Primär behandling av prostatacancer utan spridning

När man ska avgöra om kurativt syftande behandling är motiverad eller inte måste man ta hänsyn till patientens förväntade kvarvarande livstid utan prostatacancern. Den genomsnittliga kvarvarande livstiden för svenska män i olika åldrar går att få från Statistiska centralbyrån. Exempelvis lever 75-åriga män i genomsnitt i ytterligare 11 år. Den förväntade kvarvarande livstiden hos en enskild individ är däremot svår att uppskatta. Den är betydligt längre för män utan allvarliga sjukdomar eller riskfaktorer, t.ex. rökning och övervikt med dålig fysisk kondition. Livstiden i den nära släkten ger också en vägledning om en persons förväntade livstid. Åldern får alltså vägas samman med det allmänna hälsotillståndet samt förekomsten av övriga sjukdomar och andra riskfaktorer för död.

Det finns ett antal verktyg som kan användas som kliniskt stöd för att optimera behandlingsval och minska risken för både under- och överbehandling för patienter med lokaliserad sjukdom. Flera olika riskgruppsindelningar har presenterats, varav de flesta dock presenterar risk för återfall av sjukdom och inte dödlighet 8cbe2b53-754c-4494-b7fb-6039ff72e83e201158553100153. Verktyget PREDICT Prostate utvärderar långtidsöverlevnaden hos patienter med lokaliserad sjukdom där valet står mellan kurativ och konservativ behandling 5395fead-4f39-4eb7-9703-a01ee19c6136202158553100153. Kliniska variabler såsom PSA, Gleason score i biopsier och kliniskt stadium samt samsjuklighet och ålder hos patienten vägs in i modellen som har utvecklats baserat på data från brittiska män 5395fead-4f39-4eb7-9703-a01ee19c6136202158553100153. Modellen är validerad på närmare 70 000 patienter som behandlats i Sverige utifrån data från PCBaSe 8ed8f395-f4aa-44c2-b746-9080260a38d3203158553100153. I denna studie såg man att överensstämmelsen mellan antalet prognostiserade dödsfall och det faktiska antalet efter 15 år var god både totalt och inom varje behandlingsgrupp. Modellen har även utvärderats som del i patientmötet och visat sig kunna underlätta för patienten vid behandlingsbeslut 8cbf50cd-d13b-4e1e-a404-107772e0ed1f204158553100153.

I modellen bedöms radikal prostatektomi och strålbehandling som likvärdiga behandlingar. Att notera är att modellen inte tar hänsyn till nyare utredningssteg såsom MRT eller riktade biopsier. Samsjuklighet bedöms genom en fråga avseende sjukhusvistelse under de senaste två åren före diagnos, och ytterligare kartläggning av patientens samsjuklighet kan vara nödvändig inför behandlingsbeslut.

Det finns flera andra skalor och skattningsverktyg för att screena och värdera åldersassocierad skörhet. Geriatric-8 (G8) har i många studier visat sig vara ett av de mest robusta verktygen, med hög sensitivitet och acceptabel specificitet 9479b665-d16e-492f-bc56-e0ed59bf2ab3205158554100153f778d619-48dd-4901-833e-51907449e0a3206158554100153. Verktyget består av åtta frågor som rör matintag, viktnedgång, aktivitetsförmåga, mental status, BMI, polyfarmaci, egenbedömd hälsostatus och ålder. En poäng mellan 0 och 17 genereras där poäng ≤ 14 betraktas som avvikande och innebär därmed ökad risk för skörhet hos patienten. Dessa patienter behöver ibland utredas vidare ur ett geriatriskt perspektiv och det kan vara särskilt viktigt att noga överväga behandlingsbeslut.

Se G8 Geriatric Screening Tool (mdcalc.com).

Det är förstås viktigt att komma ihåg att screeningmetoder ger en överblick över patientens tillstånd och viss vägledning i beslut om behandling.

Den enda randomiserade studie som direkt jämfört strålbehandling (extern) med radikal prostatektomi för patienter med lokaliserad prostatacancer visade ingen skillnad i prostatacancerspecifik dödlighet efter 10 år 0c9c469f-8f79-4d42-bb02-3712ff6b04d7207100158100153. Det finns ett stort antal jämförande observationsstudier, men deras resultat har sannolikt påverkats av selektion.

Kategoriseringen av lokalt tumörstadium (T1-4) baseras enbart på palpation. MRT och någon gång även ultraljud kan emellertid också bidra med viktig information om tumörens lokala utbredning. Bilddiagnostiska fynd bör också vägas in i valet mellan operation och strålbehandling, t.ex. om det föreligger utbredd extraprostatisk extension eller tumörväxt i anslutning till den externa sfinktern (Se avsnitt 8.2.2 Lokalt stadium (T)).

När man väljer behandlingsmetod ska patientens egna synpunkter väga tungt. En önskan om att undvika biverkningar av neoadjuvant och adjuvant hormonell behandling kan tala för operation. Å andra sidan kanske en primär operation följs av postoperativ strålbehandling med andra biverkningar. Risken för biokemiskt återfall är betydligt högre efter kirurgi än efter högdosrat brakyterapi i kombination med extern strålbehandling och hormonbehandling vid utbredd cancer med Gleasonmönster 5 18c64b8e-4cf7-4c33-8307-afc14d2c7a77208100158100153.

Argumentet, att det efter strålbehandling inte skulle gå att operera och att det därmed är ett sämre alternativ, är inte underbyggt. Det finns flera möjligheter till kurativ lokalbehandling (prostatektomi, kryo m.fl.). Därtill läggs ju strålfältet vidare än den kirurgiska resektionsranden. Postoperativ strålbehandling har också nackdelar såsom ökad risk för urinläckage.

En nordisk randomiserad studie (SPCG-15) jämför kirurgi med strålbehandling vid lokalt avancerad prostatacancer. Vi rekommenderar att alla enheter som behandlar denna patientgrupp deltar i studien och att samtliga patienter som kan inkluderas erbjuds deltagande.

Följande tillstånd talar för operation och mot strålbehandling (⨁⨁):

• Anorektala sjukdomar, t.ex. ulcerös kolit och fistulerande Crohns sjukdom (stor risk för försämring och svårbehandlade fistlar).
• Betydande infravesikal obstruktion eller residualurin (svår att behandla efter strålbehandling). Neoadjuvant hormonbehandling minskar vanligen prostatavolymen med 20–40 % och kan därmed till viss del minska obstruktion och residualurin.
• Mycket stor prostatavolym (> 70–90 cm³) som är orsakad av benign prostataförstoring (stor strålvolym ökar risken för biverkningar från urinvägar och ändtarm). Neoadjuvant hormonbehandling minskar vanligen prostatavolymen med 20–40 %.
• Proximal uretrastriktur (även om den är åtgärdad, på grund av hög risk för ny striktur).
• Uttalad neuromuskulär funktionsstörning i de nedre urinvägarna eller uttalade trängningsbesvär av andra orsaker (stor risk för biverkningar som är svårare att behandla efter strålbehandling).
• Låg ålder. Vid extern strålbehandling finns på lång sikt en liten men med tiden ökande risk för sekundär malignitet (omkring 0,5 % efter 10 år i en metaanalys) och andra senbiverkningar 8d90bc67-d949-4638-9982-6b548c34728d209100158100153. I den randomiserade SPCG-7 diagnostiserades efter 15 år 3 procentenheter fler män med urinblåsecancer i gruppen som fick primär strålbehandling än i gruppen som enbart fick hormonbehandling. De flesta (85 %) av blåstumörerna var ytliga. Det var ingen skillnad i andelen som diagnostiserades med tjock- eller ändtarmscancer 990d7e66-4b7e-47b3-868c-d8bc1b010134210100158100153. Risken för sekundär malignitet bör vägas in för patienter med förväntad kvarvarande livstid som är mer än 20 år, särskilt vid låg- och mellanriskcancer eftersom risken då är liten för att patienten ska avlida av sin prostatacancer.

Följande tillstånd talar för strålbehandling och mot operation (⨁⨁):

• Utbredd cancer med stor sannolikhet för extraprostatisk växt, särskilt apikalt, nära sfinktern, kan leda till stor risk för cancer i resektionsranden.
• Anestesirisk (t.ex. lung- och hjärtsjukdom).
• Hög risk för tromboembolism, t.ex. APC-resistens (aktiverat protein C).
• Kraftig bukfetma som försvårar kirurgin och ökar risken för urinläckage.
• Vid glaukom eller nylig näthinneavlossning bör försiktighet iakttagas pga. Trendelenburgläget med tippning 30 ° och därmed påföljande högt tryck. Ögonkonsult preoperativt kan vara klokt. Enstaka fall av synpåverkan i samband med långdragen kirurgi har beskrivits 6b54060a-34dd-4d7e-b12a-6ee96d29f59b211100158100153c5961df9-587e-4549-a783-833dfa277d1a212100158100153.

Behandling av män med lokalt avancerad prostatacancer och betydande residualurin

Inte sällan diagnostiseras en lokalt avancerad, icke metastaserad prostatacancer hos män med betydande residualurin, eller hos män som drabbats av urinstämma och försetts med en kvarkateter (KAD). Förstahandsval för cancerbehandlingen som sådan är en kombination av hormonbehandling och strålbehandling, men samtidig residualurin, urinvägsobstruktion eller KAD kräver särskilda överväganden. Det finns emellertid mycket begränsad evidens för dessa överväganden.

