Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Bröstcancer och graviditet

16.1

Bröstcancer under graviditet

Rekommendationer

  • Adekvat trippeldiagnostik ska utföras även hos gravida.
  • Vid bilddiagnostik är ultraljud förstahandsundersökningen.
  • Mellannålsbiopsi rekommenderas eftersom finnålsaspiration har en lägre sensitivitet under graviditet och amning (+++) *.
  • Cancerbehandling under pågående graviditet fordrar multidisciplinär handläggning där det ordinarie MDT-teamet utökas med obstetriker från specialistmödravård samt neonatolog.
  • Kirurgi kan utföras under alla delar av graviditeten (+++).
  • Portvaktskörtelbiopsi kan utföras med enbart isotop (+++).
  • Cytostatikabehandling under 1:a trimestern är kontraindicerad (D).
  • Efter 14 veckors graviditet (vecka 16) kan cytostatikabehandling ges i första hand antrakyklinbaserade regimer där det finns bättre evidens (C). Detta innebär en lägre risk för fostret än en prematur förlossning.
  • Trastuzumab och endokrin behandling är kontraindicerat under graviditet (D).
  • Strålbehandling bör inte ges under graviditet skall ges efter förlossningen enligt gängse indikationer och targets (A).

*I princip saknas randomiserade studier för behandling i samband med graviditet och av naturliga skäl också stora retrospektiva studier. Evidensläget är därmed generellt lite svagare.

16.1.1

Bakgrund

Behandling av bröstcancer under pågående graviditet ställer stora krav på ett multidisciplinärt samarbete för optimal behandling av mamman med minsta möjliga risk för fostret.

Var 4:e bröstcancer före 35 års ålder och var 10:e före 40 års ålder diagnostiseras under graviditet eller inom 1–2 år efter förlossning (T. M. Andersson et al., 2009; A. L. Johansson et al., 2013). Bröstcancer är, efter melanom, den näst vanligaste cancerformen under graviditet (1 per 3 000 graviditeter), och den vanligaste cancerformen under det första året efter förlossning (T. M. Andersson et al., 2015). Incidensen av graviditetsrelaterad bröstcancer ökar, vilket kan förklaras av att barnafödande successivt förläggs till allt högre ålder (Socialstyrelsen). 

Kvinnor med bröstcancer under graviditet har jämfört med andra unga kvinnor med bröstcancer tumörer i mer avancerat stadium (större tumörer, oftare lymfkörtelengagemang) och med mer ogynnsamma karakteristika (oftare grad 3, receptornegativitet och hög proliferation). Prognosen är dock densamma som för icke-gravida kvinnor med samma ålder, stadium och tumörbiologi (Amant et al., 2013; A. L. V. Johansson et al., 2018).

16.1.2

Utredning

Trippeldiagnostik i samband med graviditet och amning är svår på grund av hög brösttäthet och kraftig epitelcellsproliferation där tätheten kan kvarstå upp till 5 månader efter avslutad amning. Ultraljud har bättre sensitivitet än mammografi vid graviditet och är förstahandsundersökningen vid tumördiagnostik (Ahn et al., 2003; Liberman et al., 1994; Yu et al., 2013). Vid malignitetsmisstanke rekommenderas tillägg av bilateral mammografi vilket kan utföras utan risk för fostret (Vashi et al., 2013). Mammografi är den bästa metoden att kartlägga mikroförkalkningar och fokal asymmetri (Ahn et al., 2003). Vid digital 2-bildsmammografi är stråldosen till fostret < 0,01mGy ("Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation," 2017). Doser under 50 mGy anses inte ge någon ökad risk för missbildningar eller fosterdöd (B. H. Rimawi et al., 2016; Sechopoulos et al., 2008).

Finnålscytologi vid graviditet och amning kan på grund av den ökade proliferationen och mängden blod- och lymfkärl vara svårbedömd (Novotny et al., 1991) och mellannålsbiopsi rekommenderas för en högre diagnostisk säkerhet (Amant et al., 2010; Loibl et al., 2006; Mitra et al., 2016). Risken att utveckla mjölkfistel efter mellannålsbiopsi är liten och kan reduceras genom användande av en tunnare kanyl samt god hemostas (Kakoulidis et al., 2015).

