Bröstcancerbehandling av äldre
Rekommendationer
Allmänna principer
- Diagnostik och stadieindelning bör ske enligt samma principer som för yngre. Vikten av en klar preoperativ diagnos är snarast större för en äldre kvinna, eftersom man i ännu högre utsträckning vill minimera antalet kirurgiska ingrepp.
- Kronologisk ålder bör inte ligga till grund för behandlingsrekommendationer, utan styras av tumördata, biologisk ålder, samsjuklighet och förväntad kvarvarande livslängd.
- Screeningsverktyget G8 för ställningstagande till geriatrisk bedömning rekommenderas för alla patienter ≥ 70 år. Andra etablerade screeningsverktyg som redan används i klinisk praxis kan också användas.
- I beslut om vilka som är aktuella för kurativ eller palliativ behandling tas hänsyn till informationen från G8-verktyget. En score på ≤ 14 indikerar en skörare patient i behov av vidare geriatrisk bedömning.
Kurativ behandling
- Kirurgi, strålbehandling och endokrin behandling bör i allmänhet erbjudas äldre patienter på samma indikationer som för yngre.
- Risken för biverkningar av cytostatikabehandling är större för äldre patienter. Trots detta bör man inte utan reflektion exkludera cytostatikabehandling utan göra en adekvat nytta–riskanalys.
- Hos äldre patienter med HER2-positiv eller trippelnegativ bröstcancer och mycket bra allmäntillstånd bör preoperativ behandling (och postneoadjuvant behandling vid icke pCR) övervägas enligt samma principer som hos yngre patienter.
- Aspekter kring val av cytostatikabehandling hos äldre patienter:
- Sekventiell behandling med taxaner och antracykliner är mindre studerad hos äldre patienter, men kan övervägas till patienter med mycket bra allmäntillstånd och högrisktumörer (t.ex. lymfkörtelmetastaser eller trippelnegativ sjukdom).
- Docetaxel-cyklofosfamid i första hand eller EC i andra hand kan övervägas hos äldre patienter som inte bedöms vara lämpliga för sekventiell behandling.
- Dostät behandling ska undvikas.
- Evidens för användning av genexpressionsanalys som stöd vid beslut om postoperativ cytostatikabehandling hos äldre patienter är begränsad, men genexpressionsanalys kan övervägas som en del av risk–nyttavärdering.
- Validerade verktyg (CARG-BC och CRASH) som kan förutsäga grad 3–5 cytostatikainducerad toxicitet hos äldre patienter med cancer kan användas som en del i den beslutsfattande processen.
- Vid HER2-positiv sjukdom bör även äldre patienter i allmänhet erbjudas en kombination av cytostatikabehandling (i första hand paklitaxel) och anti-HER2-behandling.
- Även äldre patienter bör inkluderas i studier.
Palliativ behandling
- CDK 4/6-hämmare plus endokrin behandling är förstahandsval hos äldre patienter med ER-positiv metastaserad bröstcancer som bedöms vara i skick för kombinationen. Äldre patienter verkar ha något större risk för biverkningar och behov av dosjustering, så lämpliga uppföljningsstrategier bör appliceras. Endast endokrin behandling kan vara ett rimligt alternativ hos äldre patienter där det finns tveksamhet om tolerans för CDK 4/6-hämmare.
- Vid HER2-positiv bröstcancer följer man samma principer som hos yngre patienter, med vissa anpassningar utifrån patienternas hälsostatus: vinorelbin i stället för taxaner är förstahandsval hos skörare patienter. Metronomisk cyklofosfamid tillsammans med anti-HER2-behandling kan också vara ett alternativ hos sköra äldre patienter. endokrin behandling i stället för cytostatika som grundbehandling, tillsammans med anti-HER2-behandling, kan prioriteras hos skörare patienter med ER-positiv/HER2-positiv bröstcancer.
- Vid val av cytostatikabehandling följer man samma principer som hos yngre patienter. Singelbehandling är alltid förstahandsval framför kombinationscytostatika.
Uppföljning
- Uppföljning med bilddiagnostik av bröst efter kurativ behandling hos äldre patienter följer samma principer som hos yngre patienter.
- Man kan avstå från bilddiagnostisk uppföljning av bröst om patientens hälsostatus inte tillåter någon kurativt syftande behandling vid upptäckt av lokoregionalt återfall.
Bakgrund
Hälften av alla nyinsjuknanden i bröstcancer drabbar kvinnor > 65 år. Av dessa var 2024 39 % > 70 år vid diagnos, och 25 % var > 75 år. Andelen äldre kvinnor som kommer till behandling för nyupptäckt bröstcancer ökar också stadigt, i och med att befolkningen blir allt äldre. År 2024 diagnostiserades 6 081 fall av primär bröstcancer efter 65 års ålder 9.
