Bilaga 2. Riktlinjer för volymer och teknik vid strålbehandling av bröstcancer

Svenska bröstradioterapigruppen (SBRG) arbetar för en ökad kvalitet vid strålbehandling av bröstcancer genom att skapa en gemensam standard och utveckling av riktlinjer för volymer och behandlingstekniker.

Primärt är riktlinjerna utarbetade för strålbehandling med fotoner och de omfattar följande:

• Strålbehandling mot bröst eller thoraxvägg
• Partiell bröstbestrålning (PBI)
• Lokoregional strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi eller efter mastektomi

Riktlinjerna är ett komplement till det nationella vårdprogrammet och för mer information vid nedanstående frågeställningar hänvisas dit [1].

• Inklusion av regionala körtlar
• PBI
• Fraktioneringsscheman och slutdoser
• Boostdos mot operationsområdet
• Ledtider för strålbehandling

Allmänna överväganden

• Asymptomatiska serom i bröst eller thoraxvägg är inget hinder för strålbehandling.
• Bröstprotes är inte hinder för strålbehandling, men kan på sikt innebära ökad risk för skrumpning eller fibrosbildning [2].
• Expanderprotes med påfyllnadsdosa i metall bör undvikas i strålfälten.
• Samma doskriterier bör användas oavsett val av dosberäkningsalgoritm (ex. Collapsed cone, AAA, Acuros, Montecarlo). Hänsyn kan behöva tas till algoritmens egenheter.
• Andningsstyrd behandling rekommenderas för att reducera dosen till riskorgan. Riktlinjer för andningsanpassad strålbehandling finns i Appendix 1.
• Möjlighet att ge samtidig bilateral behandling får bedömas på individuell nivå med hänsyn till lung- och hjärtdos, eventuell komorbiditet samt allmäntillstånd.
• VMAT och IMRT-tekniker kan övervägas där en acceptabel dosplan inte kan erhållas med konventionella tekniker, antingen i fallet med otillräcklig dos till CTV eller för hög dos till det organ som är i riskzonen. VMAT och i vissa fall IMRT ger en större volym lågdosbestrålning till hjärta, ipsilaterala lungan samt det kontralaterala bröstet och lungan. Det saknas långtidsobservationer efter användning av dessa dynamiska tekniker med hänsyn till risken för sekundär cancer och andra sena biverkningar. Valet att använda sådana tekniker bör därför göras efter en grundlig bedömning av risk/nytta för strålbehandlingsplanen.
• Protonstrålbehandling kan övervägas framför allt vid speciella kliniska fall; t.ex. rebestrålning, skoliosis, pectus excavatum, hjärt/kärl-sjukdom och bilaterala bröstproteser.

Definition av target

Benämning av target följer nationell standard för nomenklatur inom strålbehandling [3]. xx i tabell 1 motsvarar ordinerad dos i Gy [4].

Tabell 1. Benämning och definition av target.

Figur 1. Exempel med CTVT, PTVT, CTV bröstkörtelvävnad och lymfkörtlar med PTV inritat

Figur 2. CTV enligt ESTRO consensus guideline [4]. Targetvolymen innehåller all bröstkörtelvävnad. Röntgentät tråd kan användas vid CT-undersökningen för att markera kvarvarande bröst, ärr efter sektorresektion/mastektomi eller området där bröstet suttit efter mastektomi.

Figur 3. CTVN enligt ESTRO consenus guideline [4]. Inritningen av lymfkörtelvolymerna underlättas genom att vissa landmärken i form av vener och artärer definieras.

Definition av riskorgan

Benämning av riskorgan följer nationell standard för nomenklatur inom strålbehandling [3]. Följande riskorgan, tabell 2, ritas då det är befogat.

Tabell 2. Benämning och definition av riskorgan.

Uppläggning

Patienten placeras normalt i ryggläge med båda armarna ovan huvudet. Vanligen används en standardiserad bröstbräda med valbara nackkuddar. Vid patienter med stora bröst kan det vara fördelaktigt att använda en vinklingsbar bröstbräda där man vinklar upp överkroppen något och på så sett hindrar bröstet från att falla mot hakan. För att öka reproducerbarheten i patientens längsled kan rumpstopp och en fot- och benfixation med individanpassade inställningar användas.