Vårdprogramsgruppen föreslår, baserat på svag evidens (⨁⨁, om inget annat anges) och klinisk erfarenhet, följande handläggning:

• Diskussion på MDK för planering av behandlingen.
• Urodynamisk utredning kan vara av värde vid misstanke om underaktiv blåsa eller annan neurogen blåsrubbning, t.ex. för diabetiker.
• Radikal prostatektomi: Om lokalstatus (palpation, TRUL och MRT) talar för att tumören är kirurgiskt resektabel, kan radikal prostatektomi vara lämpligt. Patienten bör informeras om att han sannolikt behöver kompletterande behandling efter operationen.
• Behandling med GnRH-analog minskar oftast tumörstorleken tillräckligt för att patienter med KAD ska bli kateterfria inom 2–3 månader och därefter kunna få kurativt syftande strålbehandling d9107f02-563e-4093-9526-8f49610c1183213100158100153da9307ed-3c22-4542-b9fd-561eee7164ea214100158100153. Prostatavolymen har då vanligen minskat med 20–40 % de5016b8-bed6-4b91-a0a9-578e2b80d6c6215100158100153. Tumören och prostatavolymen kan fortsätta att minska i storlek även efter 3–6 månaders behandling, men reduktionen är då mindre uttalad d9107f02-563e-4093-9526-8f49610c1183213100158100153da9307ed-3c22-4542-b9fd-561eee7164ea214100158100153. Behandlingen med GnRH-analog bör i denna situation kombineras med bikalutamid.
• Om patienten inte blir kateterfri efter några månaders kombinerad androgen blockad, kan en TURP utföras. TURP bör i dessa fall inte vara radikal, utan bara avlägsna obstruktionen, om möjligt med bevarande av blåshalsen (⨁). Strålbehandling kan påbörjas 1–2 månader senare. Strålbehandling efter TURP är förenat med en måttligt ökad risk för biverkningar från urinvägarna d84cd7b4-19c0-4ff4-a676-4e4424a2062c2161001581001538c5b614b-de46-46e6-bc61-f3726aa8d870217100158100153429b5965-1449-47bb-8b78-2b2911644785218100158100153, medan TURP efter strålbehandling ger en betydande risk för urinläckage och därför bör undvikas f3fa81c2-389a-457d-91c6-6693689e387d219100158100153. Om det är angeläget att påbörja strålbehandlingen tidigt (Gleasonsumma 9–10), kan TURP planeras snarast möjligt efter insatt total androgen blockad och strålbehandlingen ges 1–2 månader senare.
• Suprapubisk kateter: Patienter med urinretention som inte blir kateterfria efter hormonbehandling eller TURP (eller inte är lämpliga för TURP) bör få en suprapubisk kateter inför strålbehandlingen (⨁). Strålbehandlingen ger oftast tillräcklig reduktion av tumörvolymen för att den suprapubiska katetern ska kunna avvecklas efter några månader, men patienten bör förberedas på att katetern kan bli permanent 5af6b2ae-670f-46f7-9a11-a0e5ac09c45e220100158100153.
• Ren intermittent kateterisering (RIK) är ett alternativ till suprapubisk kateter. RIK kan dock upplevas som obehaglig eller smärtsam under och strax efter strålbehandling ⨁).
• Strålbehandling kan temporärt öka infravesikal obstruktion. Patienter med aktuell residualurin, KAD eller tidigare kateterbehov bör förberedas på att de kan behöva en suprapubisk kateter under och en kort tid efter strålbehandlingen (⨁). KAD i urinröret under strålbehandlingen kan ge svår akut strålreaktion.
• Om kurativt syftande behandling på grund av ålder eller samsjuklighet inte är uppenbart motiverad, kan man inleda med hormonbehandling i 2–6 månader och därefter ta ställning till valet mellan strålbehandling med kurativ intention, strålbehandling för lokal kontroll eller fortsatt hormonbehandling enbart.

Aktiv monitorering innebär uppföljning av en obehandlad prostatacancer med målsättningen att ge botande behandling vid tecken till en mer allvarlig cancer. Aktiv monitorering bör rekommenderas till de flesta män med lågriskcancer. Aktiv monitorering bör dock inte rekommenderas utan särskilda skäl vid PSA-densitet > 0,2 µg/l/cm³  d146dc40-2e50-4d9b-8a15-e92f7e0476829610016110015366ab9fdf-3d14-4ac4-9f3f-c81e3d9f979e101100161100153, perineural cancerinfiltration av cancern c1c88fd9-7c34-4632-8267-b87c64b64778221100161100153, BRCA2-mutation eller ventral cancer hos män med kontraindikation för MRT d146dc40-2e50-4d9b-8a15-e92f7e0476829610016110015366ab9fdf-3d14-4ac4-9f3f-c81e3d9f979e101100161100153c1c88fd9-7c34-4632-8267-b87c64b64778221100161100153 samt EPE eller vesikelinvasion i biopsierna 821624bb-fc83-427d-9bfb-43db5d827e1d222100161100153.

Med modern selektion och monitorering är risken för män med lågriskcancer att drabbas av metastaserad sjukdom under 1 %, och cancerspecifik överlevnad är 100 % på 10 års sikt 643f9561-5251-4f61-8ad8-dd0521b30fe22231001611001539dc76814-2763-4190-9f69-cdaa0663abb4224100161100153. Det finns tre aktiv monitereringskohorter med 15 års uppföljning, där den mest strikta lågriskgruppen vid John Hopkins uppvisar 0,1 % risk för metastaser och 0,1 % risk för död i prostatacancer 9dc76814-2763-4190-9f69-cdaa0663abb4224100161100153. En kanadensisk studie av Klotz inkluderade även mellanriskcancer (Gleason score ≤ 3 + 4 = 7 och PSA ≤ 20 µg/l) och visade sammanslaget 2,8 % risk för metastaser och 1,5 % risk för död i prostatacancer 7fc0fd4e-46f2-428a-8bb0-7af2ec1bd66b225100161100153. I en svensk studie från Göteborg var risken för död i prostatacancer efter 15 år 0 % för gruppen med mycket låg risk, 6 % för gruppen med övrig låg risk och 10 % för patienterna med mellanriskcancer df9e9bac-9a6e-49cc-ac33-3dcb343e9c8e226100161100153.

Den randomiserade ASIST-studien mellan systematiska biopsier och MRT med riktade och systematiska biopsier visade tydligt fördelarna med införandet av MRT i aktiv monitorering. De som utförde MRT före första rebiopseringen hade efter 2 år 50 % lägre uppgradering till signifikant cancer och signifikant färre avslut av aktiv monitorering. Detta får tolkas som att det finns evidens för att använda MRT vid start som då väljer ut en mer sann lågriskpopulation. Flera studier har visat värde av MRT även vid uppföljning under aktiv monitorering e7192453-148b-4bb6-b990-e72f553d7aca227100161100153, men det är oklart hur ofta MRT bör utföras. Biopsier kan undvikas vid PI-RADS 3–5 om nya MRT visar PRECISE 2–3, PSAD < 0,15 µg/l/cm³ och ökning < 0,05 µg/ml/cm³ sedan föregående 1e70f0cb-ef4b-4c8c-8db5-cdf7bc4d0d47228100161100153.

Långtidsuppföljning av aktiv monitorering har visat att livskvaliteten för patienter under pågående aktiv monitorering är densamma som för friska män utan prostatacancer 7fc0fd4e-46f2-428a-8bb0-7af2ec1bd66b225100161100153489c4418-c11a-4921-9c9a-27c2d3078516229100161100153.

Evidensläget är klart sämre än för aktiv monitorering av mellanriskcancer, inte minst vad gäller indikation för behandling 08c36f46-134b-45fc-804f-34f7c7df1e542301001611001538cc16595-3434-426e-bd48-83a514a5eecb231100161100153. En prospektiv randomiserad studie (ProtecT) mellan kirurgi, strålbehandling eller monitorering påvisar efter 15 års uppföljning mycket låg dödlighet oavsett vilken behandling patienten randomiserades till (strålbehandling 2,9 %, kirurgi 2,2 % eller monitorering 3,1 %) 0c9c469f-8f79-4d42-bb02-3712ff6b04d7207100161100153. Armen med monitorering var inte speciellt aktiv utan bestod endast av PSA-prov och inte av biopsier och MRT som modern aktiv monitorering gör 0c9c469f-8f79-4d42-bb02-3712ff6b04d7207100161100153. 

Aktiv monitorering av mellanriskcancer är främst aktuellt vid låg PSA-densitet, icke palpabel och icke synlig tumör med mycket litet inslag av Gleasonmönster 4 utan kribriforma mönster eller inslag av intraduktal cancer, samt för män med så kort förväntad kvarvarande livstid att kurativt syftande behandling endast skulle vara aktuell vid påtaglig progress. Aktiv monitorering av Gleasonsumma 3 + 4 = 7 med < 5 % Gleason 4, uppvisar samma pT-stadium, tumörvolym och mängd insignifikant cancer vid radikal prostatektomi, som cancer med Gleasonsumma 3 + 3 = 6 gör 37edf67f-d75e-49da-87fe-3500dc05e32b232100161100153.

I en reviewartikel av Blas 2022 om evidensläget för aktiv monitorering av mellanriskcancer beskrivs att resultatet vid kort och medellång uppföljning är detsamma som för lågriskcancer, men sämre vid långtidsuppföljning. Noterbart är dock att de nyare observationskohorterna som införlivar MRT och riktade biospier i deras aktiva monitoreringsprotokoll rapporterar lägre frekvens av dödsfall i prostatacancer, med 3 % i en kanadensisk kohort f0915ff9-3f7b-4426-85c8-333a99707385233100161100153 och 0 % i serien från MSKCC e26df166-50a7-4219-99e7-dc7cb3f62238234100161100153.

Information till patienten. Vid diagnosbesked om lågrisk prostatacancer bör patienten få veta att det som har påvisats i biopsierna inte är farligt. Vid cancer med mycket låg risk bör operation och strålbehandling i normalfallet inte ens diskuteras som alternativ till aktiv monitorering. Däremot bör risken för en oupptäckt, mer allvarlig cancer värderas och diskuteras. Patienten ska få information om vad aktiv monitorering och kurativt syftande behandling innebär.

