Understödjande behandling
Tillväxtfaktorer (G-CSF)
Rekommendationer för tillväxtfaktorer (G-CSF) vid cytostatikabehandling
- För kurativt syftande cytostatikabehandling är adekvat dosintervall/dosintensitet av betydelse. Tillägg av G-CSF bör då ges till de patienter som riskerar förlängt dosintervall/dosintensitet på grund av neutropeni (++++).
Vid tillägg av G-CSF/GM-CSF vid cytostatikabehandling kan man ge högre cytostatikadoser/högre dosintensitet, men i allmänhet ger det inte någon överlevnadsvinst. I ett par postoperativa bröstcancerstudier har dock G-CSF-stödd cytostatikabehandling resulterat i färre bröstcanceråterfall och förbättrad överlevnad. Det har också resulterat i mindre behov av inneliggande vård på grund av neutropen feber och neutropena infektioner 1370. G-CSF ger ofta upphov till biverkningar som led- och muskelvärk, trötthet, hosta, hudutslag och diarré.
Antiemetikabehandlingar
Rekommendationer för antiemetika vid cytostatikabehandling
- Det är av stor vikt att patienterna redan vid den första cytostatikakuren får adekvat behandling mot cytostatikainducerat illamående och kräkningar. De mest potenta substanserna är NK-1-receptorblockerare och 5-HT3-blockerare (+++).
- Steroidbehandling rekommenderas mot akut och fördröjt illamående och kräkningar vid medel- eller högemetogen cytostatikabehandling (+++). 5-HT3-blockad efter dag 1 rekommenderas inte för behandling av fördröjt illamående.
- För patienter med högemetogen cytostatikabehandling (antracyklin-cyklofosfamidkombinationer, cisplatin) bör man använda en kombination av NK-1-receptorblokcad och 5-HT3-receptorblockad (+++).
- Olanzapin (2,5)-5 mg po kan läggas till standard antiemetika mot akut och fördröjt illamående vid högemetogen cytostatika. +++
- I nationella regimbiblioteket på RCC:s webbplats finns ett stöddokument framtaget av den nationella arbetsgruppen för antiemetika.
För patienter som ska behandlas med medel- eller högemetogen cytostatikabehandling (till exempel cisplatin och högre doser av antracyklin-cyklofosfamidkombinationer är associerade med ökad risk för illamående) bör man använda NK-1-receptorblockerare 13441371, speciellt hos yngre patienter. Dessa läkemedel är särskilt bra mot fördröjt illamående. Steroidbehandling inför behandling och dagarna efter behandling rekommenderas som tillägg till NK-1-receptorblockerare vid medel- eller högemetogena behandlingar 1372. Olanzapin 2,5–5 (10) mg till natten dag 1-4 har visat en minskning av fördröjt illamående med 25-50%. Vid medel eller lågemetogen behandling kan olanzapin ges om behandling med steroider vill undvikas. Med tanke på risk för biverkningar i form av trötthet och muntorrhet bör lägre doser (2,5–5 mg) eftersträvas 1373.
Behandling av östrogenbristsymtom
Rekommendationer
Samtliga redovisade behandlingar mot svettningar och vallningar har svag till måttlig evidens.
- Motion och akupunktur (++).
- Gabapentin eller SSRI/SNRI som venlafaxin, citalopram eller duloxetin kan prövas (+++). Paroxetin och fluoxetin bör undvikas vid samtidig tamoxifenbehandling (++).
- Klonidin kan användas men ger ofta svåra biverkningar vilket begränsar användandet (++).
- Alla så kallade naturpreparat ska undvikas till bröstcancerpatienter eftersom de kan innehålla östrogenliknande substanser (++).
Värmevallningar drabbar 65–85 % av kvinnor med bröstcancer med eller utan behandling 1374137513761377. Menopausal hormonbehandling (MHT) lindrar vallningar med 75 % jämfört med placebo 1378. Tre randomiserade studier med MHT till kvinnor med bröstcancer har genomförts, varav två har visat en ökad risk för återfall 137913801381. MHT anses därför kontraindicerat vid tidigare genomgången bröstcancer. En rad alternativa behandlingar mot svettningar och vallningar har därför prövats.
Kognitiv beteendeterapi och motion tillsammans eller var för sig har visat sig ge mindre besvär av bortfallssymtom jämfört med kontroll 1382. Flera studier med akupunktur har utförts med olika typer av kontrollbehandlingar, men inga tydligt signifikanta förändringar kan uppvisas med aktiv akupunktur 13821383.
SSRI-preparat har måttlig effekt på svettningar och vallningar 1384. Flera SSRI-preparat, särskilt paroxetin och fluoxetin, hämmar leverenzymet cytokrom P-450 2D6 (CYP2D6), vilket i sin kan påverka nedbrytningen av TAM och sänka nivåerna av aktiva metaboliter vilket kan behöva beaktas. SNRI-preparatet venlafaxin påverkar CYP2D6 i mindre utsträckning och har i doser om 37,5–75 mg/dag visats ge 40–60 % mindre svettningar och vallningar jämfört med placebo. Liknande data finns för klonidin och gabapentin 13851386(1387)1388. Det saknas långtidsstudier på samtliga ovan nämnda preparat.
Mer eller mindre uttalade biverkningar av läkemedel mot östrogenbristsymtom bör beaktas och kan begränsa användandet av de olika preparaten (1387).
Naturpreparat kan innehålla östrogenlika substanser och rekommenderas inte till bröstcancerpatienter.
Behandling av lokala östrogenbristsymtom
Rekommendationer för patienter som behandlas med AI
- Generellt, undvik om möjligt samtidig behandling med vaginalt applicerat östrogen (++).