Risken för bröstcancerdöd ökar med ökande ålder, och den lägsta relativa överlevnaden ses hos de allra äldsta 1162 1163 1164 1165 . Den totala dödligheten i bröstcancer har minskat dramatiskt under de senaste 20 åren. För kvinnor > 80 år med ER-negativ sjukdom ses dock ingen förbättrad överlevnad 1166 . Eftersom dödligheten över tid minskar mer för yngre kvinnor, blir skillnaden i överlevnad mellan yngre och äldre allt större 1166 1167 .
Tumörer hos kvinnor > 65 år är något oftare ER-positiva, lågproliferativa och HER2-negativa samt har lägre grad av vaskulär invasion än tumörer hos unga och medelålders kvinnor 1168 1169 1170 1171 . Det finns däremot ingen evidens för mer gynnsam biologi med ökande ålder inom den äldre åldersgruppen. Tillgänglig evidens visar att andelen grad III, HER2-positiva och/eller ER-negativa tumörer är konstant inom den äldre åldersgruppen 1162 . I en fransk studie sågs 30 % av tumörerna hos kvinnor > 70 år vara grad III, 15 % ER-negativa, 7 % HER2-positiva och 20 % högproliferativa (Ci67 > 25 %) 1172 . Svenska ännu opublicerade data (Chiorescu et al.) visar 24 % grad III-tumörer hos kvinnor 70–74 år, ökande till en konstant nivå om 30 % efter avslutad screening, samt 10–15 % ER-negativitet, 20–25 % PR-negativitet och 10–13 % HER2-positivitet konstant i alla åldersgrupper över 60 år. Subtypsfördelningen baserad på rutinpatologi (IHC eller ISH) ses konstant i samtliga åldersgrupper över screeningålder med 50 % luminal A (60 % i åldrarna 60–74 år), 25 % luminal B, 10–15 % HER2-positivitet och 10–15 % trippelnegativ bröstcancer. Subtypsfördelning hos patienter > 70 år baserat på analys med Prosigna 1173 visar mer aggressiva subtyper hos 52 % av patienterna > 70 år (luminal B 32 %, HER2-amplifierad 11 %, basal-like 9 % och luminal A 39 %). Den metastatiska potentialen hos äldre kvinnors bröstcancrar förefaller heller inte vara lägre än för yngre kvinnor 1174 .
En viktig förklaring till den lägre överlevnaden för äldre är att de äldre kvinnornas tumörer diagnostiseras i senare stadier än hos yngre kvinnor 1170 1175 1176 1177 , och att de får en mindre intensiv behandling under hela vårdkedjan, från diagnos till behandling av metastaserande sjukdom 1175 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 .
Suboptimal behandling av äldre kan förklaras av:
- brist på data från randomiserade studier av denna åldersgrupp
- osäkerhet om tolerans för och toxicitet av behandling kontra behandlingsvinst
- osäkerhet om behandlingens påverkan på andra sjukdomar och läkemedel (samsjuklighet)
- osäkerhet om en patients kvarvarande förväntade livslängd
- brist på data om äldre kvinnors behandlingspreferenser.
Trots att hälften av de kvinnor som drabbas av bröstcancer är > 65 år, utgör de bara en mycket liten andel av dem som inkluderas i kliniska prövningar 1186 1187 1188 1189 1190. Med stigande ålder inkluderas allt färre; av cancerpatienter ≥ 75 år inkluderas 0,5 % i studier 1191 . De som inkluderas är som regel utvalda, med lägre samsjuklighet, högre socioekonomiskt status och mindre avancerad sjukdom 1192 1193 .
Antalet samsjukliga åkommor, t.ex. hjärtsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom, diabetes, hypertoni eller ledbesvär, ökar med ökande ålder, men på grund av selektion är andelen patienter utan samsjuklighet tämligen konstant. Hälften av kvinnorna som diagnostiseras med bröstcancer vid ≥ 85 år är inte sjuka i övrigt 1176 1194 . Svenska äldre kvinnor med bröstcancerdiagnos vid 80–84 år respektive 85–89 år har enligt opublicerade svenska data (Chiorescu et al., opublicerade data) Charlson Comorbidity Index 0 i 59 % respektive 53 % av fallen. Samsjuklighet har i studier inte visat sig påverka valet av behandling 1176 eller endast marginellt påverka valet av behandling 1070 1195 1196 . Samsjuklighet är dock förklaringen till att andelen kvinnor som dör i bröstcancer i relation till andra åkommor minskar med ökande ålder. Över 65 års ålder är andra orsaker till död vanligare än bröstcancer, och ett större antal samsjukliga åkommor ökar denna risk. Risken för bröstcancerdöd i relation till andra åkommor varierar dock med subtyp. För kvinnor med diagnos av trippelnegativ bröstcancer före 80 års ålder överstiger risken för bröstcancerdöd vid 5 år alla andra orsaker till död. Vid HER2-positiv bröstcancer är risken för bröstcancerdöd vid 5 år högre än risken för död i annan åkomma för alla kvinnor med diagnos upp till 85 års ålder (Chiorescu et al., opublicerade data).