MRT utan kontrast anses säkert under hela graviditeten ("Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation," 2017; Kakoulidis et al., 2015; Kanal et al., 2013; Loibl et al., 2015; Patenaude et al., 2014; B. H. Rimawi et al., 2016). Gadoliniumkontrast passerar placenta och har i höga doser visat sig teratogent i djurförsök ("Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation," 2017). I de fåtal fall där gadoliniumkontrast givits under 1:a trimestern har man inte sett några fosterskador (De Santis et al., 2007), men underlaget är litet och kontrollerade studier saknas.

Undersökningar med datortomografi, skintigrafi och PET rekommenderas inte under graviditet, och bör helt undvikas under 1:a trimestern (Amant et al., 2010; Loibl et al., 2006; Osei et al., 1999; Tirada et al., 2015). Vid fjärrmetastasutredning under graviditet är lungröntgen och ultraljud lever förstahandsvalen, vilka anses säkra (Loibl et al., 2006; Osei et al., 1999). Fjärrmetastasutredning kan också skjutas fram till efter graviditeten (Amant et al., 2010). DT thorax respektive buk ger fostret stråldoser om 0,2 respektive 4 mGy, DT skalle 0 mGy. DT bäcken motsvarar en dos om 25 mGy, skelettskintigrafi 4–5 mGy (McCollough et al., 2007) och PET 1–2 mGy (Needleman et al., 2016), det vill säga doser som väl underskrider de tröskelnivåer där skadliga effekter på fostret kan ses (Kal et al., 2005). Stråldoser om 50–100 mGy under mycket tidig graviditet kan leda till spontanabort (Tirada et al., 2015). Största risken för missbildningar ses under graviditetsvecka 3–12 (vid stråldoser > 50–100 mGy) (Greskovich et al., 2000; Kal et al., 2005). Under 2:a och 3:e trimestern kan höga stråldoser ge tillväxthämning, mental retardation och missbildningar av CNS och gonader. Utvecklingsstörning kan ses vid doser runt 60 mGy under graviditetsvecka 8–15, och vid doser om 250 mGy under graviditetsvecka 16–25 (Kal et al., 2005). Efter graviditetsvecka 26 är teratogena effekter extremt osannolika med de stråldoser som diagnostiska undersökningar ger (Woitek et al., 2016).

16.1.3

Behandling

Behandling av bröstcancer under pågående graviditet kräver multidisciplinär handläggning med ett utökat MDT-team där också obstetriker från specialistmödravård samt neonatolog inkluderas. Det är viktigt att det i teamet finns tillräcklig erfarenhet av behandling av cancer hos gravida. Planering av utredning och behandling bör därför ske i samråd med universitetssjukhus, och om nödvändigt med regional samverkan. Kvinnor med diagnos eller behandling för bröstcancer under pågående graviditet ska kopplas till specialistmödravården på samma sjukhus ("Cancer under graviditet - Vägledning," 2019).

Behandling av bröstcancer under pågående graviditet ska likna den som unga icke-gravida får i mesta möjliga mån, det vill säga vara baserad på ålder och tumörbiologi, men med hänsyn tagen till graviditetsvecka (Loibl et al., 2015). Avbrytande av graviditet behöver mycket sällan diskuteras och ger inte modern någon överlevnadsvinst (E. Cardonick et al., 2010). Prematur förlossning, det vill säga före vecka 37, ska undvikas då inte heller detta ger någon överlevnadsvinst för modern men en ökad risk för kognitiv nedsättning hos barnet (Amant et al., 2015; Loibl et al., 2012). 

