Postoperativ strålbehandling

EBCTCG:s metaanalys av strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi från 2011 omfattar 17 studier av 10 800 patienter som randomiserats mellan antingen postoperativ strålbehandling mot kvarvarande bröstparenkym eller ingen postoperativ strålbehandling cbf83065-cb5d-40c9-bc21-5a0aabdb7b873468748587482. Efter 10 års uppföljning fann man hos 7 287 patienter med friska lymfkörtlar (N-) 23 % lokala återfall som första händelse utan strålbehandling jämfört med 7 % med strålbehandling. Frekvensen av alla typer av återfall sammanräknat (lokala återfall och fjärråterfall) var 31 % för icke-strålbehandlade patienter och 16 % för strålbehandlade. Den bröstcancerspecifika överlevnadsvinsten var efter 15 år 3,3 % och den totala överlevnadsvinsten 2,8 % för de patienter som strålbehandlats. Bland N+-patienter som inte strålbehandlats hade 43 % fått lokala återfall efter 10 år jämfört med 12 % av de strålbehandlade. Andelen med alla olika typer av återfall sammanräknat var 64 % i den obehandlade gruppen och 42 % för strålbehandlade kvinnor. Motsvarande bröstcancerspecifik överlevnadsvinst efter 15 år var 8,5 %, och den totala överlevnadsvinsten var 10,7 % till förmån för de strålbehandlade. Sammantaget kunde ett dödsfall vid 15 år undvikas för vart 4:e återfall som strålbehandling förhindrat vid 10 år (++++).

I EBCTCG:s metaanalys från 2011 av patienter med friska lymfkörtlar är högre ålder, låg tumörgrad, ER-positivitet, TAM samt mer omfattande bröstbevarande kirurgi (till exempel ger sektorresektion lägre risk än lumpektomi) gynnsamma faktorer 7f7db993-6af0-4755-a8ca-6cb1435b1df02048748687482. Med hjälp av dessa faktorer konstruerade författarna tre grupper: en högriskgrupp med ≥ 20 %, en medelriskgrupp med 10–19 % och en lågriskgrupp med < 10 % absolut riskminskning vid 10 år för återfall. Motsvarande absoluta minskning av bröstcancerdödligheten vid 15 år var 7,8 %, 1,1 % samt 0,1 % för de tre grupperna. I två svenska randomiserade studier har man bekräftat att ålder är en viktig riskfaktor för återfall, men också lobulär histologi och mammografiskt diagnostiserad tumör hade betydelse 5000babc-5cce-4c77-a49a-8526b9f8aaea6538748687482.

Kriterier för att avstå från strålbehandling måste dock vara mycket väl underbyggda, annars riskerar man underbehandling som kan leda till ett försämrat utfall. Detta visades med all önskvärd tydlighet i en svensk retrospektiv populationsstudie av 4 700 kvinnor som genomgick bröstbevarande kirurgi 1981–1990 cd8aec85-ee86-4fc2-b87b-bb7f119e3c936548748687482. Trots att vårdprogrammen föreskrev strålbehandling fick 30 % inte någon sådan och inom 10 år hade över 30 % av dem fått återfall. Bland patienterna i studien var det dock en minoritet som fick postoperativ medicinsk behandling. Det finns flera randomiserade studier som endast inkluderat patienter med olika lågriskkriterier, i allmänhet en nedre åldersgräns på 55–70 år, pN0, tumörstorlek max 20–30 mm samt ER-positivitet 882738c0-52ae-4e00-9d41-bf00e33e69cf655874868748211a03ade-ea69-4510-a2b6-7c3fcb6928f16568748687482b6865b94-03c7-43f1-9277-c6afda6410586578748687482. I samtliga dessa studier randomiserades kvinnor som genomgått radikal bröstbevarande kirurgi mellan antingen endokrin behandling enbart, eller endokrin behandling och strålbehandling. Incidensen av lokala återfall inom 5 år låg på 2,5–4,1 % med endokrin behandling enbart, och för de som fick kombinationen endokrin behandling och strålbehandling låg motsvarande siffra på 0,7–1,3 % 882738c0-52ae-4e00-9d41-bf00e33e69cf655874868748211a03ade-ea69-4510-a2b6-7c3fcb6928f16568748687482b6865b94-03c7-43f1-9277-c6afda6410586578748687482. En av studierna (n = 636) har rapporterat 10 års uppföljning och resultaten låg då på 9 % jämfört med 2 % 1faef8f4-7b75-4bcf-a3ea-9f26d85712196588748687482, medan en italiensk studie (n = 749) som rapporterat 9 års uppföljning visade 4,4 % lokala återfall med enbart kirurgi och 3,4 % bland de som dessutom fått strålbehandling 8f9da6f3-483e-4ae2-a88e-74357bcd63a56598748687482.

För att kunna fastställa en subgrupp med tillräckligt låg risk för lokala återfall under svenska förhållanden, startades en prospektiv kohortstudie av utelämnad strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi 2006. Totalt 603 kvinnor ≥ 65 år med radikalt opererad tumör ≤ 20 mm, G I–II, icke-lobulär histologi, ER-positivitet, avsaknad av utbredd DCIS och som fick endokrin postoperativ behandling inkluderades. Studien publicerades under 2018 84b5211e-27dc-416a-8a8c-4aacfe3b83166608748687482. Resultaten är uppmuntrande med 1,2 % (95 % KI 0,6–2,5 %) ipsilaterala återfall efter 5 års uppföljning. Två fall med fjärrmetastaser och en bröstcancerrelaterad död har registrerats. Den viktigaste invändningen är att uppföljningen är alltför kort. Till dess längre uppföljning rapporteras ska postoperativ strålbehandling mot kvarvarande bröst ses som standard, men undantag kan göras om ovanstående kriterier föreligger. Ovanstående förutsättningar gäller med endokrin behandling, eftersom en långtidsuppföljning av den randomiserade SweBCG-RT, där majoriteten var utan endokrin behandling, visade hög risk för återfall, 25 % vid 15 år, i en lågriskgrupp, > 65 år, ER+, < 2 cm, utan strålbehandling cfb7cc71-0d21-4e13-9034-fd3ca95f450d6618748687482.

Sammanfattningsvis gäller för ER-positiv bröstcancer med lågriskkriterier enligt ovan, att om man accepterar en risk för lokala återfall på upp mot 9 % på 10 år genom att avstå från strålbehandling, bör evidensgraden anses som god (+++). Att avstå från strålbehandling och endast ge postoperativ endokrin behandling efter bröstbevarande kirurgi leder inte till ökad dödlighet (++++). För en risknivå motsvarande den svenska kohortstudien är det vetenskapliga underlaget begränsat (++). Läs även kapitel 17, Bröstcancerbehandling av äldre.

