Kirurgisk behandling
Sammanfattning
- Kirurgin intar en framträdande roll i bröstcancerbehandlingen och är för de flesta patienter det första steget i den multimodala behandlingen.
- Det är av yttersta vikt att patienten är väl insatt i planeringen av den kirurgiska behandlingen och att patientens önskemål beaktas (A).
- Vid planeringen av kirurgisk behandling bör behovet av onkoplastikkirurgiska operationsmetoder alltid övervägas (A) (se rekommendationer för rekonstruktiv kirurgi i avsnitt 8).
- Vid operation bör kirurgisk radikalitet liksom ett gott funktionellt och kosmetiskt resultat uppnås. Om tumörens storlek i förhållande till bröstets storlek omöjliggör detta, är preoperativ behandling för att minska tumörstorleken ett tänkbart behandlingsalternativ.
Preoperativ behandling bör alltid erbjudas vid lokalt avancerad bröstcancer (A). Preoperativ behandling rekommenderas som förstahandsalternativ för patienter med operabel bröstcancer större än 2 cm och/eller verifierad axillmetastasering med riskfaktorer verifierade med mellannålsbiopsi som gör att postoperativ behandling med cytostatika under alla omständigheter kommer att erbjudas (till exempel alla HER2-positiva och trippelnegativa tumörer > 2 cm) (A). - För ungefär hälften av bröstcancerpatienterna leder primär kirurgi, enbart eller i kombination med lokal strålbehandling, till livslång tumörfrihet.
- Bröst- och axillpreparatet används som underlag för närmare tumörbiologiska analyser för att diagnostisera, karakterisera och stadieindela tumören. Denna information ligger till grund för prognosbedömning och beslut om den postoperativa behandlingen. Vid preoperativ behandling ska en grovnålsbiopsi från primärtumören tas (se kapitel 12) innan behandlingen påbörjas för att fastlägga invasivitet och bestämma tumöregenskaper.
- Vid palpabla axillkörtlar eller ultraljudsmässigt patologiska lymfkörtlar ska finnålsbiopsi göras före den definitiva kirurgiska planeringen.
Val av kirurgisk behandling
Rekommendationer för kirurgisk behandling av patienter med primär invasiv bröstcancer |
|
|
Unifokala och multifokala tumörer där det är möjligt att radikalt exstirpera tumören med kosmetiskt gott resultat. Kliniskt fri axill (+++) (A). |
Bröstbevarande kirurgi + portvaktskörtelbiopsi |
|
Unifokala och multifokala tumörer där det inte är möjligt att radikalt exstirpera tumören med kosmetiskt gott resultat. Kliniskt fri axill (++++) (A). |
Mastektomi* med eller utan direktrekonstruktion** + portvaktskörtelbiopsi |
|
Verifierade axillmetastaser*** (B). |
Bröstbevarande kirurgi + axillutrymning |
|
T2- (trippelnegativ och HER2-positiv), T3- eller T4-cancer eller kliniskt avancerat tumörstatus i axillen (körtlar fixerade mot varandra eller mot bröstkorgsväggen) (+++) (A). |
Preoperativ cytostatikabehandling (med eller utan anti-HER2-mediciner), endokrin behandling enligt kapitel 12 och kapitel 14. Individuellt anpassad kirurgi. |
|
Fjärrmetastaser vid diagnostillfället (C). |
Palliativ, individuellt anpassad kirurgisk strategi. |
* Preoperativ behandling kan övervägas för att möjliggöra bröstbevarande ingrepp.
** Vid mastektomi bör man överväga rekonstruktion när det finns förutsättningar för det, och informera patienten om alternativen. Se rekommendationer för Rekonstruktiv kirurgi, avsnitt 13.8.
*** Kliniskt eller ultraljudsmässigt misstänkta lymfkörtlar ska biopseras före operation. Om biopsin är negativ kan man göra portvaktskörtelbiopsi. Kliniskt misstänkta körtlar ska avlägsnas oavsett om de är portvaktskörtlar eller inte.
Rekommendationer för kirurgisk axillstaging av patienter med primär invasiv bröstcancer, kliniskt körtelnegativ |
|
|
Portvaktskörtelnegativ, unifokal tumör (++++) (A). |
Ingen ytterligare axillkirurgi. |
|
Portvaktskörtelnegativ, multifokal tumör (+++) (B). |
Ingen ytterligare axillkirurgi. |
|
Portvaktskörtelnegativ vid primär kirurgi, ITC ≤ 0,2 mm (+++) (B). |
Ingen ytterligare axillkirurgi. |
|
Portvaktskörtelpositiv vid primär kirurgi, mikrometastas > 0,2–2 mm (+++) (B). |
Ingen ytterligare axillkirurgi. Vid mastektomi rekommenderas inklusion för uppföljning inom SENOMIC-studien http://www.sffb.se/?page_id=386. |
|
Portvaktskörtelpositiv vid primär kirurgi, makrometastas > 2 mm i 1–2 körtlar (+++) (B). |
Vid efterföljande strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling ingen ytterligare axillkirurgi. Om strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling inte kan ges rekommenderas axillutrymning. |
|
Portvaktskörtelpositiv vid primär kirurgi, makrometastas > 2 mm i fler än 2 körtlar (+++) (A). |
Axillutrymning. |
|
Portvaktskörtelnegativ efter preoperativ behandling (++) (B). |
Ingen ytterligare axillkirurgi.
|
|
Portvaktskörtelpositiv efter preoperativ behandling (viabel rest av metastas oavsett storlek) (++) (B). |
Axillutrymning.
|
Kirurgisk behandling av primärtumören – bröstbevarande kirurgi
Rekommendationer
- Bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling mot bröstet är en säker kirurgisk behandlingsmetod och resulterar i minst samma överlevnad och en jämförbar risk för återfall som mastektomi (++++).
- Bröstbevarande kirurgi är en etablerad operationsmetod också efter preoperativ behandling (+++).
Multipla, prospektiva randomiserade studier med mer än 20 års uppföljning har tydligt visat att bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling har lika goda resultat som mastektomi vad gäller överlevnad 328329330. Detta har lett till att andelen bröstbevarande kirurgi i Sverige successivt ökat, se https://statistik.incanet.se/brostcancer/. Av primärt opererade fall utan fjärrmetastaser vid diagnos var andelen bröstbevarande kirurgi 2020 67 %. Vid invasiva tumörer 3 cm eller mindre var andelen 84 %.
Sedan 2013 har flera mycket stora populationsbaserade studier som jämför överlevnad och risk för lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi med strålbehandling respektive mastektomi publicerats. I dessa studier har behandlingen inte randomiserats utan selekterats på basen av patient- och tumörkarakteristika. Övergripande kan sägas att behandlingsstrategierna i dessa studier är mer modern med krav på fri kirurgisk marginal och med en aktiv systembehandling. Studierna har visat på en något bättre bröstcancerspecifik överlevnad efter bröstbevarande kirurgi jämfört med mastektomi, och detta även efter korrektion för patient- och tumörkarakteristika 331332333334335336337. En överlevnadsvinst av given strålbehandling har diskuterats som tänkbar förklaring, men man kan heller inte helt utesluta en kvarvarande selektionsbias som inte fullt korrigerats för i analyserna.
Vid bröstbevarande kirurgi bör relationen mellan tumörens och bröstets storlek vara sådan att lokalt radikalt syftande kirurgi kan genomföras med gott kosmetiskt resultat. I de randomiserade studierna inkluderades få patienter med tumörer större än 4 cm 328329, men retrospektiva studier stödjer användningen av bröstbevarande kirurgi även vid större tumörer om det är tekniskt möjligt 338339340. Bröstbevarande kirurgi kan erbjudas också efter preoperativ behandling (downstaging med cytostatikabehandling eller endokrin behandling, se kapitel 12 Preoperativ behandling). Det finns inte någon skillnad i överlevnad mellan patienter som mastektomerats eller genomgått bröstbevarande kirurgi efter preoperativ behandling, och med modern multimodal behandling är risken för lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi jämförbar med den efter mastektomi 341. Indikering av tumörområdet, exempelvis med kol eller clips, före start av behandling är viktigt och ska göras för alla patienter.
Multifokalitet är ingen kontraindikation till bröstbevarande kirurgi om negativa marginaler och god kosmetik uppnås och postoperativ strålbehandling ska ges. Multifokala tumörer har i mer moderna studier inte någon signifikant ökad risk för lokala återfall jämfört med unifokala tumörer 342343344.
Efter bröstbevarande kirurgi är postoperativ strålbehandling mot det kvarvarande bröstet standard. Stora randomiserade studier har entydigt visat att strålbehandling reducerar risken för lokala återfall med drygt 50 % 345 och dessutom innebär en sänkt risk för bröstcancerdöd med 3,8 % efter 15 år 346. Historiskt har den acceptabla incidensen av lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi sagts vara 1–2 per år, dvs. 10–20 % efter 10 år 347. Med successivt förbättrad, aktiv onkologisk behandling har risken för lokala återfall minskat över tid och är i dag 0,3–0,5 % per år 348. Unga kvinnor har historiskt noterats ha en högre risk för lokala återfall efter både bröstbevarande kirurgi och mastektomi 349350, och i samband med strålbehandling bör en kompletterande boost ges mot operationsområdet, se kapitel 14 Postoperativ strålbehandling. Även för de unga har risken för lokala återfall sjunkit över tid 351, och ligger nu väl under 1 % per år.
