Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Inledning

2.1

Vårdprogrammets giltighetsområde

Det nationella bröstcancervårdprogrammet har tillkommit i enlighet med den mer detaljerade beskrivningen i avsnitt 2.2 nedan, och bygger på upprepade evidensbaserade genomgångar av kunskapsläget sedan år 2000 av Swedish Breast Cancer Group/Svenska Bröstcancergruppen/SweBCG. Det aktuella programmet är evidensbaserat och i tydlig samklang med Socialstyrelsens nationella riktlinjer som publicerades 23 april 2014. Samstämmighet har varit möjligt att uppnå genom att majoriteten av medlemmarna i SweBCG deltagit både i utarbetandet av Socialstyrelsens nationella riktlinjer och i skrivande av detta nationella vårdprogram. Vårdprogrammet betonar tydligt evidensen för olika åtgärder, samt den relativa och absoluta nyttan med olika interventioner.

I ett antal fall har ytterligare viktig kunskap tillkommit sedan Socialstyrelsens nationella riktlinjer och de senaste versioner av det Nationella vårdprogrammet för bröstcancer från 2014 respektive 2018. För att ha ett levande nationellt vårdprogram har gruppen funnit viktigt att fortlöpande uppdatera vårdprogrammet på basen av nya data för att ytterligare förbättra prognosen för bröstcancerpatienterna parat med förbättrade omvårdnadsstrategier.

Vårdprogrammet är också i samklang med de två centrala konsensuspublikationer för tidig bröstcancer respektive spridd bröstcancer (F Cardoso et al., 2018; G. Curigliano et al., 2017).

Bakom vårdprogrammets skrivningar, tolkningar och behandlingsrekommendationer står hela SweBCG och de speciellt utsedda regionala representanterna i avsnitt 29.2 .

2.2

Förändringar jämfört med tidigare version

Version 3.3
Uppdatering beroende på nya data visande att kombinationen med ateziolizumab och paclitaxel, vid immunterapi vid trippelnegativ spridd bröstcancer ej ger avsedd effekt. V.g.se uppdaterad text
i avsnitt 18.5.3, Checkpointhämmare (2020-08-25).

KVAST-bilaga uppdaterad med rättning: PR brytpunkt från 20 % till 10 % i avsnitt 3.2 (2020-07-28).

Version 3.2

Uppdaterad med ny version av KVAST bilagan (2020-06-17).

Version 3.1

En ny figur 10 ” Indelning av bröstcancer i molekylära subtyper” har infogats under avsnitt 9.4 Klassificering av tumören.

Version 3.0

De sex sjukvårdsregionerna i landet har haft regionala vårdprogram sedan 80-talet, även om någon enstaka region fick ett regionalt program först på 90-talet. Inom ramen för SweBCG utarbetades det första nationella vårdprogrammet (benämnt nationella riktlinjer) redan år 2000, i samverkan med de regionala representanter som hade varit ansvariga för sina respektive regionala vårdprogram. Dessa ”nationella riktlinjer” i SweBCG:s regi har sedan fortlöpande uppdaterats. Vissa avsnitt såsom systembehandlingskapitlet har uppdaterats med ett till två års mellanrum sedan år 2000, medan andra kapitel har uppdaterats mer sällan. År 2013 beslutade SweBCG att i stället kalla sina tidigare nationella riktlinjer för ett nationellt vårdprogram, det första RCC- baserade nationella vårdprogrammet för bröstcancer publicerades november 2014, följt av två uppdateringar 2018 respektive 2019 för delar av strålbehandlingen.

Bröstcancer består av ett antal kliniskt relevant undergrupper med särskiljande behandlingsstrategier; är ett mycket forsknings- och utvecklingsintensivt område. Det är därför extra viktigt att bröstcancervårdprogrammet uppdateras frekvent. Föreliggande version är uppdaterad inom de områden där relevant information tillkommit, i huvudsak gällande information baserad på prospektiva och randomiserade studier, eller annat underlag.

Screening- och diagnostikkapitlen är omarbetade. Hela patologikapitlet är ånyo omskrivet enligt den nya mallen. Genomisk karaktärisering med genexpressions- och sekveneringsanalyser diskuteras och har för vissa individer tydligt tilläggsvärde. I dagsläget kan dessa dock inte rekommenderas som allmän rutin, eftersom tilläggsvärdet inte är visat för alla individer med primär eller återfallscancer. Avsnittet om ärftlig bröstcancer är också omarbetat, utredningsstrategier för ett antal gener tydliggörs.

Förbehandling och preoperativ tilläggsbehandling är ånyo till delar omarbetat, delvis på basen av internationell konsensus har rekommendationen om denna typ av behandling ytterligare tydliggjorts, detta gäller framför allt patienter med HER2-positiv cancer (var sjätte bröstcancerpatient) och de med trippelnegativ cancer (ungefär var tionde bröstcancerpatient). Dessa patienter har tidigare erhållit denna behandling efter primär kirurgi, men fördelen med de nu rekommenderade strategierna är att man i högre frekvens kan erbjuda bröstbevarande kirurgi med kompletterade strålbehandling, vilket kan leda till bättre livskvalitet jämfört med att hela bröstet bortopereras. Vidare kan i vissa fall också behovet av plastikkirurgisk rekonstruktion minskas. Viktigast torde dock vara att man direkt under behandlingen kan identifiera de individer som ej svarat som förväntat; detta är aldrig möjligt vid den postoperativa behandlingen.

