Bröstcancer och graviditet
Bröstcancer under graviditet
Rekommendationer
- Vid misstanke om bröstcancer under pågående graviditet är ultraljud den bilddiagnostiska förstahandsundersökningen.
- Vid utredning av symtom från brösten under pågående graviditet är ultraljud förstahandsundersökning, och vid symtom eller bildfynd som inger malignitetsmisstanke ska även mammografi utföras.
- Mellannålsbiopsi rekommenderas framför finnålsaspiration som har en lägre känslighet under graviditet och amning (+++).
- Cancerbehandling under pågående graviditet fordrar multidisciplinär handläggning där det ordinarie MDK-teamet utökas med obstetriker från specialistmödravård.
- Behandlingen ska i mesta möjliga mån likna den som unga icke-gravida får, dvs. baserat på tumördata men med hänsyn till graviditetsvecka* (+++).
- Prematur förlossning (före v. 37) ska undvikas på grund av risk för kognitiv nedsättning hos barnet (++).
- Kirurgi kan utföras oavsett graviditetslängd (+++).
- Portvaktskörtelbiopsi utförs med enbart isotop (+++).
- Cytostatikabehandling under första trimestern är kontraindicerad (++).
- Efter första trimestern (från och med graviditetsvecka 14) kan cytostatikabehandling ges, i första hand antracyklinbaserade regimer eller antracykliner i kombination med taxaner (++).
- Anti-HER2-behandling, immunterapi, endokrin behandling och behandling med CDK 4/6-hämmare, PARP-hämmare och bisfosfonater är kontraindicerad under graviditet (+).
- Understödjande behandling med G-CSF bedöms vara säker, och säkra alternativ finns också för profylax mot cytostatikainducerat illamående* (++).
- Strålbehandling bör inte ges under graviditet utan får skjutas upp till efter förlossningen. Den ges då enligt gängse indikationer och targets (+++). Strålbehandling är inte absolut kontraindicerad under tidig graviditet (++).
*I princip saknas randomiserade studier för behandling i samband med graviditet och av naturliga skäl också stora retrospektiva studier. Evidensläget är därmed generellt lite svagare.
Bakgrund
Var 4:e bröstcancer före 35 års ålder och var 10:e före 40 års ålder diagnostiseras under graviditet eller inom 1–2 år efter förlossning 966 967 . Bröstcancer är, efter melanom, den näst vanligaste cancerformen under graviditet (1 per 3 000 graviditeter), och den vanligaste cancerformen under det första året efter förlossning 968 969 970 . Incidensen av graviditetsrelaterad bröstcancer ökar, vilket kan förklaras av en generellt ökande incidens av bröstcancer i låg ålder 970 971 och att barnafödande successivt förläggs till allt högre ålder 970 . Mutationsbärare förefaller ha en högre risk för bröstcancer i samband med graviditet 972 973 , och vid ärftlighetstestning hittas bakomliggande mutationer i högre utsträckning än hos åldersmatchade, icke-gravida kvinnor med bröstcancer.
Kvinnor med bröstcancer under graviditet har, jämfört med andra unga kvinnor med bröstcancer, tumörer i mer avancerat stadium och med mer ogynnsamma tumörkarakteristika (75–80 % grad 3, 1/3 trippelnegativa och 1/3 HER2-positiva) 974 975 976 977 , men detta gäller endast vid diagnos i andra och tredje trimestern 976 977 . Tidigare evidens har indikerat en sämre prognos än hos åldersmatchade icke-gravida relaterat till just mer avancerat stadium och ogynnsam tumörbiologi, men efter justering för dessa ses ingen överrisk för bröstcancerdöd pga. graviditeten i sig 974 978 979 980 981 . Nyare studier där patientantalet tillåter analys per trimester visar dock, även efter justeringar, en kvarvarande sämre prognos vid diagnos i andra trimestern jämfört med hos icke-gravida 976 .