I vissa fall kan individuell vakuumform användas.

Sträva alltid efter att bröstkorgen får ett bra och reproducerbart behandlingsläge med avseende på patientens anatomi och fysiska förutsättningar.

Figur 4. Exempel på fixationsutrustning. Från vänster: Wing-Step, Monarch, C-Qual Breastboard och ProSTEP.

Datortomografi

CT-undersökning med snittavstånd max 3 mm. Hela lungvolymen ska inkluderas för korrekt beräkning av dos-volymhistogram. Röntgentät tråd kan användas vid CT-undersökningen för att markera kvarvarande bröst, ärr efter sektorresektion/mastektomi eller området där bröstet suttit efter mastektomi.

Bolus

Bolus används vid behov [13]. Om bolus används efter mastektomi kan detta läggas på ärret med 3 cm marginal inom forna bröstområdet.

Verifikation

Kontrollbilder av positionering och fältverifikation för att säkerställa täckning av bröstet tas enligt lokal rutin, dagligen eller enligt särskilt protokoll. Kontroll av positionering kan med fördel kombineras med ett verifierat ytskanningsystem. Operationsclipsen kan användas vid PBI/boost-matchning.

Utvärdering av positionsavvikelser samt dosimetrisk verifikation utförs i enlighet med klinikens gängse rutiner.

Dos-volymbegrepp

Exempel:

V_105% ≤ 15% Volymen som erhåller en dos ≥ 105% ska vara ≤ 15%.

V_16Gy ≤ 20% Volymen som erhåller dosen ≥ 16Gy ska vara ≤ 20%.

D_medel ≤ 16Gy Medeldos i volymen ska vara ≤ 16Gy.

D_98% ≥ 95% Dosen som 98% av volymen erhåller ska vara ≥ 95%. ”Near-minimum dose”.

Figur 5. Exempel på dos-volymhistogram. Dostäckningen för target och riskorgan visas. D98% = 95% för PTV är markerat.

Fraktionering

Primärbehandling

• Hypofraktionering enligt START B [14] 40,05 Gy, 2,67 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTV_40
• Hypofraktionering enligt Fast Forward [15, 16] 26 Gy, 5,2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTV_26

Boostbehandling

Se nationellt vårdprogram avseende indikation [1]. Boosten ges i första hand som simultant integrerad boost (SIB) men sekventiell boost kan ges som alternativ.

• Högre boostdos:
  • SIB: 48,0 Gy, 3,20 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_48 [17]
  • Sekventiell boost: 16 Gy, 2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_56
• Lägre boostdos:
  • SIB: 45,75 Gy, 3,05 Gy/dag, 5dagar/vecka [18]
  • Sekventiell boost: 10 Gy, 2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_55.8 Gy

Teknik

Primärbehandling

Behandling med 3DCRT kan ges med två tangentiella fält, se exempel i figur 6 och 7 under fältexempel och beams eye view på dosplaner, samt eventuella tilläggsfält.

Tabell 3. Dosfördelning / prioritetsordning vid behandling mot bröst (40.05Gy/15 fraktioner). Kriterierna gäller även vid boost (summaplan vid sekventiell boost).

PTV-täckning utvärderas för en hjälpvolym som är beskuren 5mm innanför ytterkonturen. 
* Undantag ytligt belägen min-dos. 
** Observera att rökning ger riskökning [19].

Tabell 4. Dosfördelning/prioritetsordning vid behandling mot bröst/partiellt bröst (26Gy/5 fraktioner)

I Fast Forward-studien har PTV-täckning utvärderats för en hjälpvolym som är beskuren 5mm innanför ytterkonturen och 5 mm från lungan. 
* Undantag ytligt belägen min-dos. 
** Observera att rökning ger riskökning [19].

Partiell bröstbestrålning ges mot tumörbädden, CTVT_xx, med 15mm marginal dvs mot CTV_xx(PBI) enligt Import Low [5]. Vid partiell bröstbestrålning är det av extra vikt att clips finns för att lokalisera CTVT. 