Med ökande ålder minskar den kvarvarande förväntade livslängden. Den individuella variationen är stor inom varje åldersgrupp, men variationen minskar också med ökande ålder. Enligt Statistiska centralbyrån var 2025 den förväntade kvarvarande livslängden för svenska kvinnor, vid 70 års ålder, i median 18 år, vid 75 års ålder 14 år, vid 80 års ålder 11 år, vid 85 års ålder 7 år och vid 90 års ålder 5 år 1197 1198 .
Det finns såväl epidemiologiska som randomiserade studier som visar att en adekvat kirurgisk och postoperativ tilläggsbehandling kan förbättra den bröstcancerspecifika överlevnaden även för kvinnor > 80 år 1199 . Kronologisk ålder bör inte ligga till grund för behandlingsrekommendationer, utan dessa bör i stället styras av tumördata, biologisk ålder och förekomst av samsjuklighet.
Som en del av utredning inför behandlingsval hos äldre patienter bör alla patienter 70 år eller äldre screenas för ställningstagande till behov av geriatrisk bedömning för att identifiera skörare äldre patienter 1200 . Skörhet definieras som ett tillstånd där kroppen med ökande ålder har minskad reservkapacitet på grund av nedsatt funktion i flera organsystem och därmed en minskad motståndskraft mot olika påfrestningar. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) är ”golden standard” för att identifiera av patienter med skörhet 1201 1202 . CGA används för att utvärdera fysisk hälsa (samsjuklighet, medicinering och näringsstatus), funktionellt status, kognitiv och emotionell hälsa liksom socioekonomiska faktorer (levnadssituation och ekonomiska resurser) 1201 1202 . CGA har visat sig kunna minska behandlingsrelaterad toxicitet och behov av dosjusteringar och förbättra livskvalitet i randomiserade studier 1203 . Nyttan av CGA verkar vara som störst när ett geriatriskt team är kopplat till interventionen och kan implementera interventioner baserades på geriatrisk bedömning samt följa upp patienterna 1204 . I praktiken är dock CGA för resurs- och tidskrävande för att implementeras brett. Med screeningverktyget G8 kan de äldre patienter som skulle kunna dra nytta av en omfattande geriatrisk bedömning identifieras 1205 . Användning av screeningsverktyget G8 eller liknande verktyg rekommenderas för alla patienter ≥ 70 år med cancer som är aktuella för kurativ eller palliativ bröstcancerbehandling. En G8 score på ≤ 14 indikerar en skörare patient, och då rekommenderas vidare remiss till geriatriker för CGA.
Primärutredning
Utredning av misstänkt bröstcancer hos äldre skiljer sig inte på någon väsentlig punkt från de principer som gäller för yngre och medelålders kvinnor. Vid misstanke om bröstcancer ska utredningen innefatta klinisk undersökning, mammografi och biopsi. Målet med utredningen ska vara att ställa en klar diagnos. Vikten av en klar preoperativ diagnos är snarast större för en äldre kvinna, eftersom man i ännu högre utsträckning vill minimera antalet kirurgiska ingrepp.
Molekylärgenetisk testning
Kvinnor över 65 år som diagnostiseras med bröstcancer har mutation i bröstcancerassocierad gen i 4–6 % av fallen 1206 1207 1208 1209 . Andelen bröstcancerpatienter med bakomliggande BRCA1- och BRCA2-mutation minskar med ökande ålder, medan andelen ATM-, CHEK-2 och PALB2-bärare är oberoende av ålder 107 . Betydelsen av ett mutationsbärarskap för den enskilda kvinnan minskar med ökande ålder (successivt minskande relativ risk för nya cancerhändelser med ökande ålder och samsjuklighet vilket successivt minskar behovet av kontrollprogram och riskreducerande kirurgi, medan indikation för ex PARP-hämmarbehandling är oberoende av ålder). Adekvat släktutredning är också en indikation för testning, var god se Kapitel 7 Ärftlighet.
Primär endokrin behandling
Primär endokrin behandling rekommenderas till kvinnor med icke-operabla eller lokalt avancerade hormonreceptorpositiva tumörer inför kirurgi, och utan efterföljande kirurgi endast till kvinnor med kort kvarvarande förväntad överlevnad 1200 .
Med primär endokrin behandling kan en lokalt avancerad tumör krympas och bli tillgänglig för bröstbevarande kirurgi i upp till 69 % av fallen 1210 . Vid primär endokrin behandling rekommenderas i första hand behandling med aromatashämmare som har bättre effekt än tamoxifen 1211 1212 . Andelen som kan konverteras ökar med behandlingslängd, och med behandling fram till maximal respons (i median 7,5 månad 1210 .
