Understödjande behandling
Tillväxtfaktorer (G-CSF)
Rekommendationer för tillväxtfaktorer (G-CSF) vid cytostatikabehandling
- För kurativt syftande cytostatikabehandling är adekvat dosintervall och dosintensitet av betydelse. Tillägg av G-CSF bör då ges till de patienter som riskerar förlängt dosintervall/dosintensitet på grund av neutropeni (++++).
Vid tillägg av G-CSF vid cytostatikabehandling kan man ge högre cytostatikadoser eller högre dosintensitet. Tillägg av G-CSF resulterar i mindre behov av inneliggande vård på grund av neutropen feber och neutropena infektioner 1570 . G-CSF kan ge upphov till biverkningar såsom led- och muskelvärk, trötthet, hosta, hudutslag och diarré.
Antiemetikabehandlingar
Rekommendationer för antiemetika vid cytostatikabehandling
- På Regionala cancercentrum i samverkans webbplats, under Kunskapsbanken, finns stöddokument för antiemetika under cytostatikabehandling. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/stoddokument/antiemetika-vuxen/.
- Det är av stor vikt att patienterna redan vid den första cytostatikakuren får adekvat behandling mot cytostatikainducerat illamående och kräkningar. De mest potenta substanserna är NK-1-receptorblockerare och 5-HT3-blockerare (++++).
- För patienter med högemetogen cytostatikabehandling bör man använda en kombination av NK-1-receptorblockad och 5-HT3-receptorblockad (++++).
- Steroidbehandling rekommenderas mot akut och fördröjt illamående och kräkningar vid medel- eller högemetogen cytostatikabehandling (++++). 5-HT3-blockad efter dag 1 rekommenderas inte för behandling av fördröjt illamående.
- Olanzapin (2,5)–5 mg per os bör läggas till standard antiemetika mot akut och fördröjt illamående vid högemetogen cytostatikabehandling (++++).
För patienter som ska behandlas med medel- eller högemetogen cytostatikabehandling (till exempel högre doser av antracyklin-cyklofosfamidkombinationer ) rekommenderas 5-HT3-blockerare i kombination med NK-1-receptorblockerare 1571 1572 . Dessa läkemedel är särskilt bra mot fördröjt illamående.
Steroidbehandling inför behandling och dagarna efter behandling rekommenderas som tillägg till NK-1-receptorblockerare vid medel- eller högemetogena behandlingar 1573 . Olanzapin 2,5–5 mg (max 10 mg/dygn) till natten dag 1–4 har visats minska fördröjt illamående med 25–50 % och rekommenderas vid högemetogena behandlingar Vid låg- eller medelemetogen kan olanzapin ersätta steroider om dessa inte bedöms vara lämpliga. Med tanke på risk för biverkningar i form av trötthet och muntorrhet bör lägre doser (2,5–5 mg) eftersträvas 1574 1575 .
Behandling av östrogenbristsymtom
Rekommendationer
Samtliga redovisade behandlingar mot svettningar och vallningar har svag till måttlig evidens.
- Gabapentin eller SSRI eller SNRI såsom venlafaxin, citalopram eller duloxetin kan prövas (+++). Paroxetin och fluoxetin bör undvikas vid samtidig tamoxifenbehandling (++).
- Klonidin kan användas men ger ofta svåra biverkningar vilket begränsar användningen (++).
- Motion och akupunktur (++).
- Alla så kallade naturpreparat ska undvikas till bröstcancerpatienter eftersom de kan innehålla östrogenliknande substanser (++).
Vasomotoriska symtom såsom värmevallningar och svettningar drabbar 65–85 % av kvinnor med bröstcancer, med eller utan menopausal hormonbehandling (MHT) 1576 1577 . MHT lindrar vallningar med 75 % jämfört med placebo 1578 . Tre randomiserade studier med MHT till kvinnor med bröstcancer har genomförts, varav två har visat en ökad risk för återfall 1579 1580 1581 och MHT anses därför kontraindicerat vid tidigare genomgången bröstcancer.