Utredning
Trippeldiagnostik i samband med graviditet och amning är svår på grund av hög brösttäthet och kraftig epitelcellsproliferation där tätheten kan kvarstå upp till 5 månader efter avslutad amning 982 . Ultraljud har bättre känslighet än mammografi vid graviditet och är förstahandsundersökning vid tumördiagnostik. Vid malignitetsmisstanke rekommenderas tillägg av bilateral mammografi vilket kan utföras utan risk för fostret 983 984 985 986 . Mammografi är den bästa metoden för att kartlägga mikroförkalkningar och fokal asymmetri 987 . Vid digital 4-bildsmammografi är stråldosen till fostret < 0,03 mGy 988 . Doser under 50 mGy anses inte ge någon ökad risk för missbildningar eller fosterdöd 989990 . ”Abdominal shielding”, genom avskärmning med t.ex. blyförkläde, bör inte användas då det inte skyddar från spridd strålning utan snarare ökar denna. Vid exempelvis DT kan den artefakt som avskärmningen ger i stället leda till att utrustningen ökar stråldosen för att förbättra bildkvaliteten 987 991 992 .
Finnålscytologi vid graviditet och amning kan på grund av den ökade proliferationen och mängden blod- och lymfkärl vara svårbedömd, och mellannålsbiopsi rekommenderas för en högre diagnostisk säkerhet 993 994 . Risken att utveckla mjölkfistel efter mellannålsbiopsi är liten och kan reduceras genom användning av en tunnare kanyl samt god hemostas 994 995 .
MRT utan kontrast anses vara säkert under hela graviditeten 985 996 . Gadoliniumkontrast passerar placenta, blir kvar i fostervattnet och har visat sig vara teratogent i djurförsök. MRT med gadoliniumkontrast rekommenderas därför inte 997 . I de fåtal fall där gadoliniumkontrast getts under första trimestern har man inte sett några fosterskador 998 , medan en större retrospektiv studie indikerade ökad risk för fosterdöd eller neonatal död samt reumatologisk och inflammatorisk sjukdom hos barnet 999 .
Fjärrmetastasutredning görs på samma indikationer som vanligt, men under graviditet är lungröntgen och ultraljud lever förstahandsvalen, men med relativt låg sensitivitet för detektion av lung- och levermetastaser. Vid stark klinisk misstanke om metastasering eller skelettmetastasering bör utredningen utvidgas med MRT kotpelare-bäcken/lever (utan kontrast) samt lågdos DT torax 997 . MRT kotpelare-bäcken-lever har hög sensitivitet även utan kontrast. DT torax har en högre sensitivitet än lungröntgen och innebär en minimal stråldos till fostret. Skintigrafi och PET-DT innebär högre stråldoser och rekommenderas inte under graviditet 1000 . DT och PET-DT kan utföras efter första trimestern om ev. fynd skulle ändra den kliniska handläggningen och om värdet för modern överstiger riskerna för fostret 1001 . Stråldosen vid respektive undersökning kan variera med utrustning, undersökningsprotokoll och sjukhus, men publicerade studier indikerar att DT torax-buk ger fostret stråldoser vid i median 0,2 respektive 4 mGy, DT skalle 0 mGy, DT bäcken 25 mGy, skelettskintigrafi 4–5 mGy 1002 och PET 1–2 mGy 1003 , det vill säga doser som väl underskrider de tröskelnivåer där deterministiska stråleffekter på fostret kan ses 1004 . Stråldoser om 50–100 mGy under mycket tidig graviditet kan leda till spontanabort 1005. Största risken för missbildningar ses under graviditetsvecka 3–12 (vid stråldoser > 50–100 mGy) 1004 1006 . Utvecklingsstörning kan ses vid doser runt 60 mGy under graviditetsvecka 8–15, och vid doser om 250 mGy under graviditetsvecka 16–25. Under andra och tredje trimestern kan höga stråldoser ge tillväxthämning och mental retardation samt missbildningar av centrala nervsystemet (CNS) och gonader 1004 . Efter graviditetsvecka 26 är fosterskadande effekter extremt osannolika med de stråldoser som diagnostiska undersökningar ger 1007 . Den kumulativa fosterdosen under pågående graviditet bör understiga 5 mGy 1008 . Strålning under graviditeten innebär potentiellt också en ökad risk för barncancer och leukemi utan ett nedre tröskelvärde, men den absoluta risken är mycket låg. En fosterdos om 10mGy innebär en riskökning om 0,06 %, dvs. 1 cancerfall per 1 700 exponerade barn 1009 .