Clipsmarkering av sårhålan på ett standardiserat sätt underlättar lokalisering av tumörbädden, och ger en bättre definition av targetvolymen och en mer exakt dosplanering 352353354355356. Clipsmarkering är särskilt viktig när boost ska ges.
Onkoplastisk kirurgi vid bröstbevarande kirurgi
Rekommendationer
- Med onkoplastikkirurgi går det att få ett bättre estetiskt resultat vid bröstbevarande kirurgi utan att äventyra den onkologiska säkerheten. Med onkoplastikkirurgi kan vissa kvinnor besparas en mastektomi (++).
Bröstbevarande kirurgi kräver förtrogenhet med både plastikkirurgiska och rent tumörkirurgiska tekniker. Det kosmetiska resultatet beror bland annat på tumörstorlek i förhållande till bröstvolym samt tumörens lokalisation i bröstet 357. Om mindre än 15 % av bröstets volym tas bort är sannolikheten för gott kosmetiskt resultat hög 358. Vid större resektioner krävs ofta ett onkoplastikkirurgiskt ingrepp.
Begreppet onkoplastikkirurgi innebär att kombinera cancerkirurgin med plastikkirurgisk teknik för att uppnå bra radikalitet och kosmetik med bevarad volym, form och symmetri. I begreppet ingår omformning genom mobilisering av bröstvävnad och körteladaptation, utnyttjande av lokala lambåer och nyttjande av olika typer av bröstförminskningstekniker 359360. Studier visar att man med onkoplastikkirurgiska tekniker kan undvika mastektomi och uppnå bättre kosmetik och livskvalitet 361362363364.
Mindre volymdefekter kan som regel förslutas efter mobilisering och suturering av vävnaden enbart 365. Bröstkörteln mobiliseras främst genom att lösa körteln från bröstmuskeln.
Vid större volymdefekter eller när tumören är belägen inom bröstets mediala och nedre delar krävs ofta också en omflyttning av vävnad. Detta sker med lokala lambåer, exempelvis LICAP/ MICAP eller tekniker som vid reduktionsplastik. Reduktionsplastiksnitt vid tumörer i nedre delen av bröstet kan som exempel ge god kosmetik i över 90 % av fallen 366367. I samband med cancerkirurgi hos patienter med makromasti kan samtidigt en reduktion av bröstvolymen göras, vilket också underlättar strålbehandling. Vid stora resektioner kan en operation av det kontralaterala bröstet förhindra snedbelastning och ge förbättrad symmetri.
Vid omfattande onkoplastikkirurgi krävs noggrann planering och information till patienten. Risken för postoperativa komplikationer är generellt liten men ökad hos tidigare strålade patienter, överviktiga och rökare. Vid alla typer av bröstoperationer där omformning av bröstvävnaden ingår är risken ökad 368. Kvinnan måste informeras om fördelar och nackdelar med symmetriseringskirurgi, såsom känselnedsättning och ärrbildning, för att kunna göra ett val. När det är möjligt att avstå kontralateral symmetrikirurgi i samband med canceroperationen är detta att föredra på grund av risken för komplikationer som kan fördröja den onkologiska efterbehandlingen.
Nya operationstekniker måste förankras i det multidisciplinära teamet och samtidigt utvärderas ur både onkologisk och kosmetisk synpunkt. Större onkoplastikkirurgi förutsätter ett nära samarbete mellan bröst- och plastikkirurg.
Kirurgisk korrektion efter bröstbevarande kirurg
Korrektion av ett dåligt kosmetiskt resultat efter bröstbevarande kirurgi kan vara tekniskt krävande, särskilt om strålbehandling givits mot den kvarvarande bröstvävnaden. Fettransplantation, Z-plastiker, reduktionsplastik eller anpassad latissimus dorsi-lambå är exempel på tekniker för att korrigera deformiteter efter bröstbevarande kirurgi och strålbehandling 369370371372373. Kirurgiska korrektioner efter strålbehandling innebär en ökad risk för postoperativa komplikationer, och avancerad korrektion kräver ofta plastikkirurgisk specialistkompetens. Mammografi inte äldre än 3 månader bör finnas till hands innan bröstkorrigerande operation utförs.
Marginaler vid bröstbevarande kirurgi
Rekommendationer
- Vid invasiv cancer anses ”no tumor on ink” i PAD som tillräcklig radikalitet. En makroskopisk marginal på 10 mm eftersträvas vid operation för att reducera risken för reoperation.
Risken för lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi påverkas av både tumörens biologi 374375 och eventuell förekomst av resttumör efter excision. En negativ marginal är ingen garanti för frånvaro av resttumör i bröstet, men innebär som regel en tillräckligt liten resttumör för att postoperativ onkologisk behandling ska kunna hantera denna 376. Redan tidigt i den bröstbevarande kirurgins historia visade seriesnittning av mastektomipreparat hos patienter lämpliga för bröstbevarande kirurgi ytterligare maligna foci i drygt 60 % av fallen 377378.
Efter ett internationellt konsensusmöte 2013 definieras negativ marginal som ”no tumor on ink”, det vill säga ingen tumörväxt i resektionsranden 379. En negativ kirurgisk marginal minimerar risken för lokala återfall. Vidare marginaler än ”no tumor on ink” förefaller dock inte ytterligare påverka risken för lokala återfall. I en metaanalys jämfördes risken för lokala återfall i studier med marginalkrav på 1 mm, 2 mm respektive 5 mm. Ingen signifikant skillnad i lokala återfall kunde noteras mellan dessa studier 380. Vid invasiv tumör med in situ-komponent gäller samma marginalkrav, ”no tumor on ink”, även för in situ-komponenten 381.
En positiv marginal innebär en dubblerad risk för lokala återfall 380 och den ökade risken kvarstår vid långtidsuppföljning 382. Effekten av en positiv marginal kan minskas med strålbehandling och systembehandling, men inte till fullo kompenseras för 345383384385. Detta gäller även vid en mer gynnsam tumörbiologi. Vid ER-positiva tumörer innebär en positiv marginal en 3-faldigt ökad risk för lokala återfall 380. Risken för lokala återfall är högst vid trippelnegativ bröstcancer, oavsett typ av kirurgi 386.
För att minimera risken för reoperation på grund av bristande radikalitet är det lämpligt att vid partiell mastektomi excidera tumören med en cm-bred makroskopisk marginal och att verifiera denna med preparatröntgen. Det är viktigt att kirurgen tydligt markerar preparatets orientering med suturer och clips så att radiolog och patolog kan avgöra hur resektionen är gjord. Patologens granskning av sidoresektionsränderna har störst värde inför ställningstagande till reoperation. Vid positiv marginal, det vill säga tumörväxt i resektionsranden (”tumor on ink”), bör reoperation utföras så att radikalitet uppnås 379.
Även efter preoperativ behandling kan vid bröstbevarande kirurgi ovanstående definition av radikalitet tillämpas 387388389. Inför kirurgi uppskattas resttumörens utbredning med bilddiagnostik och klinisk undersökning. Resttumören tas med sedvanlig marginal. Vid kliniskt och radiologiskt komplett remission tas det clips- eller kolmarkerade tidigare tumörområdet bort men utan marginal 389390391
Kirurgisk behandling av primärtumören – mastektomi
Rekommendationer
- Vid mastektomi ska patienten alltid informeras om möjligheten till direkt- och senrekonstruktion (A–B).
Andelen mastektomier har successivt minskat på grund av minskad tumörstorlek vid diagnos och ökad användning av onkoplastikkirurgi och preoperativ behandling. Mastektomi är dock fortfarande ett alternativ till bröstbevarande kirurgi och intar fortfarande en viktig plats i behandlingsarsenalen med flera indikationer:
- Vid inflammatorisk tumör eller annan T4-tumör efter preoperativ behandling.
- Vid stora tumörer som progredierar under preoperativ behandling. Plastikkirurgisk kompetens kan vara nödvändig för att uppnå maximal radikalitet och hudtäckning.
- Vid lokalt återfall efter tidigare partiell mastektomi med strålbehandling. Ett nytt bröstbevarande ingrepp kan dock övervägas om strålbehandling mot bröstet inte tidigare givits eller om god lokal kontroll ändå bedöms som sannolik.
- Vid multicentriska tumörer där ett bra estetiskt resultat inte kan uppnås med bröstbevarande kirurgi.
- Vid persisterande positiva marginaler efter utvidgad excision efter partiell mastektomi.
- Vid utbredd växt av tumör mikroskopiskt i flera resektionsränder efter partiell mastektomi.
- Om storleksrelationen mellan tumören och bröstet är sådan att ett bra estetiskt resultat inte kan åstadkommas med partiell mastektomi ens med onkoplastikkirurgiskt ingrepp eller preoperativ behandling.
- Vid kontraindikationer till postoperativ strålbehandling.
- Om patienten efter information om de kirurgiska alternativens påverkan på överlevnad, risk för lokalt återfall och komplikationer, själv önskar mastektomi och inte anser att ingreppet påverkar livskvaliteten negativt (här är det endast i undantagsfall aktuellt med bröstrekonstruktion samt kontralateral symmetrikirurgi).
Även efter mastektomi fordras att resektionsränderna är fria från tumörväxt, annars bör kompletterande ingrepp utföras. Om inte reoperation bedöms som möjlig kan strålbehandling av bröstkorgsväggen ges 392, se kapitel 14 Postoperativ strålbehandling.
