Primär prevention

Med primärprevention avses möjligheten att förebygga en sjukdom innan den uppstår. Många kända riskfaktorer kan inte påverkas i förebyggande syfte (till exempel ålder, ålder vid menarche, etnicitet och socioekonomiska faktorer). Det är inte heller realistiskt att påverka reproduktiva faktorer såsom antal barn och ålder vid första barnets födelse i förebyggande syfte.

Det finns dock flera påverkbara riskfaktorer för bröstcancer, såsom rökning, alkoholkonsumtion, övervikt och viktuppgång. Samtidigt verkar fysisk aktivitet och amning minska risken för bröstcancer [59]. I rådgivande samtal med kvinnor om primärprevention bör dessa modifierbara faktorer lyftas fram. Det finns i nuläget inget stöd för generella kostrekommendationer med syftet att minska risken för bröstcancer.

En ytterligare påverkbar riskfaktor är MHT. I en metaanalys av 108 647 postmenopausala kvinnor, varav 51 % var behandlade med MHT, kunde man se en ökad risk för bröstcancer med alla typer av MHT med ett dosberoende samband (ökad risk med längre behandling). Kopplingen mellan MHT och bröstcancerrisk var mer tydlig med östrogen-gestagenpreparat än med enbart östrogenpreparat [32]. Utifrån nuvarande evidens behöver man ta hänsyn till ökad bröstcancerrisk vid insättning av MHT, och man behöver sträva efter en så kort behandling som möjligt.

Vissa lesioner med oklar malignitetspotential (B3-lesioner) såsom atypisk duktal hyperplasi och lobulär neoplasi är förknippade till ökad risk för att utveckla bröstcancer [60, 61]. En beskrivning av rekommendationerna för handläggning och uppföljning av B3-lesioner finns i bilaga 3.

En typ av primär prevention är användning av läkemedel till friska individer för att minska risken för cancerutveckling. Den typen av primär prevention kallas för kemoprevention. Det finns en rad olika randomiserade studier som har undersökt antihormonell behandling (SERM eller aromatashämmare) till kvinnor med förhöjd risk för bröstcancer som en kemopreventiv åtgärd.

I en metaanalys med fler än 80 000 kvinnor med normal till ökad risk för att utveckla bröstcancer har man sett en tydlig statistiskt signifikant riskminskning på 38 % (kumulativ incidens 6,3 % i kontrollgruppen och 4,2 % i behandlingsgruppen efter 10 år) när selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERM) använts i preventivt syfte. Man såg å andra sidan samtidigt en statistiskt signifikant ökad risk på 73 % för att utveckla tromboembolisk sjukdom, en 56 % ökad risk för endometriecancer och 34 % minskad risk för kotfrakturer [62]. I en randomiserad studie som inkluderade 500 kvinnor med hög risk för bröstcancer kunde man se att även en låg dos av tamoxifen (5 mg dagligen i 3 år) halverade risken för bröstcancerutveckling, med begränsad toxicitet [63].

Aromatashämmaren anastrozol har också använts i en preventionsstudie för kvinnor 40–70 år (IBIS II), en placebokontrollerad studie med 3 864 randomiserade individer. Efter 131 månaders behandling såg man en 49 % relativ minskning av bröstcancerutveckling (invasiv eller in situ) utan någon överlevnadsvinst [64].

Även exemestan har testats i en randomiserad placebokontrollerad studie (MAP3) som kemoprevention för kvinnor med ökad risk för bröstcancer på grund av ärftlighet eller tidigare diagnos av atypisk hyperplasi eller in situ. Man såg då en statistiskt signifikant minskning i årlig incidens av bröstcancerdiagnos från 0,55 % (placebo) till 0,19 % (exemestan) med HR 0,35 (95 % CI 0,18–0,70) utan ökad risk för biverkningar efter medianuppföljning på tre år [65].

I en uppdaterad metaanalys från US Preventive Services Task Force, som inkluderade alla 10 randomiserade studierna i ämnet, kunde man se att tamoxifen (versus placebo: 4 studier, 28 241 kvinnor) minskade risken för bröstcancerdiagnos med poolad RR 0,69 (95 % CI 0,59–0,84), raloxifen (versus placebo: 2 studier, 17 806 kvinnor) med poolad RR 0,44 (95 % CI 0,24–0,80), aromatashämmare (versus placebo): 2 studier, 8 424 kvinnor) med poolad RR 0,45 (95 % CI 0,26–0,70). Däremot kunde man inte bevisa någon skillnad avseende bröstcancerdödlighet eller total dödlighet i någon av jämförelserna. Tamoxifen och raloxifen ledde till ökad risk för tromboemboliska händelser (större risk med tamoxifen än raloxifen), endometrialcancer och katarakt men minskad risk för frakturer [66]. En intressant aspekt som lyftes i metaanalysen var att nuvarande metoder för riskstratifiering av patienter visade en låg träffsäkerhet [66]. Trots vinsten med kemoprevention avseende bröstcancerrisk, är implementeringen av denna strategi svår med tanke på avsaknad av överlevnadsvinst, risk för biverkningar och svårigheter att definiera högriskgrupper som är aktuella för kemoprevention. Vårdprogrammets rekommendation emot kemoprevention motverkar nuvarande rekommendationer från ASCO och US Preventive Services Task Force [67, 68]. ASCO rekommenderar att kemoprevention diskuteras för kvinnor med ökad risk för bröstcancer medan US Preventive Services Task Force rekommenderar att kliniker erbjuder kemoprevention till kvinnor med ökad risk för bröstcancer och låg risk för biverkningar. Anledningen till diskrepansen mellan vårdprogrammets rekommendation och amerikanska riktlinjer är en annorlunda värdering av patientnytta när överlevnadsvinst inte är konstaterad med kemoprevention.