Sammanfattning
Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor såväl i Sverige som globalt. I Sverige rapporterades 11 428 bröstcancerdiagnoser år 2020 (varav 96 män män 1 och 1 330 individer avled i bröstcancer (varav 4 män). I Sverige fick 2 344 kvinnor (samt 11 män) bröstcancerdiagnos år 1960, 1 139 avled det året Nordcan 2.0 (iarc.fr). Globalt fick 641 000 individer en bröstcancerdiagnos 1980 och 2,3 miljoner fick diagnosen 2020.
Orsaken till att man utvecklar bröstcancer är mångfacetterad. Det handlar om hormonellt relaterade faktorer inklusive menopausal hormonbehandling (MHT), paritetsmönster, genetiska faktorer och ett antal mer eller mindre väldokumenterade socioekonomiska faktorer. De hormonellt verkande preparaten tamoxifen och anastrozol kan tydligt reducera nyinsjuknade i bröstcancer, med den strategin har hittills inte fått någon acceptans.
Vid primär bröstcancer är multidisciplinär samverkan en självklarhet som syftar till optimal diagnostik och optimala behandlingar som medicinska behandlingar, kirurgi och strålbehandling med målsättningen att åstadkomma bot. Tio-årsöverlevnaden för bröstcancer är i Sverige kring 80 %. Trots ett markerat ökat nyinsjuknande i bröstcancer, noteras samtidigt en något minskad risk att dö i bröstcancer över tid i Sverige.
Tidig diagnostik med hjälp av mammografiscreening är en väl etablerad praxis som resulterar i en reducerad bröstcancerdödlighet.
Den preoperativa och postoperativa medicinska behandlingen av bröstcancer baseras på cancerns biologiska egenskaper och risken för återfall, till exempel olika typer av hormonellt verkande mediciner (tamoxifen, aromatashämmare), anti-HER2-mediciner och immunmodulerande terapier. Cytostatika är en annan viktig hörnsten i behandlingen av primär bröstcancer som erbjuds patienter som har högre risk för återfall, och väldigt ofta om tumören har bristande hormonkänslighet. För att öka säkerheten om man kan låta bli att ge cytostatika rekommenderas att vissa patienter bör få sina cancrar undersökta med så kallad genexpressionsanalyser. Denna typ av analyser kan också en säkrare indelning av de olika bröstcancerundergrupperna.
I Sverige pågår förbättringsarbeten för att förfina och förbättra diagnostiken med nya ”röntgentekniker” av primär bröstcancer, dels för öka den diagnostiska säkerheten, dels för att kunna göra kirurgin mer precis. Bröstbevarande kirurgi med strålbehandling ger likvärdig möjlighet till överlevnad jämfört med om man opererar bort hela bröstet. Det finns även populationsbaserade data som visar att bröstbevarande kirurgi med strålbehandling synes kunna ge bättre överlevnad jämfört med borttagande av hela bröstet. Diagnostiken av bröstcancerns spridning till axillens lymfkörtlar har sedan det senaste decenniet förfinats genom den så kallade portvaktskörtel-biopsitekniken, resulterande i en tydligt minskad risk för postoperativ armsvullnad. Som ett led i utvecklingen av mer skonsam kirurgi med mindre senbiverkningar så pågår projekt som syftar till att bättre kartlägga eventuell spridning till armhålan, samt hur man hanterar en sådan situation med kirurgi eller strålbehandling på ett ännu bättre sätt.
Nästan alla behandlingseffekter som vi beskriver vid ”tidig bröstcancer”: mediciner (tamoxifen, aromatashämmare, ovariell suppression (ablation), olika cytostatikakombinationer och hur man ger dem med olika kombinationer och doseringsstrategier, bisfosfonater, trastuzumab och jämförelsen mellan primär kirurgi med adjuvant cytostatikabehandling vs samma mediciner preoperativt) och strålbehandling med olika fraktioneringsmönster är baserade på prospektiva och randomiserade studier: sammanställda i metanalyser på basen av individuella patientdata inom ramen för EBCTCG. De effekter och biverkningar som vi beskriver i detta nationella vårdprogram är därför i stort baserade på mycket robusta data.
För patienter med HER2-positiv och så kallat trippelnegativ bröstcancer (TNBC) rekommenderas sedan några år att den medicinska behandlingen bör ges innan operationen för de flesta patienterna. Det möjliggör att man kan optimera den postoperativa behandlingen om effekten ej blir som förväntat, detta är i allmänhet ej möjligt om man opererar primärt.
En kombination av operation, följt cytostatika (FEC eller EC) och endokrin behandling med 5 års tamoxifen till den vanligaste typen av östrogenreceptorpositiv cancer hos medelålders patienter halverar risken att dö. Cytostatika givet varannan vecka är något effektivare och 10 (7) års endokrin behandling är bättre än 5 års behandling.
Strålbehandling adderat till primär kirurgi ger också en överlevnadsvinst. Postoperativ strålbehandling gavs tidigare med 25 behandlingsomgångar, för patienter med sjukdom begränsad till bröstet kan denna behandling nu genomföras med endast fem behandlingsomgångar.
Adjuvant trastuzumab resulterar i likvärdiga relativa effekter för patienter med HER2-driven sjukdom oavsett om cancern var östrogenreceptornegativ eller positiv. Bröstcancerdödligheten minskar med ungefär 30 % efter 10 års uppföljning: nota bene den absoluta effekten var 9 % för de med ER-negativ sjukdom och 6,4 % för de med ER-positiv sjukdom.
Återfall av bröstcancer är en mycket allvarlig sjukdom som tyvärr för de allra flesta individer är en obotlig sjukdom, undantaget de med loco-regionalt återfall av sjukdomen där man kan uppnå bot eller långtidsläkning. Den medicinska behandlingen av återfallssjukdomen baseras bland annat på cancerns egenskaper i återfallet och lokalisationen av metastaserna och patienten allmäntillstånd. Vid återfall av bröstcancer har tillägg av CDK4/6 hämmande mediciner kombinerad med gängse hormonellt verkande behandlingar visat förlängd överlevnad. TNBC med återfall ger kombinationen av checkpointhämning (immunterapi) med samtidig cytostatikabehandling 7 månaders förlängning av medianöverlevnaden, alltså en kliniskt meningsfylld effekt som patienterna bör erbjudas. Därutöver finns medicinen sacituzumab-govitecan för TNBC som är godkänd som tredje linjens behandling.
Vid HER2-positiv sjukdom finns två nya mediciner, trastuzumab deruxtecan och tucatinib, som rekommenderas vid andra respektive tredje behandlingslinje och som har visat effekt även mot hjärnmetastaser.
För alla de ovan beskrivna åtgärderna är optimalt omhändertagande och omvårdnadsdimensioner helt centrala delar av en god bröstcancersjukvård syftande till att ge patienterna förbättrad livskvalitet. Omvårdnadsstrategier är av central vikt för att moderna cancerbehandlingar ska kunna genomföras på ett fullgott sätt.