Patienter som planeras för mastektomi ska informeras om möjligheten till direkt- och senrekonstruktion, se avsnitt 13.8 Rekonstruktiv kirurgi. Om rekonstruktion inte kan erbjudas på hemsjukhuset ska information om möjlighet till remiss ges. Data från Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer visar en ökning av antalet direktrekonstruktioner över tid, men kvarstående betydande regionala skillnader i andelen mastektomerade som direktrekonstrueras. En enkätundersökning bland Bröstcancerförbundets medlemmar 2021 visar också på stora regionala skillnader när det gäller vilken information som kvinnor med bröstcancer får om olika alternativ för rekonstruktion.
Symmetrikirurgi vid mastektomi (bilateral mastektomi av kosmetiska skäl) i samband med canceroperationen bör mycket noggrant övervägas mot bakgrund av risken för komplikationer som kan fördröja den onkologiska efterbehandlingen 393394395. Att utföra mastektomi för symmetri är liksom mastektomi p.g.a. cancer förenad med komplikationer på både kort och lång sikt, exempelvis infektion, serom, sårläkningsproblematik och skulderdysfunktion 396397. Indikationen för ett symmetriingrepp bör noga vägas mot den individuella risken med operation och sövning, liksom mot risken för komplikationer på kort och lång sikt.
Kirurgisk staging/behandling av axillen
Rekommendationer
- Stadieindelning av axillens lymfkörtlar med portvaktskörtelbiopsi är standardförfarande i samband med operation av kliniskt nodnegativ invasiv bröstcancer (++++) (A).
- Vid preoperativ behandling av patienter utan fastställda axillmetastaser rekommenderas att portvaktskörtelbiopsi utförs efter den preoperativa behandlingen (+++) (B).
- Axillutrymning vid primär kirurgi utförs vid preoperativt fastställd axillmetastasering, samt när portvaktskörtelbiopsi visar makrometastaser i fler än 2 portvaktskörtlar (++) (B).
- Axillutrymning utförs inte hos patienter med mikrometastaser i portvaktskörtlar vid primär kirurgi (++) (B). Vid mikrometastaser hos en patient som opererats med mastektomi ska inklusion i SENOMIC-studien rekommenderas.
- Vid kliniskt nodnegativ sjukdom, med primär kirurgi och makrometastas i portvaktskörteln har axillutrymning tidigare varit standardbehandling, men rekommenderas nu endast vid makrometasering i fler än 2 portvaktskörtlar och när strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling inte kan ges.
- Kliniskt nodnegativa patienter med makrometastaser i 1–2 portvaktskörtlar rekommenderas strålbehandling i stället för axillkirurgi, eftersom strålbehandling resulterar i lägre risk för armsjuklighet (+++) (B).
- Vid begränsad axillmetastasering (verifierad metastasering och upp till 3 misstänkta körtlar vid initial utredning), och god respons med klinisk nodnegativitet efter preoperativ behandling, kan postvaktskörtelbiopsi med borttagande av minst 3 portvaktskörtlar eller ”targeted axillary dissection” (TAD) övervägas (++) (B). TAD är att föredra jämfört med enbart portvaktskörtelbiopsi.
- Axillutrymning efter preoperativ behandling hos kliniskt nodpositiva patienter utförs vid preoperativt utbredd axillmetastasering (+++) (A) samt när TAD eller portvaktskörtelbiopsi visat viabel rest av metastas oavsett metastasens storlek (++) (B).
Att undersöka axillstatus ger prognostisk information och vägledning om valet av postoperativ behandling. Axillkirurgi är därmed framför allt ett diagnostiskt ingrepp 398399400401. Axillutrymning var tidigare standardingrepp för staging av axillen, men detta har nu ersatts av portvaktskörtelbiopsi.
Kliniskt lymfkörtelstatus har låg sensitivitet och specificitet 402. Tumörkaraktäristika och kliniska data om tumören räcker inte för att identifiera patienter med lymfkörtelpositivitet 403. Inte heller är modern bilddiagnostik med ultraljud tillräckligt säker för att vara enda stagingmetod av axillen 404. Axillutrymning har en hög sensitivitet, 97–98 %, för att upptäcka metastaser, men den terapeutiska effekten är inte lika tydlig som för den primära bröstkirurgin. En utebliven eller dåligt genomförd axillkirurgi med få körtlar kan leda till att man underskattar tumörstadiet, vilket får konsekvenser för den postoperativa behandlingen 405.
Axillkirurgi medför en risk för armsjuklighet med lymfödem, smärta och rörelseinskränkning 406407408409. Uppgifterna om prevalensen av armsjuklighet hos axillutrymda varierar, men sannolikt har omkring 20–30 % av patienterna subjektiva armbesvär postoperativt. Graden av armbesvär ökar med ingreppets omfattning och ytterligare om strålbehandling ges mot axillen.
I dag är portvaktskörtelbiopsi rutin som stagingmetod av axillens lymfkörtlar för patienter med kliniskt fri axill. Metoden innebär att den första lymfkörteln som dränerar brösttumören (portvaktskörteln) identifieras med hjälp av en radioaktiv isotop och blåfärg (eller supraparamagnetisk järnoxid, SPIO) samt palpation, och analyseras. Portvaktskörteltekniken har utvärderats i en rad studier som visat hög identifieringsfrekvens, hög sensitivitet, låg armsjuklighet och låg incidens av axillåterfall och en jämförbar överlevnad 410411412413414415416417418419420421422423424425426427428.
Även vid multifokala tumörer kan portvaktskörtelbiopsi användas, eftersom de senaste systematiska översikterna visar att detektionsfrekvensen och den falskt negativa andelen är jämförbara med portvaktskörtelbiopsi vid unifokala tumörer 429. Vid inflammatorisk bröstcancer rekommenderas fortfarande axillutrymning, då portvaktskörtelbiopsi i denna situation är förenad med låg detektionsfrekvens och hög andel falskt negativitet, men det vetenskapliga underlaget är sparsamt 430.
Portvaktskörteln är som regel lokaliserad i axillen, men kan i vissa fall, oftast hos medialt belägna tumörer, förekomma på andra lokalisationer, företrädesvis parasternalt. Frekvensen parasternalt belägna portvaktskörtlar varierar 5–16 %, mest beroende på om isotopen injiceras subkutant eller djupt peritumoralt 431. Värdet av att identifiera parasternala portvaktskörtlar är oklart men sannolikt mycket litet, och det rekommenderas inte rutinmässigt i Sverige. Om portvaktskörteln inte kan identifieras under operation rekommenderas axillutrymning.
I 1–2 % av planerade portvaktskörtelbiopsier vid kliniskt nodnegativ sjukdom kan inte portvaktskörteln identifieras, och hög ålder, högt BMI, större tumör och avancerat lymfkörtelstatus är riskfaktorer för detta 432433434. I den största publicerade studien hade 64 % av patienterna lymfkörtelmetastaser 433. Med anledning av detta rekommenderas fortsatt en begränsad axillutrymning som stagingingrepp. Bakomliggande evidens är dock svag.
Intraoperativ analys med fryssnitt av portvaktskörteln har en sensitivitet på 75–80 % 435436. Eftersom fryssnitt av portvaktskörteln således är associerat med en högre risk för falskt negativt svar än postoperativ analys, förbrukar delar av vävnadsmaterialet och är tids- och resurskrävande, rekommenderas inte metoden för rutinmässig användning. I de fall man på grund av hög samsjuklighet vill undvika flera sövningar och operationer kan man även fortsättningsvis göra fryssnitt intraoperativt.
Vid mikrometastas i portvaktskörteln har tidigare axillutrymning varit rutin, eftersom ytterligare sjuk körtel finns i 10–25 % 437438. Mikrometastaser är förenade med en sämre prognos än nodnegativitet, och är framför allt en markör för risk för fjärråterfall och en indikation för postoperativ medicinsk behandling 439. Resultat från två randomiserade studier understödda av flera registerstudier med prospektivt insamlade data visar att axillutrymning inte ger någon överlevnadsvinst vid kliniskt nodnegativ sjukdom där 1–2 portvaktskörtlar uppvisar mikrometastas. Risken för axillåterfall är låg även när man avstår från axillutrymning, och vinsten är en lägre armsjuklighet 440441442. Således talar tillgänglig evidens för att avstå axillutrymning vid enbart mikrometastas i portvaktskörteln. De båda randomiserade studierna inkluderade patienter med en låg tumörbörda och en god systemisk behandling. Majoriteten av patienterna var opererade med bröstbevarande kirurgi och fick strålbehandling vilken delvis omfattade axillen. Evidensen är liten vad gäller patienter som opereras med mastektomi, varför denna patientgrupp bör rekommenderas inklusion i SENOMIC-studien för uppföljning.
Vid kliniskt nodnegativ sjukdom, med primär kirurgi och makrometastas i portvaktskörteln har axillutrymning tidigare varit standardbehandling, men rekommenderas nu endast vid makrometasering i fler än 2 portvaktskörtlar, och när strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling inte kan ges.
Tre prospektiva randomiserade studier inkluderande kliniskt nodnegativa patienter med makrometastaser i 1–2 portvaktskörtlar har inte visat skillnader i överlevnad eller risk för axillåterfall, när portvaktskörtelbiopsi enbart respektive portvaktskörtelbiopsi + strålbehandling mot axillen jämförts med kompletterande axillutrymning 443444445.