Hos kvinnor med mer än 5 års kvarvarande förväntad överlevnad ger primär endokrin behandling utan efterföljande kirurgi enligt metaanalyser en sämre lokal kontroll och totalöverlevnad än primär kirurgi 308 , 1213 1214 . Den senaste metaanalysen 1214 visar dock jämförbar bröstcancerspecifik överlevnad och dessutom jämförbar totalöverlevnad vid poolning av enbart randomiserade och prospektiva studier (ingen respektive mindre grad av selektion). Kirurgi med efterföljande endokrin behandling gav bästa utfall 1214 . Resistens på endokrinbehandling utvecklas över tid, och vid aromatashämmarbehandling är mediantiden till progression cirka 5 år 1211 1215 . Då blir kirurgi ändå aktuell, men nu i högre ålder och i mer avancerat sjukdomsstadium. För kvinnor med kortare överlevnad än 5 år ger primär kirurgi med postoperativ endokrin behandling ingen signifikant överlevnadsvinst, och inte heller en lägre återfallsrisk jämfört med primär endokrin behandling utan efterföljande kirurgi 1216 .
Preoperativ cytostatikabehandling
Patienter utan samsjuklighet, som bedöms vara biologiskt yngre än kronologisk ålder och saknar skörhet enligt G8 eller liknande verktyg, kan erbjudas preoperativ cytostatikabehandling (med anti-HER2-behandling vid HER2-positiv sjukdom eller immunbehandling vid trippelnegativ sjukdom) enligt samma indikationer som hos yngre patienter, var god se Kapitel 12 Preoperativ behandling. Även postneoadjuvant behandling vid icke-pCR för HER2-positiv eller trippelnegativ bröstcancer bör övervägas enligt samma principer som hos yngre patienter.
Vid preoperativ behandling hos äldre patienter rekommenderas försiktighet med följande eskaleringsstrategier:
- Karboplatin-tillägg vid trippelnegativ bröstcancer bör undvikas.
- Dostät cytostatikabehandling såsom EC varannan vecka ska undvikas.
- Pertuzumabtillägg kan övervägas om patienten är i gott skick och tumören bedöms som högrisk.
Kirurgi
Primärkirurgi i enlighet med rekommendationerna i kirurgikapitlet är förstahandsvalet för majoriteten av äldre bröstcancerpatienter. Förekomsten av samsjuklighet påverkar den perioperativa risken, men de allra flesta äldre kan med moderna anestesiologiska metoder genomgå bröstkirurgi med en låg incidens av perioperativa komplikationer 1217 1218 .
Precis som hos yngre kvinnor ska målet med kirurgin vara att åstadkomma god lokal tumörkontroll. De allra flesta lokala återfall uppkommer inom 3 år från primäroperationen, och även 90-åriga kvinnor har i median en längre förväntad överlevnad än så. Betydelsen av ett adekvat kirurgiskt ingrepp är snarast större för äldre kvinnor eftersom det finns färre alternativ för postoperativ behandling.
Hos kvinnor > 70 år, precis som hos yngre kvinnor, är mastektomi associerad med fler komplikationer och en försämrad kroppsuppfattning jämfört med bröstbevarande kirurgi 1219 1220 1221 . Kosmetik kan vara av mindre betydelse med ökande ålder, men en majoritet av de äldre föredrar bröstbevarande kirurgi trots behovet av postoperativ strålbehandling 1222 1223 . Bevarad kroppsuppfattning har visat sig ha stor betydelse för livskvalitet och psykisk hälsa i alla åldrar, liksom patientens eget inflytande i beslutsprocessen 1220 1224 1225 . Ett bröstbevarande ingrepp bör således vara standard också för äldre kvinnor när tumörstadium tillåter detta.
Vid kliniskt nodnegativ sjukdom har kvinnor ≥ 70 års ålder lymfkörtelmetastaser i 14–16 % av fallen 1226 1227 . Hos äldre i screeningålder (före 75 års ålder) har 30 % lymfkörtelmetastaser vid kirurgi (varav 10 % fler än 3 positiva körtlar), en andel som ökar med ökande ålder. Av patienterna 75–79 år vid diagnos har 40 % lymfkörtelmetastaser (15 % fler än 3 positiva körtlar) och efter 80 års ålder är andelen 50 % (20 % med fler än 3 positiva körtlar) (Chiorescu et al., opublicerade data). En god lokal kontroll i axillen är extra viktigt om de postoperativa onkologiska behandlingsalternativen är få. Vid kliniskt nodpositiv sjukdom eller positiv portvaktskörtel bör utrymning göras på samma indikationer som vanligt, var god se Kapitel 13 Kirurgisk behandling. Vid färre än 3 positiva körtlar, dvs. vid begränsad sjukdom i axillen, kan man avstå axillutrymning under förutsättning att adekvat systembehandling kan ges.