5-alfareduktashämmare (⨁⨁⨁): Progress av lågriskcancer bromsas av dutasterid 3cbd9fd0-a91a-4e9b-8a21-d2168047cccb235100161100153, sannolikt även av finasterid. Båda preparaten ökar sensitiviteten för PSA-testning att upptäcka cancer med Gleasonsumma 7–9 8eb4b59d-4863-4c40-a89b-28b5b02d228a236100161100153cb8dd158-834c-407e-9eaa-2d4c421c7a66237100161100153. Vid samtidig benign prostataförstoring kan man därför överväga behandling med 5-alfareduktashämmare.

Uppföljning:

PSA-densitet, PI-RADS och indexlesionens storlek vid diagnos är de faktorer som starkast predikterar progression vid aktiv monitorering 1e70f0cb-ef4b-4c8c-8db5-cdf7bc4d0d47228100161100153a9dcfc0d-1c83-46a3-8340-f9a60e4e8b9e238100161100153. PSA-densitet > 0,15 µg/ml/cm³ är starkare associerat med biopsifynd med Gleasonsumma 7 än tillväxt av lesion på uppföljande MRT 54fab7f9-7ab5-40cc-b59b-de7306755471239100161100153. Förändringar över tid av lesioner på MRT bör beskrivas enligt PRECISE 76ba12e9-beee-485a-9d2b-08bc86c82f4b240100161100153, som på en skala från 1 till 5 anger utvecklingen av lesionen (se rekommendation ovan).

Indikationer för kurativt syftande behandling: Ju längre patientens förväntade kvarvarande livstid är, desto lägre bör tröskeln vara för att rekommendera kurativt syftande behandling vid fynd av eller tecken på mer allvarlig cancer under monitoreringen. Hos för övrigt friska män under 60 års ålder bör behandling övervägas även vid mycket utbredd Gleasongrad 3, eftersom sannolikheten är stor för oupptäckt Gleasongrad 4 35ccdea7-ae08-4ca0-85e4-2675a7e280be195100161100153. Omvänt kan aktiv monitorering fortsättas även vid nya fynd av Gleasongrad 4 hos män med omkring 10–15 års förväntad kvarvarande livstid. Kurativt syftande behandling bör rekommenderas vid biopsifynd med Gleasongrad 5 eller mer än några få millimeter Gleasongrad 4, vid perineural infiltration eller extraprostatisk extension c1c88fd9-7c34-4632-8267-b87c64b64778221100161100153, vid progress av biopsiverifierad cancertumör (PRECISE 4–5) i kombination med stigande PSA, samt om man bedömer att fortsatt aktiv monitorering skulle vara riskabel även vid beskedligt biopsifynd. Även patientens önskemål spelar naturligtvis in. Vid prostatacancer med mycket låg risk utan tecken på samtidig, mer allvarlig cancer bör mannen dock i första hand få upprepad information om att den påvisade cancern inte är farlig.

Radikal prostatektomi utförs vanligen med robotassisterad laparoskopisk transabdominal teknik. Fördelarna jämfört med öppen operation är minskad blodförlust, mindre risk för blodtransfusion, kortare vårdtid, lägre risk för reoperation och kortare katetertid, men operationstiden är längre och kostnaden högre c6a2d5a1-2957-429f-bc97-729a64be7cad2411001631001531ee3d12f-42f9-413e-b1d3-1e9ce1afd567242100163100153.

Kvalitetsaspekter: Många studier har visat att kirurger och sjukhus som utför många radikala prostatektomier uppnår bättre funktionella och onkologiska resultat än de som utför få a8a9dfb2-512f-4e44-abba-a74f3f1d0c3f243100163100153b728bea1-1220-40ff-b6b8-b070b8889c80244100163100153a0460b88-1ea1-4d0b-b120-00a75215f298245100163100153. I en stor, svensk, prospektiv multicenterstudie (LAPPRO) varierade andelen patienter med urininkontinens efter 2 år från 5 % till 30 % mellan de olika deltagande kirurgerna b728bea1-1220-40ff-b6b8-b070b8889c80244100163100153. Det fanns ett samband mellan hög operationsvolym för kirurgen och lägre andel patienter med urinläckage och erektil dysfunktion efter 2 och 8 år b728bea1-1220-40ff-b6b8-b070b8889c80244100163100153a0460b88-1ea1-4d0b-b120-00a75215f298245100163100153, men även mellan kirurger med hög operationsvolym fanns betydande skillnader i dessa utfall b728bea1-1220-40ff-b6b8-b070b8889c80244100163100153. En fortsatt förbättring av kirurgens funktionella resultat har i några studier observerats även efter flera hundra operationer a8a9dfb2-512f-4e44-abba-a74f3f1d0c3f243100163100153a0460b88-1ea1-4d0b-b120-00a75215f298245100163100153. En nylig svensk registerstudie kunde dock inte påvisa något samband mellan operationsvolym och inkontinensrisk e1a720b1-2b3c-4c2a-aa02-f9a599f80b1b246100163100153. Ovanstående studier visar betydelsen av PROM för kontinuerlig utvärdering av enhetens och de enskilda kirurgernas resultat för kvalitetsutveckling och kontinuerligt lärande.

Överväganden om nervsparande operationsteknik: Cancerns karaktäristika, och i viss mån patientens preoperativa erektionsförmåga, påverkar beslutet om att använda nervsparande operationsteknik eller inte. Detta bör diskuteras med patienten före operationen. Graden av nervsparande (intrafasciellt-, interfasciellt-, semi- eller inte nervsparande, uni- eller bilateralt) bör anges i operationsberättelsen. De flesta patienter kan erbjudas åtminstone unilateralt nervsparande operation. Nervsparande teknik minskar risken för bestående urinläckage 135041fd-bc01-4d9e-933b-ab2ec37bdfea247100163100153; det finns därför anledning att göra en nervsparande operation även hos män med nedsatt erektionsförmåga. Vid hög risk för extrakapsulär cancerväxt rekommenderas resektion av den neurovaskulära bunten för att minska risken för att lämna kvar cancer. Om detta görs bilateralt får man räkna med bestående erektionssvikt som inte går att behandla med perorala läkemedel.

Iliakal lymfkörtelutrymning ökar risken för komplikationer och för återinläggning inom 90 dagar fe276567-a04c-4a20-b2a6-a4af3175513f24810016310015394bfad31-ea62-4f12-ada8-063de162ff70249100163100153c7ec8934-1cdb-4317-a217-178c3700f04c250100163100153. Fynd av multipla lymfkörtelmetastaser kan påverka handläggningen vid återfall, men ingreppet har sannolikt inget terapeutiskt värde 8c9a64d8-29c5-4f9d-be8e-d7ddf592bc6f251100163100153.

Biverkningar: Risken för bestående urinläckage ökar med stigande ålder och om operationen utförs utan nervsparande dissektion (ju högre grad av nervsparande, desto lägre sannolikhet för inkontinens) 135041fd-bc01-4d9e-933b-ab2ec37bdfea2471001631001531d4a54d3-6e85-429f-8bea-7dd577870f42252100163100153. Den är också högre för män med funktionsrubbningar i de nedre urinvägarna. LAPPRO uppgav 21 % av männen att de hade urininkontinens efter 1 år, definierat som 2 eller fler skydd per dygn 6b9398f9-2214-414f-8a4a-9afab8359b12253100163100153; efter 2 år var andelen 19 % 3c5697c1-3c38-486d-b4b2-3b06bcdd24bc254100163100153 och efter 8 år 28 % a0460b88-1ea1-4d0b-b120-00a75215f298245100163100153. Den högre andelen med inkontinens efter 8 år beror sannolikt delvis på att 30 % av männen då hade fått kompletterande strålbehandling af770c76-b92b-482d-816e-71415905dce2255100163100153. Medianåldern vid operation var 64 år.

Erektionsförmågan försämras efter kirurgi oavsett metod och utförande. Om operationen utförs med nervsparande teknik, kan funktionen förbättras under några år. Risken för bestående erektil dysfunktion varierar mellan 10 och 100 % beroende på ålder, erektionsförmåga före ingreppet och kirurgisk teknik. I LAPPRO hade något färre män erektil dysfunktion 1 år efter robotassisterad (70 %) än efter öppen operation (75 %) 6b9398f9-2214-414f-8a4a-9afab8359b12253100163100153.

Risken för tromboembolism är, vid laparoskopisk, okomplicerad radikal prostatektomi hos patienter utan riskfaktorer, väldigt låg. Trombosprofylax rekommenderas därför inte för dessa patienter 3fd3de76-c32c-4793-8db7-78da63e1cebf256100163100153. Vid tidigare tromboembolism, konstaterad trombosbenägenhet (APC-resistens), multipla andra riskfaktorer för tromboembolism, samtidig lymfkörtelutrymning och öppen radikal prostatektomi bör profylax med lågmolekylärt heparin ges i 4 veckor 3fd3de76-c32c-4793-8db7-78da63e1cebf256100163100153. Även risken för infektion hos patienter med negativ urinodling och utan andra infektionsriskfaktorer är väldigt låg varför rutinmässig antibiotikaprofylax inte rekommenderas.

Beroende på tumörens riskklassificering och N/M-stadium rekommenderas olika former av strålbehandling och fraktionering. I tabell 4 redovisas en sammanfattning av rekommenderad typ av strålbehandling och fraktionering i förhållande till riskgrupp och N/M-stadium.

Tabell 4. Sammanfattning av rekommenderad typ av strålbehandling i förhållande till riskgrupp och N/M-stadie.