- Rekommendera i första hand östrogenfria behandlingar såsom Replens eller Repadina Plus (+++).
- Vid utebliven effekt av östrogenfria behandlingar kan lokala östriolpreparat (i första hand Blissel) prövas (++).
- Rekommendera glidmedel vid samlag.
- Vid klåda, tänk på svampinfektion och bakteriell överväxt, remittera till gynekolog vid behov.
- Vid fortsatta besvär, överväg byte till TAM och därefter lokal behandling enligt rekommendationer för patienter som behandlas med tamoxifen.
- För patienter med metastaserad bröstcancer kan lågpotenta lokala östriolpreparat (Ovesterin eller Blissel) prövas om hormonfria alternativ inte är tillräckliga. Förnyad remissionsbedömning bör göras inom 3 månader efter insättandet (++).
Rekommendationer för patienter som behandlas med tamoxifen
- I första hand ska lågpotenta lokala östriolpreparat (Ovesterin eller Blissel) väljas om hormonfria alternativ inte är tillräckliga (++). Vid utebliven effekt kan man diskutera med patienten om lokala östradiolpreparat (Vagifem). Perorala beredningar bör undvikas (+++).
Bakgrund
Torra slemhinnor i underlivet är ett vanligt symtom hos kvinnor vid såväl cytostatikabehandling som antiöstrogen behandling för bröstcancer. Sänkta östrogennivåer efter klimakteriet leder till flera förändringar i vaginalslemhinnan som minskat blodflöde, minskat kollageninnehåll, minskad tjocklek av slemhinnan samt ökat pH. Detta kan leda till torra slemhinnor, klåda, samlagssmärta och återkommande underlivsinfektioner såsom bakteriell vaginos och svampinfektioner Kvinnor som står på AI och GnRH-analoger drabbas i större utsträckning av torra slemhinnor jämfört med dem som får TAM 1376.
Lokalbehandling med hormonella preparat
Lokal östrogenbehandling lindrar närmare 90 % av de lokala östrogenbristsymtomen efter klimakteriet 1389. I en dansk retrospektiv kohortstudie på 8 461 kvinnor med HR+ bröstcancer som behandlats med tamoxifen eller AI, sågs ingen ökad mortalitet vid användning av lokalt verkande eller menopausalt östrogen. Bland de som behandlades med AI sågs en diskret riskökning för recidiv vid användning av lokalt verkande östrogen 1390. I en svensk retrospektiv kohortstudie på 15 198 kvinnor med HR+ bröstcancer som behandlats med tamoxifen eller AI, identifierades 1262 kvinnor som dött av bröstcancer samt 12 620 matchade kontroller. I studien sågs ingen skillnad i mortalitet för den som använt lokalt verkande östrogen under den endokrina behandlingen. Inte heller sågs någon skillnad beroende på duration av östrogenbehandlingen 1391. Utifrån dessa studier kan det anses säkert att använda lokalt verkande östrogen mot urogenitala biverkningar av tamoxifen och AI. Vid val av preparat rekommenderas i första hand östriol, se resonemang nedan.
Östriol
Östriol är ett lågpotent östrogen. Den biologiska aktiviteten är minst 10 gånger lägre jämfört med östradiol 13921393. Det finns i dag 3 östriolpreparat på den svenska marknaden, Ovesterin (vaginalkräm 1 mg/g eller vagitorium 0,5 mg), Estrokad vagitorium 0,03 mg och Blissel 50 µg/g. Ovesterin vaginalkräm har visats minska samlagssmärta och klåda signifikant jämfört med placebo 1394, och har inte associerats med systembiverkningar. Den normala doseringen är 2 gånger/vecka. Även mycket låg östriolkoncentration (Blissel 50 µg/g) har visats ge signifikant bättre effekt på vaginal torrhet jämfört med placebo 1395. I en studie, Blissafe, randomiserades 61 patienter under pågående behandling med AI till antingen Blissel eller placebo 1396. Man kunde se att Blissel var effektiv behandling mot torra slemhinnor utan att kunna se någon systemisk påverkan av FSH på grund av Blissel 1397. Studien öppnar således möjlighet till att överväga Blissel till patienter under pågående AI behandling om behandling med östrogenfria preparat inte är tillräcklig.
Östradiol
Vagifem vaginaltablett innehåller naturligt 17-beta-östradiol, ett medelpotent östrogen. Läkemedlet har god effekt på lokala besvär. I en liten studie av kvinnor som står på AI har man visat upp till premenopausala nivåer av östradiol efter vaginalt applicerat östrogen även efter flera veckors behandling 1398. I större studier har man också visat att vaginal resorption av östradiol sker även efter lång tids behandling (12, 36 och 52 veckor) med Vagifem doserat 2 gånger/vecka till kvinnor i menopaus utan bröstcancer 13991400. På grund av ovanstående avråds från kombinationen AI och lokal behandling med östradiol.
Lokalbehandling med icke-hormonella preparat
I dagsläget finns två typer av hormonfri behandling för vaginal atrofi: dels Replens som i en liten randomiserad studie har visat samma effekt på klåda, irritation och dyspareuni som östriolkräm 1401, dels hyaluronsyra som vagitorium, Repadina Plus, vilket också i en liten randomiserad studie visat effekt på vaginal atrofi och symtomlindring av vaginala besvär 1402. Preparaten har inga systembiverkningar.
Vid torra slemhinnor ökar risken för underlivsinfektioner (vulvovaginit) som ska behandlas beroende av agens. En gynekologisk undersökning behövs för diagnostik. Vanligen rör det sig om återkommande symtom av bakteriell vaginos och candidainfektioner.