Behandling
Behandling av bröstcancer under pågående graviditet kräver multidisciplinär handläggning med ett utökat MDK-team där också obstetriker från specialistmödravård inkluderas. Det är viktigt att det i teamet finns tillräcklig erfarenhet av behandling av cancer hos gravida. Planering av utredning och behandling bör därför ske i samråd med universitetssjukhus, och om nödvändigt med regional samverkan. Kvinnor med diagnos eller behandling för bröstcancer under pågående graviditet ska kopplas till specialistmödravården på samma sjukhus 1010 .
Behandling av bröstcancer under pågående graviditet ska likna den som icke-gravida får i mesta möjliga mån, det vill säga vara baserad på ålder och tumörbiologi, men med hänsyn tagen till graviditetslängden 997 . Avbrytande av graviditet behöver sällan diskuteras och inga studier finns som visar att avbrytande ger en överlevnadsvinst 1011 . Prematur förlossning, det vill säga före vecka 37, ska undvikas eftersom inte heller detta ger någon överlevnadsvinst för modern men däremot en ökad risk för kognitiv nedsättning hos barnet 1012 1013 .
Cancer under graviditet är associerat med en 6–7 x ökad risk för venös tromboembolism jämfört med hos gravida utan cancer 1014 . Den specifika risken vid bröstcancer under graviditet förefaller vara något lägre 1015 , men cytostatikabehandling, central infart, kirurgi, BMI ≥ 30 och ålder > 35 år är alla riskfaktorer 1016 . Risken är högre under tredje trimestern, allra högst kring partus, och kvarstår upp till 6 v. postpartum 1008 1014 . Med tillgänglig men svag evidens, rekommenderar flera internationella riktlinjer att alla gravida med cancer under graviditet utan kontraindikationer bör behandlas med trombosprofylax med lågmolekylärt heparin fram till 6 v. postpartum 1008 1016 . I Socialstyrelsens stöddokument Cancer under graviditet anges: ”Om patienten ska behandlas med cytostatika under graviditeten och/eller närmaste tiden efter förlossning, ska trombosprofylax med lågmolekylärt heparin sättas in och stödstrumpor ordineras. Behandling från cancerdiagnos och minst 6 veckor postpartum.” I samma dokument står följande: ”Trombosprofylax kan bli aktuell även vid frånvaro av cytostatika vid vissa cancertyper, vid kirurgi, obesitas, immobilisering och inläggning även för icke-kirurgisk åkomma. Vid oklarheter bör diskussion med koagulationskonsult ske.” (ref till stöddokumentet).
Kirurgi
Kirurgi kan utföras under graviditet oavsett graviditetslängd 1017 . Risken för spontanabort i samband med anestesi och operation är störst under första trimestern 1018 . Graviditeten innebär en ökad aspirations- och trombosrisk vid kirurgi. Premedicinering med antacida bör ges, 6 timmars preoperativ fasta rekommenderas liksom intubation. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin bör ges enligt ovan. NSAID, acetylsalicylsyra och coxiber är kontraindicerade under sista trimestern och bör även undvikas under första och andra trimestern. Obstetriker bör vara inblandad i vårdplaneringen. Vid operation kan kontroll av hjärtljud göras direkt pre- och postoperativt, och när fostret är viabelt kan intraoperativ fetal monitorering diskuteras 1008 1019 . Från och med. graviditetsvecka 20 bör patienten placeras lätt vänstertippad med kilkudde på operationsbordet för att undvika vena cava-kompression 1020 1021 .