Tre randomiserade studier har undersökt värdet av extern fraktionerad boost 10–16 Gy mot tumörområdet som tillägg efter strålbehandling vid partiell mastektomi 2689df18-0669-4081-ae6b-54de511f90f266287487874824e4b16c0-27f1-4497-ba63-022d1fc9562f6638748787482d1f2bf95-9042-44b9-9918-f69f7ea851626648748787482. I den större studien som inkluderade närmare 5 500 patienter minskade risken för återfall med 16 Gy boost. Efter 10 års uppföljning noterades 4,3 % lokala återfall för boostgruppen jämfört med 7,3 % i gruppen som endast fått konventionell strålbehandling. Det estetiska resultatet var dock något sämre efter boost. En långtidsuppföljning har publicerats med stabila resultat, och någon överlevnadsskillnad kunde inte påvisas trots 20 års uppföljning 2689df18-0669-4081-ae6b-54de511f90f26628748787482. Boost minskade fortsatt återfallsrisken i alla grupper, med den största minskningen hos kvinnor ≤ 40 år: 36 % återfall utan jämfört med 24 % med boost, det vill säga 12 % absolut minskning. Motsvarande effekt hos kvinnor 41 till ≤ 50 år var 6 % färre lokala återfall med boost 2689df18-0669-4081-ae6b-54de511f90f26628748787482. Cochrane publicerade år 2017 en genomgång av boosttillägg som bekräftar minskningen av återfall 3e74651e-0517-4891-874b-69d06b2eb54f6658748787482. I START B användes 10 Gy/5 fr boost till patienter till och med 50 år, men även vissa äldre (boostinformation enligt korrespondens med John Yarnold), varför det är rimligt att ge boost till och med 50 år vid användandet av START B. Eftersom den absoluta riskreduktionen är mindre hos kvinnor 41 till ≤ 50 år, än ≤ 40 år, är 10 Gy boost rimligt i denna åldersgrupp.

Sammanfattningsvis minskar boost risken för lokalt återfall, och den absoluta minskningen är betydelsefull hos kvinnor ≤ 50 år (++++). Man kan välja att ge en motsvarande boostdos med hypofraktionering eller simultant integrerad boost (SIB), se ”riktlinjer för volymer och teknik vid strålbehandling av bröstcancer” på SweBCG:s hemsida. Angående den kirurgiska definitionen av tumörbädden bör det vara 5 clips positionerade dorsalt, medialt, lateralt, kraniellt och kaudalt. Det är viktigt med kommunikation och förståelse disciplinerna emellan, särskilt vid onkoplastiska ingrepp, för att uppnå bra behandlingsresultat c09556ca-5698-4cf4-b60c-211c69647e786668748787482.

Den fraktionering som är mest använd och studerad är 2 Gy/dag. Hypofraktionering innebär att man ger färre antal fraktioner och att dosen per fraktion är > 2 Gy. En metaanalys inkluderade 9 studier med totalt 8 228 patienter fc70e6ea-edae-4f42-88aa-9b3fa5fcc62a6678748887482 där man jämförde konventionell fraktionering med eller utan boost och hypofraktionering, 28,5–42,5 Gy givet med 5–16 fraktioner. De fyra största studierna b8eab901-950a-47ba-b871-4d2a8297b44d65087488874825b811d31-e822-4cea-9c13-5ba0779a31f26688748887482727d3adc-fd31-4746-b64e-b4922b613f756698748887482 omfattade 7 095 patienter med en uppföljningstid på 9,3–12 år. Man kunde inte påvisa några skillnader i lokala återfall (++++), bröstcancerspecifik överlevnad (++++), total överlevnad (++++), sen fibros (++++) eller kosmetiskt utfall (++++). I START B (2,67/40 vs 2/50 Gy) var lokoregionala återfall 4,3 % vid 40 Gy vs 5,5 % vid 50 Gy (HR 0,77, 95 % KI 0,51–1,16, p = 0,21), dvs. en trend till färre återfall i gruppen som fick hypofraktionering. När det gäller senbiverkningarna telangektasier, bröstödem samt bröstsammandragning var dessa signifikant lägre vid 40 Gy. I de fyra största studierna b8eab901-950a-47ba-b871-4d2a8297b44d65087488874820533d70f-578f-4882-ae52-ab12ccb2b86d6708748887482b06dd831-53dd-4a8f-9a92-263db16e7ecb6718748887482 ingick en relativt stor andel patienter under 50 år (1 694/7 095), varför denna fraktionering bedöms vara säker även för yngre patienter (++++).

Vid postoperativ hypofraktionerad strålbehandling mot kvarvarande bröst rekommenderas 40 Gy/15 fraktioner enligt START B b8eab901-950a-47ba-b871-4d2a8297b44d6508748887482. Ett likvärdigt alternativ är fraktionering enligt Whelan: 42,5 Gy/16 fraktioner fc70e6ea-edae-4f42-88aa-9b3fa5fcc62a6678748887482.

Fast Forward faee7d83-869c-42d8-ad52-4b12a968e57567211419387482f51c5970-1687-4d80-a465-2f0423e0277267311419387482fc1bc22f-2197-4c3b-a13a-55f601b9aae3674 är den senaste publikationen från den engelska studiegruppen som genomfört randomiserade fraktioneringsstudier vid bröstcancer sedan 1980-talet, bl.a. RMH-pilot, START A och B. Fast Forward är en tre-armad randomiserad fas 3-studie som inkluderade patienter efter bröstbevarande kirurgi eller mastektomi p.g.a. bröstcancer (pT1–3, pN0–1) och jämför följande tre postoperativa fraktioneringsscheman: 2,67/40 Gy på tre veckor, 5,4/27 Gy på en vecka och 5,2/26 Gy på en vecka. Primär endpoint var ipsilateralt återfall och sekundära endpoint bl.a. senbiverkningar, lokoregionala återfall och överlevnad. Under år 2011–14 inkluderades 4 096 patienter, drygt 1 360 patienter per arm. Med en medianuppföljning av 71,5 månader fann man att 5,4/27 Gy och 5,2/26 Gy var non-inferior mot 2,67/40 Gy avseende ipsilaterala återfall. Man fann 31 st. vid 2,67/40 Gy, 27 st. vid 5,4/27 Gy och 21 st. vid 5,2/26 Gy, vilket ger följande HR mot 2,67/40 Gy; 0,86 (0,51–1,44) för 5,4/27 Gy och 0,67 (0,38–1,16) för 5,2/26 Gy. Kumulativ incidens vid 5 år för lokoregionala återfall 2,8 % vid 2,67/40 Gy, 2,3 % vid 5,4/27 Gy HR 0,8 (0,51–1,25) och 1,8 % vid 5,2/26 Gy HR 0,66 (0,41–1,06). Inte heller för distala återfall eller OS fanns någon signifikant skillnad. I supplementbilagor finns tabeller över återfall uppdelat på olika subgrupper; man ser ingen skillnad utifrån ålder, grad eller subtyp mellan randomiseringsarmarna. Vid 5 år finner man inga skillnader för kardiella biverkningar, dock är det alltför kort uppföljningstid. För normalvävnadsbedömning av bröst/thoraxvägg av läkare vid uppföljningstiden 1–5 år, finner man måttligt till mycket påverkan hos 10,6 % vid 2,67/40 Gy, 15,9 % vid 5,4/27 Gy OR 1,51 (1,32–1,83) och 12,2 % vid 5,2/26 Gy OR 1,12 (0,94–1,34). Patient- och fotografibedömning visade också högre normalvävnadspåverkan efter 5,4/27 Gy, men inte efter 5,2/26 Gy jämfört med 2,67/40 Gy.