För patienter med Her-2 negativ sjukdom och som ej erhåller en patologiskt komplett remission efter preoperativ behandling rekommenderas adjuvant capecitabin. För individer med HER-2 positiv sjukdom, som trots preoperativ cytostatikabehandling och adekvat anti-Her-2 terapi, rekommenderas på stark vetenskaplig grund adjuvant trastuzumab-emtansin, sistnämnda beroende på den absoluta reduktionen av återfall/eller död med 11 % (hazardkvot på 50 %)

Det kommer att finnas öppna randomiserade preoperativa studier som erbjuder möjlighet till inklusion för bröstcancerpatienter med tumörer med Her-2 positiv sjukdom och trippelnegativ biologi i den preoperativa situationen.

Beroende på överlevnadsvinst med 7 månader vid första linjens kemoterapi vid återfall av trippelnegativ bröstcancer om atezolizumab (checkpoint hämnare) randomiserat läggs till för de patienter som har en cancer med PD-L1 positivitet rekommenderas denna behandling. 

Det sista halvåret har det presenterats data från en randomiserad studie med neoadjuvant tillägg av pembrolizumab (checkpoint hämnare) till kemoterapi för trippelnegativ bröstcancer resulterande att man ökar frekvensen av patologiskt kompletta remessioner med 13,6 %; den händelsfria överlevnaden påverkas också i en tidig analys. 

Det kirurgiska kapitlet och kapitlet om rekonstruktion och plastikkirurgi är i stora delar reviderade. Den kirurgiska behandlingen av axillens lymfkörtlar har förfinats och förbättrats, vilket minskar risken för efterföljande lymfkörtelsvullad. Inom detta område pågår en prospektiv och randomiserad studie för att ytterligare förbättra behandlingsstrategin.

Strålbehandlingskapitlet är ånyo väsentligen omarbetat. I behandlingsrekommendationerna är det tydligt att man bör erbjuda patienterna kortare behandlingstider, färre behandlingsdagar men högre doser per behandlingsdag, eftersom det finns ett par prospektiva och randomiserade studier styrkande denna strategi. Riskanalyser bör alltid göras, speciellt för de patienter som skall erhålla loko-regional strålbehandling. De ökade riskerna för rökare avseende cardiovaskulära sjukdomar och nya cancrar- speciellt lungcancer bör tydliggöras för patienterna, speciellt viktigt för de som planeras för loko-regional strålbehandling. Rökavvänjning är alltså mycket viktigt även i detta sammanhang.

Vidare beskrivs att man för en del äldre individer som bedöms vara lågriskpatienter i vissa fall kan avstå från den postoperativa strålbehandlingen.

För individer med hjärt- och lungsjukdom finns det möjlighet att för dessa relativt få individer erbjuda så kallad gating-teknik som gör att man får tydligt mindre stråldoser i risk-organen hjärta- kärl och lunga.

I kapitlet om postoperativ medicinsk tilläggsbehandling, alltså efterbehandling efter kirurgi, rekommenderas även fortsättningsvis, på basen av flera prospektiva och randomiserade studier att för individer med hög risk för återfall bör man diskutera möjligheten av tio års endokrin behandling, på basen av en metaanalys med nästan 63 000 randomiserade patienter. Vidare diskuteras så kallad antacyklinfria behandlingsalternativ. Programmet ger också ett tydligare stöd för att använda så kallad dostät cytostatikabehandling som ges varannan vecka, eftersom dessa behandlingar i en publicerad metaanalys visats vara mer effektiv jämfört med gängse 3-veckors regimer. Det finns god förtrogenhet på flertalet av landets onkologkliniker av att använda dostät cytostatikabehandling, genom att denna behandling tidigare använts inom ramen för en prospektiv och randomiserad studie; ”tvåveckorsregimer” kräver dock något mer resurser men denna strategi kommer i första hand att erbjudas till individer med högre risknivåer.

Generellt rekommenderas inte användandet av postoperativ tilläggsbehandling med pertuzumab, eftersom tilläggsvärdet jämfört med nuvarande standardbehandling med cytostatika plus trastuzumab i absoluta tal bedömes vara ringa, förutom för individer med högre riskstrata (exempel fyra eller fler positiva körtlar/receptornegativitet/omfattande kärlinväxt där detta tillägg har tydlig vetenskaplig rational.

För unga kvinnor, speciellt för de som är 35 eller yngre som initialt erhållit cytostatikabehandling, poängteras möjligheten att erbjuda en mer komplett postoperativ behandling med nedreglering av äggstocksfunktionen plus antingen aromatashämmare eller tamoxifen. Denna typ av strategi har använts under flera decennier, men indikationerna tydliggörs i programmet.

