Uppföljning efter cancerbehandling

Det finns få vetenskapliga studier som kan vägleda i hur en uppföljningsplan efter kurativt syftande behandling bör se ut. Rekommendationerna i detta kapitel grundar sig dels på internationella riktlinjer 27d399c1-54d0-4567-a623-1240b538d2506291382913777995d09b-5063-49c6-921a-5feb99d03b9f4359138291377, dels på en nationell enkätundersökning bland kliniker som behandlar och följer upp patienter med lungcancer.

Patienter som behandlats med kurativ intention bör följas för att upptäcka behandlingsbara återfall, behandlingsrelaterade komplikationer eller en ny primär lungcancer.

Förutom en liten underdimensionerad studie finns inga prospektiva jämförande studier där frågan om vad som är den mest effektiva uppföljningen av dessa patienter studerats 420d57c2-f507-4535-8e7e-cf44680cceac4369138291377. Hur ofta och med vilka metoder som uppföljningen sker styrs framför allt av kunskap om återfallsmönster, inte av bevis för att tidigare upptäckt och behandling av återfall leder till ett bättre resultat.

Minst två tredjedelar av återfallen inträffar under de första 2–3 åren efter behandlingen 9a392381-8501-4e42-a316-a621a4acd2e04379138291377. Därför är kontrollerna mer frekventa under dessa år.

Ett starkt argument för en nationell enhetlig uppföljning är att få jämförbara och mer tillförlitliga uppföljningsdata. Nedan följer förslag till kontrollprogram under och efter kurativ behandling.

Uppföljning efter kurativ behandling för små lungcancrar syftar förutom till att upptäcka lokoregionala behandlingsbara recidiv även till att upptäcka nya primärtumörer. Uppföljningen bör individualiseras beroende på patientens allmäntillstånd och eventuella samsjuklighet. Som en riktlinje rekommenderas klinisk bedömning och DT (thorax och övre buk) var 6e månad under tre år. Efter SBRT får uppföljningen anpassas till det postradioterapeutisk infiltratets dynamik vilket kan innebära ytterligare kontroller med DT eller PET om infiltratet ej följer förväntat förlopp. Förlängd uppföljning med årlig DT upp till fem år kan övervägas.

I samband med varje klinisk kontroll hos läkare eller kontaktssjuksköterska bör en förnyad bedömning av rehabiliteringsbehov göras. Utfallet av uppföljningen bör registreras i IPÖ.

Risken för återfall ökar med tumörstadium varför uppföljning av lokaliserad lungcancer behandlad med kirurgi i kombination med cytostatika eller lokalt avancerad lungcancer behandlad med kirurgi eller strålbehandling i kombination med cytostatika bör genomföras med tätare intervall. Uppföljning efter kurativ behandling för små lungcancrar syftar förutom till att upptäcka lokoregionala behandlingsbara recidiv även till att upptäcka nya primärtumörer.

Uppföljningen bör individualiseras beroende på patientens allmäntillstånd, eventuell samsjuklighet samt biverkningar av genomgången behandling. Efter kombinerad behandling av lungcancer stadium Ib-III rekommenderas DT (thorax och övre buk) var 4e månad under två år följt av DT var 6e månad under ytterligare tre år till en total uppföljningstid om fem år.

Efter samtidig radiokemoterapi där adjuvant immunterapi planeras bör en DT kontroll genomföras två veckor efter avslutad radiokemoterapi för att utesluta progress inför start av adjuvant immunterapi som bör inledas inom fyra veckor efter avslutad radiokemoterapi.

I samband med varje klinisk kontroll hos läkare eller kontaktssjuksköterska bör en förnyad bedömning av rehabiliteringsbehov göras.