Fraktionering 

• Hypofraktionering enligt START B [14] 40.05 Gy, 2.67 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTV_40 
• Hypofraktionering enligt Fast Forward [15, 16] 26 Gy, 5,2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTV_26.0 

Teknik 

Behandling med 3DCRT ges oftast med två tangentiella fält samt eventuella tilläggsfält. 

Tabell 5. Dosfördelning/prioritetsordning vid behandling mot partiellt bröst (40.05Gy/15 fraktioner) (OBS! Vid fraktionering 26Gy/5 fraktioner se tabell 4)

PTV-täckning utvärderas för en hjälpvolym som är beskuren 5mm innanför ytterkonturen. 
* Undantag ytligt belägen min-dos. 
** Observera att rökning ger riskökning [19].

Fraktionering 

Primärbehandling 

• Hypofraktionering enligt START B [14] 40,05 Gy, 2,67 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTV_40 

Boostbehandling 

Se nationellt vårdprogram avseende indikation [1]. Boosten ges i första hand som simultant integrerad boost (SIB) men sekventiell behandling ges som alternativ. 

• Högre boostdos:
  • SIB: 48,0 Gy, 3,20 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_48 [17]. 
  • Sekventiell boost: 16 Gy, 2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_56
• Lägre boostdos:
  • SIB: 45,75 Gy, 3,05 Gy/dag, 5dagar/vecka [16].
  • Sekventiell boost: 10 Gy, 2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_55.8 Gy

Teknik 

Primärbehandling 

Behandlingen med 3DCRT kan delas upp i en kraniell och en kaudal del med isocenter i skarven. Behandling mot den kraniella delen kan ges med ett fotonfält snett framifrån (oftast 6MV) och ett närmast motstående, lägre viktat fält med högre energi. Behandling mot den kaudala delen av bröstet/bröstkorgsväggen, kan ges med två tangentiellt ställda strålfält (oftast 6MV) samt eventuella tilläggsfält. Strålfälten anpassas till PTV och riskorgan med lämpligt val av gantryvinkel, kollimatorvinkel och avskärmning. Se exempel i figur 8–11 under fältexempel och beams eye view på dosplaner. För att erhålla låg lungdos bör skarven mellan den kraniella och kaudala delen placeras så kraniellt som möjligt. Risken för heterogen dosfördelning, speciellt underdosering, i skarvområdet ska beaktas. Om VMAT används ska lågdosområden beaktas.

Tabell 6. Dosfördelning/prioritetsordning vid behandling mot bröst eller bröstkorgsvägg och regionala lymfkörtlar (40.05Gy/15 fraktioner). Kriterierna gäller även vid boost (summaplan vid sekventiell boost).

PTV-täckning utvärderas för en hjälpvolym som är beskuren 5mm innanför ytterkonturen.
* Undantag ytligt belägen min-dos.
** Observera att rökning ger riskökning [19].
*** Aktuellt vid VMAT- och IMRTdosplaner.

Konventionella planer mot enbart bröst

Figur 6. Exempel på dosplan med tangentiella strålfält.

Figur 7. Exempel på BEV för ett tangentiellt strålfält.

Konventionella planer mot bröst eller bröstkorgsvägg och regionala lymfkörtlar

Figur 8. Exempel som visar placeringen av isocenter och CT-snittet för övergången mellan tangentiella strålfält över brösttarget och strålfälten över körteltarget.

Figur 9. Exempel på BEV för strålfält över körtelvolymen.

Figur 10. Exempel på dosplan med strålfält över bröstkörtelvolymen.

Figur 11. Exempel på BEV för tangentiella fält vid behandling med körtlar.