Den kirurgiska behandlingen av bröstcancer vid graviditet bör följa de generella kirurgiska riktlinjerna. Bröstbevarande kirurgi görs på samma indikationer som vanligt 1022 1023 , och risken för postoperativa komplikationer är låg 994 995 1024 . Strålbehandling startas oftast först efter avslutad graviditet, men tidsspannet mellan operation och strålbehandling är sällan ett bekymmer eftersom majoriteten av dessa patienter behöver cytostatikabehandling däremellan 997 1022 . Vid lågriskcancer, där ingen cytostatikabehandling ska ges, kan fördröjd strålbehandling vara ett alternativ till mastektomi 997 1025 . Vid mastektomi är direktrekonstruktion med expanderimplantat inte rutin, men inte heller kontraindicerat eftersom det endast marginellt ökar operationstiden och risken för komplikationer 1026 1027 . Vid portvaktskörtelbiopsi ges ordinarie isotopdos (20 MBq) på operationsdagens morgon 1028 1029 1030 . Denna dos ger < 20 mGy till fostret 1032 , det vill säga en låg, icke-fosterskadande dos. En högre isotopdos given dagen före kirurgi bör undvikas 1022 1023 . Huruvida blåfärg är säkert under graviditet är mer kontroversiellt 1029 1033 1034 . På grund av den förhållandevis höga risken för anafylaxi och sekundära effekter på fostret brukar blåfärg undvikas 1023 1034 .
Diagnos av enbart DCIS under graviditet är ovanligt, men förekommer 1035 . Det saknas evidens för optimal handläggning. På basen av data från invasiv bröstcancer under graviditet samt från icke-gravida med DCIS känns det rimligt att vid framskriden graviditet vänta med kirurgi till efter förlossningen. Vid diagnos av höggradig DCIS i första respektive andra trimestern rekommenderas i första hand bröstbevarande kirurgi med fördröjd strålbehandling, som vid invasiv lågriskcancer ovan. Eftersom strålbehandling vid DCIS inte påverkar överlevnaden utan endast lokal kontroll kan man också tänka sig att avstå strålbehandling. Om tumörextent fordrar mastektomi rekommenderas, liksom hos icke-gravida, att portvaktskörtelbiopsi utförs i samma seans.
Strålbehandling
Strålbehandling under pågående graviditet rekommenderas inte och bör skjutas fram till efter förlossning 997 . Stråldoser > 0,1Gy under första och andra trimestern ger en ökad risk för missbildningar och utvecklingsstörning 1004 . Stråldosen till fostret är beroende av avståndet från strålfältet, graviditetsvecka och mängden läckstrålning samt om avskärmning med blyskydd används. Blyskydd kan reducera dosen mot fostret med 50–70 % 1036 . Under första graviditetsmånaderna ligger livmodern skyddad nere i bäckenet, och med adekvat avskärmning kan dosen till fostret under första trimestern bli 22 mGy och under andra trimestern 70mGy. Strålbehandling är då inte absolut kontraindicerad. Mot slutet av graviditeten ligger fostret närmare strålfältet och kan få upp till 2 Gy vid samma typ av behandling 1036 . I en fantommodell av en gravid kvinna utsatt för tangentiell strålbehandling med 50 Gy mot bröst och bröstkorgsvägg, har man visat att stråldosen till fostret med blyskydd blir 22 mGy under första trimestern och 70 mGy under andra trimestern 1036 . Stråldoser mot bröstet kan alltså understiga tröskelvärdena, men bör ändå skjutas till efter förlossningen om inte vinsterna för modern vida överstiger riskerna för barnet 1037 . Vid lågriskcancer, där ingen cytostatikabehandling ska ges, kan fördröjd strålbehandling vara ett alternativ till mastektomi 1025 .
Cytostatikabehandling
Randomiserade studier av cytostatikabehandling vid graviditet saknas. Kunskapen baseras på en prospektiv studie 1038 , retrospektiva studier och fallrapporter.