* I POP-RT-studien inkluderades patienter med ≥20 % risk för vesikelinvasion enl Roach nomogram. Medianrisken var dock 38% och närmare hälften hade risk på över 40%. För ytterligare detaljer se kapitlet om lymfkörtelbestrålning.

Fyra randomiserade studier har visat att strålbehandling mot primärtumören som tillägg till hormonbehandling minskar dödligheten vid högriskcancer (huvudsakligen T3, en mindre andel T2 och T4) 776e9cb3-2a88-4d61-b4ac-8b2f49f7af08257100164100153d58f0cac-f18d-4c20-8797-1bf6ba0c3b47258100164100153e1b8edff-49e3-468c-b12e-e979f37eae25259100164100153. Stråldosen som gavs i dessa studier (66–70 Gy) var lägre än dagens standard (> 78 Gy). Extern strålbehandling med doseskalering från nivåerna i dessa studier har i flera randomiserade studier c930bfad-e398-4307-b3b0-cecb55e19a6b26010016410015325555294-bbf1-4179-b628-89b74767b23f261100164100153830c22dc-fd95-49cd-a4d7-538e2ddccf7326210016410015314def652-e2dc-44c4-8b10-b7936ef119f7263100164100153 visats ge förbättrad biokemisk/lokal kontroll samt minskad risk för metastasering och prostatacancerspecifik död men ingen totalöverlevnadsvinst har ännu påvisats. Behandlingsbetingad toxicitet var i dessa studier också något ökad vid doseskalerad behandling.

Studierna omfattade några män med T4-tumör, men resultaten för dem har inte redovisats separat. Eftersom andra studier visat att strålbehandling mot primärtumören förlänger överlevnaden vid fjärrmetastaserad sjukdom, oavsett T-stadium 71ed6964-d102-494b-8cc2-d04d1c8d1bf4264100164100153a65607dc-e975-4c0b-841f-1e3a6583d551265100164100153, förlänger strålbehandling mot primärtumören sannolikt överlevnaden även för män med T4 N0/N1.

Måttlig hypofraktionering med 2,5–3,4 Gy per fraktion (en dos varje vardag i 4–5 veckor) har i flera randomiserade studier visats ha lika god effekt och ge samma grad av biverkningar som standardbehandlingen 78 Gy i 39 fraktioner för män med mellanriskcancer (en liten andel av männen i studierna hade högriskcancer) e219915c-fa39-438e-af43-b9f03bf1d35f266100164100153569312ae-4dd8-4b32-b87b-b04eafe5cdc4267100164100153747bb00f-f60a-4895-abbe-81887ce6278d2681001641001538f4b39b6-9c82-41d5-902d-672f75fcc2f026910016410015308dedaaa-65aa-42ee-9e53-ff95c1c75bcb270100164100153.

Ultrahypofraktionering med 42,7 Gy i 7 fraktioner (en dos varannan vardag under 15–17 dagar) gav i en stor, randomiserad, skandinavisk studie samma effekt och biverkningar efter 5 år för män med mellanriskcancer (en liten andel hade högriskcancer) som 78 Gy i 39 fraktioner dcf89a5b-a98b-4cb5-a947-e49164756b05271100164100153. Neoadjuvant eller adjuvant hormonbehandling gavs inte i studien.

Således finns god evidens för måttlig hypofraktionering och ultrahypofraktionering vid mellanriskcancer och måttlig evidens vid högriskcancer.

Fokal boost mot tumören: I en randomiserad studie (FLAME) 6164a8f7-4baf-4826-ab70-c28ab2d8b290272100164100153 var andelen som fick biokemiskt återfall inom 5 år lägre hos män med huvudsakligen högriskcancer som fått en fokal boost mot tumören (definierad med MRT) upp till 95 Gy givet i fraktioner upp till 2,7 Gy som tillägg till behandling med 77 Gy i 35 fraktioner (8 % jämfört med 15 % utan sådan boost). Andelen som fått metastaser inom 5 år var något, men inte statistiskt signifikant, lägre. Studien kommer att rapporteras senare med längre uppföljning. Tillägg av fokal boost gav ingen statistiskt signifikant ökning av biverkningar: Andelen med sena urinvägsbiverkningar grad ≥ 2 var 28 % med och 23 % utan boost, och andelen med sena tarmbiverkningar grad ≥ 2 var 13 % med och 12 % utan boost. De deltagande klinikerna fick själva avgöra om sädesblåsorna skulle behandlas och till vilken dos.

Behandling av sädesblåsor: Vid högriskcancer, och särskilt vid mycket hög risk, finns betydande risk för vesikelinvasion (T3b). Därför har man i de flesta studier och i klinisk praxis inkluderat åtminstone de proximala delarna av sädesblåsorna i strålområdet på patienter med hög risk och mycket hög risk, även de utan klinisk misstanke om T3b. Nomogram baserade på stora operationsserier kan användas som stöd 3620f585-adf6-4df1-abf3-0da4c9ab1caa2731001641001532aff247f-50fe-435b-9af2-70e158153bc8274100164100153. MRT-diagnostik ger ytterligare vägledning i om vesikelinvasion föreligger ae6a3b30-d2be-4264-b102-3d9a081208a0275100164100153. Specificiteten för misstänkt vesikelinväxt på MRT är i studier hög, över 90 %. Sensitiviteten är dock lägre, runt 70 % e8ca3242-67b3-478b-9010-02da3890bd0c169100164100153a20aa1ce-5f78-46e2-8e59-bc6e2643f65e276100164100153. Således finns risk för falskt negativa resultat. Sannolikt kan man dock avstå vesikelstrålbehandling på högrisktumörer (inte mycket hög risk) med MRT-mässigt låg sannolikhet för vesikelengagemang (SVI på MRT 1–2/5, se avsnitt 8.2.2 Lokalt stadium (T)) och följaktligen erbjuda ultrahypofraktionerad behandling om det i övrigt bedöms vara lämpligt.

Prerektal hydrogel-spacer minskar förekomsten av sena rektala biverkningar (CTCAE grad > 2) upp till 5 år efter extern strålbehandling för lokaliserad prostatacancer f6268ebf-552f-4cf2-ba9c-29b817152584277100164100153a284e850-77ac-4c78-b81f-f4e8fbaca10a2781001641001534a87c023-10ad-48ad-ae15-f38f3eb395be2791001641001536c4ab38c-7a12-49f2-8ed4-eb22dc9322b9280100164100153. I en metaanalys hade 1,5 % av patienterna som fått prerektal spacer sena rektala biverkningar grad > 2), medan sådana rapporterades för 5,7 % av dem som inte fått spacer (riskkvot 0,23; 95 % KI 0,06–0,99); självskattad tarmfunktion var också bättre hos män som erhållit spacer f6268ebf-552f-4cf2-ba9c-29b817152584277100164100153. Studierna inkluderade patienter med prostatavolym < 80 ml och lokalt stadium T1–2 som inte tidigare fått strålbehandling eller operation i bäckenet. Spacern läggs in transperinealt i lokalbedövning i samband med guldmarkörimplantation, vilket tar omkring 15 minuter extra. Vårdprogramgruppen bedömer att prerektal spacer kan övervägas för patienter med ökad risk för rektala biverkningar (⨁⨁⨁), inom ramen för ett kontrollerat införande med noggrann uppföljning av resultat och biverkningar via INCA-plattformen (PROM).

Inför en kurativt syftande strålbehandling definieras anatomiska strukturer i närheten som riskerar att skadas av behandlingen. Vid prostatabestrålning rör det sig i första hand om ändtarmen och de nedre urinvägarna enligt ovan. Standardisering av riskorgan inom strålbehandling (STRÅNG) är ett nationellt initiativ som skapar konsensusdefinitioner av riskorgan vid strålbehandling, läs mer här. Riktlinjer för DT och MR-baserad definition av prostatatarget samt riskorgan publicerades av ESTRO (European Society for Radiotherapy and oncology) senast 2018 25e7df09-2729-44c9-9f7d-c452c92582ec281100164100153. År 2021 publicerades också riktlinjer från National Radiotherapy Group (NRG) för definition av pelvina lymfkörtlar för de fall där adjuvant körtelbestrålning planeras b46ac0a3-f292-4b76-867f-c10056beb090282100164100153 (läs mer här).

Biverkningar av strålbehandling, allmänt: Biverkningar efter strålbehandling delas in i tidiga (inom 6 månader) och sena (efter 6 månader). De tidiga beror på övergående akut inflammation, och de sena på fibros, kronisk inflammation och ischemi med utveckling av patologiska ytliga kärl (telangiektasier), ibland även nekros med fistelbildning. De akuta och sena biverkningarna graderas ofta av den behandlande läkaren från 1 till 5 enligt RTOG:s definitioner. De flesta moderna studier rapporterar också patientrapporterade biverkningar (PROM). Utvecklingen av strålbehandlingstekniken har medfört att andelen som drabbas av sena biverkningar är mindre än förr 4b60ef47-98d1-4218-8443-cf53bfedec62283100164100153347c46ca-339e-4e25-9f0b-5e159c8179f8284100164100153, men jämförelser mellan olika studier försvåras av att olika graderingssystem för biverkningar har använts.