Behandlingsmöjligheterna för patienter med avancerad lungcancer har förbättrats påtagligt under det senaste decenniet. En absolut majoritet av patienter med stadium IV erhåller läkemedelsbehandling med syftet att förlänga överlevnaden, minska lungcancersymtom och förbättra livskvaliteten. Under pågående behandling monitoreras patienten med avseende på behandlingsrespons och biverkningar av given behandling. Patienter med avancerad lungcancer bör utvärderas avseende behov för anslutning till palliativmedicinskt team. Denna monitorering syftar till att upptäcka progress och möjliggöra annan effektiv behandling samt att tidigt upptäcka, behandla och förebygga biverkningar av given behandling. Behandlingsmonitoreringen baseras på kliniska bedömningar, radiologiska undersökningar samt i vissa fall cirkulerande biomarkörer. Monitoreringen under pågående palliativ läkemedelsbehandling bör individualiseras och anpassas efter respons, patientens allmäntillstånd och behandlingens biverkningar. Vala behandlingar, biverkningar och behandlingsutfall bör kontinuerligt registreras i IPÖ. För specifik information om behandlingsintervall och blodprover för monitorering av toxicitet hänvisas till det nationella regimbiblioteket (www.cancercentrum.se).

Vid målriktad behandling rekommenderas regelbunden monitorering med klinisk bedömning av läkare eller kontaktssjuksköterska månadsvis. Radiologisk uppföljning med DT (thorax och övre buk) genomförs regelbundet. Inledningsvis efter två månaders behandling varefter kontrollintervallen kan utglesas till DT var 3e månad. Vid tecken till progress bör nyttan med eventuell re-biopsi beaktas förutsatt att en ny molekylärpatologisk profiliering kan ge prediktiv information. Analys av cirkulerande DNA eller RNA (sk ”liquid biopsy”) kan ersätta rebiopsi för vissa patienter. Risken för hjärnmetastasering bör beaktas särskilt för patienter under pågående målriktad behandling och DT eller MRT hjärna bör utföras regelbundet eller vid symtom ingivande misstanke om hjärnmetastasering.

Vid behandling med immunterapi eller immunterapi i kombination med cytostatika rekommenderas monitorering med klinisk bedömning av läkare eller kontaktsjuksköterska månadsvis. Radiologisk uppföljning med DT (thorax och övre buk) rekommenderas inledningsvis efter 8e veckan beroende på behandlingsintervall. Vid respons och fortsatt behandling kan den radiologiska monitoreringen glesas ut till var 12e vecka under förutsättning att patienten tolererar behandlingen väl. Fortsatt klinisk bedömning via besök, telefon eller motsvarande rekommenderas månadsvis via läkare eller kontaktsjuksköterska så länge behandlingen fortgår. Kontroll av blodprover i enlighet med nationella regimbiblioteket och nationella riktlinjer för hantering av immunterapibiverkningar (www.cancercentrum.se).

Vid cytostatikabehandling rekommenderas monitorering med klinisk bedömning av läkare, kontaktsjuksköterska eller behandlingssköterska inför varje kur. Radiologisk uppföljning med DT (thorax och övre buk) rekommenderas inledningsvis efter varannan kur. Vid respons och fortsatt behandling efter den fjärde kuren kan intervallet för radiologisk monitorering glesas ut till var 3e månad. För monitorering av biverkningar rekommenderas fortsatt månadsvis monitorering via sköterska eller läkare under pågående behandling.

Många läkemedelsbehandlingar i första linjen ges idag kontinuerligt fram till progress. Detta gäller i synnerhet målriktad behandling och immunterapi. Vid första linjens cytostatikabehandling rekommenderas vanligen fyra platinumdublett kurer eventuellt följt av förlängd förstalinjensbehandling fram till progress eller oacceptabel toxicitet. Under pågående behandling rekommenderas uppföljning som beskrivits i föregående stycken. Vid paus mellan behandlingslinjer bör patienten följas såväl kliniskt som radiologiskt för att upptäcka progress och möjliggöra ytterligare behandling eller bedöma behovet för specialiserat palliativmedicinskt omhändertagande.

Det är svårt att rekommendera uppföljningsintervall vid paus mellan behandlingslinjer då behovet av sjukvårdskontakt måste anpassas till den enskilda patientens aktuella behov. Som riktlinje för uppföljning under pågående behandlingspaus rekommenderas månadsvis klinisk uppföljning via kontaktsjuksköterska eller läkare samt radiologisk utvärdering med DT (thorax och övre buk) var 3e månad.