Kategorisering av tumören
Patologins roll i den diagnostiska processen
Syftet med det histopatologiska utlåtandet (PAD-svaret) är att ge behandlande läkare information som behövs för optimal behandling och prognosbedömning av patientens skivepitelcancer.
De viktigaste delarna i den histopatologiska bedömningen är korrekt diagnos av skivepitelcancer och identifiering av högriskfaktorer som inkluderar tumörens invasionsnivå nedom subkutan fettvävnad, låg differentieringsgrad och förekomst av perineural invasion engagerande nerver med diameter ≥ 0,1 mm samt mikroskopisk bedömning av radikalitet.
Den kliniska tumördiametern ≥ 2 cm är en högriskfaktor associerad med störst risk för tumörspecifik död. De övriga angivna ovan utgör oberoende riskfaktorer för lokala återfall och lymfkörtelmetastasering 122.
Radikalitetsbedömning är avgörande för vidare handläggning. Excisionen uppfattas som radikal om det finns normal vävnad (dermis, subkutan fettväv, fascia, muskel, brosk, ben) mellan tumören och/eller tumörstroma och den tuschmarkerade resektionsytan (lateralt eller djupt). I utlåtandet anges förekomst av invasiv skivepitelcancer och/eller tumörstroma i resektionsytan (ja eller nej). Mikroskopisk marginal (i mm) anges inte rutinmässigt men komplettering avseende mikroskopisk marginal kan begäras av remitterande läkare när detta bedöms som nödvändigt för eventuell fortsatt handläggning.
Traditionellt klassificeras skivepitelcancer histopatologiskt som högt, medelhögt eller lågt differentierad. Högt differentierad skivepitelcancer definieras genom tydlig keratinisering av närmast alla tumörceller, förekomst av hornpärlor och stora keratinocyter med riklig ljus eosinofil cytoplasma. Medelhögt differentierad skivepitelcancer innehåller områden utan tydlig keratinisering, hornpärlor och stora keratinocyter. Lågt differentierad skivepitelcancer saknar keratinisering och kräver ofta immunhistokemiska färgningar för att bekräfta skivepiteldifferentiering. De flesta skivepitelcancer är högt eller medelhögt differentierade och det kan finnas olika differentieringsgrader i samma tumör 93123. För att klassificera skivepitelcancer som lågt differentierad bör merparten av tumören sakna keratinisering. Förekomst av endast mindre lågt differentierat område är inte tillräckligt för klassifikation av lågt differentierad skivepitelcancer.
Histopatologiska subtyper av cSCC som är högt differentierade, som keratoakantom eller verruköst karcinom har låg metastaseringsrisk, medan subtyper som adenoskvamös, lymfoepiteliomliknande, pseudovaskulär och spolcellig skivepitelcancer, inklusive sällsynt desmoplastisk variant är mer aggressiva 124125 liksom skivepitelcancer som uppstår utan prekursor lesion, sk de novo skivepitelcancer, och invasiv Bowens sjukdom 126127128.
Tabell 1. Histopatologiska subtyper av cSCC.
Högt differentierade |
Lågt differentierade eller aggressiva |
Keratoakantom Verrukös |
Lymfoepiteliomliknande Pseudovaskulär Spolcellig Desmoplastisk De novo Invasiv Bowens sjukdom Adenoskvamös |
Lymfkörtelmetastasering är associerat med sämre överlevnad. Dödligheten vid regionala och nodala metastaser är lägre jämfört med fjärrmetastaserad sjukdom (5-årsöverlevnad 11 % jämfört med 83 %) 129. Portvaktskörtelbiopsi rekommenderas för närvarande inte vid utredningen av skivepitelcancer men är enligt vissa studier en potentiell ny prognostisk faktor 130.
Anvisningar för provtagarens hantering av provet
Generella anvisningar
Preparatet bör hanteras varsamt för att undvika artefakter som försvårar bedömningen (fragmentering, klämartefakter).
Preparatet eller tumören får inte skäras igenom. Delar av tumören får inte avlägsnas. Vid avsteg från dessa rutiner krävs samråd med handläggande patologavdelning.
Samtliga preparat skickas i ett tillräckligt stort kärl med 4-procentig buffrad formalin och med åtminstone 10 x preparatets volym.
Preparatburken ska vara markerad med patientens namn, personnummer, typ av preparat och lokalisation med sidoangivelse i relevanta fall.
Hudpreparat
Komplett excision inkluderande fettvävnad ger möjlighet till säkrast histopatologisk diagnos av sSCC. I fall där hela förändringen av olika skäl inte excideras (t.ex. vid stora förändringar eller känsliga lokaler som ansikte, öron, ögonlock, handflator, fotsulor och genitalier) bör anges var i tumören biopsin har tagits.