Tidiga biverkningar från nedre urinvägar: Under den senare delen av behandlingen och de följande månaderna får många patienter övergående irritativa besvär, liknande dem vid överaktiv blåsa: ökad tömningsfrekvens, trängande behov av att tömma blåsan och smärta vid urinering. Många går omedelbart och kissar då de känner en trängning eller går ”för säkerhets skull” före olika aktiviteter, för att undvika trängningar och eventuellt läckage senare. Någon grad av patientskattade (PROM) urinvägsbesvär upplevs av 37–46 % av patienterna vid slutet av strålbehandlingen 102a74ca-ff7f-4c32-ba9c-018eb780e27f285100164100153. Måttliga till uttalade biverkningar (RTOG grad > 2) har rapporterats (av läkare) för 23–49 % av patienterna e219915c-fa39-438e-af43-b9f03bf1d35f266100164100153102a74ca-ff7f-4c32-ba9c-018eb780e27f285100164100153. Besvären är vanligen mest uttalade omkring 1 månad efter strålstart. Den akuta strålreaktionen avklingar sedan vanligen inom 3–4 månader. Strålbehandlingen kan tillfälligt öka infravesikal obstruktion. Patienter med residualurin eller tidigare kateterbehov bör därför förberedas på att de kan behöva en suprapubisk kateter under och en kort tid efter strålbehandlingen.

Tidiga biverkningar från ändtarm och analkanal är ofta ökad gasbildning, lösare avföring, plötsliga trängningar till tarmtömning, smärta eller obehag vid tarmtömning, slembildning eller mindre blödning. Symtomen brukar vara som mest intensiva i slutet av strålbehandlingen och de första veckorna därefter, upp till ett par månader efter strålstart. Den akuta strålreaktionen avklingar sedan vanligen inom cirka 3–4 månader. Någon grad av tidiga biverkningar från tarmen har rapporterats av 21–57 % (PROM) av patienterna 102a74ca-ff7f-4c32-ba9c-018eb780e27f285100164100153b7e46984-361e-49d2-9214-0d3f469a21b4286100164100153. Måttliga till uttalade läkarrapporterade besvär (RTOG grad > 2) har rapporterats hos 6–38 % e219915c-fa39-438e-af43-b9f03bf1d35f266100164100153dcf89a5b-a98b-4cb5-a947-e49164756b05271100164100153. Akuta patientskattade tarmbesvär har rapporterats av en större andel patienter efter ultrahypofraktionerad (37 %) än efter konventionellt fraktionerad behandling (21 %) 102a74ca-ff7f-4c32-ba9c-018eb780e27f285100164100153. Strålbehandling mot iliakala lymfkörtlar ger ofta övergående lös avföring 6b3d91c0-2978-4587-83c3-975f9f38c194287100164100153.

Sena biverkningar från urinvägarna kan yttra sig som trängningsbesvär, minskad blåsvolym och hematuri. Måttliga eller svåra urinvägsbiverkningar är ungefär lika vanliga som ändtarmsbesvär. Behandling med perorala antikoagulantia medför ökad risk för blödning från urinblåsan efter strålbehandlingen, men transfusionskrävande blödning är sällsynt 2d82396e-ffe0-4e3c-aa3c-79139f3e544d28810016410015351346364-a423-4a7c-80bb-e97efa1375a5289100164100153. 

Sena biverkningar från ändtarmen och analkanalen är ofta av samma typ som de som kan uppkomma i det tidiga skedet. De kan vara en direkt fortsättning av de tidiga besvären eller uppkomma långt senare. Extern strålbehandling med modern teknik ger måttliga sena ändtarmsbesvär hos 10–20 % av patienterna, medan svåra sena ändtarmsbesvär drabbar 1–10 % e219915c-fa39-438e-af43-b9f03bf1d35f266100164100153569312ae-4dd8-4b32-b87b-b04eafe5cdc4267100164100153dcf89a5b-a98b-4cb5-a947-e49164756b05271100164100153. Besvären kan minska över tid. Patientrapporterade tarmbesvär (PROM) efter 5–6 år har i moderna studier visat att 60–91 % av patienterna har inga eller minimala tarmbesvär, medan 3–5 % har måttliga och 1–2 % har uttalade besvär 102a74ca-ff7f-4c32-ba9c-018eb780e27f285100164100153b7e46984-361e-49d2-9214-0d3f469a21b4286100164100153. Måttliga till svåra besvär (RTOG grad > 2) med avföringsläckage eller rektala blödningar efter 5–6 år har rapporterats för 1–4 % av patienterna e219915c-fa39-438e-af43-b9f03bf1d35f266100164100153dcf89a5b-a98b-4cb5-a947-e49164756b05271100164100153. Sena tarmbiverkningar är lika vanliga efter strålbehandling med konventionell fraktionering, måttlig hypofraktionering och ultrahypofraktionering. Risken för sena ändtarmsbiverkningar är lägre om gel eller annan substans injiceras mellan prostata och rektum (”prerectal spacing”, se ovan) a284e850-77ac-4c78-b81f-f4e8fbaca10a278100164100153. Behandling med perorala antikoagulantia medför ökad risk för blödning från ändtarmen efter strålbehandlingen, men transfusionskrävande blödning är sällsynt 2d82396e-ffe0-4e3c-aa3c-79139f3e544d28810016410015351346364-a423-4a7c-80bb-e97efa1375a5289100164100153.

Sena sexuella biverkningar: Successivt tilltagande erektionssvikt har rapporterats hos 20–80 % av patienterna efter strålbehandling 695bfc35-f3d1-4e1a-a2e0-0b8cfc3b122f290100164100153ab617edc-0284-4194-ad2e-ac9eb26a0ef82911001641001538c0aefec-eddc-4c8a-b20e-8d4d1d25e980292100164100153225f92d0-fcf1-4505-8eb0-9b92e0cbcf18293100164100153. Risken för erektil dysfunktion ökar med åldern och med ökande samsjuklighet, samt efter neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling. De flesta yngre patienter med god erektionsförmåga före strålbehandlingen kan behålla erektionsförmågan, medan män med nedsatt förmåga före behandlingen oftast får svår erektionssvikt efter behandlingen.

Brakyterapi innebär att strålkällan placeras mycket nära eller i tumören, i detta fall i prostatakörteln. Tekniken ger en hög stråldos till prostata, medan dosen till omgivande vävnader, rektum och blåsa, kan hållas låg. Den högre biologiska stråldosen till prostata och urinrör ger en mindre ökning av risken för biverkningar från urinröret, än enbart extern strålbehandling till samma dos. Risken för rektala biverkningar är lägre med brakyterapi 81c64ea1-055a-41f6-b690-11caf1c7b402294100165100153. I Sverige används för närvarande enbart brakyterapi med högdosrat (HDR).

Allmänna förutsättningar för att brakyterapi ska vara en lämplig behandling för prostatacancer:

• IPSS < 20
• prostatabredd ≤ 50 mm
• ingen stor tertiuslob
• ingen utbredd växt i vesiklar (avancerad T3b).

Stor körtelvolym utgör inget absolut hinder för brakyterapi.

En nyligen genomgången omfattande TURP med kvarstående resektionshåla är en relativ kontraindikation.

Genomförande, HDR brakyterapi: Ultraljud i behandlingsposition bör utföras före behandling för att bedöma risken för interferens med pubisbågen eller andra förhållanden som kan ge tekniska problem vid ingreppet. Vid HDR brakyterpi sätts 15–25 nålapplikatorer i prostata via perineum under vägledning av transrektalt ultraljud. Nålarna förs in genom en matris enligt en specificerad plan. Läget kan kontrolleras med röntgengenomlysning eller MRT. En individuell dosplan utarbetas baserat på applikatorernas position i prostata och förhållande till riskorgan. Med en fjärrstyrd efterladdningsutrustning förs därefter iridium-192 in prostatakörteln under 10–20 minuter. Behandlingen utförs i spinalanestesi eller narkos och tar 2–3 timmar.

Vid HDR brakyterpi som singelbehandling används företrädesvis fraktioneringen 10,5 Gy i 3 fraktioner eller 13,5 Gy i 2 fraktioner, vilket biologiskt motsvarar cirka 85 Gy respektive 89 Gy givet med 2 Gy-fraktioner (beräknat med α/β = 3 Gy, lineärkvadratiska modellen).

Singelbehandling med HDR brakyterpi har i flera studier visat låg akut toxicitet och god biokemisk kontroll 04f711b9-6174-4439-92cc-da41051f113829510016710015394da76b3-900f-4ab1-a873-2a2050889f53296100167100153130e371e-88bb-426c-baed-7f36f27f869c29710016710015368db2f7b-47bf-46b6-bd31-c80b8801426229810016710015380fac011-db24-4bde-831c-44ca1ce890da299100167100153da0a3fe7-ff10-4bb6-bc69-f13cc3c12d893001001671001534d543d17-6bc1-4dae-bd0b-d2e5213d823f301100167100153e2d5decc-8d7c-4009-a724-4fb4f311783e302100167100153, men randomiserade jämförelser med andra strålbehandlingstekniker saknas. En systematisk översikt med metaanalys av resultaten för drygt 2 000 patienter visade god biokemisk kontroll och biverkningsprofil e2d5decc-8d7c-4009-a724-4fb4f311783e302100167100153. En europeisk studie med 448 män med låg- och mellanriskcancer visade efter 6,5 års medianuppföljning 98 % biokemisk kontroll och 4,9 % urinvägsbiverkningar av grad 3 men ingen rektaltoxicitet av grad 3 eller 4 a137c36f-573d-4f10-9017-cd84e541e292303100167100153. I Örebro har metoden avvänts rutinmässigt sedan 2004 för behandling av låg- och mellanriskcancer 78efcfb7-21a8-43e5-96ee-393ab5fb7e23304100167100153.

I Sverige har sedan länge HDR brakyterapi givits till 20 Gy i 2 fraktioner tillsammans med extern behandling till 50 Gy med 25 fraktioner. En retrospektiv studie talar för att 15 Gy HDR brakyterapi givet som 1 fraktion ger likvärdig effekt vid mellanriskcancer efter 5 års uppföljning fea0cc56-29e2-48b8-a620-8a98af8037ef305100168100153. Total stråldos med kombinationsbehandlingen motsvarar i biologisk dos cirka 102 Gy givet i fraktioner om 2 Gy (beräknat med α/β = 3 Gy, lineärkvadratiska modellen).