Cytostatikabehandling under första trimestern är kontraindicerat på grund av en risk för missbildningar och spontan abort omkring 10–20 %, men kan ges postoperativt eller preoperativt under andra och tredje trimestern (efter graviditetsvecka 12–14) med en normal risk för missbildningar om 3 % 997 utan påverkan på barnens kognitiva eller kardiella funktion, och utan utvecklingsförseningar 1013 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 . Placentautvecklingen pågår dock fram till vecka 20, och cytostatikabehandling kan leda till sämre placentafunktion med en något ökad risk för förtidsbörd och låg födelsevikt för tiden 1046 1047 .
Indikationer för cytostatikabehandling under graviditet är desamma som hos icke-gravida. Effekten av cytostatikabehandling hos gravida skiljer sig inte från den hos icke-gravida (jämförbara nivåer av komplett patologisk respons) om standardprinciperna för behandling som är fastställda i vårdprogram följs 1048 1049 . Fördröjd cytostatikabehandling ökar risken för återfall hos icke-gravida 870 1050 1051 och konsekvenserna kan förväntas vara desamma för gravida. Om cytostatika ges under pågående graviditet, bör den sista cytostatikadosen ges 2–3 veckor före planerad förlossning, motsvarande vecka 35–37, med möjlighet till ”wash-out” av cytostatikabehandlingen, och så att benmärgspåverkan hos mor och barn hinner avta före planerad förlossning 1008 1052 , 1052]. Veckovisa behandlingar kräver kortare wash-out-period (1–2 veckor) 1008 1053 . Behandlingen kan ofta återupptas 1 vecka efter en okomplicerad vaginal förlossning, och 2 veckor efter kejsarsnitt 1008 .
Den gravida kvinnan har fysiologiskt förändringar i plasmavolym, levermetabolism, renalt plasmaflöde och plasmaproteinbindning, vilket påverkar såväl farmakokinetik som farmakodynamik 1054 1055 1056 1057 . De farmakokinetiska förändringarna leder till lägre maternella koncentrationer av ett flertal läkemedel, bl.a. alla de cytostatika som ingår i standardregimer (ref), och mer för taxaner än antracykliner. Det är osannolikt att detta har någon större klinisk betydelse 1055 och behandlingsutfallen förefaller vara jämförbara med de för icke-gravida 1058 . Cytostatikadosen ska således inte ytterligare reduceras pga. graviditeten utan beräknas på vikten vid behandlingsstart och justeras för viktförändringar under graviditeten 997 .
Endast ett fåtal studier finns om cytostatikas passage över placenta, men det ter sig som om placenta har en viktig barriärfunktion 1059 . Eftersom cytostatika har teratogena effekter under första trimestern finns bevisligen en passage. I djurförsök passerar olika preparat i olika utsträckning, och vid parallell mätning av plasmakoncentration hos mor och foster uppmättes de fetala koncentrationerna av doxorubicin, epirubicin och paklitaxel till 7,5 %, 4 % och 1,4 % av koncentrationerna hos modern 1060 1061 1062 .
Antracyklin- och taxanbaserade standardregimer kan ges som hos icke-gravida 1053 1063 De antracyklinbaserade regimerna är kliniskt väl beprövade vid behandling under graviditet 1037 , 1064 , med låg toxicitet och låga fetala koncentrationer. Evidensen vad gäller taxaner har under 20 år successivt ackumulerats. Även taxanregimerna ger låg toxicitet, låga fetala koncentrationer och obstetriska och neonatala utfall som är jämförbara med antracykliner enbart 997 , 1053 , 1065 1066 1067 1068 .
Veckovis paklitaxel är att föredra framför docetaxel eftersom docetaxel passerar placenta i en högre utsträckning 1069 . Paklitaxel kan ges utan tillägg av G-CSF och med lägre steroiddoser.
