Sammanfattning

Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor såväl i Sverige som globalt. År 2023 rapporterades 8 225 bröstcancerdiagnoser i Sverige (varav 62 män [1]) och 1 387 individer avled i bröstcancer (varav 411 män). År 1960 fick 2 344 kvinnor (och 11 män) bröstcancerdiagnos, och 1 139 avled Nordcan 2.0 (iarc.fr). Globalt fick 641 000 individer en bröstcancerdiagnos 1980 och 2,3 miljoner fick diagnosen 2020.

Orsaken till att man utvecklar bröstcancer är mångfacetterad. Det handlar om hormonellt relaterade faktorer inklusive menopausal hormonbehandling, paritetsmönster, genetiska faktorer och ett antal mer eller mindre väldokumenterade socioekonomiska faktorer. De hormonellt verkande preparaten tamoxifen och anastrozol kan tydligt reducera nyinsjuknandet i bröstcancer, men den strategin har hittills inte fått någon acceptans.

Vid primär bröstcancer är multidisciplinär samverkan en självklarhet, och syftet är optimal diagnostik och optimala behandlingar såsom medicinska behandlingar, kirurgi och strålbehandling, med målsättningen att åstadkomma bot. Tioårsöverlevnaden för bröstcancer är i Sverige omkring 88 %. Trots ett markerat ökat nyinsjuknande i bröstcancer, noteras samtidigt en något minskad risk för att dö i bröstcancer över tid i Sverige.

Tidig diagnostik med hjälp av mammografiscreening är en väl etablerad praxis som resulterar i en reducerad bröstcancerdödlighet.

Den preoperativa och postoperativa medicinska behandlingen av bröstcancer baseras på cancerns biologiska egenskaper och risken för återfall, till exempel olika typer av hormonellt verkande mediciner (tamoxifen, aromatashämmare), anti-HER2-mediciner och immunmodulerande behandlingar. Cytostatika är en annan viktig hörnsten i behandlingen av primär bröstcancer som erbjuds patienter som har högre risk för återfall, och väldigt ofta om tumören har bristande hormonkänslighet. Genexpressionsanalyser av tumören rekommenderas i vissa fall för att öka säkerheten att patienten inte behöver behandlas med cytostatika. Denna typ av analyser kan också ge en säkrare indelning av de olika bröstcancerundergrupperna.

I Sverige pågår förbättringsarbeten för att förfina och förbättra diagnostiken med nya ”röntgentekniker” av primär bröstcancer, dels för öka den diagnostiska säkerheten, dels för att kunna göra kirurgin mer precis. Bröstbevarande kirurgi med strålbehandling ger likvärdig möjlighet till överlevnad jämfört med om man opererar bort hela bröstet. Det finns även populationsbaserade data som visar att bröstbevarande kirurgi med strålbehandling ger bättre överlevnad jämfört med borttagande av hela bröstet. Diagnostiken av bröstcancerns spridning till axillens lymfkörtlar har under det senaste decenniet förfinats genom den så kallade portvaktskörtel-biopsitekniken, resulterande i en tydligt minskad risk för postoperativ armsvullnad. Som ett led i utvecklingen av mer skonsam kirurgi, med mindre senbiverkningar, pågår projekt som syftar till att bättre kartlägga eventuell spridning till armhålan, samt hur man hanterar en sådan situation med kirurgi eller strålbehandling på ett ännu bättre sätt.

Nästan alla behandlingseffekter som vi beskriver vid ”tidig bröstcancer” är baserade på prospektiva och randomiserade studier och är sammanställda i metaanalyser på basen av individuella patientdata inom ramen för EBCTCG. Det gäller behandling med mediciner (tamoxifen, aromatashämmare, ovariell suppression [ablation], olika cytostatikakombinationer och doseringsstrategier, bisfosfonater och trastuzumab samt jämförelsen mellan å ena sidan primär kirurgi med adjuvant cytostatikabehandling och å andra sidan samma mediciner preoperativt) och strålbehandling med olika fraktioneringsmönster. De effekter och biverkningar som vi beskriver i detta nationella vårdprogram är därför i stort baserade på mycket robusta data.

För de flesta patienter med HER2-positiv och så kallat trippelnegativ bröstcancer rekommenderas sedan några år att den medicinska behandlingen ges före operationen. Det möjliggör att man kan optimera den postoperativa behandlingen om effekten inte blir som förväntat, och detta är i allmänhet inte möjligt om man opererar primärt.

Operation, följt av cytostatika och endokrin behandling med 5 års tamoxifen till den vanligaste typen av östrogenreceptorpositiv cancer hos medelålders patienter halverar risken för att dö. Cytostatika givet varannan vecka är något effektivare och 7-10 års endokrin behandling är bättre än 5 års behandling.

Strålbehandling adderat till primär kirurgi ger också en överlevnadsvinst. Postoperativ strålbehandling gavs tidigare med 25 behandlingsomgångar, men för patienter med sjukdom som är begränsad till bröstet kan denna behandling nu genomföras med endast 5 behandlingsomgångar.

Adjuvant trastuzumab resulterar i likvärdiga relativa effekter för patienter med HER2-driven sjukdom oavsett om cancern var östrogenreceptornegativ eller -positiv. Bröstcancerdödligheten minskar med ungefär 30 % efter 10 års uppföljning. Den absoluta effekten var dock 9 % för dem med östrogenreceptornegativ sjukdom och 6,4 % för dem med östrogenreceptorpositiv sjukdom.

Återfall av bröstcancer är en mycket allvarlig sjukdom som tyvärr för de allra flesta individer är obotlig, undantaget dem med loco-regionalt återfall av sjukdomen där man kan uppnå bot eller långtidsläkning. Den medicinska behandlingen av återfallssjukdomen baseras bland annat på cancerns egenskaper i återfallet, lokalisationen av metastaserna och patientens allmäntillstånd. Vid återfall av bröstcancer har tillägg av CDK 4/6-hämmande mediciner, kombinerat med gängse hormonellt verkande behandlingar, visat förlängd överlevnad. Vid återfall av trippelnegativ bröstcancer ger kombinationen av checkpointhämning (immunterapi) med samtidig cytostatikabehandling 7 månaders förlängning av medianöverlevnaden, alltså en kliniskt meningsfylld effekt som patienterna bör erbjudas. Därutöver finns medicinen sacituzumabgovitekan för trippelnegativ bröstcancer som är godkänd som andra linjens behandling. 

Vid HER2-positiv sjukdom finns två nya mediciner, trastuzumab deruxtekan och tukatinib, som rekommenderas vid andra respektive tredje linjens behandling och som har visat effekt även mot hjärnmetastaser.

För alla de ovan beskrivna åtgärderna är optimalt omhändertagande och omvårdnadsdimensioner helt centrala delar av en god bröstcancersjukvård som syftar till att ge patienterna förbättrad livskvalitet. Omvårdnadsstrategier är av central vikt för att moderna cancerbehandlingar ska kunna genomföras på ett fullgott sätt.