En randomiserad studie av Hoskin 81c64ea1-055a-41f6-b690-11caf1c7b402294100168100153 visade förbättrad biokemisk kontroll med HDR brakyterapi 8,5 Gy i 2 fraktioner kombinerat med extern behandling 2,75 Gy i 13 fraktioner jämfört med enbart extern med 2,75 Gy i 20 fraktioner. Biverkningarna var lika. Den externa behandlingen studien gavs dock i lägre biologisk dos än vad som rekommenderas i dag, motsvarande 63 Gy givet i fraktioner om 2 Gy. En svensk registerstudie visade lägre risk för död i prostatacancer efter extern strålbehandling kombinerad med HDR brakyterpi än efter enbart extern behandling 580b253c-80a2-4052-8ed1-06cb486f85be306100168100153. Skillnaden var mer uttalad vid högriskcancer och vid lågt differentierad cancer. Flera andra observationsstudier med långtidsuppföljning talar för att effekten av kombinationsbehandling med HDR brakyterpi är åtminstone lika god som av extern strålbehandling, och sannolikt bättre vid högriskcancer 84c9daad-3304-42b8-9358-2f3086240bca3071001681001531e42865e-7595-42e7-9919-d169ed1519133081001681001533a21d3c4-a3dc-405f-836f-026cba93fd62309100168100153f042b9c1-cbda-4130-89a9-6feccef777193101001681001532630bdc8-86cd-4f85-8d5d-f3173ce9b9c83111001681001535b30cdf5-97a3-47b0-a841-db06d0d7232e312100168100153.

Extern strålbehandling kan också kombineras med lågdosrat (LDR) brakyterapi ab617edc-0284-4194-ad2e-ac9eb26a0ef82911001691001536fe2f335-eaf4-4c56-8b82-862d1ba520c231310016910015337f542ef-0346-4715-93c0-6828cebfe29c314100169100153, men kombinationen används inte i Sverige.

Protoner har fysikaliska egenskaper som kan ge en mer avgränsad stråle (”Bragg peak”) och därmed spara normalvävnad vid behandling. Flera observationsstudier har gjorts vid prostatacancer, och randomiserade studier pågår som jämför protoner med fotonstrålbehandling. Det finns dock inte underlag med publicerade randomiserade studier som kan påvisa en klinisk behandlingsvinst för protoner ba0800b8-1297-4199-8ee8-d3ce151c0b23315100170100153. I dagsläget behandlas inte prostatacancer vid Skandionkliniken, Sveriges enda behandlingsenhet för protonstrålbehandling.

År 2021 presenterades en randomiserad studie (POP-RT) som jämförde lokal strålbehandling mot prostata (68 Gy i 25 fraktioner) med eller utan tillägg av strålbehandling mot bäckenlymfkörtlarna (50 Gy i 25 fraktioner) hos män med prostatacancer kategoriserad som hög eller mycket hög risk och > 20 % beräknad sannolikhet för lymkörtelmetastaser enligt Roach formel; hälften hade > 40 % sannolikhet för lymkörtelmetastaser d381360f-3a9c-4f2b-81eb-46ac1cc4f6b7316100171100153. Omkring 80 % hade genomgått PSMA-PET-DT och de med positiva fynd exkluderades från studien. Alla fick minst 2 års adjuvant GnRH-agonist. Sjukdomsfri överlevnad efter 5 år var 90 % i gruppen som fick strålbehandling mot bäckenlymfkörtlarna och 77 % hos dem som enbart fick strålbehandling mot primärtumören. Motsvarande andelar som var fria från metastaser var 96 % och 89 %. Det var ingen skillnad i total överlevnad efter en medianuppföljning på 6,5 år. Måttliga till svåra tarmbiverkningar (RTOG grad ≥ 2) var något vanligare hos dem som fick strålbehandling mot bäckenlymfkörtlarna: 8,2 jämfört med 4,5 % (inte statistiskt signifikant). Huvudsakligen lindriga biverkningar har även rapporterats från en stor observationsstudie c3415db4-681f-41e9-8788-6cbadecbd196317100171100153.

Det är dock oklart om studieresultatet gäller även för patienter som är utredda med konventionella metoder. Vi utreder inte alla högriskpatienter med PSMA-PET-DT.

År 2022 presenterades resultaten från en genomgång av överlevnadsdata från National Cancer Register i USA, om prostatacancerpatienter som genomgått lokal kurativt syftande strålbehandling med eller utan tillägg av strålbehandling mot bäckenlymfkörtlarna a28d8e8a-5f26-440a-927b-37ad6bbca1e0318100171100153. Totalt 28 724 prostatacancerpatienter med ogynnsam mellanrisk eller högriskcancer genomgick standardutredning och fick kurativ syftande strålbehandling under 2008–2015. Av dem fick 53 % strålbehandling enbart mot prostata (15 175 patienter) och 47 % mot prostata och bäckenlymfkörtlarna (13 549 patienter). Risk för lymfkörtelmetastasering beräknades med Memorial Sloan Kettering Cancer Center Nomogram. Studieresultatet talar för överlevnadseffekt av lymfkörtelbestrålning i frånvaro av kliniskt påvisad metastasering.

Tillägg av strålbehandling mot regionala lymfkörtlar förlängde signifikant överlevnaden i patientgruppen med Gleasonsumma 9–10 (HR: 0,87 [0,78–0,98], P = 0,02) och/eller risk för lymfkörtelmetastasering > 10 % (HR: 0,93 [0,87–0,99], P = 0,03). Överlevnadsvinst observerades oberoende av hormonell behandling, stråldos till prostata eller ”lymfkörtelriskscore”.

Dessa ”real world”-data stämmer väl överens med resultatet från POP-RT och stödjer indikation för lymfkörtelbestrålning vid högriskprostatacancer.

Fokal behandling innebär att endast en del av prostatan behandlas. Syftet är att minska risken för skador på ändtarm, urinvägar och erektionsnerver, jämfört med kirurgi och strålbehandling. Behandlingen utförs i narkos eller ryggbedövning.

Det finns inga randomiserade studier som jämför fokal behandling med kirurgi eller strålbehandling av mellan- eller högriskcancer. De observationsstudier som har redovisats kan inte ge besked om ifall effekten är likvärdig, inte minst eftersom de flesta har kort uppföljning. Det är också oklart hur uppföljningen ska ske och hur återfall efter fokal behandling ska definieras och behandlas. European Association of Urology bedömer att all fokal behandling är experimentell, eftersom långtidsresultat och studier som gör jämförelser med operation eller strålbehandling saknas. Fokal behandling behöver utvärderas i randomiserade kontrollerade studier för att effektivitet och biverkningsprofil ska kunna bedömas. Frånvaron av säkra hållpunkter för effekten av olika former av fokal behandling har inte hindrat marknadsföring som är riktad direkt till patienter.

Fokal behandling med följande tekniker har rapporterats:

• Högintensivt fokuserat ultraljud (HIFU). En ultraljudsstav förs in via ändtarmen och utvecklar värme som riktas mot tumören, samtidigt som ändtarmens slemhinna kyls med vatten. En stor observationsstudie visade låg risk för sjukdomsprogress, metastaser och död i prostatacancer efter 5 år för män med låg- eller mellanriskcancer. Resultatet efter HIFU för högriskcancer var betydligt sämre 7d169c57-db2e-4259-a729-756d5a6d2673319100172100153. En observationsstudie med fokal HIFU inleddes 2020 på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Behandlingen ges till män med en unilateral, lokaliserad prostatacancer (T1c–T2a, 1–2 synliga MRT-lesioner) med Gleasonsumma 7 (3 + 3 och 4 + 4 i utvalda fall) och PSA < 20 µg/l. Lesionen får inte vara belägen > 4 cm från rektalväggen (för att tillräckligt hög temperatur i tumören ska kunna uppnås) eller i apex nära sfinktern (för att undvika urininkontinens). Behandlingen vägleds av bildfusionsteknik och ges med 6–7 mm säkerhetsmarginal utanför den på MRT synliga lesionen.
• Irreversibel elektroporation (IRE) innebär att cancern destrueras av korta strömimpulser med likström som genereras mellan elektroder som är placerade i tumören via perineum. Endast ett fåtal studier med mycket kort uppföljning har publicerats 60f40653-2424-40f8-96bf-81671584f7fb320100172100153. En randomiserad studie som jämför IRE vid mellanriskcancer med radikal prostatektomi och strålbehandling påbörjades i Stockholm under 2022.
• Kryobehandling utförs genom att nålar placeras i målområdet via perineum. Tumörvävnaden fryser sönder under monitorering av temperaturen i urinröret och ändtarmen. I en systematisk översikt av 11 studier var medianuppföljningstiden endast 26 månader, vilket innebär att resultat för överlevnad saknas 60f40653-2424-40f8-96bf-81671584f7fb320100172100153.
• Fotodynamisk behandling (PDT) verkar genom att en fotosensibiliserare (ett ämne som gör celler ljuskänsliga) tillförs i tablettform, varefter tumörområdet bestrålas med laserljus via nålar i perineum. Fria syreradikaler bildas som leder till att små näraliggande blodkärl proppas igen, så att cancercellerna dör av syrebrist 93896ec4-fece-4d1b-be06-891f1c94b9c9321100172100153712cb2ac-7c4b-4606-a91d-553d5735888e322100172100153.
• Laserinducerad interstitiell termobehandling (LITT) är en fokal laserbehandling som genererar värme i tumören, så att cancercellerna dör. Värmen överförs via laserfibrer som placeras transperinealt eller transrektalt. Metoden är i tidig utvecklingsfas 8f5c164d-400a-49d3-8ee5-7284881e758a323100172100153.
• Radiofrekvensablation (RFA) genererar värme med växelström. Elektroder placeras transperinealt i tumören. Långtidsresultat saknas 60f40653-2424-40f8-96bf-81671584f7fb320100172100153.
• Brakyterapi, såväl lågdosrat som högdosrat, kan ges fokalt. Långtidsresultat saknas a946f09b-1536-47ac-a355-4115289f4573324100172100153.