Flera studier om platinumbaserad behandling under graviditet finns publicerade och då huvudsakligen i studier av gyncancerbehandling med karboplatin som singelbehandling eller i kombination med taxaner 1070 1071 1072 1073 1074 . De fetala koncentrationerna av karboplatin har uppmätts till 23–65 % av moderns 1075 . Hörselnedsättning hos barnet har setts vid cisplatinbehandling under graviditet 1076 1077. Vid trippelnegativ bröstcancer under graviditet rekommenderas i internationell samstämmighet fyra cykler av antracyklinbaserad cytostatikabehandling vilka vid behov kan följas av veckovis behandling med karboplatin i kombination med paklitaxel 997 .
Evidensen för användning av dostäta regimer under graviditet är mycket sparsam 212 , 1022 , 1064 , 1067 , 1078 .
Målstyrd behandling
Användning av trastuzumab är kontraindicerat under graviditet eftersom nära två tredjedelar utvecklar oligohydramnios eller anhydramnios 1079 , 1080. HER2-receptorer finns i fostrets njurar och trastuzumab ger påverkan på fostrens njurutveckling och njurfunktion. Ett fåtal doser trastuzumab under tidig, icke-känd graviditet har inte visat missbildningar eller hög risk för graviditetskomplikationer och bör således inte i sig föranleda avbrytande 997 1068 1081 .
Vid diagnos av HER2-amplifierad bröstcancer under graviditet får trastuzumab ges först efter att patienten är förlöst. Fördröjd start av anti-HER2-behandling försämrar prognosen vid primär bröstcancer och man kan därför inte utesluta en negativ effekt av en fördröjd start av anti-HER2-behandling i samband med graviditet 1082 1083 . Det finns inga studier som visar att avbrytande av graviditet ger en förbättrad överlevnad. Om anti-HER2-behandling inte kan vänta fordras noggrann monitorering avseende oligohydramnios, och avbrott av behandling om en sådan konstateras 1084 .
Evidensen rörande pertuzumab och trastuzumab emtansin är sparsam, där pertuzumab ger samma typ av foster- och graviditetspåverkan som trastuzumab. Trastuzumab emtansin ger en ökad risk för hjärt- och kärlmissbildningar 1084 .
Endokrin behandling
All endokrin behandling ska skjutas upp till efter förlossning och amning. Tamoxifen har teratogena effekter med bland annat kraniofaciala missbildningar och intersexmissbildningar 1085 1086 1087 . Vid accidentell graviditet och tamoxifenbehandling föds en majoritet av barnen (81 %) utan grava missbildningar 1086 . Aromatashämmare har visat sig ge fosterskador i djurmodeller 1088 1089 , men vid användning för ovariell stimulering i samband med provrörsbefruktning ses ingen påverkan på fosterutveckling 1090 . GnRH-analoger ska undvikas under graviditet eftersom erfarenheten av användning är mycket liten 1091 1092 . Fallbeskrivningar rörande accidentell behandling under graviditet finns publicerade 1093 1094 .
Annan systemisk behandling
Immunterapi med checkpoint-inhibitorer är kontraindicerad under graviditet då djurstudier visat risk för intrauterin tillväxthämning och placentasvikt 1095 . Också humandata från små kohorter av patienter med accidentell behandling, främst vid malignt melanom, visar ökad risk för intrauterin tillväxthämning och placentasvikt, men risken är jämförbar med den vid enbart cytostatikabehandling 1079 1096 1097 . Neonatal hypotyreos har beskrivits.
CDK 4/6-hämmare används i kombination med endokrin behandling, men är kontraindicerade vid graviditet och amning. Djurstudier visar en ökad risk för missfall, tillväxthämning, skelettmissbildningar och hjärt- och kärlmissbildningar 1098 .
PARP-inhibitorer, t.ex. olaparib, är kontraindicerade under graviditet och amning eftersom djurstudier visar ökad risk för missfall och missbildningar i ögon, kotpelare, skalle och diafragma 1098 1099 .