Hos kvinnor utan grav samsjuklighet och en förväntad kvarvarande ålder > 2 år bör portvaktskörtelbiopsi utföras på samma indikationer som för medelålders kvinnor 1200 1226 1227 . Nya data från INSEMA- och SOUND-studierna öppnar för att avstå axillstaging för en lågriskgrupp, var god se avsnitt 13.4.1.1 Ingen axillstaging.
Postoperativ strålbehandling
EBCTCG:s översikt av postoperativ strålbehandling visar att den relativa risken för lokalt återfall minskar med två tredjedelar och att den bröstcancerspecifika överlevnaden ökar efter såväl bröstbevarande kirurgi som mastektomi 221. Vid en uppdaterad analys av EBCTCG:s översikt av postoperativ strålbehandling 2011 presenterades också data stratifierade på ålder 344. För kvinnor 70 år och äldre innebar strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi en absolut reduktion av risken för återfall vid 10 år på 8,9 % (17,7 % utan strålbehandling, och 8,8 % med strålbehandling). Data för patienter > 70 år har publicerats i en vetenskaplig översikt 1229 .
Risken för lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi minskar med ökande ålder 468 1230 , och därmed minskar också den absoluta vinsten av strålbehandlingen 343 . Eftersom även postoperativ medicinsk tilläggsbehandling sänker risken för lokala återfall har flera randomiserade studier genomförts där man i olika definierade lågriskgrupper avstått från strålbehandling 1231 1232 1233 1234 1235 . I dessa lågriskgrupper har låga incidenser av lokala återfall noterats även utan strålbehandling, men i alla studier har strålbehandlingen alltid inneburit en vinst.
I CALGB 9343-studien randomiserades 636 kvinnor > 70 år med ER-positiva tumörer ≤ 2 cm mellan tamoxifen enbart och strålbehandling i kombination med tamoxifen. Vid 10 års uppföljning hade 10 % i tamoxifenarmen fått lokoregionalt återfall, att jämföra med 2 % efter strålbehandling + tamoxifen 1232 . I PRIME II-studien randomiserades 1 326 lågriskkvinnor ≥ 65 år (ERpositiva tumörer ≤ 3 cm utan positiv marginal eller nodpositivitet, där grad 3 och lymfovaskulär invasion accepterades men inte i kombination) till endokrin behandling enbart eller till strålbehandling + endokrin behandling. Vid 10-årsuppföljning sågs lokalt återfall i bröstet hos 9,5 % respektive 0,9 %, men ingen skillnad i risk för fjärrmetastaser (3,0 % vs. 1,6 %) eller avseende 10 års total överlevnad (80,8 % vs. 80,7 %) 751 . I den prospektiva kohortstudien LUMINA såg man vid 5 års uppföljning lokala återfall hos 2,3 % av 500 patienter > 55 år med lågrisk T1 hormonreceptorpositiv bröstcancer 755 . I den svenska kohortstudien följdes 603 lågriskkvinnor ≥ 65 år (ER-positiva grad 1–2-tumörer ≤ 2 cm utan positiv marginal eller nodpositivitet), vilka efter bröstbevarande kirurgi endast fått endokrin behandling men inte strålbehandling. Vid 10 års uppföljning hade 5,5 % av patienterna fått lokalt återfall med en totalöverlevnad på 83 % 754 1236 . Det finns således evidens som stödjer att man kan överväga att avstå från strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi hos utvalda äldre patienter med små, hormonreceptorpositiva lågrisktumörer, under förutsättning att patienterna får adjuvant antihormonell behandling. I EUROPA-studien undersöker man endokrin behandling jämfört med strålbehandling hos patienter ≥70 år med stadium I luminal A-lik bröstcancer. Vid interimsanalysen ses en sämre hälsorelaterad livskvalitet hos de patienter som randomiserats till endokrin behandling 1237 . Resultat beträffande lokala återfall kommer att presenteras efter 5 års uppföljningstid.
Vid ER-negativ eller HER2-positiv bröstcancer, där risken för lokala återfall är högre och återfallen uppträder tidigare, är mervärdet av strålbehandling större och tydligt även vid en mer begränsad förväntad överlevnad 1238 1239 .
Den absoluta vinsten av strålbehandling på lokoregionala återfall efter mastektomi är oberoende av ålder 343 , och för kvinnor ≥ 70 år med högrisksjukdom ses även en förbättrad överlevnad 1240 .
Postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi och mastektomi rekommenderas således till majoriteten av äldre kvinnor enligt gällande vårdprogram, precis som till yngre kvinnor. För kvinnor med hjärt- och kärlsjuklighet måste värdet av strålbehandlingen ställas mot risken för ökade ischemiska besvär över tid 811 1241 1242 . Med moderna strålbehandlingstekniker ses låga stråldoser mot hjärtat, vilka dock mot hjärtats främre del inklusive LAD kan vara kliniskt signifikanta 745 1243 .