Kognitiv beteendeterapi och motion tillsammans eller var för sig har visat sig minska vasomotoriska besvär 1582 . Flera studier med akupunktur har utförts med olika typer av kontrollbehandlingar, där vissa har visat signifikant minskade besvär 1582 1583 1584 .
Preparat med SSRI (selektiva serotininåterupptagshämmare) har måttlig effekt på vasomotoriska besvär 1585 . Flera SSRI-preparat, särskilt paroxetin och fluoxetin, hämmar leverenzymet cytokrom P-450 2D6 (CYP2D6), vilket i sin tur kan påverka nedbrytningen av tamoxifen och sänka nivåerna av aktiva metaboliter. Kombinationen bör därför undvikas. Ett preparat med SNRI (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare), venlafaxin, påverkar CYP2D6 i mindre utsträckning och har i doser om 37,5–75 mg/dag visats ge 40–60 % mindre vasomotoriska besvär jämfört med placebo. Liknande data finns för klonidin och gabapentin 1586 1587 1588 1589. Det saknas långtidsstudier på samtliga ovan nämnda preparat 1590 .
Mer eller mindre uttalade biverkningar av läkemedel mot östrogenbristsymtom bör beaktas och kan begränsa användningen av de olika preparaten 1588.
Fezolinetant är en selektiv NK-3-antagonist som är godkänd för vasomotoriska symtom hos kvinnor utan tidigare bröstcancerdiagnos, men resultat från studier på kvinnor med tidigare bröstcancer och pågående endokrin behandling saknas ännu. Fezolinetant ger en ökad risk för leverpåverkan med transaminasstegring varför leverfunktionen behöver kontrolleras under eventuell behandling. NK-1- och NK-3-antagonisten elinzanetant har studerats i en nyligen publicerad studie hos kvinnor med pågående behandling med aromatashämmare eller tamoxifen +/- GNRH-analog och ger en signifikant minskning av vasomotoriska symtom. Preparatet har ett EMA- och FDA-godkännande Naturpreparat kan innehålla östrogenlika substanser och rekommenderas inte till bröstcancerpatienter.
Behandling av lokala östrogenbristsymtom
Rekommendationer för patienter som behandlas med aromatashämmare
- Generellt, undvik om möjligt samtidig behandling med vaginalt applicerat östrogen (++).
- Rekommendera i första hand östrogenfria behandlingar (+++).
- Vid utebliven effekt av östrogenfria behandlingar kan lokala östriolpreparat prövas (++), där lägsta effektiva dos eftersträvas. Förnyad remissionsbedömning bör göras inom 3 månader efter insättande (++).
- Rekommendera användande av intimolja vid torra slemhinnor i underlivet samt glidmedel vid samlag.
- Vid klåda, tänk på svampinfektion och bakteriell överväxt, och remittera till gynekolog vid behov.
- Vid fortsatta besvär, överväg byte till tamoxifen och därefter lokal behandling enligt rekommendationer för patienter som behandlas med tamoxifen.
- Även för patienter med metastaserad bröstcancer kan lågpotenta lokala östriolpreparat prövas om hormonfria alternativ inte är tillräckliga.
Rekommendationer för patienter som behandlas med tamoxifen
- I första hand ska lågpotenta lokala östriolpreparat väljas om hormonfria alternativ inte är tillräckliga (++). Vid utebliven effekt kan lokala östradiolpreparat övervägas. Perorala beredningar bör undvikas (+++).
Bakgrund
Torra slemhinnor i underlivet är ett vanligt symtom hos kvinnor vid såväl cytostatikabehandling som antiöstrogen behandling för bröstcancer. Sänkta östrogennivåer kan leda till torra slemhinnor, klåda, samlagssmärta och återkommande underlivsinfektioner såsom bakteriell vaginos och svampinfektioner. Kvinnor som står på aromatashämmare och GnRH-analoger drabbas i större utsträckning av torra slemhinnor jämfört med dem som får tamoxifen 1591 .