I Z0011-studien randomiserades patienter med bröstbevarande kirurgi och metastaser i portvaktskörteln till axillutrymning eller ingen ytterligare kirurgi 446. Planen var att inkludera 1 900 patienter, men studien stängde i förtid på grund av låg inklusionstakt och få händelser. De 891 patienter som inkluderades var en lågriskpopulation (T1–T2, 70 % med tumörer £ 2 cm, 85 % ER-positiva tumörer) där 4 % hade portvaktskörtel med enbart ITC och > 1/3 bara mikrometastas. Av de som randomiserades till axillutrymning hade 27 % ytterligare sjuka lymfkörtlar. Fördelningen av patienter med endast ITC och mikrometastaser var ojämn mellan randomseringsgrupperna (större andel i ”portvaktskörtel enbart-gruppen”), och tvärt emot protokollet inkluderades också patienter med fler än två portvaktskörtlar med metastaser (10 % av inkluderade patienter) vilka också fördelades ojämnt mellan randomiseringsgrupperna (större andel i gruppen som axillutrymdes). Prognosen var således redan initialt bättre i gruppen som randomiserades till enbart portvaktskörtelbiopsi. Strålbehandlingen som gavs innehöll höga strålfält i 60 %, och 19 % fick (mot protokollet) även axillstrålbehandling 447. Långtidsuppföljningen av studien publicerades år 2017 443. Resultaten vid 10-årsuppföljning visade ingen skillnad mellan grupperna avseende totalöverlevnad (86 % vid portvaktskörtel enbart, 84 % vid axillutrymning) eller fjärrmetastasfri överlevnad (80 % vid portvaktskörtel enbart, 78 % vid axillutrymning). Ingen signifikant skillnad sågs heller i risk för axillåterfall (5,3 % vid portvaktskörtel enbart, 6,2 % vid axillutrymning).
Z0011-studien, uppföljande retro- och prospektiva kohortstudier 448449, samt kunskapen att endast 40 % av patienter med sjuk portvaktskörtel har ytterligare sjukdom i axillen 422450 är grunden för internationella konsensusrekommendationer att avstå axillutrymning vid 1–2 portvaktskörtlar med makrometastasering för patienter med bröstbevarande kirurgi och efterföljande strålbehandling 451452. En bekräftande metaanalys publicerades 2021 453. Flera randomiserade studier avseende axillutrymning eller ingen ytterligare kirurgi vid makrometastas i portvaktskörteln pågår och kommer att tillföra ytterligare evidens 454455.
SENOMAC-studien stängdes för inklusion 2021-12-31. Efter SENOMAC-studiens avslutande känns det med nuvarande kunskapsläge således rimligt att avstå kompletterande axillutrymning vid kliniskt nodnegativ sjukdom där portvaktskörtelbiopsi visar 1–2 makrometastaser och där strålbehandling mot regionala lymfkörtlar planeras och adekvat systembehandling kan ges.
AMAROS-studien publicerades 2014, och visade att strålbehandling mot axillen kan ge samma regionala kontroll som axillutrymning men med lägre armsjuklighet 444. I studien randomiserades 1 425 lågriskpatienter (T1–T2, 80 % med tumörer £ 2 cm) med metastas i portvaktskörteln till axillutrymning eller strålbehandling mot axillen 444. Över 1/3 av de inkluderade patienterna hade dock bara ITC eller mikrometastas i portvaktskörteln, och bland dem som randomiserades till axillutrymning hade 33 % ytterligare sjuka lymfkörtlar. Systembehandling gavs till 90 % av patienterna, och strålbehandling till drygt 85 % av patienterna oavsett operationstyp (80 % bröstbevarande kirurgi). Strålbehandlingen gavs med en teknik som omfattade såväl level III som fossa supraclavicularis. Efter 6 års uppföljning gav strålbehandling mot axillen samma regionala kontroll som vid axillutrymning och lägre armsjuklighet. Även sjukdomsfri överlevnad och totalöverlevnad var jämförbar i de båda studiearmarna.
I OTOASOR-studien med liknande upplägg men med en ”medelrisk-population”, hade 38 % av de som randomiserades till axillutrymning ytterligare sjuka körtlar 445. Efter 8 års uppföljning gav strålbehandling mot axillen en jämförbar risk för axillåterfall, jämförbar sjukdomsfri överlevnad samt totalöverlevnad som axillutrymning, men en lägre armsjuklighet. Strålbehandling mot axillen måste således vid begränsad tumörbörda i axillen ses som ett fullgott behandlingsalternativ till kompletterande axillutrymning men med lägre armsjuklighet.
Portvaktskörtelbiopsi i samband med preoperativ behandling
Portvaktskörtelbiopsi efter preoperativ behandling av kliniskt nodnegativa patienter är i dag standard 456457458. Såväl prospektiva studier som metaanalyser har visat detektionsfrekvens och falskt negativ kvot fullt jämförbara med de som ses före preoperativ behandling 459460461462. Initialt kliniskt nodnegativa patienter har samma detektionsfrekvens (94–96 %), falskt negativ kvot (6–7 %) och risk för axillåterfall (< 1,5 %) som vid primär kirurgi 138459461462. En andel av de kliniskt nodnegativa patienter som vid portvaktskörtelbiopsi före preoperativ behandling skulle upptäckas vara nodpositiva kan downstagas i axillen, bli portvaktskörtelnegativa efter behandling och slippa axillutrymning och strålbehandling mot axillen, med lägre armsjuklighet och utan förhöjd risk för axillåterfall 138463464. Om portvaktskörtelbiopsi efter preoperativ behandling visar spår av viabel tumör ska kompletterande axillutrymning utföras oavsett mängden tumörceller.
Att indikera den sjuka lymfkörteln i axillen med exempelvis kol eller magnet-/isotopfrön innan behandling ger ett säkrare sätt att kunna studera effekten av cytostatikabehandlingen 465466467468469. Vid kliniskt körtelpositiv sjukdom är axillutrymning ännu standard, men för patienter med begränsad metastasering i axillen vid diagnos (verifierad axillmetastasering med max 3 misstänkta körtlar vid primärdiagnostik) och klinisk nodnegativitet efter preoperativ behandling (ycN0, dvs. inga kvarvarande palpabla lymfkörtelmetastaser eller vid avsaknad av palpabla axillmetastaser åtminstone partiell radiologisk respons), kan man överväga portvaktskörtelbiopsi (blåfärg samt isotop) med uttagande av minst 3 portvaktskörtlar eller ”targeted axillary dissection”, TAD 470. Med användande av både blåfärg och isotop, och uttagande av mer än två portvaktskörtlar, kan den falskt negativa kvoten minskas 471472473. Om PAD bekräftar friska portvaktskörtlar (vid TAD inklusive indikerad körtel) bör man kunna avstå axillutrymning 138474475.
Kirurgi vid lokoregionala återfall
Rekommendationer
- I samband med diagnosen av lokoregionalt återfall bör mellannålsbiopsi utföras, och preoperativ behandling övervägas vid multidisciplinär konferens (B). Likaså bör metastasscreening utföras (A).
- Mastektomi är standardbehandling vid isolerade lokala återfall i bröstet efter bröstbevarande kirurgi (+++) (A).
- I de fall postoperativ strålbehandling inte tidigare har givits, kan förnyad bröstbevarande kirurgi övervägas (++) (B).
- I selekterade fall kan nytt bröstbevarande ingrepp övervägas även efter tidigare given strålbehandling (++) (C).
- I samband med bröstingreppet bör en förnyad axillstaging med portvaktskörtelbiopsi utföras, oavsett om patienten tidigare är opererad med axillutrymning eller portvaktskörtelbiopsi (+) (C).
Vid lokoregionala återfall ställs diagnosen med grovnålsbiopsi, tumörutbredningen kartläggs med bilddiagnostik och eventuell indikering görs. Strategin för behandling bör diskuteras vid en multidisciplinär konferens. Preoperativ behandling bör övervägas för att man ska kunna evaluera effekten av vald behandling.
I samband med diagnosen av lokoregionala återfall bör en metastasutredning utföras. Samtidiga fjärrmetastaser finns hos 15–30 % av patienterna med lokala återfall (A) 476477478.
Mastektomi är standardbehandling vid isolerade lokala återfall i bröstet efter bröstbevarande kirurgi 479480. Ett nytt bröstbevarande ingrepp kan övervägas när strålbehandling inte tidigare givits, eller i selekterade fall även efter strålbehandling 481482483484. Ett nytt bröstbevarande ingrepp ger vid 5-årsuppföljning en lokal kontroll på 76–78 % 485486, och påverkar inte fjärrmetastasfri överlevnad eller totalöverlevnad 482483. Vid god selektion (tid till lokalt återfall > 2 år, ålder > 40 år, ER-positivt och radikalt exciderat lokalt återfall där hormonbehandling planeras) uppnås en lokal kontroll som inte skiljer sig från den vid mastektomi 485487488.
Vid lokalt återfall efter tidigare mastektomi görs lokal excision med vid marginal 489. Vid växt mot djupet kan resektion medtagande del av muskel eller del av thoraxvägg krävas 490491. Vid utbredda återfall kan plastikkirurgiska tekniker såsom delhudstransplantation eller lambåer behövas för att uppnå kirurgisk radikalitet och täckning.
I samband med bröstingreppet bör även en förnyad axillstaging med portvaktskörtelbiopsi övervägas oavsett om patienten tidigare är opererad med axillutrymning eller portvaktskörtelbiopsi En ny portvaktskörtel hittas hos 60–70 % och ligger inte sällan aberrant, det vill säga på en annan plats än i den ipsilaterala axillen 492493494495. Skintigrafi med bildtagning ökar sannolikheten att en ny portvaktskörtel hittas 496. Om portvaktskörtel inte återfinns vid skintigrafi, och inte heller peroperativt återfinns med den handhållna proben, bör man hos patienter som tidigare genomgått axillutrymning avstå från förnyat axillingrepp 497. Tilläggsvärdet av en ny axillstaging bör diskuteras på MDT, men har i ett flertal, men inte alla studier, bedömts tillföra väsentlig information inför valet av system- och strålbehandling 493497498. Av de metastatiska portvaktskörtlar som upptäcks vid en ny axillstaging har 40 % påvisats på en aberrant lokalisation 493.