Stansbiopsier bör tas där tumören är tjockast men ej ulcererad.
Shavebiopsi och curettage rekommenderas inte på grund av suboptimal bedömbarhet (morfologi, invasion, radikalitet).
Tunna eller svårorienterade preparat t.ex. från ögonlockshud nålas med fördel på korkplatta. Excisionspreparat kan märkas med sutur för orientering. Skiss eller bild kan eventuellt bifogas.
Anamnestisk remissinformation
Hudpreparat
Remissinformation till patologen:
- Frågeställning: skivepitelcancer?
- Tumörens lokalisation.
- Tumörens diameter i mm.
- Typ av preparat: excision, stansbiopsi, shavebiopsi, curettage
- vid biopsi: var i tumören har biopsin tagits (perifert, centralt, annat).
- Klinisk excisionsmarginal.
- Anamnes, ange särskilt
- tumörens utveckling över tid
- ärftlighet och riskfaktorer (immunsuppression, ärr, brännskada, sår)
- annan hudsjukdom i området
- tidigare ingrepp i området
- tidigare behandlad eller recidiverande skivepitelcancer
- hudcancer eller annan malignitet.
- Eventuellt foto.
- Uppgifter för direktkontakt med remitterande (direktnummer).
Lymfkörtelutrymning
Remissinformation till patologen:
- Preoperativ diagnos.
- Preoperativt och perioperativt påvisade metastaser/palpabla metastaser.
- Lokalisation med sidoangivelse. Vid utrymning av huvud- och hals lymfkörtlar bör region eller nivå anges.
Specialanalyser
Immunhistokemiska färgningar med relevanta cytokeratinmarkörer samt p63 eller p40 rekommenderas för att bekräfta skivepiteldifferentiering i lågt differentierad skivepitelcancer, lymfoepiteliomliknande skivepitelcancer och spolcellig skivepitelcancer inklusive desmoplastisk variant. EMA och Ber-EP4 är användbara för att skilja mellan basalcellscancer och skivepitelcancer. Relevanta cytokeratinmarkör samt p63 eller p40 används vid behov för att bekräfta skivepiteldifferentiering i lymfkörtelmetastaser och fjärrmetastaser.
Information i remissens svarsdel
Hudpreparat
Obligatoriska uppgifter:
- Diagnos.
- Invasionsnivå: dermis, subkutan fettvävnad, fascia, muskulatur, brosk, skelett.
- Differentieringsgrad: högt, medelhögt, lågt.
- Perineural invasion engagerande nerver med diameter ≥ 0,1 mm: ja/nej.
- Radikalitet: invasiv skivepitelcancer och/ eller tumörstroma i resektionsytan: ja/nej.
Övriga uppgifter som bör anges om förekommande eller relevant: subtyp, vaskulär invasion, skivepiteldysplasi/skivepitelcancer in situ i resektionskanter, förekomst av artefakter som påverkar bedömningen.
Lymfkörtelutrymning
Obligatoriska uppgifter:
- Totalantal undersökta lymfkörtlar och antal lymfkörtlar med metastaser.
- Perikapsulär infiltration: ja/nej.
- Konglomerat av lymfkörtelmetastaser: ja/nej.
- Inväxt i närliggande annan vävnad.
Klassificering av primärtumör utan metastaserad sjukdom
I Sverige rekommenderas BWH-klassifikationen 102 (Tabell 2) för klassificering av primärtumören (BWH T-stadium) utan metastaserad sjukdom för att avgöra prognos och uppföljningsbehov. Studier har visat att den ger bäst resultat jämfört med övriga klassifikationer 131, och är användbar för tumörer lokaliserade på bålen, extremiteter och i huvud-halsregionen 132. BWH-klassifikationen ger alltså underlag för att klassificera en cSCC som postoperativ lågrisk- eller högrisktumör (se 7.3 Definitioner av postoperativa högrisk- och lågrisktumörer). Klassifikationen bör dock inte användas för anmälan till cancerregistret eftersom den saknar system för stadieindelning av lymfkörtelmetastaser och fjärrmetastaser. Vid canceranmälan används TNM-klassifikation enligt UICC8 (se 8.7 Klassificering av metastaserad sjukdom).
Högriskfaktorer enligt BWH är
- klinisk tumördiameter ≥ 2 cm
- tumörens invasionsnivå nedom subkutan fettvävnad
- låg differentieringsgrad
- förekomst av perineural invasion engagerande nerver med diameter ≥ 0,1 mm.
Stadium T1 definieras som förekomst av 0 riskfaktorer, stadium T2a som förekomst av 1 riskfaktor, stadium T2b som förekomst av 2-3 riskfaktorer och stadium T3 som förekomst av 4 riskfaktorer eller invasion i skelett 102. Tumörer i stadium T2b-T3 betraktas som högrisktumörer.