Postoperativ endokrin behandling
Eftersom cirka 80 % av äldre kvinnor med bröstcancer har en hormonreceptorpositiv sjukdom utgör endokrin behandling basen i den postoperativa systemiska behandlingen. De goda effekterna av postoperativ endokrin behandling är väl dokumenterade även hos äldre kvinnor 221. De randomiserade studierna rörande behandling med aromatashämmare har inkluderat ett signifikant antal kvinnor ≥ 65 år, och publicerade subgruppsanalyser har visat att effekten av behandling är oförändrad i hög ålder 1244 1245 . De generella rekommendationerna rörande endokrin behandling i det nationella vårdprogrammet gäller också de äldre kvinnorna. Ett flertal studier visar att följsamheten till endokrin behandling minskar med ökande ålder 1246 1247 1248 , vilket signifikant påverkar överlevnaden 1249 . Med ökande grad av samsjuklighet minskar också följsamheten 1250 .
För de äldre kan samsjuklighet och biverkningspanorama ha en större betydelse vid valet av endokrin behandling. Vid behandling med aromatashämmare ses en lägre incidens av lungemboli, djup ventrombos och stroke än vid tamoxifenbehandling, medan frakturer, muskel- och ledsmärtor liksom hjärt- och kärlbiverkningar är mer frekventa. Med tamoxifen är risken för stroke vid 5 års behandling 1–3 %, medan aromatashämmare ger aktivitetsbegränsande muskel- och ledbesvär hos 10–40 % 922 .
Postoperativ cytostatikabehandling
Äldre kvinnor med gott allmäntillstånd och utan komplicerande sjuklighet tolererar i regel postoperativ cytostatikabehandling lika bra som yngre 1251 1252 1253 . Även om nivå I-evidens från randomiserade studier rörande cytostatikabehandling av äldre till stor del saknas, förefaller behandlingseffekten vid cytostatikabehandling vara oberoende av ålder enligt metaanalyser 822, 1254 . Den relativa vinsten med avseende på överlevnad ses oberoende av hormonreceptorstatus och lymfkörtelstatus 822. Risken för allvarliga biverkningar av cytostatikabehandling på bland annat hjärta och benmärg ökar dock med stigande ålder och måste vägas mot den individuella risken för återfall 1253 1254 1255 1256 . För friska kvinnor med hormonreceptornegativ eller hormonreceptorpositiv lymfkörtelpositiv bröstcancer ger cytostatikabehandling ungefär samma reduktion av återfallsrisken som för yngre kvinnor 822, 1257 1258 1259 1260 . Den absoluta vinsten av cytostatikabehandling för äldre kvinnor med hormonreceptorpositiv lymfkörtelnegativ sjukdom är begränsad 822, 1261 1262 . Det finns begränsad evidens för nytta av genexpressionsanalys såsom Oncotype DX eller PAM50 hos äldre patienter. I TAILORx och RxPONDER (Oncotype DX) var endast 4 % respektive 12 % av de inkluderade patienterna > 70 år 1263 . I en systematisk översikt inkluderande drygt 445 000 patienter med ER-positiv/HER2-negativ sjukdom, vilka analyserats med genexpressionsanalyser (Oncotype DX och Mammaprint), kunde man se att analyserna verkar underlätta behandlingsbeslut om cytostatika, men deras prognostiska och prediktiva roll kunde inte visas 1263 . I ASTER 70s-studien randomiserades äldre patienter med hormonreceptorpositiv högriskbröstcancer till cytostatika eller inte, baserat på en specifik genexpressionssignatur (”genomic grade index”) 1264 . Här sågs inte heller någon statistiskt signifikant överlevnadsvinst med cytostatikatillägget. Som vägledning inför val av cytostatikabehandling hos äldre patienter kan man överväga en genexpressionsanalys som en del av risk–nyttavärdering.
De verktyg, exempelvis PREDICT, som kan användas för att prediktera nytta av cytostatikabehandling 1265 förefaller inte vara så pålitliga när det gäller äldre patienter 1266 . Age Gap saknar prospektiv validering 1267 . Ett tredje verktyg, PORTRET, är utvecklat för äldre bröstcancerpatienter och inkluderar samsjuklighet som en del av verktyget. Även här saknas prospektiv validering 1268 .
Två verktyg (CARG-BC och CRASH) för att prediktera cytostatikainducerad grad 3–5-toxicitet hos äldre bröstcancerpatienter har utvecklats och validerats 1269 1270 . Dessa verktyg kan användas som en del i behandlingsbeslutet.