16.1.3.1

Kirurgi

Kirurgi kan utföras under graviditet oavsett graviditetslängd (Duncan et al., 1986). Risken för spontanabort i samband med anestesi/operation är störst under 1:a trimestern (Duncan et al., 1986). Graviditeten innebär en ökad aspirations- och trombosrisk vid kirurgi (Reitman et al., 2011). Premedicinering med antacida bör ges, 6 timmars preoperativ fasta rekommenderas liksom intubation. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin bör ges. NSAID/ASA/coxiber är kontraindicerade under sista trimestern och bör även undvikas under 1:a och 2:a trimestern. Obstetriker bör vara inblandad i vårdplaneringen. Vid operation kan kontroll av hjärtljud kan göras direkt pre- och postoperativt och efter 2:a trimestern kan intraoperativ fetal monitorering diskuteras. Vid framskriden graviditet bör patienten placeras lätt vänstertippad med kilkudde på operationsbordet för att undvika vena cava-kompression (Reitman et al., 2011).

Den kirurgiska behandlingen av bröstcancer vid graviditet bör följa de generella kirurgiska riktlinjerna. Bröstbevarande kirurgi görs på samma indikationer som vanligt (Loibl et al., 2015; Toesca et al., 2014). Strålbehandling kan startas först efter avslutad graviditet, men tidsspannet mellan operation och strålbehandling är sällan ett bekymmer då majoriteten av dessa patienter behöver cytostatikabehandling däremellan (Loibl et al., 2015). Vid mastektomi är direktrekonstruktion med expanderimplantat inte rutin, men inte heller kontraindicerat eftersom det endast marginellt ökar operationstiden och risken för komplikationer (Caragacianu et al., 2016; Lohsiriwat et al., 2013). Vid portvaktskörtelbiopsi ges ordinarie isotopdos (20 MBq) på operationsdagens morgon (Gentilini et al., 2010; Gentilini et al., 2004; Gropper et al., 2014; Han et al., 2018). Denna dos ger < 20 mGy till fostret (Pandit-Taskar et al., 2006), det vill säga en låg, icke-fosterskadande dos. En högre isotopdos given dagen före kirurgi bör undvikas (Loibl et al., 2015; Toesca et al., 2014). Huruvida blåfärg är säkert under graviditet är mer kontroversiellt (Gropper et al., 2014; Khera et al., 2008; Pruthi et al., 2011). På grund av den förhållandevis höga risken för anafylaxi och sekundära effekter på fostret brukar blåfärg undvikas (Khera et al., 2008; Toesca et al., 2014). 

16.1.3.2

Strålbehandling

Strålbehandling under pågående graviditet rekommenderas inte och ska skjutas fram till efter förlossning (Loibl et al., 2015). Långtidseffekter efter exponering för strålbehandling in utero är begränsad (Kal et al., 2005). Stråldoser > 100 mGy under 1:a och 2:a trimestern ger en ökad risk för missbildningar och utvecklingsstörning (Kal et al., 2005), och risken för barncancer och leukemi ökar något (Donnelly et al., 2011). Stråldosen till fostret är beroende av avståndet från strålfältet, graviditetsvecka, mängden läckstrålning samt om avskärmning med blyskydd används. Blyskydd kan reducera dosen mot fostret med 50–70 % (Mazonakis et al., 2016). Under första graviditetsmånaderna ligger livmodern skyddad nere i bäckenet, och med adekvat avskärmning kan dosen till fostret bli bara 0,1–0,3 % av dosen mot bröstet, varvid risken för missbildningar är låg. Mot slutet av graviditeten ligger fostret närmare strålfältet och kan få upp till 2 Gy vid samma typ av behandling (Fenig et al., 2001). I en fantommodell av en gravid kvinna utsatt för tangentiell strålbehandling med 50 Gy mot bröst och bröstkorgsvägg, har man visat att stråldosen till fostret med blyskydd blir 22 mGy under 1:a trimestern och 70 mGy under 2:a trimestern (Mazonakis et al., 2016). Stråldoser mot bröstet kan alltså understiga tröskelvärdena, men bör ändå skjutas till efter förlossningen om inte vinsterna för modern vida överstiger riskerna för barnet (Peccatori et al., 2013).

16.1.3.3

Cytostatikabehandling

Randomiserade studier av cytostatikabehandling vid graviditet saknas. Kunskapen baseras på retrospektiva studier och fallrapporter. 