Lokalbehandling med hormonella preparat
Lokal östrogenbehandling lindrar närmare 90 % av de lokala östrogenbristsymtomen efter klimakteriet 1592 . En dansk retrospektiv kohortstudie studerade lokal östrogenbehandling och MHT hos kvinnor med hormonkänslig bröstcancer som behandlades med tamoxifen eller aromatashämmare. Bland de kvinnor som behandlades med aromatashämmare sågs en diskret riskökning för återfall vid användning av lokal östrogenbehandling men däremot sågs ingen ökad dödlighet 1593 . I en svensk retrospektiv kohortstudie på 15 198 kvinnor med hormonreceptorpositiv bröstcancer som behandlats med tamoxifen eller aromatashämmare, identifierades 1 262 kvinnor som dött av bröstcancer samt 12 620 matchade kontroller. I studien sågs ingen skillnad i dödlighet för dem som använt lokalt verkande östrogen under den endokrina behandlingen. Inte heller sågs någon skillnad beroende på duration av östrogenbehandlingen 1594 . Utifrån dessa studier kan det anses säkert att använda lokalt verkande östrogen mot urogenitala biverkningar av tamoxifen och aromatashämmare. Vid val av preparat rekommenderas i första hand östriol, se resonemang nedan.
Östriol
Östriol är ett lågpotent östrogen. Den biologiska aktiviteten är minst 10 gånger lägre jämfört med östradiol 1595 1596 . Det finns i dag både vaginalkräm och vagitorier innehållande östriol på den svenska marknaden. Östriol vaginalkräm har visats minska samlagssmärta och klåda signifikant jämfört med placebo 1597 , och har inte associerats med systembiverkningar. Den normala doseringen är 2 gånger/vecka. Även mycket låg östriolkoncentration har visats ge signifikant bättre effekt på vaginal torrhet jämfört med placebo 1598 . I en studie, Blissafe, randomiserades 61 patienter under pågående behandling med aromatashämmare till antingen östriol eller placebo 1599 . Man kunde se att östriol var en effektiv behandling mot torra slemhinnor utan att kunna se någon systemisk påverkan av FSH 1600 . Studien öppnar således för att överväga lokalt verkande östriol till patienter under pågående aromatashämmarbehandling om behandling med östrogenfria preparat inte är tillräcklig.
Östradiol
Vaginaltabletter innehållande 17-beta-östradiol, ett medelpotent östrogen, har god effekt på lokala besvär. I en liten studie av kvinnor som står på aromatashämmare har man visat upp till premenopausala nivåer av östradiol efter vaginalt applicerat östrogen även efter flera veckors behandling 1601 . I större studier har man också visat att vaginal resorption av östradiol sker även efter lång tids behandling (12, 36 och 52 veckor) med östradiol doserat 2 gånger/vecka till kvinnor i menopaus utan bröstcancer 1602 1603 . På grund av detta avråds från kombinationen aromatashämmare och lokal behandling med östradiol.
Lokalbehandling med icke-hormonella preparat
Hormonfri behandling för vaginal atrofi rekommenderas som förstahandsval. I en liten randomiserad studie har hormonfri vaginalgel visat samma effekt på klåda, irritation och dyspareuni som östriolkräm 1604 . Hyaluronsyra i form av vagitorium, har också i en liten randomiserad studie visat effekt på vaginal atrofi och symtomlindring av vaginala besvär 1605 . Preparaten har inga systembiverkningar.
Vid torra slemhinnor ökar risken för underlivsinfektioner (vulvovaginit) som ska behandlas beroende av agens. En gynekologisk undersökning behövs för diagnostik. Vanligen rör det sig om återkommande symtom av bakteriell vaginos och candidainfektioner.