Eftersom dokumentationen för cytostatikabehandling hos äldre är svag är det angeläget att de kvinnor som genomgår sådan behandling inkluderas i de studier som görs just på äldre kvinnor. Ett begränsat antal studier med fokus på postoperativ cytostatikabehandling till äldre har publicerats. I en randomiserad studie inkluderande 633 kvinnor > 65 år jämfördes standardcytostatikabehandling (cyklofosfamid-metotrexat-fluorouracil eller AC) med singelbehandling kapecitabin – en behandling som förväntades ha en lägre toxicitet i den äldre åldersgruppen 1253 . Vid en medianuppföljning på 2,4 år visade sig standardcytostatikabehandling dock ge en avsevärt bättre sjukdomsfri och total överlevnad jämfört med kapecitabin. Toxiciteten var måttlig oavsett regim. Liknande negativa resultat för kapecitabin som postoperativ singelbehandling kunde man se i ICE-studien. Äldre patienter som inte bedömdes vara i skick för standardcytostatikabehandling randomiserades till kapecitabin eller ingen cytostatikabehandling utan att man kunde bevisa någon skillnad avseende återfallsrisk 1271 . Även veckovis docetaxel som ett förenklat behandlingsalternativ visade sig vara sämre jämfört med klassisk cyklofosfamid-metotrexat-fluorouracil avseende toxicitet och livskvalitet, utan att förbättra prognosen, i en randomiserad studie inkluderande 601 patienter 65–79 år 1272 . Att till äldre erbjuda alltför enkla regimer och dosreduktioner påverkar resultaten negativt.
Kombinationscytostatika innebär således bättre resultat också hos de äldre, men typen av kombination bör väljas baserat på återfallsrisk, förekomst av samsjuklighet, risk för toxicitet och patientens funktionsförmåga. Taxantillägg ger liksom hos yngre bästa utfallet men ökar risken för toxicitet, medan antracyklinkomponenten ökar risken för hjärttoxicitet, i synnerhet hos kvinnor med tidigare hjärtsjukdom 1273 .
Utifrån extrapolering av evidens från yngre patienter, och med tanke på toxicitetsrisk utifrån ålder, kan följande principer för val av cytostatikabehandling hos äldre patienter tas i beaktande:
- Sekventiell behandling med taxaner och antracykliner är mindre studerad hos äldre patienter. Generellt är denna behandlingsstrategi mer effektiv än taxaninnehållande behandling utan antracykliner även i små grupper av äldre patienter 824 , 1274 . Behandlingen kan övervägas för patienter med mycket bra allmäntillstånd och högrisktumörer (t.ex. lymfkörtelmetastaser eller trippelnegativ sjukdom).
- Docetaxel-cyklofosfamid i första hand eller EC i andra hand 1275 kan övervägas hos äldre patienter som inte bedöms vara lämpliga för sekventiell behandling. Vid val av docetaxel-cyklofosfamid anses 4 kurer vara standard hos äldre patienter medan 6 kurer kan övervägas vid högrisksjukdom (trippelnegativ sjukdom eller lymfkörtelmetastaser).
- Dostät behandling bör undvikas med tanke på ökad risk för toxicitet och begränsad evidens hos äldre patienter.
- Veckovis paklitaxel i 3 månader kan vara ett alternativ om alla andra alternativ bedöms som olämpliga, men stark indikation för postoperativ cytostatikabehandling finns 1200 .
Postoperativ anti-HER2-behandling
Av de äldre kvinnornas tumörer är cirka 15 % HER2-positiva. Av alla kvinnor med HER2-positiva tumörer är 9 % ≥ 70 år 1276 . I de randomiserade studierna av postoperativ behandling med trastuzumab som tillägg till cytostatikabehandling 941, 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 var endast en mindre andel av patienterna kvinnor > 70 år. Ingen av de randomiserade studierna har redovisat data från subgruppsanalyser som är baserade på ålder. I en metaanalys av randomiserade och retrospektiva studier rörande äldre kvinnor förefaller dock effekten av behandling vara densamma 1285 1286 . Därför rekommenderas äldre kvinnor med gott allmäntillstånd och utan komplicerande sjuklighet behandling på samma indikationer som yngre kvinnor.
Risken för hjärttoxicitet vid trastuzumabbehandling är högre med ökande ålder 1287 1288 1289 , och äldre med riskfaktorer (t.ex. diabetes, hypertoni, kranskärlssjukdom eller ejektionsfraktion < 55 %) bör bedömas av kardiolog för profylaktisk behandling med betablockerare och ACE-hämmare, vilket sänker risken för hjärthändelser med 70–90 % 1290 1291 .