Således ger 5-årsdata stöd för att 5,2/26 Gy inte är sämre än 2,67/40 Gy vid lokal postoperativ strålbehandling avseende återfall och biverkningar. Även om medianuppföljningen är relativt kort för att kunna bedöma överlevnad och sena biverkningar kan man använda sig av långtidsdata från START B-studien (40 vs 50 Gy), där man ser att skillnaderna mellan studiearmarna avseende återfall och biverkningar är relativt konstanta mellan år 5 och 10 för att eventuellt förutsäga förväntade resultat vid längre uppföljning.

Nationella vårdprogramgruppen hade möte 2020-12-09 med Dr Carolyn Taylor och David Dodwell, Oxford, UK och diskuterade tillgängliga data. Därefter togs beslut att 5,2/26 Gy ska vara ett alternativ vid postoperativ lokal behandling (inte regional) till 2,67/40 Gy när boost inte ska ges, dvs. fr.o.m. 51 års ålder. Gäller vid invasiv cancer och DCIS. Gäller volymerna helbröst-, thoraxvägg- och partiell bestrålning, men inte vid regional lymfkörtelbestrålning där data saknas
(+++). Rekommendationerna är baserade på att det är en stor randomiserad fas 3-studie, dock enbart en studie med begränsad uppföljning.

Detta avsnitt (14.2.5) kommer att uppdateras vid nästa revision. Vi hänvisar tills vidare till uppdateringen av text kring studierna Import-Low och Fast Forward.

Majoriteten av återfallen efter partiell mastektomi är lokaliserade i eller intill det ursprungliga operationsområdet. Detta är bakgrunden till studier som jämfört strålbehandling mot operationssektorn, det vill säga partiell bröstbestrålning (PBI) samt accelererad partiell bröstbestrålning (APBI), med strålbehandling mot hela bröstet (HBI). APBI kan ges med intrakavitär brakybehandling, interstitiell brakybehandling, elektroner eller vanlig extern fotonbehandling. De studier som rönt störst intresse har använt en dedikerad utrustning som behandlar sårhålan med 50 kV röntgen 948be011-af41-4b7e-8934-48bcf33c3b4b6758748987482 eller elektroner 773e4aa0-c406-4d18-ae3f-80b89ea89b686768748987482 i form av en engångsdos i samband med bröstoperationen på operationssalen eller några veckor efter operationen.

Resultaten med APBI jämfört med HBI sammanfattas i en systematisk översikt fc70e6ea-edae-4f42-88aa-9b3fa5fcc62a6678748987482. Artikeln omfattar 6 randomiserade studier med tillsammans 6 820 patienter när det gäller de viktigaste effektparametrarna. Riskkvoten för ipsilaterala lokala återfall vid 5 år var 1,6 (95 % KI 1,1–2,4), medan risken för fjärrmetastasfri överlevnad (4 RCT), bröstcancerspecifik överlevnad samt total överlevnad vid 5 år inte skiljde sig åt mellan grupperna. Konklusionen är att APBI tycks ge en måttligt ökad risk för lokala återfall där evidensen bedöms vara av låg grad (++) liksom underlaget för att sjukdomsspecifik 5-årsöverlevnad inte skiljer sig mellan metoderna (++). Den totala dödligheten bedömdes däremot som likvärdig med hög grad av evidens (++++). Det kosmetiska resultatet bedömdes som sämre med APBI jämfört med HBI fc70e6ea-edae-4f42-88aa-9b3fa5fcc62a6678748987482. På SABCS 2018 redovisades resultat från två stora APBI-studier, dels Rapid, dels NSABP B-39/RTOG 0413 (Vicini FA). Vi avvaktar publikation för vidare ställningstagande till APBI.

Av de studier som undersökt engångsdos i anslutning till primär bröstoperation är TARGIT-studien med 3 451 patienter den största. Efter 5 år var återfallsfrekvensen 3,3 % efter APBI och 1,3 % med extern HBI 948be011-af41-4b7e-8934-48bcf33c3b4b6758748987482ea09042d-6570-41cd-bc99-6b929cb8456f6778748987482. I TARGIT-studien gavs APBI i direkt anslutning till bröstoperationen eller efter ett antal veckor när slutgiltigt PAD-svar förelåg. För gruppen som randomiserades före operationen (n = 2 298) var frekvensen lokala återfall vid 5 år 2,1 % för APBI jämfört med 1,1 % för HBI; skillnaden var inte signifikant. I ELIOT-studien inkluderades 1 305 patienter. Med intraoperativ elektronbestrålning var återfallsfrekvensen efter 5 år 4,4 % vs 0,4 % med konventionell strålbehandling (2 Gy x 25 + boost 2 Gy x 5) 773e4aa0-c406-4d18-ae3f-80b89ea89b686768748987482.

Mot bakgrund av resultaten från TARGIT och ELIOT kan inte APBI rekommenderas som rutinmässigt alternativ till helbröst-strålbehandling. Synen på hur APBI kan implementeras varierar dock mellan olika länder och centrum. Till exempel har ESTRO publicerat lågriskkriterier för behandling med APBI 2f2c3ac9-e7c6-47df-ad1d-8b9bfde904366788748987482 i klinisk rutin: ålder > 50 år, pN0, unifokal tumör ≤ 30 mm, radikalt opererad ≥ 2 mm marginal och icke-lobulär histologi. TARGIT och ELIOT-studierna inkluderade dock patienter med flera av dessa riskfaktorer; vidare exkluderas fall med extensiv intraduktal komponent eller lymfovaskulär invasion. En prospektiv kohortstudie av ABPI med HDR-brakybehandling givet som engångsdos 20 Gy i direkt anslutning till bröstoperationen har startats vid Universitetssjukhuset i Örebro.

Engelska Import_Low 77d2d63d-4eeb-4f2b-a08e-850fc2d3b7e66798779087482 är en randomiserad fas 3-studie, kvinnor > 50 år, invasiv duktal, cirka < 3 cm, grad 1–3, pN0–1, marginal ≥ 2 mm, ej lobulär cancer, unifokal. 2 018 patienter randomiserades till tre armar med olika volymer och doser:

• standardarm: hela bröstet 2,67/40 Gy
• reducerad arm: hela bröstet 2,4/36 Gy och tumörbädd 2,67/40 Gy
• partiell arm: enbart tumörbädd 2,67/40 Gy.