Cytostatikabehandling under 1:a trimestern är kontraindicerat på grund av en risk för missbildningar och spontan abort kring 10–20 %, men kan ges postoperativt eller preoperativt under 2:a och 3:e trimestern med en normal risk för missbildningar om 3 % (Loibl et al., 2015) och utan noterade kognitiva, kardiella eller utvecklingsförseningar hos barnen vid uppföljning (Amant et al., 2012; Amant et al., 2015; E. H. Cardonick et al., 2015; Esposito et al., 2016; R. K. Murthy et al., 2014). Placentautvecklingen pågår dock fram till vecka 20, och cytostatikabehandling kan leda till sämre placentafunktion med en något ökad risk för förtidsbörd, oligo- och polyhydramnios (Zemlickis et al., 1992).

Indikationer för cytostatikabehandling under graviditet är desamma som hos icke-gravida. Effekten av cytostatikabehandling hos gravida skiljer sig inte från den hos icke-gravida om standardprinciperna för behandling fastställda i vårdprogram följs (Litton et al., 2013; Loibl et al., 2012). Om standardbehandling ges innebär inte avbrytande av graviditeten någon överlevnadsvinst för patienten (E. Cardonick et al., 2010). Fördröjd cytostatikabehandling ökar risken för återfall hos icke-gravida (Chavez-MacGregor et al., 2016; Gagliato Dde et al., 2014) och konsekvenserna kan förväntas vara densamma för gravida. Vid diagnos av bröstcancer efter graviditetsvecka 32 kan man överväga förlossning innan start av cytostatikabehandling, annars kan cytostatika ges med sista dos under graviditeten i vecka 35–37, så att benmärgspåverkan hinner avta före planerad förlossning 2–3 veckor därefter (Ngu et al., 2016). 

Den gravida kvinnan har fysiologiskt en förändrad plasmavolym, levermetabolism, renalt plasmaflöde och förändrad plasmaproteinbindning, vilket påverkar såväl farmakokinetik som farmakodynamik (Van Calsteren, Verbesselt, Ottevanger, et al., 2010). Dosen ska beräknas på vikten vid behandlingsstart och justeras för viktförändringar under graviditeten (Amant et al., 2010).

Då cytostatika har teratogena effekter under 1:a trimestern finns bevisligen en passage över placenta. Endast ett fåtal studier finns kring cytostatikas passage över placenta, men det ter sig som om placenta har en viktig barriärfunktion. Olika preparat förefaller passera i olika utsträckning, men vid parallell mätning av plasmakoncentration av cytostatika hos mor och foster i djurförsök uppmättes de fetala koncentrationerna av doxorubicin, epirubicin och paklitaxel till 7,5 %, 4 % och 1,4 % av de hos modern (Calsteren et al., 2010; Van Calsteren, Verbesselt, Beijnen, et al., 2010; Van Calsteren et al., 2011).

Av aktuella standardregimer för bröstcancerbehandling är de olika antracyklinbaserade regimerna kliniskt väl beprövade vid behandling under graviditet, och det finns en god evidens för att de är säkra att använda med publicerade data från över 430 gravida patienter (M. Lambertini, Kamal, et al., 2015; Peccatori et al., 2013). Tillägg med 5-fluorouracil ger inget mervärde (Del Mastro et al., 2015) men en större påverkan på fostret ("NTP Monograph: Developmental Effects and Pregnancy Outcomes Associated With Cancer Chemotherapy Use During Pregnancy," 2013).

Evidensen vad gäller taxaner är något mer sparsam, men ackumuleras successivt (Loibl et al., 2015). För modern finns ett mervärde med taxanbehandling (Fujii et al., 2015; Jacquin et al., 2012) och det finns inga vetenskapliga belägg för att taxaner innebär en högre risk för fosterpåverkan. I en översikt från 2013 redovisas data från 16 studier inkluderande 50 graviditeter, behandling given graviditetsvecka 12–36 (Zagouri et al., 2013). Taxaner tolererades väl under graviditet, med hanterbar toxicitet. Ett gott utfall för barnen finns redovisat för 30 behandlingar (Zagouri et al., 2013). Data för ytterligare 14 graviditeter finns redovisat utan påtaglig toxicitet (Loibl et al., 2012). Paclitaxel är att föredra framför docetaxel eftersom docetaxel passerar placenta i en högre utsträckning (ref J Kai et al, J Toxicol Sci 1994;19 (Suppl 1):69-91).

