Sammanfattning
Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor i Sverige såväl som globalt. I Sverige rapporterades 10 893 bröstcancerdiagnoser år 2020, därav 64 män 1 och 1 395 individer avled i bröstcancer, därav 10 män. I Sverige fick 2344 kvinnor (därutöver 11 män) bröstcancerdiagnos år 1960, 1139 avled det året Nordcan 2.0 (iarc.fr). I Sverige ställdes 2500 bröstcancerdiagnoser. Globalt fick 641 000 individer en bröstcancerdiagnos 1980 och 2,3 miljoner fick diagnosen 2020.
Orsaken till att man utvecklar bröstcancer är mångfacetterad; hormonellt relaterade faktorer inkluderande menopausal hormonbehandling (MHT), paritetsmönster, genetiska faktorer och ett antal mer eller mindre väldokumenterade socioekonomiska faktorer. Det hormonellt verkande preparatet tamoxifen och anastrozol kan tydligt reducera nyinsjuknade i bröstcancer, denna strategi har dock hittills inte fått någon acceptans.
Vid primär bröstcancer är multidisciplinär samverkan en självklarhet syftande till optimal diagnostik och behandlingar; medicinska behandlingar, kirurgi och strålbehandling med målsättningen att åstadkomma bot. 10-årsöverlevnaden för bröstcancer är i Sverige kring 80 %. Trots ett markerat ökat nyinsjuknande i bröstcancer, noteras samtidigt en något minskad risk att dö i bröstcancer över tid i Sverige.
Tidig diagnostik med mammografiscreening är en väl etablerad modalitet som resulterar i en reducerad bröstcancerdödlighet.
Den preoperativa och postoperativa medicinska behandlingen av bröstcancer baseras på cancerns biologiska egenskaper och risken för återfall; olika typer av hormonellt verkande mediciner – tamoxifen, aromatashämmare och preparat som specifikt nedreglerar äggstocksfunktionen och anti-HER2-mediciner. Cytostatika är en annan viktig hörnsten i behandlingen av primär bröstcancer; erbjuds patienter som har högre risk för återfall och väldigt ofta om tumören har bristande hormonkänslighet. För att öka säkerheten om man kan låta bli att ge cytostatika rekommenderas att vissa patienter bör få sina cancrar undersökta med så kallad genexpressionsanalyser. Denna typ av analyser kan också en säkrare indelning av de olika bröstcancerundergrupperna.
I Sverige pågår förbättringsarbeten för att förfina och förbättra diagnostiken med nya ”röntgentekniker” av primär bröstcancer, dels för öka den diagnostiska säkerheten och dels för att kunna göra kirurgin mer precis. Bröstbevarande kirurgi med strålbehandling ger likvärdig möjlighet till överlevnad jämfört med om man opererar bort hela bröstet. Det finns även populationsbaserade data som visar att bröstbevarande kirurgi med strålbehandling synes kunna ge bättre överlevnad jämfört med borttagande av hela bröstet. Diagnostiken av bröstcancerns spridning till axillens lymfkörtlar har sedan det senaste decenniet förfinats genom den så kallad sentinel node-biopsitekniken, resulterande i en tydligt minskad risk för postoperativ armsvullnad. Som ett led i utvecklingen av mer skonsam kirurgi med mindre senbiverkningar så pågår projekt som syftar till att bättre kartlägga eventuell spridning till armhålan, samt hur man hanterar en sådan situation med kirurgi eller strålbehandling på ett ännu bättre sätt.
Nästan alla behandlingseffekter som vi beskriver vid ”tidig bröstcancer”; mediciner (tamoxifen, aromatashämmare, ovariell suppression (ablation), olika cytostatikakombinationer och hur man givet dem med olika kombinationer och doseringsstrategier, bisfosfonater, trastuzumab och jämförelsen mellan primär kirurgi med adjuvant cytostatikabehandling vs. samma mediciner preoperativt) och strålbehandling med olika fraktioneringsmönster är baserade på prospektiva och randomiserade studier; sammanställda i metanalyser på basen av individuella patientdata inom ramen för EBCTCG. De effekter och biverkningar som vi beskriver i detta nationella vårdprogram är därför i stort baserade på mycket robusta data.