Ingen skillnad fanns mellan grupperna vid 5 år vad gäller lokala, regionala och distala återfall, bröstcancerhändelser samt totalöverlevnad. PBI ger mindre normalvävnadsbiverkningar relaterat till den mindre strålvolymen.

ESTRO publicerade ett konsensusdokument år 2022. Utifrån detta kan man erbjuda extern PBI till kvinnor ≥ 50 år, luminal subtyp, ≤ 3 cm, ej lymfovaskulär invasion (LVI), ej invasiv lobulär cancer, grad 1–2, låg och intermediär grad DCIS (strlk < 2,5 cm med marginal > 3 mm), unicentrisk/unifokal, > 2 mm marginal, N0, ej aktuell för cytostatikabehandling 7c88f59b-8433-480a-8d2d-46f6d5aec8d86808779087482. Gällande stråldos är det även rimligt att använda sig av Fast Forward 26 Gy/5 fr för denna grupp faee7d83-869c-42d8-ad52-4b12a968e5756728779087482f51c5970-1687-4d80-a465-2f0423e027726738779087482fc1bc22f-2197-4c3b-a13a-55f601b9aae36748779087482. Angående tumörbädd och clips se avsnitt 14.2.3.

Läs även kapitel 17, Bröstcancerbehandling av äldre.

I EBCTCG:s metaanalys av studier med mastektomerade kvinnor från 2014 aec40bcb-975b-48e7-9180-fd647c58cd206428749187482 visades att postoperativ strålbehandling av patienter utan metastas i lymfkörtlarna som opererats med mastektomi och utrymning av axillen nivå 1 och 2 (n = 700) inte minskade antalet lokala återfall, ‑1,4 %. Bröstcanceröverlevnaden förbättrades inte, -2,2 %, och den totala överlevnaden försämrades med -6,0 %. Strålbehandling är således inte generellt indicerad för mastektomerade patienter med pN0 efter radikal kirurgi (++++) aec40bcb-975b-48e7-9180-fd647c58cd206428749187482.

När det gäller individer med pT > 50 mm och friska lymfkörtlar finns visst stöd för postoperativ strålbehandling. I två danska randomiserade studier 848af74a-2141-4d26-8403-9b950a5212b46818749187482f7e0f76b-c2cc-45f3-9f88-eba65cfab9d36828749187482 finns resultat för pT3N0-tumörer som numeriskt tyder på en kliniskt värdefull riskminskning av lokala återfall 848af74a-2141-4d26-8403-9b950a5212b46818749187482f7e0f76b-c2cc-45f3-9f88-eba65cfab9d36828749187482. Dessutom finns några mindre icke-randomiserade studier vid T ≥ 50 mm som ger visst stöd för strålbehandling mot mastektomiområdet, där den ena omfattar 162 patienter med kliniskt T3N0-stadium och en annan 100 kvinnor med pT ≥ 50 mm 9674a527-9d88-491e-9f90-45ee1dcc602168387491874826678ccb6-ab62-4064-838f-7a18f2a1594f6848749187482. Efter mastektomi vid pT3N0-tumör rekommenderas postoperativ strålbehandling mot bröstkorgsväggen (++). Hypofraktionerad behandling enligt START-studierna, 40 Gy/15 fr, samt Fast Forward 26 Gy/5 fr (FF om > 50 år) kan ges b8eab901-950a-47ba-b871-4d2a8297b44d6508749187482faee7d83-869c-42d8-ad52-4b12a968e5756728749187482f51c5970-1687-4d80-a465-2f0423e027726738749187482fc1bc22f-2197-4c3b-a13a-55f601b9aae3674 (++).

I EBCTCG:s metaanalys från 2011 rapporterades data från 10 801 kvinnor som genomgått bröstbevarande kirurgi. Av dessa var majoriteten pN0 och endast 1 050 var pN+. Bland kvinnor med positiva lymfkörtlar var frekvensen av alla typer av återfall vid 10 år 21 procentenheter lägre bland de som behandlats med kirurgi följt av strålbehandling jämfört med de som behandlats med kirurgi enbart. Motsvarande resultat för bröstcancerdödlighet vid 15 år var 8,5 procentenheter cbf83065-cb5d-40c9-bc21-5a0aabdb7b873468749287482. Effekterna var väsentligen lika stora oavsett antalet metastatiska lymfkörtlar. Dock kan man överväga att avstå lokoregional strålbehandling efter mastektomi med axillutrymning för patienter med metastas i en lymfkörtel och gynnsam biologisk profil, som patienter med tumörer av histologisk grad 1 aec40bcb-975b-48e7-9180-fd647c58cd206428749287482.

Vid SABCS 2018 presenterades EBCTCG:s senaste metaanalys av 13 500 kvinnor i 14 studier kring nyttan av regional strålbehandling efter axillutrymning 1cc5cb19-9177-4304-b365-9729279266576858749287482. Dessa prospektiva randomiserade data visar att nyare LRRT-studier (11 000 patienter med studiestart 1989 och framåt) har en bättre nytta-riskprofil. Den största nya studien från DBCG var inte randomiserad (prospektivt populationsbaserad kohortstudie, där man strålbehandlade parasternala lymfkörtlar, IMN, vid högersidig bröstcancer men inte vänstersidig, vilket påverkar tolkningen av hjärttoxicitet; se avsnitt 14.3.2.1 om IMN). EBCTCG rapporterar ingen ökad icke-bröstcancerdödlighet, men uppföljningen är bara 10 år på de nya studierna, dock sågs problemen i de äldre studierna redan vid 5 år. Generellt ger modern regional strålbehandling både en signifikant reducerad bröstcancerdödlighet på 2,9 % vid 10 år och en total överlevnadsvinst på 2,8 % vid 10 år. Den största och enda signifikanta absolutvinsten för bröstcancerdödlighet, 7,9 % vid 10 år, ses i gruppen med fler än 3 lymfkörtelmetastaser. I grupperna pN1–3 samt pN0 ses en icke-signifikant 10-årig absolutvinst för bröstcancerdödlighet med 1,4 % respektive 1,3 %, vilket gör att regional strålbehandling utöver axillutrymning i dessa grupper framför allt rekommenderas vid pN4+. Vi vet från MA.20 (ingår i EBCTCG:s metaanalys) som randomiserar mellan lokala och lokoregionala strålvolymer att ökad volym ger en ökad andel av akuta pneumoniter (1,2 % vs 0,2 %) samt lymfödem (8,4 % vs 4,5 %) 59f2a98c-4919-4642-aa55-0bbe547528ed6868749287482. Studierna som ligger till grund för EBCTCG:s senaste metaanalys har inkluderat olika strålvolymer i standardarmen (exempelvis har lymfkörtelstationer ibland inkluderats i standardarmen). Därför kan det fortfarande finnas indikationer att ge lokoregional strålbehandling efter AD för undergrupper inom pN1–3-riskfaktorer, men vi avvaktar publikation innan rekommendationerna ändras. Vid pN1–3 rekommenderar exempelvis NICE.org.uk lymfkörtelbestrålning vid dåliga prognostiska faktorer, såsom grad 3 och T3.

