Fertilitetsbevarande åtgärder och preventivmedel
Fertilitetsbevarande åtgärder vid bröstcancerbehandling
Rekommendationer
- Alla unga patienter som diagnostiseras med bröstcancer måste informeras om risken för nedsatt fertilitet beroende på den systemiska behandlingen, och bör så tidigt som möjligt i förloppet erbjudas remiss till en fertilitetsmottagning vid ett universitetssjukhus där program för fertilitetsbevarande åtgärder har etablerats (+++).
- Alla fertilitetsbevarande metoder genom frysning av embryon, obefruktade ägg och äggstocksvävnad är i dag kliniskt etablerade (+++).
- Frysning av embryo och ägg kräver hormonstimulering med gonadotropiner i cirka 2 veckors tid. Vid tidsbegränsning, eller om patienten inte önskar genomgå vaginala undersökningar eller hormonstimulering, är det möjligt att frysa äggstocksvävnaden för senare re-transplantation.
- Behandling med GnRH-analog ska ses som ett komplement till etablerade fertilitetsbevarande åtgärder (++).
Bakgrund
Var 10:e kvinna som drabbas av bröstcancer är yngre än 45 år vid diagnos. Cytostatikainducerad menopaus ses hos 30–50 % av kvinnorna med diagnos före 35 år, och andelen ökar med ökande ålder 1130 . Typ av cytostatika och d.os spelar roll, men det är kontroversiellt huruvida tillägg av taxaner adderar till den risk som ses vid kombinationer med antracyklin 1131 1132 1133 .
Frysning av embryon, ägg och äggstocksvävnad
Frysning av embryon eller frysning av obefruktade ägg fordrar hormonstimulering, vilket görs med gonadotropiner. På grund av den suprafysiologiska östrogenproduktionen från flera folliklar som utvecklas samtidigt under en och samma stimuleringscykel, har man föreslagit att använda tamoxifen eller aromatashämmare parallellt 1134 . Letrozol ingår rutinmässigt i stimulationsbehandlingar för kvinnor med ER-positiv bröstcancer i Sverige 1135 1136 . Tiden som behövs för hormonstimulering har kortats successivt och i dag behövs som regel 2 veckor 1135 1137 . Förbättrade frystekniker gör i dag att andelen levande födda barn, s.k. ”baby take home rate”, är ungefär densamma vid frysning av ägg och embryon. Där tid inte finns för hormonstimulering kan äggstocksvävnad tas ut laparoskopiskt för kryopreservation, för återtransplantation efter avslutad behandling. Att frysa äggstocksvävnad har tidigare setts som en experimentell teknik, men både internationellt och nationellt har erfarenheten av tekniken ökat med allt fler födda barn 1138 och behandlingen betraktas inte längre som experimentell enligt de amerikanska och europeiska reproduktionsmedicinska sällskapen 1139 1140, Även senaste ASCO guidelines anger äggstocksvävnads nedfrysning som en etablerad teknik 1141 .
Också vid bröstcancerbehandling under pågående graviditet bör fertilitetsbevarande åtgärder diskuteras, till exempel genom nedfrysning av äggstocksvävnad, vilket kan planeras i samband med kejsarsnitt. Om graviditeten avbryts kan fertilitetsbevarande åtgärder prövas med äggstimulering men erfarenhet är sparsam.
GnRH-behandling för bevarande av fertilitet i samband med cytostatikabehandling
Ett flertal randomiserade studier finns publicerade där man i fertilitetsbevarande syfte randomiserat premenopausala bröstcancerpatienter med planerad cytostatikabehandling till tilläggsbehandling med GnRH-analog eller inte, för att minska risken för cytostatikainducerad infertilitet 1142 1143 1144 1145 1146 . Resultaten avseende effekt var något motsägelsefulla, och få av de publicerade studierna rapporterade data om graviditetsutfall, utan i stället tveksamma surrogatmått på ovariell funktion såsom andel med amenorré vid olika tidsintervall efter avslutad cytostatikabehandling. En metaanalys av de 5 största studierna publicerades dock 2018 och visar att GnRH-tillägg ger en signifikant lägre risk för prematur ovariell svikt (14,1 % vs. 30,9 %, P = 0,001) liksom ett högre graviditetsutfall (10,3 % vs. 5,5 %, P = 0,03) 1147 . På basen av tillgänglig evidens får således GnRH-tillägg övervägas till alla premenopausala kvinnor som har önskemål om att bevara sin fertilitet och ska ha cytostatikabehandling. Det finns dock ett behov av ytterligare kartläggning av om dessa data leder till en ökad möjlighet att bli gravid, resulterande i fullgångna graviditeter och barnafödande, på grund av metaanalysen som inkluderar studier med data om biokemiska markörer av äggreserv (Anti-Mülleriskt hormon) och som inte visar någon effekt 1148 . I alla randomiserade studier har kvinnorna dessutom fått veta att de fick en GnRHa-injektion som kunde bevara deras fertilitet, och i senaste ASCO guidelines 1141 . Tacksam fler upp har utmaningarna med totalt avsakad av blindade trials, också noterats, för dessa är ledande till uppenbara bias i den existerande studier. När dessa data rapporteras, observeras att denna grupp är mer aktiv med försök att bli gravid än gruppen som inte fick GnRHa 1149 1150 1151 . En större observationell studie med samma frågeställning som den aktuella randomiserade studien avser att bekräfta, har nyligen publicerats, och då med neutralt resultat 1152 .
Behandling med GnRH-analoger ska inte ersätta de etablerade metoderna med frysning av oocyter, embryon, eller äggstocksvävnad, utan ska ses som komplementära.
Preventivmedel för kvinnor med bröstcancerbehandling
Rekommendationer
- Som preventivmedel efter bröstcancerdiagnos rekommenderas icke-hormonella preventivmedel såsom kondom, pessar eller kopparspiral (++).
Efter bröstcancerdiagnos avråds från preventivmedel innehållande östrogen och/eller gestagener inklusive hormonspiral 1153 1154 1155. Under pågående bröstcancerbehandling är det viktigt att premenopausala patienter har en god antikonception eftersom såväl cytostatika under första trimestern, som trastuzumab, endokrin behandling och strålbehandling, innebär en ökad risk för fosterskador. Inför start av den onkologiska behandlingen är preventivmedelsrådgivning nödvändig för drygt 60 % av de premenopausala patienterna 1156 . För bröstcancerpatienter rekommenderas icke-hormonella preparat såsom barriärmetoder (kondom och pessar) eller kopparspiral. Sterilisering av kvinnan eller av en fast manlig partner kan också diskuteras 1157 , men metoden används ytterst sällan idag.
Oregelbunden eller utebliven menstruation under eller efter cytostatikabehandling innebär inte att patienten är infertil, och inte heller hög FSH-nivå 1158 . Cytostatikainducerad amenorré är oftare övergående ju yngre patienten är 1159 1160 . I de fall man ger tamoxifen som adjuvant endokrin behandling kan äggstockarna bli stimulerade på grund av tamoxifens påverkan på hypotalamus och hypofys med efterföljande ökade FSH-nivåer och follikelstimulering 1161 .