För patienter med HER2-positiv och så kallat trippelnegativ bröstcancer (TNBC) rekommenderas sedan några år att den medicinska behandlingen bör ges innan operationen för de flesta patienterna; möjliggör att man kan ändra regim om effekten ej blir som förväntat, detta är i allmänhet ej möjligt om man opererar primärt.
En metaanalys med 4 756 randomiserade patienter jämförde samma typ av cytostatikabehandling innan och efter operationen resulterade i likvärdiga resultat avseende fjärrmetastaser, bröstcanceröverlevnad och total överlevnad. Med den preoperativa strategin kunde man i högre utsträckning erbjuda bröstbevarande kirurgi men man såg också en ökad frekvens av lokala återfall.
En kombination av operation, följt cytostatika (FEC eller EC) och endokrin behandling med 5 års tamoxifen till den vanligaste typen av östrogenreceptorpositiv cancer hos medelålders patienter halverar risken att dö. Cytostatika givet varannan vecka är något effektivare och 10 (7) års endokrin behandling är bättre än 5 års behandling.
Strålbehandling adderat till primär kirurgi ger också en överlevnadsvinst. Postoperativ strålbehandling gavs tidigare med 25 behandlingsomgångar, för patienter med sjukdom begränsad till bröstet kan denna behandling nu genomföras med endast fem behandlingsomgångar.
Adjuvant trastuzumab resulterar i likvärdiga relativa effekter för patienter med HER2-driven sjukdom oavsett om cancern var östrogenreceptornegativ eller positiv; bröstcancerdödligheten minskar med ungefär 30 % efter 10 års uppföljning; nota bene den absoluta effekten var 9 % för de med Er-negativ sjukdom och 6,4 % för de med Er-positiv sjukdom.
Återfall av bröstcancer är en mycket allvarlig sjukdom som tyvärr för de allra flesta individer är en obotlig sjukdom, undantaget de med loco-regionalt återfall av sjukdomen där man kan uppnå långtidsläkning. Den medicinska behandlingen av återfallssjukdomen baseras bland annat på cancerns egenskaper i återfallet och lokalisationen av metastaserna och patienten allmäntillstånd. Vid återfall av bröstcancer har tillägg av cyklin 4/6 hämmande mediciner kombinerad med gängse endokrint verkande behandlingar visat allt mer gynnsamma effekter, även förlängd överlevnad. TNBC med återfall ger kombinationen av checkpointhämning (immunterapi) med samtidig cytostatikabehandling 7 månaders förlängning av medianöverlevnaden, alltså en kliniskt meningsfylld effekt som patienterna bör erbjudas. Därutöver finns medicinen sacituzumab-govitecan för TNBC, ”positive opinion” av EMA oktober 2021, men här föreligger ännu inget hälsoekonomiskt godkännande av TLV/NT.
Vid HER2-positiv sjukdom finns två nya mediciner tucatinib respektive trastuzumab deruxtecan med ”positive opinion” av EMA december 2020 respektive januari 2021. Effekten av trastuzumab deruxtecan har jämförts med nuvarande standard trastuzumab emtansin hos patienter som erhållit anti-HER2-mediciner. Effekten för den förstnämnde indikerar en tydligt bättre effekt jämfört med nuvarande standard.
För alla de ovan beskrivna åtgärderna är optimalt omhändertagande och omvårdnadsdimensioner helt centrala delar av en god bröstcancersjukvård syftande till att ge patienterna förbättrad livskvalitet. Omvårdnadsstrategier är av central vikt för att moderna cancerbehandlingar ska kunna genomföras på ett fullgott sätt.