Vid kliniskt N0 som enbart genomgår portvaktskörteln och har positiv portvaktskörtel men inte genomgår axillutrymning, rekommenderas lokoregional strålbehandling enligt Amaros 50cb9fa4-11d8-4148-8257-ab11438f9e534448749287482. Studien randomiserar mellan axillutrymning och regional strålbehandling vid positiv portvaktskörtel; vid strålbehandling enligt Amaros ingår axillnivå 1–3 samt mediala fossa supraclavicularis (FSCL). Amaros redovisade 10-årsdata vid SABCS 2018, och de finner ingen signifikant skillnad i återfall och sjukdomsfri överlevnad. Gruppen som fick regional strålbehandling fick signifikant mindre lymfödem i armen, 15 % vs 29 % vid 5 år. Ett liknande upplägg och resultat avseende återfall och sjukdomsfri och total överlevnad påvisades i Otoasor som har publicerat 8-årsdata 7ddecf41-841b-48cc-aee9-aa8faaf0bc8c4458749287482. Det vill säga om man avstår axillutrymning ska axill level 1 också inkluderas i strålvolymen av de regionala lymfkörtlarna. I ACOSOG Z0011, som enbart inkluderade 856 av 1 900 planerande, randomiserades till med eller utan axillutrymning vid positiv portvaktskörtel, enbart lokal strålbehandling enligt riktlinjerna, dock bestrålades axillen något mer hos 19 % av patienterna i båda grupperna. 10-årsdata visar ingen signifikant skillnad för återfall och sjukdomsfri och total överlevnad 9157869d-9734-4085-bdea-5857433600f94438749287482.

I de tre brittiska hypostudierna b8eab901-950a-47ba-b871-4d2a8297b44d6508749287482b06dd831-53dd-4a8f-9a92-263db16e7ecb6718749287482 fick 14,7 % (864/5 861) lokoregional strålbehandling. START Trialists’ Group har publicerat en separat genomgång av denna grupp avseende arm- och skulderfunktionen med medianuppföljningstid på 10 år, och finner ingen signifikant skillnad mellan konventionell och hypofraktionerad strålbehandling varför START B-fraktioneringen 40 Gy/15 fraktioner bedöms vara säker även vid lokoregional behandling 84b5211e-27dc-416a-8a8c-4aacfe3b83166608749287482ea09042d-6570-41cd-bc99-6b929cb8456f67787492874822f2c3ac9-e7c6-47df-ad1d-8b9bfde904366788749287482. Detta är helt i linje med signifikant lägre biverkningar rapporterade i hypofraktioneringsarmen tidigare, se 14.2.4. På basen av nuvarande kunskap rekommenderas hypofraktionering som standardfraktionering, i enlighet med publicerade konsensusriktlinjer, ESTRO 7c88f59b-8433-480a-8d2d-46f6d5aec8d86808749287482 och S:t Gallen 5d5045ad-597e-40b4-8e84-4963210ffaf828749287482.

Den viktigaste prediktorn för metastaser i parasternala lymfkörtlar (eng. intra mammary nodes = IMN) är förekomst av metastaser i axillära lymfkörtlar. Vid bröstcancer pN1 är frekvensen parasternal metastasering 16–65 % dbf761f9-ca4c-4479-95d1-a49b415195266898749387482ba0ff327-ac94-4480-88cc-65a69ce06c186908749387482ac3c3615-f649-47bf-8aa7-c3d42b48d8416918749387482. Även tumörstorlek och medialt tumörläge är riskfaktorer för förekomsten av parasternala metastaser ba0ff327-ac94-4480-88cc-65a69ce06c186908749387482. Vid pN0 och medial tumör anses dock risken ligga under 10 % 5fd6e9e7-c0ec-4902-afd3-1719a949fa536928749387482. De intercostalinterstitier där metastaseringen oftast finns är 1–3 cc73fb44-861a-439a-9c32-c17359c380576938749387482. Den överväldigande majoriteten av studier som visat överlevnadsvinst av lokoregional strålbehandling efter mastektomi har inkluderat parasternala lymfkörtlar i stråltarget aec40bcb-975b-48e7-9180-fd647c58cd206428749387482.

Vetskapen om att strålbehandlingsregimer som inkluderar IMN ger en högre stråldos till hjärtat vilket kan leda till en långsiktig överdödlighet i hjärtsjukdom, har lett till att man på många centrum avstått från att inkludera IMN. Det har också varit det svenska vårdprogrammets rekommendation.

De allra senaste åren har dock kunskapsläget förändrats, bland annat genom en fransk studie 5fd6e9e7-c0ec-4902-afd3-1719a949fa536928749387482, där alla kvinnor (n = 1 334) var mastektomerade, och randomiserades mellan strålbehandling av thoraxvägg och FSCL med eller utan IMN. 75 % hade pN1-status och 25 % hade pN0 och medial tumör. De flesta fick cytostatika och/eller endokrin behandling. Någon dosplanering gjordes inte utan man gav ett strålfält riktat rakt mot IMN motsvarande intercostalrum 1–5 utifrån anatomiska landmärken, vilket med dagens mått får ses som en mycket grov teknik. Total överlevnad var primär utfallsvariabel men någon skillnad mellan grupperna kunde man inte se. Det fanns en icke-signifikant numerisk skillnad i sjukdomsfri överlevnad med 53,2 % för de som strålbehandlats mot IMN och 49,9 % för de som inte fick strålbehandling mot IMN. Den franska studien rapporterade hjärtfibros 1,7 % jämfört med 2,2 %, med den högre siffran i gruppen som fick behandling mot IMN 5fd6e9e7-c0ec-4902-afd3-1719a949fa536928749387482.

En annan viktig studie är EORTC 22922/10925 som randomiserade 4 004 kvinnor mellan strålbehandling av bröst/bröstkorgsvägg med eller utan tillägg av IMN och FSCL 8bfc51be-f052-4888-8dc9-67f1e06e14196948749387482. 55 % hade pN-positiv tumör och 45 % var pN-negativa men med medialt belägen tumör. Bröstbevarande kirurgi var utförd i 76 % av fallen och 84 % hade fått postoperativ medicinsk behandling. Efter en medianuppföljning på 10,9 år såg man att den sjukdomsfria och fjärrmetastasfria överlevnaden båda låg 3 procentenheter högre i gruppen som fått strålbehandling mot IMN/FSCL. Vinsten avseende bröstcanceröverlevnad var 1,9 % (p = 0,02) för regional strålbehandling medan motsvarande skillnad i total överlevnad var 1,6 % (p = 0,06). Studien rapporterar också hjärtsjuklighet alla grader med 5,6 % versus 6,5 % till nackdel för den mer omfattande strålbehandlingen. Studiens strålbehandling inkluderade interstitierna 1–3 men var till övervägande delen inte dosplanerad, varför hjärtdosen i dessa fall inte kunde kontrolleras 8bfc51be-f052-4888-8dc9-67f1e06e14196948749387482.