Flera randomiserade studier har utvärderat effekten av hormonell behandling inför radikal prostatektomi 8d1af072-96fb-4ae1-85d7-b3359f04da62325128378100153. Flera av dem visade att neoadjuvant hormonbehandling vid kliniskt lokaliserad sjukdom minskade andelarna med pT3, pN1 och cancer i resektionsranden, men minskade inte risken för kliniskt återfall efter upp till 7 års uppföljning. Neoadjuvant hormonbehandling försämrar dessutom underlaget för att ta ställning till postoperativ strålbehandling genom att påverka PSA-värdet samt den histologiska bedömningen av extraprostatisk extension, resektionsränder och lymfkörtelmetastasering.

En randomiserad studie har visat ökad sjukdomsfri och total överlevnad med adjuvant kastrationsbehandling jämfört med hormonbehandling vid klinisk progress efter att lymfkörtelmetastasering påvisats vid radikal prostatektomi 14007690-9075-45ab-9d25-e7ceda0dd893326128378100153, men det saknas studier som jämför omedelbar hormonbehandling med hormonbehandling vid stigande PSA. Adjuvant behandling med bikalutamid efter radikal prostatektomi ledde inte till förlängd överlevnad, vid vare sig lokaliserad eller lokalt avancerad sjukdom 2e09a6af-b6b5-4de5-aa58-b2046a18c806327128378100153.

Med adjuvant strålbehandling avses strålbehandling som ges vid hög risk för postoperativt återfall hos patienter med PSA < 0,1 µg/l. Strålbehandling vid postoperativt PSA ≥ 0,1 µg/l och vid senare stigande PSA-värde benämns ”salvage”-strålbehandling. Tekniken är densamma.

Adjuvant strålbehandling 60–64 Gy mot prostatabädden har visats minska risken för lokalt och biokemiskt återfall (stigande PSA-värde) med 20 procentenheter för patienter med cancer i resektionsranden eller pT3, utan påvisad lymfkörtelmetastasering 5d169adc-8ea8-4a43-885c-bd0b231ed42433212837910015355505dd0-32b6-4c79-9241-faa241bfcd84333128379100153949554a2-035a-41ae-a9b8-53e64991c0e6334128379100153, särskilt vid cancer med Gleasonmönster 5 i resektionsränderna a279a36d-fc79-44a9-ac90-a0d4a4d3daaa3281283791001535cfa2cdc-d1d0-45d2-a132-c787e67d328d329128379100153ab79bbda-4f43-4958-8219-a95192c36ba5330128379100153c446055b-c7cc-491a-856b-8deff597dd0f331128379100153. Risken för fjärrmetastaser minskade med 10 procentenheter och risken för död i prostatacancer med 8 procentenheter efter 10 år i den av studierna som inkluderat störst andel patienter med negativa prognostiska faktorer. I den av de båda andra studierna som har redovisat uppföljning över 10 år påvisades däremot ingen signifikant skillnad i överlevnad 1231df9f-33ac-4b90-a8c4-311d94b2ba41335128379100153. I denna studie sågs en minskad risk för biokemiskt återfall efter strålbehandling enbart om en central omgranskning av PAD kunde påvisa cancer i resektionsranden, då risken för biokemiskt återfall minskade med 30 procentenheter fc3d7cf7-287e-4408-a299-4877e322d0c8336128379100153. Studien visar att bedömningen av radikalitet är svår. Många använder i dag högre dos (70 Gy) än vad som getts i de randomiserade studierna (60–64 Gy), eftersom modern teknik medför bättre precision och därmed mindre behandlad volym och mindre risk för allvarliga biverkningar.

Det är oklart vid hur högt postoperativt PSA-värde sannolikheten för metastatisk sjukdom är så stor att kompletterande, kurativt syftande strålbehandling inte kan anses indicerad. I två av de tre randomiserade studierna hade en tredjedel av patienterna PSA ≥ 0,2 µg/l postoperativt 55505dd0-32b6-4c79-9241-faa241bfcd84333128379100153949554a2-035a-41ae-a9b8-53e64991c0e6334128379100153d04675b1-b728-4865-be99-cba5090dc451337128379100153. Även för dessa minskade postoperativ strålbehandling risken för återfall, men man kan ur studierna inte utläsa hur höga PSA-värden de hade.

En metaanalys av tre randomiserade studier visade ingen fördel för adjuvant behandling jämfört med strålbehandling först vid stigande PSA för patienter med riskfaktorer för återfall (huvudsakligen pT3 och/eller cancer i resektionsranden); däremot behandlades många i onödan i den grupp som fick adjuvant strålbehandling da0c009f-a3d7-47bd-88d9-29e288dfc7b2338128379100153.

De randomiserade studierna inkluderade inte patienter med påvisad lymfkörtelmetastasering. Observationsstudier talar för att patienter med 3–4 eller fler lymfkörtelmetastaser har generaliserad sjukdom c531dd32-7926-42d6-bd74-209feba0ef7933912837910015351a078b1-e837-4ad2-a969-0c4e68c1f6103401283791001533c561db5-ae27-4212-b64f-05f0d55d5ca3341128379100153 som sannolikt inte kan påverkas av strålbehandling, medan strålbehandling i kombination med hormonell behandling möjligen kan vara av värde vid 1–2 metastaser cd06d392-47d3-4c6c-b725-fa64528b4fd834212837910015338429f71-5af5-49af-b646-4435eb22903d34312837910015321630fbe-ba72-4b7b-abf1-ad05aafd7af0344128379100153 (⊕). Värdet av att även strålbehandla de iliakala lymfkörtelstationerna är oklart men det kan övervägas inom forskningsprojekt vid hög risk för lymfkörtelmetastasering 49c780ac-a589-4f50-9abd-e7f677e34f033451283791001536fe71d0c-0e6d-4db8-a3ca-6e44acaaa181346128379100153 och om 1–2 metastaser har påvisats (⊕). I sådana fall bör även adjuvant bikalutamid 150 mg ges dagligen efter strålbehandling mot brösten.

Biverkningar: Postoperativ strålbehandling ökar risken för permanent erektionssvikt och för kvarstående urinläckage, medan besvärlig strålproktit och strålcystit är ovanligt. Återfall av anastomosstriktur blir ofta svårbehandlat efter strålbehandling. Flera återfall av anastomosstriktur är därför en relativ kontraindikation. Om de regionala lymfkörtlarna inkluderas i strålfältet får patienterna ofta lös avföring 6b3d91c0-2978-4587-83c3-975f9f38c194287128379100153.

*Långtidsbehandling med bikalutamid/GnRH-analog kan avstås i utvalda fall med liten, lokaliserad tumör eller hos patient med mycket samsjuklighet.

Två sekundära analyser av randomiserade studier och två observationsstudier talar för att neoadjuvant och konkomitant hormonbehandling förbättrar kliniskt relevanta utfall, främst vid behandling av mellanriskcancer med prognostiskt ogynnsamma faktorer a691000a-21e8-407a-8fb2-20a44ef61552347128380100153c006a92e-e211-48f2-b14e-58daf7149a5534812838010015326915c59-b270-454e-8499-59dfdff3b7d7349128380100153f7f03199-8f84-454b-930d-dc404ab973ba350128380100153. I en av dem 26915c59-b270-454e-8499-59dfdff3b7d7349128380100153 definierades prognostiskt ogynnsamma faktorer som antingen två mellanriskkriterier (av T2b–c, Gleasonsumma 7 och PSA 10–20 µg/l) eller Gleasonsumma 4 + 3 = 7 eller mer än hälften av systematiska biopsier med cancer. En mycket liten utbredning av cancer med Gleasonsumma 4 + 3 = 7 och multipla fynd av cancer med Gleasonsumma 3 + 3 = 6 är dock var för sig sannolikt inte tillräckligt prognostiskt ogynnsamt för att motivera hormonbehandling.

En sammanslagen analys av två randomiserade studier omfattande sammanlagt drygt 1 000 patienter med prognostiskt ogynnsam mellanriskcancer eller prognostiskt gynnsam högriskcancer visade att 6 månaders konkomitant och adjuvant kombinerad androgen blockad (2 injektioner 3-månaders GnRH-agonist plus 50 mg bikalutamid dagligen) minskade andelen med fjärrmetastasering efter 15 år jämfört med om samma hormonbehandling gavs neoadjuvant och konkomitant (12 % jämfört med 18 %, riskkvot 1,4; 95 % KI 1,00–1,95) a7f2bf8c-d569-4ade-85c5-3081313be4bb351128380100153.

