vara 1–3 % 595596. Mer modernt nationellt rapporterat underlag (ännu ej publicerade data) anger lambåförlust på under 1 % vid de cirka 350 bröstrekonstruktioner med fri lambå som utförs i Sverige per år.
Långtidsresultat efter implantatkirurgi visar en successivt försämrad symmetri över tiden 578. Kvaliteten på själva implantaten förbättras dock hela tiden, till såväl form som ytskikt, varför tidigare långtidsresultat är svårvärderade. Egen vävnad ger en mer bestående symmetri eftersom form och volym då bättre följer kvinnans åldrande och eventuella viktförändring 578597598. I en amerikansk studie redovisades högre patientnöjdhet 1 år efter direktrekonstruktion med egen vävnad jämfört med implantat 599. I en studie med långtidsuppföljning sågs också en högre patientnöjdhet hos dem som genomgått DIEP-rekonstruktion än vid andra rekonstruktionsmetoder 600. Studien hade dock en låg svarsfrekvens. Även en svensk studie 601 visar högre patientnöjdhet mätt med validerade enkäter hos patienter som senrekonstruerats med DIEP-lambå än de som fått annan senrekonstruktion (latissimus dorsi, lokal lambå eller expander respektive permanenta implantat), detta trots fler komplikationer bland DIEP-patienterna 601.
I en retrospektiv matchad studie där rekonstruktion med implantat och egen vävnad jämfördes avseende kostnader var totalkostnaden jämförbar. På kort sikt kostade en stor lambåoperation mer, men implantatkirurgin var behäftad med högre kostnader för sekundära operationer 602.
Fördelar och nackdelar med direkt- respektive senrekonstruktion
Alla kvinnor som genomgår mastektomi ska informeras om möjligheten till rekonstruktion (se avsnitt 13.1). Beslut om direktrekonstruktion bör alltid förankras på en multidisciplinär konferens. Det finns en god evidens för att direktrekonstruktion med hudsparande teknik är onkologiskt säkert och kosmetiskt värdefullt. Om patienten inte ska få strålbehandling och andra kontraindikationer saknas, kan direktrekonstruktion med samtliga rekonstruktionsmetoder nämnda ovan utföras. Generellt gäller att operationen bör ske på bröstcentrum med stor erfarenhet och bred kompetens av rekonstruktiv kirurgi. Direktrekonstruktion med implantat kan göras av rekonstruktionsutbildade bröstkirurger eller plastikkirurger. Direktrekonstruktion med egen vävnad kräver plastikkirurgisk kompetens. För bästa resultat bör bröstrekonstruktioner ske i samarbete mellan bröst- och plastikkirurg.
Kontraindikationer för rekonstruktion är lokalt avancerad sjukdom, psykisk instabilitet eller oförmåga att förstå vad ingreppet med risker och komplikationer innebär. Relativa kontraindikationer är fetma (BMI mer än 30), rökning och annan samsjuklighet där vissa läkemedel kan påverka sårläkning eller där risker ses vid förlängd operationstid.
Kontraindikationer och relativa kontraindikationer skiljer sig inte mellan direktrekonstruktion och senrekonstruktion. När det gäller tidpunkt för rekonstruktion finns sparsamt med evidens för vilket som ger bäst kosmetiskt resultat eller mest nöjda patienter på sikt.
Senrekonstruktion efter mastektomi där ingen strålning givits kan utföras när det är medicinskt rimligt och när patienten är mogen. Har patienten strålats bör man dock avvakta minst 12 månader efter avslutad behandling på grund av vävnadstekniska skäl (ärrmognad). Traditionellt har man rekommenderat att avvakta med senrekonstruktion tills den största risken för lokalt återfall förlupit 603. Det har sagts innebära 2 år för implantatkirurgi och 3 år för lambåkirurgi, men denna policy ifrågasätts mer och mer eftersom vetenskapligt underlag för dessa rekommendationer saknas 524525.
Att randomisera patienter till olika rekonstruktionsmetoder och olika tidpunkter för rekonstruktionen är svårt. Från Malmö har en unik studie publicerats där patienter aktuella för senrekonstruktion har randomiserats mellan expanderrekonstruktion och DIEP-lambå. Både tidiga och 5-årsresultat talar till fördel för rekonstruktion med kroppsegen vävnad vad gäller livskvalitet och patientnöjdhet 604.
Riskreducerande mastektomi vid ärftlig bröstcancer
Vissa kvinnor med ärftligt betingad hög risk att utveckla bröstcancer, exempelvis kvinnor med en konstaterad mutation i BRCA1- eller BRCA2-generna eller kvinnor där utredning visat en sannolik autosomalt dominant nedärvning av bröstcancerrisk utan konstaterad mutation, väljer efter onkogenetisk konsultation att utföra bilateral riskreducerande mastektomi och då ofta med direktrekonstruktion. En bilateral riskreducerande mastektomi beräknas minska risken att insjukna i bröstcancer med minst 90 % (se Kapitel 7 Ärftlighet). Även här är det mycket viktigt att informera om de olika rekonstruktionsmetoderna som finns. Många kvinnor väljer att spara vårtgårdskomplexet. Det är då viktigt att vara radikal vid körtelexcisionen och avlägsna all vävnad under vårtgårdskomplexet. Riskreducerande mastektomier på ärftlig indikation bör endast göras efter utredning på en onkogenetisk enhet och då på enheter med god erfarenhet av alla typer av rekonstruktioner. Ett nationellt register för patienter opererade med riskreducerande mastektomi är under uppbyggnad. Avseende indikationer för bilateral mastektomi hänvisas till Kapitel 7 Ärftlighet.