För äldre patienter utan samsjuklighet som bedöms vara biologiskt yngre än kronologiska åldern och ”fit” enligt G8 eller liknande verktyg rekommenderas standardregim med taxaner och antracykliner sekventiellt där trastuzumab-tillägg ges i samband med taxanerna och därefter som singelbehandling. Kombinationen paklitaxel och trastuzumab är mindre toxisk än andra cytostatikabehandlingar och trastuzumabregimer, och är studerad för äldre kvinnor med mindre tumörer 1292 . För äldre kvinnor med HER2-positiv högrisksjukdom är andra icke-antracyklinbaserade regimer att rekommendera, såsom docetaxel-cyklofosfamid x 4 i kombination med trastuzumab 1293 . Trastuzumabbehandling som singelbehandling (eller i kombination med endokrin behandling) rekommenderas generellt inte med tanke på resultat från RESPECT-studien (275 äldre bröstcancerpatienter inkluderade) som inte kunde bevisa att trastuzumab som singelbehandling var lika bra som standardbehandling med cytostatika plus trastuzumab 949 .
Onkologisk behandling vid metastaserad sjukdom
Principer för onkologisk behandling vid metastaserad sjukdom hos äldre patienter med bröstcancer är desamma som hos yngre patienter. Utifrån en ökad biverkningsrisk hos äldre patienter med vissa läkemedel bör man ta hänsyn till de aspekter som diskuteras nedan.
Vid hormonreceptorpositiv/ER2-negativ metastaserad bröstcancer
En ökad risk för biverkningar, behov av dosjusteringar och behandlingsavbrott vid behandling med CDK 4/6-hämmare har noterats hos äldre patienter 1294 . Samtidigt är behandlingseffekten av CDK 4/6-hämmare densamma oavsett ålder 1295 1296 . En kombination av CDK 4/6-hämmare och endokrin behandling är således förstahandsval vid ER-positiv metastaserad bröstcancer hos äldre patienter som bedöms vara i skick för kombinationen. Endast endokrin behandling kan vara ett alternativ hos äldre patienter med tveksam tolerans för CDK 4/6-hämmare. Beträffande kombinationen endokrin behandling och målriktad behandling, i form av alpelisib och everolimus, rekommenderas försiktighet med tanke på ökad risk för toxicitet hos äldre 1297 .
Vid val av cytostatikabehandling följs samma principer som hos yngre patienter. Singelbehandling är för äldre patienter alltid förstahandsval framför kombinationscytostatika med tanke på ökad risk för biverkningar och avsaknad av överlevnadsvinst med kombinationsbehandling. Det finns vissa cytostatika som har bättre evidens för användning hos äldre än andra. Kapecitabin och liposomalt doxorubicin visade sig i en randomiserad studie inkluderande patienter ≥ 65 år vara lika effektiva och väl tolerabla 1298 . Eribulin förfaller inte påverka livskvaliteten hos äldre patienter negativt 1299 .
Vid HER2-positiv bröstcancer
Vid HER2-positiv bröstcancer följer man samma principer som hos yngre patienter med vissa anpassningar utifrån patienternas hälsostatus. Vinorelbin i stället för taxaner är förstahandsval för sköra patienter. Om inte heller vinorelbin anses lämpligt kan man överväga metronomisk cyklofosfamid (50 mg/dag) tillsammans med anti-HER2-medicinering, vilket visat sig vara mer effektivt än enbart anti-HER2 1300 . Endokrin behandling i stället för cytostatika som backbone-behandling tillsammans med anti-HER2-behandling kan prioriteras hos skörare patienter med hormonreceptorpositiv HER2-positiv bröstcancer.
Vid trippelnegativ bröstcancer
Vid trippelnegativ bröstcancer följer man samma principer som hos yngre patienter, inklusive behandling med checkpointhämmare för patienter som bedöms kunna tåla behandling samt behandling med sacituzumabgovitekan vid senare behandlingslinjer.
Uppföljning efter behandling
Precis som hos yngre kvinnor bör uppföljningens täthet avgöras utifrån tumörens allvarlighetsgrad, den givna postoperativa behandlingen och kvinnans övriga hälsotillstånd.
Vid låg risk för återfall räcker det i de flesta fall med årliga mammografikontroller i kombination med möjlighet att kontakta bröstsjuksköterska vid behov. Mammografikontrollerna sköts med fördel via de kallelsesystem som redan finns på landets mammografienheter. Eftersom mammografihälsokontrollerna upphör vid 74 års ålder måste därefter lokala lösningar sökas.
Med tanke på avsaknad av evidens för uppföljningsstrategier hos äldre patienter med bröstcancer har en expertgrupp publicerat några riktlinjer som föreslår att beslut om uppföljning bör baseras på återfallsrisk utifrån tumörens egenskaper samt patientens förväntade livslängd 1301 . Att bedöma förväntad livslängd är dock inte enkelt, och dessa riktlinjer är svåra att implementera i en svensk kontext. Som en generell princip kan man tänka sig att avstå från bilddiagnostisk uppföljning av bröst om patientens hälsostatus inte tillåter någon kurativt syftande behandling vid tidig upptäckt av ett lokoregionalt återfall.