Evidensen kring användning av dostäta regimer under graviditet är mycket sparsam (E. Cardonick et al., 2012), och säkerheten med användning av G-CSF kan inte sägas vara helt klarlagd varför dostät behandling i nuläget inte kan rekommenderas (M. Lambertini, Kamal, et al., 2015; Loibl et al., 2015).

16.1.3.4

Målstyrd behandling

Det saknas vetenskapligt underlag för att använda trastuzumab under graviditet. Vid HER2-amplifikation bör trastuzumab ges efter förlossningen. I data från HERA-studien 2012 samt i en metaanalys 2013 redovisades data för 80 respektive 18 kvinnor vilka av misstag fått trastuzumab under icke-känd pågående graviditet (Azim et al., 2012; Zagouri et al., 2013). Ett fåtal behandlingar givna under tidig graviditet gav inte fosterpåverkan eller missbildningar (Azim et al., 2012). Vid behandling i 2:a och 3:e trimestern sågs oligohydramnios/anhydramnios i 73,2 %, där graden av oligohydramnios/anhydramnios korrelerade med HER2-behandlingens duration. HER2-receptorer finns i fostrets njurar och påverkar dess utveckling och funktion, vilket kan förklara den minskade fostervattenmängden. Oligohydramnios ger en hög risk för förtidsbörd och andnings- och njursvikt med ökad neonatal sjuklighet och dödlighet.

Inga data finns rörande användning av pertuzumab eller angiogeneshämmare under graviditet och dessa bör därför inte användas.

16.1.3.5

Endokrin behandling

All endokrin behandling ska skjutas upp till efter förlossning och amning. TAM har teratogena effekter med bland annat kraniofaciala och intersex-missbildningar (Barthelmes et al., 2004). Aromatashämmare (AI) har visat sig ge fosterskador i djurmodeller (Tiboni, 2004). GnRH-analoger ska undvikas under graviditet då erfarenheten av användning är mycket liten (Molckovsky et al., 2008). Bisfosfonater är kontraindicerade under graviditet (Amant et al., 2010).

16.2

Graviditet efter bröstcancerbehandling

Rekommendationer

  • Graviditet efter genomgången bröstcancerbehandling påverkar inte prognosen negativt, vare sig vid ER-positiv eller ER-negativ bröstcancer (++). 
  • Medicinsk evidens saknas för att rekommendera när i tiden efter bröstcancerdiagnos en graviditet kan påbörjas. En individuell bedömning bör göras på basen av tumörbiologi och behandling.
  • Tamoxifen bör sättas ut åtminstone 2 månader före försök att bli gravid. 
  • Cytostatika och trastuzumab bör sättas ut 6 månader före försök att bli gravid.

Det saknas prospektiva studier där säkerheten med graviditet efter genomgången bröstcancerbehandling har studerats. Retrospektiva studier och metaanalyser visar dock att graviditet efter genomgången bröstcancerbehandling inte påverkar prognosen negativt (Azim et al., 2011; M. Lambertini, Kroman, et al., 2018; Luo et al., 2014; Valachis et al., 2010; Verkooijen et al., 2010). I flera stora metaanalyser har graviditet snarast varit förenat med en minskad risk för bröstcancerdöd, även när man försökt kompensera för ”the healthy mother effect”, det vill säga att det är de friska kvinnorna som väljer att skaffa barn. Genom att jämföra med kontroller matchade på diagnosår, tumörbiologi och behandling, vilka inte genomgått graviditet efter bröstcancerbehandling, såg man snarast en skyddande effekt av graviditet både vid receptorpositiv sjukdom (HR 0,91, KI 0,67–1,24) och receptornegativ (HR 0,75, KI 0,51–1,08) (Azim et al., 2013). Detta gäller också vid tidiga graviditeter inom 2 år från diagnos (Azim et al., 2013). Inte heller hos BRCA-bärare förfaller graviditet efter avslutad behandling ha någon ogynnsam effekt på prognosen (Valentini et al., 2013). Det finns således ingen medicinsk evidens för att avråda från graviditet efter genomgången bröstcancerbehandling. 