Everolimus rekommenderas inte under graviditet då djurstudier visat fosterdöd och missbildningar vid låga koncentrationer. Accidentell behandling har i fallbeskrivningar lett till friska barn 1100 .
Bisfosfonater rekommenderas inte under graviditet på grund av bristfälligt vetenskapligt underlag 1101 Studier på accidentellt behandlade fall har visat någon ökad risk för spontanabort, missbildningar, hypokalcemi och tillväxthämning 1102 1103 1104 .
Understödjande behandling
G-CSF används för att minska graden och varaktigheten av cytostatikabehandlingsutlöst neutropeni. G-CSF kan användas under graviditet utan ökad risk för fosterdöd eller missbildningar 1067 1101 1105 .
Vid cytostatikainducerat illamående används i första hand metoklopramid (Primperan) och steroider. Metoklopramid ger ingen känd riskökning för missbildningar 1106 . Vid användning sent under graviditeten kan dock extrapyramidala symtom ses hos det nyfödda barnet. Även ondansetron bedöms som säkert att använda under graviditet 1108 . Av steroiderna anses metylprednisolon, prednisolon och hydrokortison vara säkra, medan betametason och dexametason passerar placenta 276 997 . Det finns äldre studier som visar en viss ökad risk för läpp- eller gomspalt vid användning under första trimestern, men inga studier publicerade efter 2003 har visat några signifikanta riskökningar 1107 .
Evidensen för säker användning av neurokinin 1-inhibitorer och olanzapin under graviditet är bristfällig 1101 1108 , men publicerade studier har inte visat på risker för barnet. Preparaten bör bara användas när mer beprövade läkemedel inte fungerar.
Obstetrisk och fetal handläggning
Vid första besök på specialistmödravården inför start av behandling görs ett graviditetsultraljud för att verifiera viabel graviditet och verifiera graviditetslängd, och beroende på graviditetslängd, för att scanna för ev. missbildningar. Under cytostatikabehandling görs fosterövervakning varannan vecka med fetalt ultraljud med doppler för att följa fostertillväxt, navelsträngsflöde och mängd fostervatten 1109 .
Mikroskopisk undersökning av placenta efter förlossningen rekommenderas. Bröstcancermetastaser till placenta är mycket ovanligt men förekommer, i synnerhet vid avancerad sjukdom där även andra fjärrmetastaser finns 1108 1110 1111 . Vid placentametastas bör fetal metastasering utredas (har framför allt beskrivits vid malignt melanom och lymfom).
Bröstbevarande kirurgi i närheten av mamill-areolakomplexet kan påverka utdrivningsreflex och mjölkproduktion och öka risken för mjölkstockning. Under pågående strålbehandling avråds, pga. risken för mastit och hudtoxicitet, både från amning och från pumpning 1112 . Det är teoretiskt möjligt att i denna situation amma på det friska bröstet, och mjölken från ett bröst brukar räcka för barnet 1113 . Då cytostatikabehandling och endokrin terapi går över i bröstmjölken avråds då från amning. Om cytostatikabehandling ska initieras efter partus är det värdefullt att låta barnet få råmjölken (kolostrum) före amningsnedläggning 997 . Amningsnedläggning görs i dag oftast utan medicinering då det tar ungefär lika lång tid att stoppa mjölkproduktionen med som utan medicinering.
Graviditet efter bröstcancerbehandling
Rekommendationer
- Graviditet efter genomgången bröstcancerbehandling påverkar inte prognosen negativt, vid vare sig ER-positiv eller ER-negativ bröstcancer (++).
- Medicinsk evidens saknas för att rekommendera när i tiden efter bröstcancerdiagnos en graviditet kan påbörjas. En individuell bedömning bör göras på basen av tumörbiologi och behandling (++).
- Tamoxifen bör sättas ut åtminstone 3 månader före försök att bli gravid (++).
- Cytostatika bör vara avslutad 6 månader före försök att bli gravid, och trastuzumab 7 månader (++).