För att minska risken för nya lokoregionala återfall och fjärråterfall bör systemisk behandling erbjudas efter radikalt syftande kirurgi och strålbehandling där detta tidigare inte givits 499500. Allt fler studier om rebestrålning publiceras och kan övervägas till selekterade patienter 486501502503504505506. Endokrin behandling med TAM för hormonkänsliga lokala återfall minskar såväl risken för lokala återfall som sjukdomsåterfall med 10 respektive 21 % 507. Systembehandling med cytostatika minskar risken för såväl återfall som död hos patienter med isolerade lokoregionala återfall oavsett hormonreceptorstatus, även om effekten är mest uttalad hos patienter med hormonreceptornegativa återfall 508.
Kirurgi av brösttumören vid metastaserande sjukdom
Rekommendationer
- Vid metastaserande sjukdom kan individanpassad palliativ kirurgi diskuteras (+) (C).
Vid primärdiagnos av bröstcancer har cirka 3 % av patienterna fjärrmetastaserande sjukdom 509. Mastektomi kan vara indicerad som palliation vid hudnära eller ulcererade tumörer av hygieniska skäl och för att minska smärta och obehag för patienten.
Om kirurgi av primärtumören påverkar överlevnaden vid fjärrmetastasering är omdiskuterat. Några studier talar för att man kan ha en överlevnadsvinst av detta även när fjärrmetastaser finns redan vid diagnostillfället 510511512, medan andra studier inte påvisat någon effekt av mastektomi på överlevnaden 513514515516517. Selektionsbias och intensitet i given systembehandling gör resultaten svårtolkade. I subgrupper av patienter, exempelvis HER2-positiva patienter med initialt begränsad tumörbörda, och god effekt av behandling kan överlevnadsvinster inte uteslutas 518519. Således fordras här ett individuellt ställningstagande i varje enskilt fall, där patientens önskemål noga vägs in i beslutet 520.
Angående kirurgi av fjärrmetastaser hänvisas till kapitel 19 Behandling av oligometastaser.
Kirurgisk behandling vid duktal cancer in situ
Rekommendationer
- Kirurgin följer de principer som gäller för invasiv bröstcancer. Strålbehandling kan erbjudas efter bröstbevarande kirurgi (++++) (A).
- Vid operation av DCIS rekommenderas en bredare marginal (> 2 mm) än vid invasiv bröstcancer (++++) (A).
- När preoperativ utredning givit DCIS-diagnos sker en uppgradering till invasiv cancer i 20–30 % av fallen. Stadieindelning av axillen med portvaktskörtelbiopsi rekommenderas vid mastektomi eller när bilddiagnostik eller grovnålsbiopsi ger misstanke om invasivitet.
Duktal bröstcancer in situ (DCIS) diagnostiseras oftast som en asymtomatisk förändring vid hälsokontrollen med mammografi och utgör cirka 10 % av all bröstcancer i Sverige. Kirurgisk excision av förändringen i bröstet följer de principer som gäller för invasiv bröstcancer, och partiell mastektomi följt av strålbehandling kan erbjudas alla patienter där radikal excision av förändringen är möjlig med bevarad kosmetik (A). Indikationerna för postoperativ strålbehandling presenteras kapitel 14.
Det saknas randomiserade studier som jämför partiell mastektomi och mastektomi avseende effekten på överlevnad och lokala återfall vid DCIS. DCIS har dock inte sällan ett diskontinuerligt växtsätt med fria ”gaps” på 0–5 mm, och mer sällan upp till 10 mm 521. En snäv negativ marginal vid DCIS kan i högre grad än vid invasiv cancer således indikera förekomst av resttumör. I konsensusriktlinjerna rekommenderas därför en större marginal (> 2 mm) än vid invasiv bröstcancer 376522. En negativ marginal halverar risken för lokalt återfall jämfört med en positiv marginal. En marginal < 2 mm innebär en högre risk för lokalt återfall än en marginal ³ 2 mm. Med en fri marginal om 2 mm minimeras risken för lokalt återfall, och vidare marginaler än 2 mm sänker inte risken ytterligare 523.
Negativ marginal snävare än 2 mm är inte ensamt en indikation för reoperation, utan kräver ett individuellt ställningstagande där andra faktorer av betydelse vägs in såsom utbredning och typ av DCIS nära resektionsrand, vilken resektionsrand som är nära, kvarvarande förväntad livslängd, kosmetiskt slutresultat vid eventuell reoperation, patientens önskemål samt typ av planerad efterbehandling. I flera av de randomiserade studierna om bröstbevarande kirurgi med eller utan strålbehandling vid DCIS var marginalkravet endast ”no tumor on ink” och här har man uppnått goda långtidsresultat avseende lokal kontroll 524. Att optimera den lokala kontrollen är dock betydelsefullt, eftersom 50 % av de lokala återfallen är invasiva med en associerad risk för bröstcancerdöd 524525526.
Mastektomi är förstahandsvalet vid utbredda förändringar av DCIS, och omedelbar rekonstruktion ska övervägas för alla patienter som inte har någon kontraindikation för detta ingrepp (A).
Stadieindelning av axillen med portvaktskörtelbiopsi rekommenderas när mastektomi ska utföras liksom när bilddiagnostik, klinik eller biopsi ger misstanke om invasivitet. Vid höggradig DCIS, stor tumörutbredning och palpabel tumör, uppgraderas en betydande andel av tumörerna till invasiv cancer i det definitiva PAD-utlåtandet. På grund av risken för armsjuklighet också efter portvaktskörtelbiopsi rekommenderas dock i första hand reoperation med portvaktskörtelbiopsi först när PAD visat invasivitet 527.
Rekonstruktiv kirurgi
Rekommendationer
- Rekonstruktiv kirurgi med implantat ska utföras på en plastikkirurgisk enhet eller bröstenhet med specifik kompetens inom rekonstruktionskirurgi, vilket också förutsätter en stor volym av patienter (B).
- Rekonstruktiv kirurgi med egen vävnad ska utföras på en enhet med plastikkirurgisk kompetens (A).
- Övervikt och rökning är relativa kontraindikationer vid all rekonstruktionskirurgi (B).
- När direktrekonstruktion övervägs bör hänsyn tas till planerad eller trolig onkologisk efterbehandling. Kontralateral korrigering vid bröstcancerkirurgi görs även den med beaktande av planerad eller tänkbar onkologisk behandling och under förutsättning att patienten är normalviktig och inte röker. Patienten bör i samtliga fall informeras om komplikationsrisker såsom infektion och blödning, vilka skulle kunna fördröja den onkologiska behandlingen, samt om sena komplikationer som kapselkontraktur, ärrbildning och sensibilitetsnedsättning (B–C).
Känslomässiga reaktioner relaterade till bröstbevarande kirurgi, mastektomi och rekonstruktion
Rekommendationer
- God bröstsymmetri ger bättre kroppsuppfattning, minskad psykosocial sjuklighet och ökad livskvalitet (++).
Bröstcancerkirurgi är förenat med en ökad psykosocial sjuklighet i form av nedsatt självkänsla, störd kroppsuppfattning, påverkan på sexualitet, oro/ångest och depression 528529530. Bröstbevarande kirurgi och mastektomi med rekonstruktion har visats ge en bättre kroppsuppfattning och hälsorelaterad livskvalitet än mastektomi 531532533534535536, och sambandet förefaller vara extra uttalat hos yngre kvinnor 537538. Efter mastektomi ses också en lägre nöjdhet med operationens kosmetiska resultat och en större andel patienter som ångrar sitt val av operationstyp 538539540. Bröstets betydelse för kroppsuppfattningen varierar dock mellan olika kvinnor [541542. För de kvinnor som själv aktivt önskat mastektomi utan rekonstruktion förefaller kroppsuppfattningen påverkas mindre 543. Hos kvinnor som önskar rekonstruktion ger såväl direkt- som senrekonstruktion förhöjd självkänsla och förbättrad livskvalitet jämfört med enbart mastektomi 544.
Jämförelser mellan direkt- och senrekonstruktion avseende psykiska reaktioner försvåras av att patienterna befinner sig i olika faser av sjukdomsförloppet. Sammanfattningsvis tyder forskning på att bröstrekonstruktion, både direkt och senare, leder till minskad psykosocial sjuklighet och förhöjd livskvalitet. Under de senaste åren har validerade formulär tagits fram som bättre kan mäta och utvärdera resultaten efter rekonstruktion 545.
Rekonstruktion efter mastektomi
Rekommendationer
- Vid mastektomi ska patienten alltid informeras om möjligheten till direkt- och senrekonstruktion (A–B). I informationen ska
- det vetenskapliga underlaget med jämförelser mellan olika rekonstruktionsmetoder och tidpunkt för rekonstruktion avseende patientnöjdhet, kosmetik och onkologisk säkerhet kortfattat redovisas samt att risken för lokala återfall inte är större efter direktrekonstruktion med enbart implantat än efter enbart mastektomi (++)
- informeras om att nytillkommen svullnad efter implantatrekonstruktion eller tidigare kosmetisk implantkirurgi kräver bedömning med ultraljud, och vid vätska även ultraljudsledd punktion för att utesluta bröstimplantatassocierat lymfom (BIA-ALCL, Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma).