Det saknas också medicinsk evidens för att rekommendera när i tiden efter bröstcancerdiagnos en graviditet kan påbörjas. Här bör en individuell bedömning göras på basen av tumörbiologi, typ av behandling och behandlingsduration kontra patientens ålder (Peccatori et al., 2013). Med tanke på den högre återfallsrisken under de första åren har man rekommenderat unga kvinnor att vänta 3 år efter diagnos, 5 år vid nodpositiv sjukdom och till efter fullföljd endokrin behandling vid receptorpositiv sjukdom (Azim et al., 2011; Pagani et al., 2011). Det pågår en IBCSG-koordinerad prospektiv studie, POSITIVE-studien (Pregnancy Outcome and Safety of Interrupting Therapy for women with endocrine responsIVE breast cancer), för att utvärdera hur tillfälligt avbrott av endokrin behandling för graviditet påverkar risk för återfall och graviditetsutfall (Pagani et al., 2015).

På grund av tamoxifens teratogena effekter och långa halveringstid bör preparatet sättas ut åtminstone 2 månader före försök att bli gravid (Azim et al., 2011; Braems et al., 2011). Av samma skäl har man rekommenderat att cytostatika och trastuzumab ska sättas ut 6 månader före försök att bli gravid (Azim et al., 2012).

Tillgängliga studier visar ingen ökad risk för missbildningar hos de barn som föds av kvinnor som tidigare behandlats med cytostatika (Winther et al., 2012), men en möjligt ökad risk för förlossningskomplikationer såsom förtidsbörd och barn med låg födelsevikt (Dalberg et al., 2006; Langagergaard et al., 2006).

Amning efter bröstcancer är fullt möjligt och oftast är mjölkproduktionen från det friska bröstet tillräcklig för helamning. Efter bröstbevarande kirurgi och strålbehandling kan det också finnas en viss kvarvarande mjölkproduktion (M. S. Moran et al., 2005).

16.3

Fertilitetsbevarande åtgärder vid bröstcancerbehandling

Rekommendationer

  • Patienterna måste informeras om risken för nedsatt fertilitet, och så tidigt som möjligt i förloppet erbjudas remiss till fertilitetsmottagning.
  • Etablerade metoder är frysning av embryon eller obefruktade ägg.
  • Där hormonstimulering inte är lämplig kan frysning av äggstocksvävnad göras, men metoden är fortfarande att se som experimentell.
  • Behandling med GnRH-analog ska ses som ett komplement till etablerade fertilitetsbevarande åtgärder (++).
16.3.1

Bakgrund

Var 10:e kvinna som drabbas av bröstcancer är yngre än 45 år vid diagnos. Cytostatikainducerad menopaus ses hos 30–50 % av kvinnorna med diagnos före 35, och ökar med ökande ålder (Waks et al., 2016). Typ av cytostatika och dos spelar roll, men det är kontroversiellt huruvida tillägg av taxaner adderar till den risk som ses vid kombinationer med antracyklin (Abusief et al., 2010; Ruddy et al., 2015; Torino et al., 2014). 

16.3.2

Frysning av embryon, ägg och äggstocksvävnad

Frysning av embryon eller frysning av obefruktade ägg fordrar hormonstimulering, vilket görs med TAM eller AI. Tiden som behövs för hormonstimulering har kortats successivt och i dag behövs som regel 1–2 veckor (Sonmezer et al., 2011). Förbättrade frystekniker gör i dag att ”baby take home rate” är ungefär densamma vid frysning av ägg och embryon. Där tid inte finns för hormonstimulering kan äggstocksvävnad tas ut laparoskopiskt för kryopreservation för återtransplantation efter avslutad behandling. Att frysa äggstocksvävnad har tidigare setts som en experimentell teknik, men både internationellt och nationellt har erfarenheten av tekniken ökat med allt fler födda barn (Rodriguez-Wallberg et al., 2016).