Retrospektiva studier och metaanalyser visar att graviditet efter genomgången bröstcancerbehandling inte påverkar prognosen negativt1114 1115 1116 1117 1118 . I flera stora metaanalyser har graviditet snarast varit förenat med en minskad risk för bröstcancerdöd, även när man försökt kompensera för att det är de friska kvinnorna som väljer att skaffa barn (”the healthy mother effect”). Genom att jämföra med kontroller som är matchade på diagnosår, tumörbiologi och behandling, hos kvinnor som inte genomgått graviditet efter bröstcancerbehandling, har man snarast sett en skyddande effekt av graviditet, med bättre sjukdomsfri överlevnad och totalöverlevnad. Detta gäller också i subgruppsanalyser oavsett körtelstatus och oavsett tid från diagnos till graviditet 1117 . Inte heller hos BRCA-bärare förfaller graviditet efter avslutad behandling ha någon ogynnsam effekt på prognosen 1119 1120 . Det finns således ingen medicinsk evidens för att avråda från graviditet efter genomgången bröstcancerbehandling.
Det saknas också medicinsk evidens för att rekommendera när i tiden efter bröstcancerdiagnos en graviditet kan påbörjas. Här bör en individuell bedömning göras på basen av tumörbiologi, typ av behandling och behandlingsduration i förhållande till patientens ålder 1037 . Med tanke på den högre återfallsrisken under de första åren har man tidigare rekommenderat unga kvinnor att vänta i 3 år efter diagnos, 5 år vid nodpositiv sjukdom och till efter fullföljd endokrin behandling vid receptorpositiv sjukdom, men det finns inte en evidensbaserad fastställd tidsgräns att utgå ifrån 1121 1122 .
I POSITIVE-studien utvärderas hur ett tillfälligt avbrott av endokrin behandling för graviditet påverkar risken för återfall 1123 . I studien följs 516 kvinnor med tidig hormonreceptorpositiv bröstcancer (93 % stadium I–II, 66 % nodnegativa) som efter 18–30 månaders behandling avbrutit den endokrina behandlingen, och efter 3 månaders wash-out under 1 år försökt bli eller blivit gravida. Vid graviditet tilläts totalt 2 år utan endokrin behandling (för graviditet, förlossning och amning), innan återupptagande av behandling för totalt 5–10 års behandlingstid. 5-årsdata presenterades vid ESMO 2025 1124 . Vid en medianuppföljning på nära 6 år sågs ingen skillnad i sjukdomsfri (HR vid 5 år 0,65 (95 % CI 0,37–1,14)) eller fjärrmetastasfri överlevnad jämfört med SOFT- och TEXT-data. Av 497 kvinnor blev 377 kvinnor (76 %) gravida och 343 (70 %) fick minst ett barn.
På grund av tamoxifens teratogena effekter och långa halveringstid bör preparatet sättas ut åtminstone 3 månader före försök att bli gravid 1125 . Cytostatikabehandling kan orsaka genetiska skador i äggen under follikulogenes och dessutom fostermissbildningar, varför man rekommenderar att cytostatikabehandling ska vara avslutad minst 6 månader före försök att bli gravid 1081 .
För trastuzumab, pertuzumab och trastuzumab emtansin rekommenderas en washout-period om 7 månader, för pembrolizumab 4 månader, för abemaciklib 3 månader och för olaparib 1 månad 1125 .
Tillgängliga studier visar ingen ökad risk för missbildningar hos de barn som föds av kvinnor som tidigare genomgått bröstcancerbehandling, men en något ökad risk för förlossningskomplikationer såsom förtidsbörd och barn med låg födelsevikt 1117 1126 1127 . Svenska data från 2024 visar ingen överrisk för obstetriska eller perinatala komplikationer vid graviditet mer än 2 år efter diagnos 1128 .
Amning efter bröstcancer är fullt möjligt, och oftast är mjölkproduktionen från det friska bröstet tillräcklig för helamning. Efter bröstbevarande kirurgi och strålbehandling kan det också finnas en viss kvarvarande mjölkproduktion 1129 .