Anaplastiskt storcellslymfom relaterat till bröstimplantat
År 2011 fann man en relation mellan bröstimplantat och en ovanlig form av T-cellslymfom. År 2016 bestämde man sig för att benämna denna specifika cancerform för Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma, BIA-ALCL. I dag finns cirka 650 fall rapporterade i världen, varav samtliga är associerade till texturerade implantat som lagts för antingen bröstrekonstruktion eller ren bröstförstoring. Med tanke på den stora mängden kvinnor med bröstimplantat är det en mycket ovanlig diagnos. Livstidsincidensen varierar i olika epidemiologiska studier mellan 1 per 1 000 och 1 per 30 000 605606. Nationella rekommendationer kring handläggning av BIA-ALCL finns på Svensk Plastikkirurgisk Förenings hemsida.
BIA-ALCL kan vara dödlig utan behandling. Eftersom prognosen däremot är mycket god vid adekvat behandling är rätt diagnos i tid av stor vikt. Samtliga patienter som får bröstimplantat måste informeras att söka läkare vid nytillkommen svullnad av bröstet som uppstår 1 år eller mer efter implantatinläggning. Mediantiden efter implantatinläggning till BIA-ALCL-diagnos är 8 år. Patienten bör utredas med ultraljud och vid serom runt implantatet ska punktion utföras och seromvätskan skickas för cytologi samt analys av markören CD30. Viktigt är att den specifika frågeställningen ”BIA-ALCL” framgår i remissen och att en tillräckligt stor mängd vätska skickas 607608.
BIA-ALCL kan också debutera som en knöl i bröstet eller axillen.
Efter diagnos innefattar behandlingen kirurgi med avlägsnande av implantat samt hela kapseln. Vid säkerställd diagnos och bilaterala implantat ska ingreppet utföras på båda sidorna. Materialet ska skickas för samma analys som ovan 609. Diagnosen ska rapporteras till cancerregistret samt till Svenska bröstimplantatregistret (BRIMP).
I världen har 35 dödsfall i BIA-ALCL rapporterats, varav ett i Sverige.
Lymfödembehandling – kirurgiska metoder
Rekommendationer
- Vid bröstcancerdiagnos bör patienter informeras på ett systematiskt sätt om framtida risk för lymfödem samt vid behov erbjudas tidig kompressionsbehandling och information om livsstilsåtgärder.
- Vid etablerat fettomvandlat lymfödem är fettsugning en väletablerad metod med goda resultat. Det saknas bra studier för i vilket skede samt för vilka patienter mikrokirurgisk behandling vid lymfödem är lämplig. Mikrokirurgisk lymfödembehandling bör därför endast ske vid centrum vilka, inom ramen för forskning, systematiskt studerar effekten av olika behandlingar och tekniker.
Centralt för lymfödembehandling är prevention, tidig detektion, kompressionsbehandling och viktkontroll. Vid lymfödem bör alla patienter erbjudas lymfbehandling (se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering). Ett eventuellt behov av kirurgisk intervention ska bedömas multidisciplinärt och av plastikkirurg med särskild kompetens rörande lymfödem. Patienter med kvarvarande armvolymökning och fettomvandlat lymfödem trots optimal kompressionsbehandling kan vara aktuella för fettsugning. Denna behandling har visat mycket goda långtidsresultat men det krävs livslång kompressionsbehandling för att bibehålla volymminskningen 610611.
Internationellt är mikrokirurgisk behandling av lymfödem i form av lymfkörteltransferering eller lymfatiko-venösa anastomoser (LVA) ett växande fält. Dessa tekniker avser att påverka funktionen av lymfsystemet och därmed minska vätskekomponenten i lymfödemet. De har därmed ingen effekt på den fettomvandlade eller fibrotiska lymfödemkomponenten. Mikrokirurgisk behandling fordrar därmed att lymfödemet i den del av armen man avser att behandla inte stått allt för länge så att det fibros-/fettomvandlats. Fettomvandlat lymfödem som funnits flera år är således inte lämpade för mikrokirurgisk behandling. Målet med mikrokirurgisk behandling är att avsluta eller reducera kompressionsbehandlingen, lindra symtomen samt förbättra livskvaliteten. Det är dock ont om studier som systematiskt utvärderat effekten av mikrokirurgisk behandling vid lymfödem eller där man kan särskilja de olika behandlingsdelarnas resultat 612613. Prospektiva studier från Holland och England redovisar förbättrad livskvalitet respektive minskad armvolym vid LVA-kirurgi 614615 samt vid lymfkörteltransferering 616617. Mikrokirurgisk lymfödembehandling bör därför endast utföras vid enheter som prospektivt och systematiskt utvärderar resultaten. Detta gäller även så kallade profylaktiska omkopplingsoperationer 618. I Uppsala pågår en prospektiv randomiserad blind studie för patienter med bröstcancerassocierat lymfödem vilken är öppen för inklusion.