En mer sentida studie är kanadensiska MA20 59f2a98c-4919-4642-aa55-0bbe547528ed6868749387482 som åren 2000–2007 inkluderade 1 832 kvinnor som var opererade med bröstbevarande kirurgi. Randomisering skedde mellan dosplanerad strålbehandling mot bröstet enbart eller dito samt axill, FSC och IMN interstitier 1–3. Studien rekryterade framför allt patienter med pN1–3 (85 %). Samtliga hade fått postoperativ medicinsk behandling varav cirka 90 % hade fått cytostatika. Med en medianuppföljning på 9,5 år såg man en förbättrad sjukdomsfri överlevnad med 5 procentenheter i gruppen som behandlats mot regionala lymfkörtlar med en riskkvot på 0,76 (0,61–0,94), medan bröstcanceröverlevnaden efter 10 år uppvisade en icke-signifikant numerisk förbättring på 2 procentenheter med en riskkvot på 0,8 (95 % KI 0,61–1,05) 59f2a98c-4919-4642-aa55-0bbe547528ed6868749387482. Man såg ingen skillnad i total överlevnad. För hjärthändelser grad 2–3 var incidensen 0,4 % respektive 0,9 %, med den lägre siffran för gruppen som endast fick lokal strålbehandling. Det bör också nämnas att andelen med lymfödem i armen var signifikant högre (8,5 % vs 4,5 %) för de som fått regional strålbehandling 59f2a98c-4919-4642-aa55-0bbe547528ed6868749387482. De 3 nämnda studierna 59f2a98c-4919-4642-aa55-0bbe547528ed68687493874825fd6e9e7-c0ec-4902-afd3-1719a949fa5369287493874828bfc51be-f052-4888-8dc9-67f1e06e14196948749387482 finns sammanvägda i en metaanalys ad47e33a-ab39-4b32-8fdc-febb35759a076958749387482. De 3 studierna visar en signifikant förbättrad överlevnad bland de som fått strålbehandling mot IMN och FSCL med en riskkvot för OS på 0,90 (0,82–0,99).

Den fjärde viktiga studien avseende lokoregional postoperativ strålbehandling är DBCG:s prospektiva populationsbaserade kohortstudie f3b34c82-76de-47e1-b55c-b62bd0a6b9386968749387482. Totalt 3 089 kvinnor med pN+ inkluderades i studien under 2003–2007. Det är 93 % av de 3 327 individer som registrerades i DBCG:s register under den aktuella perioden, vilket talar för en hög validitet. Individer med högersidiga tumörer behandlades med lokoregional strålbehandling inklusive parasternala interstitier 1–4, medan kvinnor med vänstersidiga tumörer fick lokoregional strålbehandling med parasternalområdet undantaget. Under studiens gång gick man från 2D- till modern 3D-dosplanering. Samtliga kvinnor fick postoperativ medicinsk behandling, varav 53 % fick cytostatika där även epirubicin ingick till en del. Trastuzumab användes inte. Med 8,9 års medianuppföljning var den primära effektvariabeln total överlevnad 75,9 % för gruppen som fått behandling mot IMN, medan den var 72,2 % för de som inte fått det. Motsvarande riskkvot för total överlevnad var 0,82 (0,72–0,94). Bröstcancerdödligheten var 20,9 % jämfört med 23,4 % för de som fått respektive inte fått behandling mot IMN. För gruppen med 1–3 positiva lymfkörtlar och lateral tumör sågs ingen effekt av strålbehandling mot IMN f3b34c82-76de-47e1-b55c-b62bd0a6b9386968749387482.

I en annan artikel beräknade man medelhjärtdosen utifrån dosplaneringsdata från DBCG-IMN-studien 1be122db-29fe-443e-9d39-8e9ebebd57206978749387482. Hjärtats medeldos bland de vänstersidiga tumörer som behandlades utan att ta med IMN var 2,6 Gy. Ökningen av hjärtats medeldos blev 4,8 Gy (totalt 7,4 Gy) om man gav behandling mot IMN även på vänstersidiga tumörer och prioriterade täckningen av IMN över dosbegränsningarna för riskorganen. Om man i stället prioriterade dosbegränsningarna för riskorganen blev motsvarande medeldosökning 2,1 Gy (totalt 4,7 Gy). Man använde sedan den riskökning för ischemisk hjärtsjukdom per Gray som Sarah Darby och medarbetare räknat fram 0582a3f5-d2d0-4715-814a-d45ed281a7106988749387482 och kom på så sätt fram till att numbers needed to harm låg på 135 efter 30 år om dosökningen var 4,8 Gy. Mot detta ska ställas numbers needed to treat på 33 för total överlevnad.

Det vetenskapliga stödet är starkt för att lokoregional postoperativ strålbehandling som inkluderar IMN och FSCL vid pN-positiv bröstcancer ökar långtidsöverlevnaden jämfört med strålbehandlingsregimer som inte inkluderar IMN och FSCL (++++). Det vetenskapliga stödet för att kardiell överdödlighet inte minskar överlevnadsvinsten på > 10 års sikt får betraktas som begränsat (++). För att inkludera IMN i strålvolymen, ska dosbegränsningar för hjärta och ipsilaterala lungan respekteras, något som i regel kräver användande av gating vid vänstersidiga tumörer (+++). Protonbehandling kan diskuteras vid speciell anatomi eller om gatingmöjlighet saknas, dock helst i studieform.

Sarah Darby och medarbetares fall-kontrollstudie 0582a3f5-d2d0-4715-814a-d45ed281a7106988749487482, med 2 168 svenska och danska patienter som behandlats med postoperativ strålbehandling 1958–2001, visade att risken för allvarliga hjärthändelser inklusive död av ischemisk hjärtsjukdom ökade linjärt med ökad medeldos till hjärtat. Den relativa ökningen var 7,4 % per Gray utan att man kunde påvisa något tröskelvärde. Hjärtats medeldos var en bättre riskfaktor än LAD-artärens medeldos. Även anamnes på ischemisk hjärtsjukdom gav en relativ risk för allvarlig hjärthändelse på 6,7 jämfört med hjärtfriska. Rökning, diabetes och övervikt var andra riskfaktorer där relativa risken var dubblerad för var och en av dessa 0582a3f5-d2d0-4715-814a-d45ed281a7106988749487482. Darbys beräkning av riskökningen för ischemisk hjärtsjukdom på 7,4 % per Gray styrks av en studie av personer som strålbehandlats för Hodgkins lymfom där riskökningen också var 7,4 % per Gray 489db54c-be83-4af2-aa46-bcb994535ebb6998749487482.