- Rekonstruktion med autolog vävnad från buken (DIEP) varken ökar risken för eller försvårar upptäckten av lokala återfall (B).
- Direktrekonstruktion är kontraindicerat vid avancerad, inflammatorisk bröstcancer (A).
- Vid tidigare strålbehandling bör rekonstruktion med implantat utföras med stor försiktighet på grund av ökad komplikationsrisk såsom infektion, kapselkontraktur och sämre kosmetik (B–C).
- Vid tidigare strålbehandling är det lämpligt att genomföra rekonstruktion med egen vävnad, antingen enbart eller i kombination med implantat (C). Även vid denna typ av rekonstruktion ses fler komplikationer och sämre resultat än vid rekonstruktion i ostrålad vävnad.
- Vid planerad postoperativ strålbehandling bör direktrekonstruktion med implantat eller lambå utföras med försiktighet och med noggrann information till patienten, eftersom strålbehandlingen innebär en ökad risk för kapselkontraktur, fettnekros och sämre kosmetik (B–C).
Alla kvinnor som mastektomeras ska informeras om möjligheten till rekonstruktion. Det är viktigt att patienterna informeras om olika metoders för- och nackdelar. Vid rekonstruktion återskapas bröstets volym och form med implantat, kroppsegen (autolog) vävnad eller en kombination av dessa metoder. För att uppnå symmetri kan man behöva operera det andra bröstet. Absolut symmetri uppnås dock sällan och patienten bör informeras om att en viss kvarvarande asymmetri är förväntad. Planerad onkologisk behandling eller planerad genetisk utredning, vilka kan påverka handläggningen av det kontralaterala bröstet, beaktas vid beslutet att göra en kontralateral symmetrioperation samtidigt eller senare. Vid operation på den friska sidan ska patienten informeras också om risken för komplikationer såsom ärrbildning och sensibilitetsnedsättning. Vid kontralateral bröstreduktion eller mastopexi där bröstvävnad ska tas bort finns en klinisk praxis att det bör finnas en mammografi- eller MR-undersökning som inte är äldre än 3 månader vid tiden för kirurgi. Även om vetenskaplig evidens saknas för den exakta 3-månadersgränsen är det rimligt att en relativt färsk bilddiagnostisk undersökning är gjord inför kirurgi för att minska risken att accidentellt operera ett cancerinnehållande bröst.
Rekonstruktionsmetoden anpassas efter individuella förhållanden, såsom tidigare given strålbehandling, patientens kroppskonstitution, annan sjuklighet eller riskfaktorer samt patientens önskemål. Rekonstruktion med egen vävnad (stjälkad lambå, fri lambå eller perforantlambå) utförs på en enhet med plastikkirurgisk kompetens. Patientnöjdhet och komplikationsfrekvens har i amerikanska studier visat sig variera mellan olika sjukhus beroende på bland annat volym, kompetens, vana av metoden och organisation. Man sammanfattar det med att data från enskilda center därför är svåra att extrapolera till andra center 546. Det pågår en nationell studie för att utvärdera patientnöjdhet efter rekonstruktion (Swedish Breast Reconstruction outcome Study, SweBRO). Rekonstruktion efter mastektomi kan ske antingen i samband med canceroperationen (direktrekonstruktion) eller genom senrekonstruktion vid en separat operation. I Sverige varierar andelen kvinnor med bröstcancer som genomgår direktrekonstruktion efter mastektomi mellan olika regioner från några få % till mer än 30 % på vissa håll. Se https://statistik.incanet.se/brostcancer/. Andelen kvinnor som genomgår en senrekonstruktion varierar sannolikt också nationellt men registreras inte på samma sätt. Inom ramen för SweBRO-studien, nämnd ovan, utfördes under 2016 en nationell enkätundersökning bland patienter som mastektomerats på grund av bröstcancer i Sverige under 2000, 2005 och 2010. Av de 2 904 kvinnor som besvarade enkäten hade 31 % genomgått en bröstrekonstruktion, varav 20 % med direktrekonstruktion och 80 % med senrekonstruktion. Av rekonstruktionerna var 58 % implantatbaserade, 31 % autolog vävnadsrekonstruktion och 11 % kombinationsmetoder 547.
Varken rekonstruktion med implantat eller lambå försvårar möjligheten att hitta lokala återfall 548549550551552553554555556557558.
Studier som jämför olika rekonstruktionsmetoder och tidpunkt för rekonstruktion avseende patientnöjdhet, kosmetik och onkologisk säkerhet är väldigt få 559560561. Samtliga nedan beskrivna tekniker är möjliga vid direkt- respektive senrekonstruktion. Alla kvinnor bör informeras om de olika metoderna och de olika tidsscenarierna.
Vid direktrekonstruktion görs lämpligen en hudsparande alternativt bröstvårtebevarande mastektomi för att spara patientens ursprungliga brösthud. Detta ger bättre kosmetiskt utseende utan ökad risk för lokala återfall 562563.
Rekonstruktion med implantat
Vid implantatbaserad bröstrekonstruktion placeras protesen oftast submuskulärt. Vid implantatbaserad direktrekonstruktion kan antingen permanenta implantat eller expanderprotes användas på basen av en rad faktorer, t.ex. bröstvolym och vävnadskvalitet. Ibland väljs expanderteknik vid direktrekonstruktion för att möjliggöra successivt tänjande av vävnaden till en större slutvolym 550. Det finns expanderproteser som kan användas permanent för en ettstegsrekonstruktion, men det är vanligare att använda sig av ett tvåstegsförfarande där expandern fylls på till önskad volym och därefter byts till ett permanent implantat. Expandrar har antingen en subkutan påfyllnadsnippel eller en integrerad påfyllningsport. En integrerad port kan påverka möjligheterna till strålbehandling varför man bör försäkra sig om dessa förutsättningar när man väljer expander. Påfyllningstiden är olika lång beroende på patientens förutsättningar. Om korrigering av implantatläget behövs kan detta med fördel kombineras med eventuell bröstvårterekonstruktion.
Vid implantatbaserad senrekonstruktion används i princip alltid en expander. Expanderingstiden är oftast något längre än vid direktrekonstruktion, men liknar i övrigt förfarandet ovan. Symmetri vid enkelsidig implantatrekonstruktion kan vara svår att uppnå, särskilt vid senrekonstruktion.
Rekonstruktion med implantat kombinerat med vävnadsmatrix eller nät
Vävnadsmatrix (acellulär dermal matrix, ADM) eller nät kan användas tillsammans med implantat eller expander för att bättre kunna återskapa ett brösts naturliga form eller för att kunna använda permanent implantat utan föregående vävnadsexpansion. Det vetenskapliga underlaget för användande av ADM är begränsat. ADM är dyrt och tekniken associerad med en ökad komplikationsfrekvens samt fler reoperationer 564565566. En holländsk randomiserad multicenterstudie med 8 deltagande center visade påtagligt högre kostnader, fler komplikationer och ingen förbättrad livskvalitet eller patientnöjdhet bland de patienter som direktrekonstruerades med ADM jämfört med tvåstegsförfarande (expander till permanent implantat). Konklusionen blev att ADM bör användas med stor försiktighet 567, och patienterna registreras prospektivt och följas för att möjliggöra bra retrospektiva analyser 568. En färskare svensk randomiserad multicenterstudie visar likaså en högre komplikationsfrekvens i ADM-gruppen men ett jämförbart antal fall med protesförlust 566. Studien visade vidare att rekonstruktion med ADM generellt inte ger en högre hälsorelaterad livskvalitet jämfört med rekonstruktion utan ADM, men ger ett bättre patientrapporterat kosmetiskt utfall liksom mindre svårigheter att hitta en välsittande bh 569.
Vävnadsmatrixen eller nätet sys in som en förlängning av bröstmuskeln, vilket skapar ett större utrymme för implantatet och därmed potentiellt bättre förutsättningar för att använda ett permanent silikonimplantat. Vävnadsmatrix kan ha olika ursprung och kommer från till exempel gris- eller kalvhud. Vid tillverkningsprocessen bearbetas vävnaden så att man bland annat avlägsnar celler involverade i avstötningsreaktioner. Det finns även syntetiska nät på marknaden. För dessa saknas, på motsvarande sätt som för ADM, studier som beskriver dess för- och nackdelar och komplikationsfrekvens. De första data från en randomiserad studie i Göteborg indikerar en lägre risk för allvarliga komplikationer vid användande av syntestiska nät 570.
Vid ptotiska bröst och samtidigt planerad reduktion av bröstet kan i stället för ADM och nät en denuderad dermislambå, så kallad dermal sling, användas för att täcka den nedre delen av implantatet.
Prepektoral placering av implantat med nättäckning används alltmer internationellt. Metoden bör användas med stor försiktighet och endast inom ramen för studier eftersom de onkologiska aspekterna, exempelvis möjligheten att upptäcka återfall, inte är studerade.
Rekonstruktion med stjälkade lambåer med eller utan implantat
Rekonstruktion med stjälkad lambå med eller utan implantat används i första hand vid senrekonstruktioner på strålbehandlade patienter eller patienter som har vävnadsbrist efter mastektomi. Metoderna kan även vara ett alternativ för vävnadstäckning vid excision av utbredda lokala återfall.
Teknikerna nedan kan användas för att rekonstruera hela bröstet eller delar av bröstet (vid bröstbevarande kirurgi) och kan vid behov kombineras med implantat.
- Fasciokutan lambå, till exempel lateral torakodorsal lambå (så kallad killambå eller ”Göteborgslambå”) med samtidig implantatinläggning 571.