1. SweBCG. Bröstcancer, Nationellt vårdprogram. 
2. Liljegren A, Unukovych D, Gagliardi G, Bjohle J, Wickman M, Johansson H, et al. No difference in dose distribution in organs at risk in postmastectomy radiotherapy with or without breast implant reconstruction. Radiation oncology (London, England). 2014;9:14. 
3. SSM_rapport_2016:18. En standardiserad svensk nomenklatur för strålbehandling. www.stralsakerhetsmyndigheten.se. 2016. 
4. Offersen BV, Boersma LJ, Kirkove C, Hol S, Aznar MC, Sola AB, et al. ESTRO consensus guideline on target volume delineation for elective radiation therapy of early stage breast cancer, version 1.1. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2016;118(1):205-8. 
5. Coles CE, Griffin CL, Kirby AM, Titley J, Agrawal RK, Alhasso A, et al. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial): 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2017;390(10099):1048-60. 
6. Duane F, Aznar MC, Bartlett F, Cutter DJ, Darby SC, Jagsi R, et al. A cardiac contouring atlas for radiotherapy. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2017;122(3):416-22. 
7. Feng M, Moran JM, Koelling T, Chughtai A, Chan JL, Freedman L, et al. Development and validation of a heart atlas to study cardiac exposure to radiation following treatment for breast cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2011;79(1):10-8. 
8. Gagliardi G, Constine LS, Moiseenko V, Correa C, Pierce LJ, Allen AM, et al. Radiation dose-volume effects in the heart. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2010;76(3 Suppl):S77-85. 
9. Nilsson G, Holmberg L, Garmo H, Duvernoy O, Sjogren I, Lagerqvist B, et al. Distribution of coronary artery stenosis after radiation for breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2012;30(4):380-6. 
10. Marks LB, Bentzen SM, Deasy JO, Kong FM, Bradley JD, Vogelius IS, et al. Radiation dose-volume effects in the lung. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2010;76(3 Suppl):S70-6. 
11. Lind PA, Wennberg B, Gagliardi G, Fornander T. Pulmonary complications following different radiotherapy techniques for breast cancer, and the association to irradiated lung volume and dose. Breast cancer research and treatment. 2001;68(3):199-210. 
12. Hall WH, Guiou M, Lee NY, Dublin A, Narayan S, Vijayakumar S, et al. Development and validation of a standardized method for contouring the brachial plexus: preliminary dosimetric analysis among patients treated with IMRT for head-and-neck cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2008;72(5):1362-7. 
13. Nichol A, Narinesingh D, Raman S, Germain F, Chan EK, Tran E, et al. The Effect of Bolus on Local Control for Patients Treated With Mastectomy and Radiation Therapy. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2021;110(5):1360-9. 
14. Haviland JS, Owen JR, Dewar JA, Agrawal RK, Barrett J, Barrett-Lee PJ, et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. The lancet oncology. 2013;14(11):1086-94. 
15. Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, Sydenham MA, Alhasso A, Bloomfield DJ, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10237):1613-26. 
16. Fast Forward, Planning pack: https://d1ijoxngr27nfi.cloudfront.net/docs/default-source/default-document-library/fast-forward-planning-pack.pdf?sfvrsn=b5052169_0  
17. Coles CE, Haviland JS, Kirby AM, Griffin CL, Sydenham MA, Titley JC, et al. Dose-escalated simultaneous integrated boost radiotherapy in early breast cancer (IMPORT HIGH): a multicentre, phase 3, non-inferiority, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2023;401(10394):2124-37. 
18. Danish Breast Cancer Cooperative Group The SKAGEN Trial 1: https://www.dbcg.dk/PDF%20Filer/SKAGEN%20Trial%201_%20protokol.pdf.
19. Taylor C, Correa C, Duane FK, Aznar MC, Anderson SJ, Bergh J, et al. Estimating the Risks of Breast Cancer Radiotherapy: Evidence From Modern Radiation Doses to the Lungs and Heart and From Previous Randomized Trials. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2017;35(15):1641-9. 
20. Travis LB, Hill DA, Dores GM, Gospodarowicz M, van Leeuwen FE, Holowaty E, et al. Breast cancer following radiotherapy and chemotherapy among young women with Hodgkin disease. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2003;290(4):465-75. 
21. Yaney A, Ayan AS, Pan X, Jhawar S, Healy E, Beyer S, et al. Dosimetric parameters associated with radiation-induced esophagitis in breast cancer patients undergoing regional nodal irradiation. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2021;155:167-73. 
22. Wang J, Yang Z, Hu W, Chen Z, Yu X, Guo X. Intensity modulated radiotherapy with fixed collimator jaws for locoregional left-sided breast cancer irradiation. Oncotarget. 2017;8(20):33276-84.