En systematisk översikt av studier med olika strålbehandlingsregimer där hjärtats medeldos hade rapporterats inkluderade 167 studier från 29 olika länder från åren 2003–2013 9a5cc597-4143-4e6d-9c3a-d3f2f81e31757008749487482. Medelhjärtdosen från strålregimer mot vänstersidiga tumörer som inte inkluderade IMN var 4,2 Gy. Regimer som byggde på IMRT- eller VMAT-teknik låg generellt något högre än studier med vanliga tangentiella fält: 5,6 Gy jämfört med 3,8 Gy 9a5cc597-4143-4e6d-9c3a-d3f2f81e31757008749487482. Ännu lägre medeldos till hjärtat fick man med vänstersidiga regimer med patienten i ryggläge och andningsstyrd gating (n = 14), 1,3 Gy (95 % KI 0,4–2,5). Regimer som använt brakybehandling låg på 2,2 Gy, medan protonregimer (n = 6) låg lägst med 0,5 Gy i medelhjärtdos.

För de vänstersidiga regimer som inkluderade IMN låg medelhjärtdosen betydligt högre. Om tangentiella fält användes och ett separat fält gavs mot IMN blev medelhjärtdosen 9,4 Gy och om vida tangentiella fält användes något lägre med 7,6 Gy 9a5cc597-4143-4e6d-9c3a-d3f2f81e31757008749487482. IMRT och VMAT låg i samma nivå, 8,5–8,8 Gy i medeldos till hjärtat. Medeldosen i hjärtat låg med gating på 4 Gy men dessa data baserades endast på en enstaka studie medan 4 protonregimer vid vänstersidig behandling gav en något lägre medeldos på 2,6 Gy.

För högersidiga regimer låg förstås hjärtmedeldosen lägre, tangentiella behandlingar utan IMN visade medeldos 1,8 Gy och för de som inkluderade IMN var motsvarande dos 4,2 Gy 9a5cc597-4143-4e6d-9c3a-d3f2f81e31757008749487482. Ytterligare publikationer som beskriver hjärt- och lungdosen med gating visar att man vid behandling av bröst/bröstkorgsvägg samt regionala lymfkörtlar inklusive parasternalområdet kan nå en medeldos till hjärtat på < 4 Gy 232e3006-8a5e-41b8-b411-70e7f29b304570187494874822e80644c-afe4-4ac5-a020-46bed27e18817028749487482.

En modern 3D-dosplanerad regim som ger en medelhjärtdos på max 4 Gy innebär för en 50-årig hjärtfrisk patient en mycket begränsad riskökning för död i ischemisk hjärtsjukdom från 1,8 % utan strålbehandling till 2,1 % med strålbehandling till och med 80 års ålder. Motsvarande riskökning för en 50-årig rökare är dock större, 5 % till 7 % vilket också gäller risken för lungcancer hos rökare, där strålbehandling ger en riskökning från 8 % till 13 % från 50 till 80 års ålder [643].

De i sammanhanget viktiga danska studierna DBCG 82b och DBCG 82c där man gav lokoregional strålbehandling efter mastektomi använde både 2D- och 3D-dosplanering men givetvis inte gating 848af74a-2141-4d26-8403-9b950a5212b46818749487482f7e0f76b-c2cc-45f3-9f88-eba65cfab9d36828749487482. Trots det har inte DBCG-studierna visat någon ökad kardiell dödlighet eller sjuklighet vid jämförelse mellan den strålbehandlade gruppen och de som inte fick strålbehandling 09dbc30b-9135-4152-93ce-24e31b8c44927038749487482. Den beräknade relativa risken för hjärtsjuklighet vid 12 år var numeriskt något lägre för den strålbehandlade gruppen, relativ risk 0,86 (95 % KI 0,57–1,29). Enligt Darby och medarbetare ska risken för strålinducerad hjärtsjuklighet bli synlig från och med 5 år efter given behandling 0582a3f5-d2d0-4715-814a-d45ed281a7106988749487482. Greger Nilsson har i sin avhandling visat att ischemisk hjärtsjukdom kan uppstå efter en lokal stråldos i LAD fcfc21a7-0eb5-4311-a7e9-6b799ba78fce7048749487482, och Anna-Karin Wennstig har visat ett samband mellan erhållen stråldos i LAD och risk för senare koronar intervention i aktuellt kranskärl 608f4af0-539a-4edc-b50b-ae2be7df5b2f7058749487482. Dock visade Darbys svensk-danska studie att medelhjärtdosen hade större betydelse för sen hjärttoxicitet än dosen i koronarkärlen 0582a3f5-d2d0-4715-814a-d45ed281a7106988749487482. Dessutom såg man en ökning av icke-bröstcancerrelaterad dödlighet efter strålbehandling med tangentiella fält efter bröstbevarande kirurgi på 0,1 % (5,4 % jämfört med 5,3 %) i en metaanalys från 2005 som inkluderade modernare studiermed längre uppföljning på 15 år (n = 7 311) 6eb0baa2-74e8-4d42-b152-f942df26c38b6418749487482. En holländsk registerstudie av 10 000 kvinnor med DCIS som genomgick bröstbevarande kirurgi med eller utan tangentiell strålbehandling mot bröstet hade en uppföljningstid på 8 år för de som strålats. Analysen visade ingen ökad hjärtsjuklighet hos dem som hade strålbehandlats jämfört med de som endast genomgått kirurgi. Det var heller ingen skillnad mellan de som strålbehandlat höger eller vänster bröst 6da5770a-8569-425d-9975-1f78066a75617068749487482.

Konklusionen är att konventionell tangentiell strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi som ger en medeldos till hjärtat på 3,8 Gy (vänster) till 1,8 Gy (höger) hos hjärtfriska kvinnor inte ger någon detekterbar ökning av hjärtdödlighet inom 10 år (++++). För 50-åriga kvinnor som är hjärtfriska är riskökningen 0,3 % till och med 80 års ålder vid en hjärtmedeldos på 4 Gy (++++). För kvinnor som är rökare eller har andra risker för hjärt-kärlsjukdom är riskökningen flerdubbelt högre (++++).

Andningsstyrd strålbehandling, så kallad gating, har visats ge lägre doser till hjärta och lunga 9a5cc597-4143-4e6d-9c3a-d3f2f81e3175700874958748240a43cba-0b2a-44f0-8138-97a4f5de33097078749587482. Denna teknik bör användas vid lokoregional strålbehandling av vänstersidiga tumörer och i synnerhet om IMN inkluderas i target. Medelhjärtdosen bör då bli 4 Gy eller lägre, vilket ger en försumbar kardiell risk hos hjärtfriska individer. Vidare bör gating användas vid lokoregional behandling av rökare, patienter med ökad risk för hjärt- eller lungsjukdom och vid avvikande anatomi såsom pectus excavatum. Vid lågrisktumörer och ovanstående riskfaktorer ska man inte glömma möjligheten att helt avstå från strålbehandling, särskilt vid ER-positiv tumör hos äldre kvinnor som får endokrin behandling. Vid bröstcancer med friska lymfkörtlar och strålbehandling av kvarvarande bröst och riskfaktorer för hjärt- eller lungsjukdom kan givetvis targetområdet minskas ner så att belastningen på hjärta och lungor blir acceptabelt låg.