- TDAP-lambå (thoracodorsal artery perforator-lambå) eller LICAP-lambå (lateral intercostal artery perforator-lambå) är exempel på lambåer från ryggen/flanken som baseras på ett litet perforantkärl och roteras in i bröstdefekten med intakt cirkulation.
- Latissimus dorsi-lambå (LD-lambå) är en så kallad stjälkad muskulokutan lambå med vävnad från ryggen inkluderande muskel med eller utan hud och fett. Kan användas som en minilambå vid partiella mastektomier men även för total autolog rekonstruktion om mycket subkutan fettvävnad tas med i lambån, en så kallad extended LD-lambå 572573. Kan kombineras med samtidig implantatinläggning för volymökning 575576 .
- Bukadvancement-lambå är rekrytering av vävnad från buken genom friläggning och mobilisering och ommodulering.
Rekonstruktion med fri lambå
Rekonstruktion med autolog vävnad är ett särskilt bra alternativ om patienten tidigare fått strålbehandling, eftersom nedsatt elasticitet i vävnaden gör eventuell expansion svår och risken för kapselkontraktur är högre vid implantat/expanderrekonstruktion hos strålade patienter. Sammantaget ökar detta risken för ett mindre gott estetiskt resultat samt smärta och rörelseinskränkning. Senrekonstruktion med fri lambå möjliggör att hud tillförs i tillägg till volym för att återskapa bröstet. Fri lambå är också ett alternativ för direktrekonstruktion framför allt vid profylaktisk mastektomi, mastektomi hos lågriskpatienter (exempelvis vid utbredd DCIS) med låg risk för postoperativ strålning. Det vanligaste tagstället för fri lambå vid bröstrekonstruktion är buken (se nedan).
DIEP-lambå (deep inferior epigastric perforator-lambå) 576577 är exempel på fri lambå liksom SIEA (superficial inferior epigastric artery) 578, GAP (gluteal artery perforator) 578 och TMG (transverse musculocutaneous gracilis) 579. Fria lambåer är avancerad kirurgi som kräver mikrokirurgisk kompetens. Förr användes TRAM-lambåer med vävnad från rectusmuskulaturen, men tekniken används i princip inte i dag på grund av risk för bukväggsproblem.
Lambåkirurgi ger patienten nya ärr på tagstället men ett följsamt bröst med en naturlig form som åldras i samklang med patienten. Vävnad kan tas från buken eller från andra delar på kroppen där individuella förutsättningar är vägledande vid val av tagställe såsom tidigare kirurgi i området, tillgång till lokal vävnad, önskan om ärr m.m. Övervikt och rökning är riskfaktorer för sårläkningsproblem inom all kirurgi och så även rekonstruktiv bröstkirurgi. Den postoperativa vårdtiden vid bröstrekonstruktioner med fri lambå har minskat de senaste åren och är på de flesta håll i Sverige 4–5 dagar.
Rekonstruktion av bröstvårta
Vårt- och vårtgårdsbevarande mastektomi utförs framför allt i samband med profylaktisk mastektomi och samtidig rekonstruktion, där kvinnan själv avgör om hon vill spara vårtan och vårtgården med beaktande av den lilla ökade risken för cancer det innebär. Även i samband med bröstcancer blir bröstvårtebevarande mastektomi allt vanligare. En generell rekommendation är då att tumören ska vara belägen ett par centimeter från bröstvårtan och att all vävnad under vårtgårdskomplexet ska avlägsnas 580. Det finns en mängd studier som konkluderar att metoden är säker om man väljer sina patienter omsorgsfullt, men några samstämmiga kriterier är inte framtagna. Det saknas randomiserade studier, och studien med högst vetenskaplig kvalitet är en svensk retrospektivt matchad kohortstudie 581. Vårt- och vårtgårdsbevarande mastektomi vid bröstcancer bör alltid diskuteras vid en preoperativ multidisciplinär konferens.
När bröstvårtan eller vårtgården inte har kunnat sparas görs bröstvårterekonstruktion som ett ingrepp i lokalanestesi. Vanligtvis rekonstrueras bröstvårtan med lokala hudlambåer som formas till en vårta. Alternativt kan en del av den kontralaterala bröstvårtan tas och transplanteras till det rekonstruerade bröstet (så kallad nipple sharing). Vårtgården kan återskapas med ett fullhudstransplantat från ljumsken eller med en tatuering. Bröstvårterekonstruktionen sker ofta samtidigt som eventuell korrektionskirurgi/symmetriserande kirurgi.
Fettransplantation
Transplantation av kroppseget fett kan användas för att förbättra utseendet och/eller vävnadsegenskaperna efter bröstcancerkirurgi. Fettransplantation kan förbättra vävnadskvaliteten i strålbehandlad vävnad, vilken då blir tjockare, mer elastisk, mindre stram och mer tålig 582. En ny svensk studie visar att fettransplantation påverkar den strålinducerade fibrosen genom ett förändrat genuttryck 583. Metoden används också för att korrigera ojämnheter och volymskillnader och kan behöva upprepas för att ge önskat resultat 584. Att återskapa ett helt bröst med fettransplantation är möjligt men mycket komplicerat och kräver specialutrustning och upprepade operationer 585. Fettransplantation efter mastektomi anses säkert, medan studier kring fettransplantation in i kvarvarande körtelvävnad efter bröstbevarande kirurgi visat motsägelsefulla resultat 586587588589590591592593. Det bör ha gått minst 2 år efter sektorresektionen innan fettransplantation utförs, och det ska finnas en mammografi preoperativt som inte är äldre än 3 månader. Randomiserade studier och långtidsuppföljning saknas, men studier pågår internationellt 594595596597598. Vad avser stamcellsförstärkta fettransplantationer till bröstdefekter så visar in vitro-studier på en potentiellt ökad risk för återfall, varför den sortens fettransplantation endast bör utföras inom ramen för studier 599.
Fettransplantationer efter bröstbevarande kirurgi bör inte utföras på kvinnor med BRCA-mutation eller annan klart ökad risk för bröstcancer. Övriga fall med ökad risk bör diskuteras på en multidisciplinär konferens 598.
Fördelar och nackdelar med olika rekonstruktionsmetoder
Hos tidigare strålbehandlade patienter bör direktrekonstruktion med enbart implantat utföras med försiktighet, eftersom risken för infektion och kapselkontraktur har rapporterats vara hög och implantatförlust sker i drygt en fjärdedel av fallen 600601602. Oplanerad reoperation vid rekonstruktion med implantat var drygt 3 gångar vanligare hos strålbehandlade patienter, men ses inte vid autolog rekonstruktion hos strålbehandlade patienter 603. Hos patienter med postoperativ strålbehandling efter primärrekonstruktion med implantat ses en ökad risk för kapselkontraktur och rekonstruktionsförlust. Planerad strålbehandling innebär inte att man måste avstå från direktrekonstruktion med implantat, men att patienten måste informeras noggrant om risken för komplikationer. Kapselkontraktur kan ge ett försämrat kosmetiskt resultat och smärta och fordra reoperation med kapselklyvning. I sämsta fall måste implantatet tas bort 550602604605606607608609610. I en studie av patienter med bilaterala implantatrekonstruktioner där ena sidan strålats fanns dock ingen större skillnad vad gäller patientens tillfredsställelse mellan sidorna trots en högre grad av kapselkontraktur och komplikationer på den strålade sidan 554611. Liknande resultat visades i en svensk multicenterstudie där mer än 700 kvinnor som genomgått direktrekonstruktion med implantat studerades. Förlust av implantatet efter 5 år sågs hos 10,4 % av icke-strålade, hos 28,2 % efter tidigare strålning och hos 25,2 % av de som fått strålbehandling postoperativt. Minst en oplanerad reoperation skedde hos 44 % av de icke-strålade och hos 66 respektive 59 % av de med tidigare eller postoperativ strålbehandling 600. Majoriteten av patienter med strålbehandling efter direktrekonstruktion med implantat är nöjda med sitt val av rekonstruktionsmetod 600611.
Vid direktrekonstruktion med implantat är risken för postoperativa komplikationer något högre än vid senrekonstruktion 612. Direktrekonstruktion har inte visats fördröja starten av onkologisk efterbehandling på gruppnivå, men kan teoretiskt ha betydelse för den individuella patienten vilket bör informeras om preoperativt 553613614615616. Konvertering till rekonstruktion med egen vävnad kan ske i ett senare skede antingen som ett planerat förlopp vid så kallad immediate-delayed autologrekonstruktion eller till följd av komplikationer efter implantatrekonstruktion. Direktrekonstruktion med implantat har inte visat sig ge högre risk för återfall eller bröstcancerdöd 553617. Risken för bröstimplantat-associerat lymfom (BIA-ALCL, se avsnitt 13.8.2.10) är mycket låg, men patienterna bör informeras om att en plötslig svullnad av ett bröst med implantat behöver utredas.
Vid direktrekonstruktion med egen vävnad kan postoperativ strålbehandling också ge en ökad risk för fettnekros, fibros och lambåkontraktur. Detta kan orsaka deformering och asymmetri 606617618619. Metoden för direktrekonstruktion måste anpassas till planerad eller tänkbar onkologisk behandling 620. Patientnöjdheten vid direktrekonstruktion med lambå anses hög. Komplikationsfrekvensen är 20–40 % med försenad sårläkning som den vanligaste komplikationen. Oplanerad akut reoperation under vårdtiden sker i omkring 10 % av fallen, och lambåförlusten rapporteras på de flesta centrum vara 1–3 % 621622.