Adjuvant GnRH-analog eller bikalutamid under 2–3 år efter en strålbehandling förbättrar överlevnaden för patienter med högriskcancer och rekommenderas därför 2e09a6af-b6b5-4de5-aa58-b2046a18c806327128380100153d04675b1-b728-4865-be99-cba5090dc45133712838010015352d6cc02-a590-43e8-af20-98b1809e5e15352128380100153d6f5605a-f464-4335-82a3-ffa9d50c7c1c3531283801001530540a4c6-edf4-4fee-9d66-d345ed98292d354128380100153. Hormonbehandlingen bör under de 6 första månaderna ges i form av GnRH-analog tillsammans med peroralt antiandrogen (bikalutamid), eftersom denna kombination har använts i de randomiserade studierna e1b8edff-49e3-468c-b12e-e979f37eae252591283801001538d1af072-96fb-4ae1-85d7-b3359f04da62325128380100153a7f2bf8c-d569-4ade-85c5-3081313be4bb3511283801001530e0be8a9-26d6-4f67-bc0e-b5968feb2b3e355128380100153d085ac80-9cb6-4cd4-a2fb-df7e5e4b0c0335612838010015303f3acd4-e1e5-4a79-ac42-e7563946f34a35712838010015398f5db69-92ba-4b29-aac3-eabceba69256358128380100153c83cd1f3-6a7d-4913-9a54-cc4559cfab10359128380100153. Utfallet var sämre för de patienter som inte fick både peroralt antiandrogen och GnRH-analog under hela den neoadjuvanta behandlingen 4a645e27-e568-4411-a774-fd74d025f213360128380100153cff67de5-b499-4618-939c-33f247ba5a70361128380100153. Om adjuvant bikalutamid planeras, kan för enkelhetens skull dosen 150 mg ges från ”flare-profylaxen”, en vecka före injektionen med GnRH-agonist, fram till och under den adjuvanta behandlingen. Bröstbestrålning behövs endast inför singelbehandling med bikalutamid, det vill säga inte vid neoadjuvant behandling tillsammans med GnRH-agonist.

Nyligen redovisade resultat från STAMPEDE visar att totalt 2 års tillägg av abirateron plus prednisolon till 3 års total behandlingstid med GnRH-analog förbättrade behandlingseffekten vid cancer med mycket hög risk och flera ogynnsamma prognostiska faktorer. Efter 6 år ökade andelen utan påvisad metastasering från 69 % till 82 % och den totala överlevnaden från 77 till 86 % 61b2da5b-6ad3-4e57-a3d2-2d4be106e326362128380100153. De patienter som ingick i studien hade lymfkörtelmetastaser (39 %) och/eller minst två av faktorerna T3–4, Gleasonsumma 8–10 och PSA > 40 µg/l. Medianvärdet för PSA var 34 µg/l. De flesta hade Gleasonsumma 8–10 (79 %). Medianåldern var 68 år; tre fjärdedelar var yngre än 73 år. Vårdprogramsgruppen bedömer att den förbättrande effekten av kombinationen abirateron/prednisolon plus GnRH-analog klart överväger de ökade biverkningarna i förhållande till enbart adjuvant bikalutamid eller GnRH-analog.

I tabell 5 sammanfattas rekommendationer för neoadjuvant/adjuvant hormonbehandlingsregim vid strålbehandling i förhållande till riskgrupp och N/M-stadie.

Tabell 5. Sammanfattning av rekommendationer för hormonbehandling i samband med strålbehandling i förhållande till riskgrupp och N/M-stadie.

Den nordiska randomiserade studien SPCG-12 påvisade ingen effekt av adjuvant docetaxel för män med hög risk för metastatiskt återfall efter radikal prostatektomi 177eaeb7-47f6-4bc2-9654-4cb7d93a0d93363128418100153.

Två randomiserade studier (SPCG-13 och RTOG 9902) påvisade ingen effekt av att lägga till adjuvant docetaxel eller paklitaxel till neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling i samband med extern strålbehandling för män med mellan- eller högriskcancer 98b4a965-7cbc-4798-8545-aedb3510f524364128418100153115bc8d4-c70d-41b1-8b19-3b4409dcd08c365128418100153. En annan randomiserad studie (GETUG-12), som enbart inkluderade män med högriskcancer (flertalet med många prognostiskt ogynnsamma faktorer), har efter 9 års medianuppföljning rapporterat något lägre andel med biokemiskt återfall hos patienter som fick tillägg av adjuvant docetaxel och estramustin 936b1b33-1efe-4803-be25-443f9b8ca5d6366128418100153. En ny rapport med längre uppföljning förväntas inom kort.

Tillägg av adjuvant docetaxel till neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling i samband med extern strålbehandling, minskade i en randomiserad studie (RTOG 0521) risken för fjärrmetastaser med 5 procentenheter och risken för återfall med 10 procentenheter efter 6 år för män med högriskcancer (flertalet med flera prognostiskt ogynnsamma faktorer) ed12a896-99ce-48ce-a12a-4b2fead24ece367128418100153. Tills vidare talar evidensen för att denna patientgrupp ska erbjudas adjuvant behandling med en kombination av en GnRH-analog och abirateron plus prednisolon 61b2da5b-6ad3-4e57-a3d2-2d4be106e326362128418100153.

En randomiserad studie har rapporterat att neoadjuvant docetaxel (6 cykler med 75 mg/m³) i kombination med GnRH-agonist inför radikal prostatektomi minskade risken för de sekundära effektmåtten metastasering och död hos män med hög risk för återfall b80beed9-feca-4405-b8f6-af8f218fd453368128418100153. Eftersom så många som en fjärdedel av patienterna fick allvarliga biverkningar, bedömde forskarna bakom studien att behandlingen inte bör användas för rutinbruk; vårdprogramsgruppen delar denna uppfattning.

Effekt: Bikalutamid hämmar bindning av testosteron vid androgenreceptorn utan att minska testosteronnivån i plasma. Effekten på sjukdomen är likvärdig med den vid kastration vid lokalt avancerad prostatacancer utan fjärrmetastaser, medan medianöverlevnaden vid fjärrmetastasering är 6 veckor kortare vid behandling med bikalutamid än vid kastrationsbehandling f2249895-50a9-4ee6-8a44-a33cfa80fbdb372100182100153. För patienter med begränsad, icke-symtomgivande skelettmetastasering är initial behandling med bikalutamid därför ett alternativ till kastration på grund av lindrigare biverkningar. Vid lokaliserad prostatacancer ger behandling med bikalutamid något sämre överlevnad än placebo 7d2af3a3-9129-4709-b864-1fb3820eae36373100182100153.

Biverkningar: De flesta patienter utvecklar gynekomasti och bröstömhet. Alla patienter bör därför rekommenderas förebyggande bröstbestrålning (12–16 Gy i 1 fraktion) (⨁⨁⨁) e752d175-b717-46a2-a43c-16abb8828e06374100182100153e3251d75-77b3-4e1e-8799-84b1e46b92c7375100182100153. Behandlingen med bikalutamid kan påbörjas samma dag som strålbehandlingen ges (⨁⨁⨁). Om det är mycket angeläget att snabbt påbörja behandlingen med bikalutamid, kan den påbörjas någon vecka före strålbehandlingen (⨁). Vid etablerad gynekomasti kan man pröva tamoxifen 20 mg x 1 eller erbjuda en bröstreduktionsplastik acd5c4de-6b55-4f3e-a6a9-8ea1b9d8796f376100182100153b68093ee-e7c6-46d7-ae6b-013ac3498841377100182100153. Övriga biverkningar, inklusive allvarlig levertoxicitet, är sällsynta. Leverblodprov (ALAT) bör kontrolleras efter 1–3 och 4–6 månader. Singelbehandling med bikalutamid ger inte osteoporos. Sexuell dysfunktion och minskad fysisk och psykisk kapacitet förekommer i betydligt mindre utsträckning än under kastrationsbehandling.

Risker för olika biverkningar beskrivs i patientinformationen om tidigt upptäckt prostatacancer (bilaga 6 Patientinformation: Tidigt upptäckt prostatacancer) och handläggningen av dem i kapitel 15 Biverkningar: omvårdnad, rehabilitering och behandling.

Rehabiliteringsbehovet bör bedömas fortlöpande med hjälp av samtal och strukturerade instrument (enkäter). ”Hälsoskattning för cancerrehabilitering” är ett sådant instrument som rekommenderas för strukturerad bedömning av rehabiliteringsbehov (Regionala cancercentrum/Bedömning av rehabiliteringsbehov), se kapitel 15 Biverkningar: omvårdnad, rehabilitering och behandling.

Bäckenbottenträning är viktig för rehabilitering av kontinensen. Alla patienter som genomgår radikal prostatektomi bör få träffa en uroterapeut eller fysioterapeut före och efter behandlingen för information om bäckenbottenträning och träningsinstruktion. Inkontinenshjälpmedel bör anpassas individuellt.

Patienten bör tidigt informeras om sexuell rehabilitering och erbjudas digitalt program via Stöd och Behandling på 1177. vilka behandlingar för sexuell dysfunktion som finns att tillgå och om att tidig sexuell aktivitet är bra för återhämtningen. Den sexuella hälsan bör vara ett naturligt inslag i samtalet med läkare och sjuksköterska, och ett sådant samtal ska även kunna erbjudas gemensamt med patientens partner. Patienten ska kunna diskutera sexualfunktionen vid läkar- och sjuksköterskekontakter. Män som har behov av ytterligare professionell hjälp bör få möjlighet till samtal med en sexologiskt utbildad person.

Kontaktsjuksköterskan ansvarar, tillsammans med den behandlande läkaren, för att patienten får information om planerad behandling och om de biverkningar som behandlingen kan medföra. Min vårdplan uppdateras i samråd med patienten. Informationen bör vara både muntlig och skriftlig; patientinformationen som är framtagen i vårdprogrammet bör delas ut.

Patienten ska känna till att han har möjlighet att få en ny medicinsk bedömning före behandlingsbeslutet. Patienten bör rekommenderas fysisk aktivitet. Patienter som röker bör informeras om att rökning ökar risken för biverkningar och återfall efter behandlingen, samt rekommenderas rökstopp och erbjudas hjälp att sluta röka 63e29278-cefb-47ec-8a92-e7566244eeae378100185100153.

Patienten behöver ofta mycket stöd och råd under de första månaderna efter behandling. Kontinuitet och tillgänglighet är viktigt. I detta skede är rehabiliteringsplanen ett viktigt verktyg.