Också vid bröstcancerbehandling under pågående graviditet bör fertilitetsbevarande åtgärder diskuteras, till exempel nedfrysning av äggstocksvävnad. Om graviditeten avbryts kan fertilitetsbevarande åtgärder utföras med äggstimulering på samma sätt som vanligt.

16.3.3

GnRH-behandling för bevarande av fertilitet i samband med cytostatikabehandling

Ett flertal randomiserade studier finns publicerade där man i fertilitetsbevarande syfte randomiserat premenopausala bröstcancerpatienter med planerad cytostatikabehandling till tilläggsbehandling med GnRH-analog eller inte, för att minska risken för cytostatikainducerad infertilitet (M. Lambertini, Boni, et al., 2015; R. C. F. Leonard et al., 2017; H. C. F. Moore et al., 2019; G. Song et al., 2013; Y. Zhang et al., 2018). Resultaten avseende effekt var något motsägelsefulla, och få av de publicerade studierna rapporterade data om graviditetsutfall, utan i stället tveksamma surrogatmått på ovariell funktion såsom andel med amenorré vid olika tidsintervall efter avslutad cytostatikabehandling. En metaanalys av de 5 största studierna publicerades dock 2018 och visar att GnRH-tillägg ger en signifikant lägre risk för prematur ovariell insufficiens (14,1 % vs 30,9 %, p = 0,001) liksom ett högre graviditetsutfall (10,3 % vs 5,5 %, p = 0,03) (M. Lambertini, Moore, et al., 2018). På basen av tillgänglig evidens får således GnRH-tillägg övervägas till alla premenopausala som har önskemål om att bevara fertilitet och ska ha cytostatikabehandling. Det finns dock ett behov till ytteraligare kartläggning om dessa data leder till en ökad möjlighet att bli gravid, resulteraande i fullgågna graviditeter och barnafödande. Docent Kenny Rodrigues-Wallberg, Karolinska institutet har därför fått ett VR anslag för klinisk behandlingsstudie syftande att studera dessa viktiga frågor vidare för andra maligniteter inkluderande bröstcancer.

Behandling med GnRH-analoger ska inte ersätta de etablerade metoderna med frysning av oocyter och embryon, utan ska ses som komplementära. 

16.4

Preventivmedel för kvinnor med bröstcancerbehandling

Rekommendationer

  • Som preventivmedel efter bröstcancerdiagnos rekommenderas icke-hormonella preventivmedel såsom kondom, pessar eller kopparspiral.

Efter bröstcancerdiagnos avråds från preventivmedel innehållande östrogen och/eller gestagener inklusive hormonspiral (Fu et al., 2014; McNaught et al., 2006; Soini et al., 2014). Under pågående bröstcancerbehandling är det viktigt att premenopausala patienter har en god antikonception eftersom såväl cytostatika under 1:a trimestern, som trastuzumab, endokrin behandling och strålbehandling, innebär en ökad risk för fosterskador. Inför start av den onkologiska behandlingen är preventivmedelsrådgivning nödvändig för drygt 60 % av de premenopausala patienterna (Guth et al., 2016). För bröstcancerpatienter rekommenderas icke-hormonella preparat som barriärmetoder (kondom och pessar) eller kopparspiral. Sterilisering av kvinnan eller fast manlig partner kan också diskuteras (A. Patel et al., 2012). 

Oregelbunden eller utebliven menstruation under eller efter cytostatikabehandling innebär inte att patienten är infertil, och inte heller ett högt FSH (Blumenfeld, 2012). Cytostatikainducerad amenorré är oftare övergående ju yngre patienten är (Abusief et al., 2012; Jacobson et al., 2016). I de fall man ger tamoxifen kan dessutom fertiliteten öka på grund av tamoxifens påverkan på hypotalamus och hypofys med efterföljande ökade FSH-nivåer och ovariell stimulering (F. Cardoso et al., 2012).

Nästa kapitel
17 Bröstcancerbehandling av äldre