Långtidsresultat efter implantatkirurgi visar en successivt försämrad symmetri över tiden 604. Kvaliteten på själva implantaten förbättras dock hela tiden, till såväl form som ytskikt, varför tidigare långtidsresultat är svårvärderade. Egen vävnad ger en mer bestående symmetri eftersom form och volym då bättre följer kvinnans åldrande och eventuella viktförändring604623624. I en nyligen publicerad studie från USA redovisades bättre patientnöjdhet 1 år efter direktrekonstruktion med egen vävnad jämfört med implantat 625. Även en svensk studie 626 visar högre patientnöjdhet mätt med validerade enkäter hos patienter som senrekonstruerats med DIEP-lambå än de som fått andra sorters senrekonstruktioner (latissimus dorsi, lokal lambå eller expander respektive permanenta implantat), detta trots fler komplikationer bland DIEP-patienterna 626.
I en retrospektiv matchad studie där rekonstruktion med implantat och egen vävnad jämfördes avseende kostnader var totalkostnaden jämförbar. På kort sikt kostade en stor lambåoperation mer, men implantatkirurgin var behäftad med högre kostnader för sekundära operationer 627.
Fördelar och nackdelar med direkt- respektive senrekonstruktion
Alla kvinnor som genomgår mastektomi ska informeras om möjligheten till rekonstruktion (se avsnitt 13.1). Beslut om direktrekonstruktion bör alltid förankras på en multidisciplinär konferens. Det finns en god evidens för att direktrekonstruktion med hudsparande teknik är onkologiskt säkert och kosmetiskt värdefullt. Om patienten inte ska få strålbehandling och andra kontraindikationer saknas, kan direktrekonstruktion med samtliga rekonstruktionsmetoder nämnda ovan utföras. Generellt gäller att operationen bör ske på bröstcentrum med stor erfarenhet och bred kompetens av rekonstruktiv kirurgi. Direktrekonstruktion med implantat kan göras av rekonstruktionsutbildade bröstkirurger eller plastikkirurger. Direktrekonstruktion med egen vävnad kräver plastikkirurgisk kompetens. För bästa resultat bör bröstrekonstruktioner ske i samarbete mellan bröst- och plastikkirurg.
Kontraindikationer för rekonstruktion är lokalt avancerad sjukdom, psykisk instabilitet eller oförmåga att förstå vad ingreppet med risker och komplikationer innebär. Relativa kontraindikationer är fetma (BMI mer än 30), rökning och annan samsjuklighet där vissa läkemedel kan påverka sårläkning eller där risker ses vid förlängd operationstid.
Kontraindikationer och relativa kontraindikationer skiljer sig inte mellan direktrekonstruktion och senrekonstruktion. När det gäller tidpunkt för rekonstruktion finns sparsamt med evidens för vilket som ger bäst kosmetiskt resultat eller mest nöjda patienter på sikt. Pågående enkätstudier sker som utvärderar resultatet 5, 10 och 15 år efter bröstcancerdiagnos (SweBRO).
Senrekonstruktion efter mastektomi där ingen strålning givits kan utföras när det är medicinskt rimligt och när patienten är mogen. Har patienten strålats bör man dock avvakta minst 12 månader efter avslutad behandling på grund av vävnadstekniska skäl (”ärrmognad”). Traditionellt har man rekommenderat att avvakta med senrekonstruktion tills den största risken för lokalt återfall förlupit 628. Det har sagts innebära 2 år för implantatkirurgi och 3 år för lambåkirurgi, men denna policy ifrågasätts mer och mer eftersom vetenskapligt underlag för dessa rekommendationer saknas 557558.
Att randomisera patienter till olika rekonstruktionsmetoder och olika tidpunkter för rekonstruktionen är svårt. Det pågår studier i Malmö där randomisering mellan expanderrekonstruktion och DIEP-lambå utförs 629.
Profylaktisk mastektomi vid ärftlig bröstcancer
Vissa kvinnor med ärftligt betingad hög risk att utveckla bröstcancer, exempelvis kvinnor med en konstaterad mutation i BRCA1- eller BRCA2-generna eller kvinnor där utredning visat en sannolik autosomalt dominant nedärvning av bröstcancerrisk utan konstaterad mutation, väljer efter onkogenetisk konsultation att utföra bilateral profylaktisk mastektomi och då ofta med direktrekonstruktion. En bilateral profylaktisk mastektomi beräknas minska risken att insjukna i bröstcancer med minst 90 % (se kapitel 10 Ärftlig bröstcancer). Även här är det mycket viktigt att informera om de olika rekonstruktionsmetoderna som finns. Många kvinnor väljer att spara vårtgårdskomplexet. Det är då viktigt att vara radikal vid körtelexcisionen och avlägsna all vävnad under vårtgårdskomplexet. Profylaktiska mastektomier på ärftlig indikation bör endast göras efter utredning på en onkogenetisk enhet och då på enheter med god erfarenhet av alla typer av rekonstruktioner. Ett nationellt register för patienter opererade med profylaktisk riskreducerande mastektomi är under uppbyggnad. Avseende indikationer för bilateral mastektomi hänvisas till kapitel 10 Ärftlig bröstcancer.
Anaplastiskt storcellslymfom relaterat till bröstimplantat
År 2011 fann man en relation mellan bröstimplantat och en ovanlig form av T-cellslymfom. År 2016 bestämde man sig för att benämna denna specifika cancerform för Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma, BIA-ALCL. I dag finns cirka 650 fall rapporterade i världen, varav samtliga är associerade till texturerade implantat som lagts för antingen bröstrekonstruktion eller ren bröstförstoring. Med tanke på den stora mängden kvinnor med bröstimplantat är det en mycket ovanlig diagnos. Livstidsincidensen varierar i olika epidemiologiska studier mellan 1 per 1 000 och 1 per 30 000 630631. Nationella rekommendationer kring handläggning av BIA-ALCL finns på Svensk Plastikkirurgisk Förenings hemsida (www.spkf.se).
BIA-ALCL kan vara dödlig utan behandling. Eftersom prognosen däremot är mycket god vid adekvat behandling är rätt diagnos i tid av stor vikt. Samtliga patienter som får bröstimplantat måste informeras att söka läkare vid nytillkommen svullnad av bröstet som uppstår 1 år eller mer efter implantatinläggning. Mediantiden efter implantatinläggning till BIA-ALCL-diagnos är 8 år. Patienten bör utredas med ultraljud och vid serom runt implantatet ska punktion utföras och seromvätskan skickas för cytologi samt analys av markören CD30. Viktigt är att den specifika frågeställningen ”BIA-ALCL” framgår i remissen och att en tillräckligt stor mängd vätska skickas 632633.
BIA-ALCL kan också debutera som en knöl i bröstet eller axillen.
Efter diagnos innefattar behandlingen kirurgi med avlägsnande av implantat samt hela kapseln. Vid säkerställd diagnos och bilaterala implantat ska ingreppet utföras på båda sidorna. Materialet ska skickas för samma analys som ovan 634. Diagnosen ska rapporteras till cancerregistret samt till Svenska bröstimplantatregistret (BRIMP).
I världen har 16 dödsfall i BIA-ALCL rapporterats, varav ett i Sverige.
Lymfödembehandling – kirurgiska metoder
Rekommendationer
- Vid lymfödem i samband med bröstcancer bör patienten få noggrann information och tidig kompressionsbehandling.
- Vid etablerat fettomvandlat lymfödem är fettsugning en väletablerad metod med goda resultat. Det saknas bra studier om mikrokirurgisk behandling vid lymfödem. Mikrokirurgisk lymfödembehandling bör därför endast ske inom ramen för studier.
Centralt för lymfödembehandling är prevention, tidig detektion, kompressionsbehandling och viktkontroll. Vid lymfödem bör alla patienter erbjudas lymfterapi. Ett eventuellt behov av kirurgisk intervention ska bedömas multidisciplinärt och av plastikkirurg med särskild kompetens rörande lymfödem. Patienter med kvarvarande armvolymökning och fettomvandlat lymfödem trots optimal kompressionsbehandling kan vara aktuella för fettsugning. Denna behandling har visat mycket goda långtidsresultat men det krävs livslång kompressionsbehandling för att bibehålla volymminskningen 635636.
Internationellt är mikrokirurgisk behandling av lymfödem i form av lymfkörteltransferering eller lymfatiko-venösa anastomoser (LVA) ett växande fält. Dessa tekniker avser att påverka funktionen av lymfsystemet och därmed minska vätskekomponenten i lymfödemet. De har därmed ingen effekt på den fettomvandlade eller fibrotiska lymfödemkomponenten. Mikrokirurgisk behandling fordrar därmed att ödemet inte stått allt för länge så att ödemet fibrosomvandlats. Ödem som funnits flera år är således troligen inte lämpade för mikrokirurgisk behandling. Målet med behandlingen är att avsluta eller reducera kompressionsbehandlingen, lindra symtomen och förbättra livskvaliteten. Det är dock ont om studier som systematiskt utvärderat effekten av mikrokirurgisk behandling vid lymfödem eller där man kan särskilja de olika behandlingsdelarnas resultat. Prospektiva studier från Holland och England redovisar förbättrad livskvalitet respektive minskad armvolym vid LVA-kirurgi 637638 samt vid lymfkörteltransferering 639. Mikrokirurgisk lymfödembehandling ska därför endast ske inom ramen för studier. Studier pågår i Stockholm och Uppsala 639640 där två prospektiva randomiserade blindade studier för patienter med bröstcancerassocierat lymfödem är öppna för inklusion.