Programmet försöker slutligen ha en mer positiv attityd till att använda adjuvanta behandlingsstrategier med likvärdig effekt men med mindre biverkningar och genom att förbättra diagnostiken så att man kan minska på överbehandling.

Behandling av återfallssjukdom och metastatisk bröstcancer är en central del av bröstcancersjukvården, ånyo av central betydelse att återfallstumörens biologi kartläggs; i allmänhet genom biopsianalys som rekommenderats under snart ett decenuim. Inom vissa behandlingsområden har det skett tydliga framsteg, speciellt för individer med HER2-positiv sjukdom. Genom en primär kombination av trastuzumab och pertuzumab och cytostatika förlängs medianöverlevnden med 15 månader, till nästan 5 år i median. Denna behandling är alltså viktig att systematiskt implementera. Det finns också prospektiva och randomiserade studier styrkande användandet av ytterligare strategier med anti HER2-mediciner som också de ger kliniskt relevanta överlevnadsvinster, och där en av dessa mediciner, trastuzumab emtansin, kan ges med väsentligen mindre biverkningar.

Vid bröstcanceråterfall för patienter med hormonkänslig och Her-2 negativ har Tandvårds- & Läkemedelsverket (TLV) rekommenderat användandet av så kallade CDK 4/6-hämmare kombinerat med aromatashämmare eller fulvestrant; denna behandlingsstrategi som är relativt ny vänder sig alltså till en relativt stor patientgrupp. Principerna diskuteras på ett tydligt sätt i vårdprogrammet.

Första linjens kemoterapi vid återfall av trippelnegativ bröstcancer, kombinerat medatezolizumab (checkpoint hämnare) för patienter med tumörer med PD-L1 överuttryck ger överlevnadsvinst på 7 månader i en randomiserad studie; därför rekommenderas denna behandling.

Omvårdnads- och stödinsatser för patienterna är av helt central vikt för optimal cancersjukvård, inkluderande bröstcancersjukvård. I den aktuella versionen av programmet har endast mindre förändring skett, eftersom en omfattande revision skedde av 2018 års version av det nationella vårdprogrammet; fokus på evidensbaserade åtgärder.

Totalt sett innebär den uppdaterade versionen mestadels marginella förändringar angående resursallokeringar och arbetssätt. I vissa delar av Sverige kommer dock vissa ändringar i programmet att kräva mer förändringar avseende arbetssätt än i andra delar av landet där det föreliggande programmet i stort redan är implementerat.

2.3

Standardiserat vårdförlopp

För bröstcancer finns ett standardiserat vårdförlopp (SVF) framtaget, gällande från och med år 2016.

Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och SVF. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i SVF.

SVF finns delvis integrerat med texten i vårdprogrammet men kan också laddas ned i sin helhet från RCC:s webbplats.

Väntetiderna i SVF följs upp på nationell nivå. En första redovisning av väntetiderna för de 5 SVF som infördes under 2015 visar att patienter med cancer som utretts enligt standardiserat vårdförlopp får behandling snabbare än tidigare. För SVF bröstcancer redovisas väntetiderna.

2.4

Vårdprogrammets förankring

Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC i samverkan, vilken utsett Jonas Bergh till vårdprogramgruppens ordförande. Hela vårdprogramgruppen och alla författare ansvarar för hela programmets innehåll.

Programmet är utsänt enligt gängse nya rutiner på remissbedömning specialistföreningar, patientföreningar och berörda professioner fått möjlighet att lämna synpunkter på vårdprogrammets innehåll. De olika sjukvårdsregionerna och dessa linjeorganisationer har också givits möjlighet att inkomma med synpunkter med fokus på organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet.

Efter sammanställning och bedömning av de inkomna synpunkterna och viktig ny information, främst från randomiserade studier, har en ytterligare revidering skett efter den första remissrundan. Denna bearbetade remissversion har sedan fastställts av RCC i samverkan.

2.5

Evidensgradering

Vårdprogrammet använder evidensgraderingssystemet GRADE. För en komplett gradering ska alla ingående studier tabelleras och värderas. Detta har endast gjorts för ett urval av rekommendationerna, men principerna för GRADE-gradering har tillämpats i hela vårdprogrammet.

GRADE innebär att styrkan i rekommendationerna graderas enligt följande:

Starkt vetenskapligt underlag (++++). 
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++). 
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Begränsat vetenskapligt underlag (++). 
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Otillräckligt vetenskapligt underlag (+).
När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.

Läs mer om systemet.

Behandlingsrekommendation A: Konsistenta data utifrån flera randomiserade studier eller metaanalyser.

Behandlingsrekommendation B: I allmänhet konsistenta data från en randomiserad studie med ”låg power”, en icke-randomiserad studie, en fall-kontrollstudie eller fallrapporter.

Behandlingsrekommendation C: Inkonsistenta data från en randomiserad studie med ”låg power”, en icke-randomiserad studie, en fall-kontrollstudie eller fallrapporter.

Behandlingsrekommendation D: Inga systematiska data.

Nästa kapitel
3 Mål med vårdprogrammet