Andningsstyrd strålbehandling ger möjlighet till lägre medeldos i hjärta och lunga (++++). Med gatingteknik kan man ge strålbehandling mot bröst/bröstkorgsvägg samt regionala lymfkörtlar i axill, fossa infra- och supraclavicularis samt mot parasternalområdet interstitium 1–3 till de flesta patienter till en medelhjärtdos på < 4 Gy (+++).

Mätbar klinisk nytta av gating torde finnas hos patienter som utan gating ligger på en medeldos på hjärtat > 7–8 Gy eller något lägre om hen är rökare eller har anamnes på hjärt- eller lungsjukdom (++).

Strålbehandling mot bröstet efter partiell mastektomi minskar risken för både ny DCIS och ny invasiv cancer. En studie från Svenska bröstcancergruppen med 1 046 patienter och 20 års uppföljning visade att den kumulativa risken för ipsilaterala brösthändelser var 20 % i den strålbehandlade och 32 % i den icke-strålbehandlade gruppen, vilket gav en relativ riskminskning på 37,5 % 179695cd-9ad5-4ebd-a214-e752f3b61d5d7088749787482. Den absoluta riskminskningen var 10 % för in situ-återfall och 2 % för invasiva återfall 179695cd-9ad5-4ebd-a214-e752f3b61d5d7088749787482.

Kardiovaskulära komplikationer till strålbehandling av DCIS finns beskrivna i en registerstudie från Holland 6da5770a-8569-425d-9975-1f78066a75617068749787482 med totalt drygt 10 000 fall som var < 75 år vid diagnos och som behandlats 1989–2004. Med 10 års medianuppföljning kunde man inte se någon ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet eller överdödlighet vid jämförelse mellan de som fått bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling jämfört med de som enbart opererats. Det var heller ingen skillnad mellan de som fått strålbehandling mot höger respektive vänster bröst. Det gjordes även en analys av standardiserad dödlighetskvot (SMR) där man använde sig av en kontrollgrupp bestående av matchade kvinnor utan bröstcancerdiagnos. Intressant nog hade kvinnor med DCIS en lägre dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar med en SMR på 0,77 (95 % KI 0,67–0,89) medan total dödlighet inte skiljde sig mellan fall och kontroller 6da5770a-8569-425d-9975-1f78066a75617068749787482. Närmast identiska resultat visas i en färsk studie på en svensk DCIS-population ur BcBase av Lotta Wadsten ddd23ff4-6342-4cc6-ad49-603de1dce6056888749787482. Dessa två studier illustrerar att kvinnor med screeningupptäckt bröstcancer är hjärtfriskare vid baseline än sina medsystrar utan bröstcancer, och att selektion till strålbehandling ytterligare anrikar en hjärtfrisk population.

År 2010 publicerades en metaanalys av 4 randomiserade studier av strålbehandling vid DCIS af54fdf4-fc8d-4fe9-ab83-78aeaf8bbde35258749787482. Denna visar att alla subgrupper av DCIS har signifikant färre lokala återfall efter strålbehandling. Således var det inte möjligt att identifiera någon subgrupp som kunde avvara strålbehandling (++++). Någon påverkan på överlevnadstiden påvisades inte (++++).

Precis som vid invasiv cancer är dock vinsten med behandling beroende av den absoluta risken för återfall och begränsad för subgrupper med små screeningupptäckta tumörer. Därför rekommenderas att strålbehandling kan avstås för grad 1–2-tumörer < 15 mm som är borttagna med radikal marginal framför allt hos postmenopausala patienter. Beslutet att avstå från strålbehandling förutsätter alltid en diskussion med den enskilda patienten (++).

Det saknas publicerade randomiserade studier av hypofraktionerad strålbehandling av DCIS. Dock presenterade TROG 0701 DCIS-trial 5-årsdata på SABCS 2020. 1 608 patienter, 4-armad, 50/2 Gy +/- boost samt 42,5/2,66 Gy +/- boost. Konklusionen var att det inte var någon skillnad i lokala återfall mellan de olika fraktioneringarna. Samt att boost gav signifikant färre lokala återfall oberoende av fraktionering. Ett antal retrospektiva studier där man företrädesvis använt 42,5 Gy/16 fr finns sammanställda i en metaanalys (++) 8d068679-838e-422d-8b36-c47fb37741687098749787482. Det är även rimligt att använda START-fraktionering 40,05 Gy/15 fr, som en extrapolering av resultaten från strålbehandling av invasiv cancer, framför allt för kvinnor över 50 år (då boost gavs framför allt till de under 50 år i START), samt Fast Forward 26 Gy/5 fr (om > 50 år faee7d83-869c-42d8-ad52-4b12a968e5756728749787482f51c5970-1687-4d80-a465-2f0423e027726738749787482fc1bc22f-2197-4c3b-a13a-55f601b9aae36748749787482. Dock saknas studier för att särskilja vilken hypofraktionering som är bäst.

Det fanns ingen skillnad mellan studier där patienterna fick cytostatika först och strålbehandling därefter, jämfört med studier där strålbehandlingen följde efter operationen. Författarnas konklusion var att väntetiden till start av strålbehandling ska hållas så kort som det är praktiskt möjligt. Det betyder att intervallet bör vara minst 3 veckor från operation, eftersom operationssåret måste läka innan strålbehandlingen påbörjas. Även ur patientperspektivet är det väsentligt att väntetiden inte blir för lång; en maximal väntetid från operation till strålbehandlingsstart på 42 dagar eftersträvas, vilket också föreskrivs enligt SVF.

Endokrin behandling kan ges samtidigt med strålbehandling, vilket har visats i en randomiserad fas 2-studie med letrozol 08d30c9d-57d8-423b-817a-fd3b136257697118779187482. Någon randomiserad studie av start av TAM före eller efter strålbehandling har inte gjorts. I till exempel den stora DBCG 82c-studien gavs dock TAM samtidigt med strålbehandling med signifikant förbättrad överlevnad f7e0f76b-c2cc-45f3-9f88-eba65cfab9d36828779187482. Efter avslutad cytostatikabehandling bör ledtiden vara 4 veckor till start av strålbehandling. Minst 80 % av patienterna bör påbörja behandling inom dessa tidsintervall (++).

Efter preoperativ systembehandling ges ibland postoperativ systembehandling, se avsnitt 12.2.3. Trastuzumab-emtansin (T-DM1) kan ges samtidigt som strålbehandling 7da33041-0f10-4faf-9298-6cd285585ca33208779187482. Kapecitabin ges dock i sekvens, det vill säga före eller efter strålbehandling 53e0cdd5-7856-461f-afd2-f70d7ea39e982668779187482.

Tabell 2. Postoperativ strålbehandling vid invasiv bröstcancer