BWH T-stadium anges som BWH-T1, BWH-T2a, BWH-T2b och BWH-T3 för att det inte skall förväxlas med TNM T-stadium enligt UICC8.
Tabell 2. Modifierad klassifikation av T-stadium enligt Brigham and Women’s Hospital 102.
BWH-T1 |
0 riskfaktorer |
BWH-T2a |
1 riskfaktor |
BWH-T2b |
2–3 riskfaktorer |
BWH-T3 |
4 riskfaktorer eller invasion i skelett |
Riskfaktorer:
- Klinisk tumördiameter ≥ 2 cm.
- Invasion nedom subkutan fettvävnad (fascia, tvärstrimmig muskulatur, brosk).
- Låg differentieringsgrad.
- Perinerineural invasion engagerande nerver med diameter ≥ 0,1 mm.
Klassificering av metastaserad sjukdom
I Sverige rekommenderas användning av UICC8 TNM klassifikationen för stadieindelning av metastaserad cSCC 133. UICC8 TNM klassifikationen används för anmälan till cancerregistret (Tabell 3-7).
Tabell 3. Klinisk TNM klassifikation av hudcancer (förutom ögonlock, huvud- och halsområdet, perianal, vulva och penis) (ICD-O-3 C44.5-7, C63.2) enligt UICC8 133.
T |
Primär tumör |
Tx |
Primär tumör kan inte identifieras |
T0 |
Okänd primär tumör |
Tis |
Cancer in situ |
T1 |
Största tumördiameter ≤2,0 cm |
T2 |
Största tumördiameter >2 cm och ≤4 cm |
T3 |
Största tumördiameter >4 cm eller mindre skeletterosion eller perineural invasion eller djup invasion* |
T4a |
Tumörväxt i kortikalt skelett eller benmärg |
T4b |
Tumörväxt i axialt skelett inklusive engagemang av foramina och/eller engagemang av vertebralt foramen till epiduralrummet |
N |
Regionala lymfkörtlar |
Nx |
Regionala lymfkörtlar kan ej undersökas |
N0 |
Inga regionala lymfkörtelmetastaser |
N1 |
Metastas med största diameter ≤ 3 cm i en lymfkörtel |
N2 |
Metastas med största diameter > 3 cm men ≤ 6 cm i en ipsilateral lymfkörtel eller metastaser med största diameter ≤ 6 cm i multipla ipsilaterala lymfkörtlar |
N3 |
Metastas med största diameter > 6 cm i en lymfkörtel |
M |
Fjärrmetastaser |
M0 |
Inga fjärrmetastaser |
M1 |
Fjärrmetastaser** |
* Djup invasion definieras som invasion nedom subkutan fettvävnad eller >6 mm (mätt från granularcellslagret av anslutande normal epidermis till basen av tumören); perineural invasion för T3 klassifikation definieras som kliniskt eller radiologiskt engagemang av nerver med egennamn utan invasion i foramina eller i skallbasen eller transgression.
Vid samtidig förekomst av multipla tumörer, klassificeras tumören med högsta T kategori och antalet separata tumörer anges i parentes, t ex T2 (5).
** Kontralaterala lymfkörtlar i icke-melanom icke-huvud- och halscancer klassificeras som fjärrmetastaser.
Tabell 4. Stadium
Stadium 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
Stadium I |
T1 |
N0 |
M0 |
Stadium II |
T2 |
N0 |
M0 |
Stadium III |
T3 T1, T2, T3 |
N0 N1 |
M0 M0 |
Stadium IVA |
T1, T2, T3 T4 |
N2, N3 Alla N |
M0 M0 |
Stadium IVB |
Alla T |
Alla N |
M1 |
Tabell 5. Klinisk TNM klassifikation av huvud- och hals hudcancer (exklusive ögonlock) (ICD-O-3 C44.0 C44.2-4) enligt UICC8
T |
Primär tumör |
Tx |
Primär tumör kan inte identifieras |
T0 |
Okänd primär tumör |
Tis |
Cancer in situ |
T1 |
Största tumördiameter ≤ 2,0 cm |
T2 |
Största tumördiameter >2 cm och ≤4 cm |
T3 |
Största tumördiameter >4 cm eller mindre skeletterosion eller perineural invasion eller djup invasion* |
T4a
T4b |
Tumörväxt i kortikalt skelett / benmärg eller tumörväxt i skallbasen eller axialt skelett inklusive engagemang av foramina och /eller engagemang av vertebralt foramen till epiduralrummet |
N |
Regionala lymfkörtlar |
N0 |
Inga lymfkörtelmetastaser |
N1 |
Metastas i en lymfkörtel ≤ 3 cm i största diameter utan perikapsulär växt |
N2 |
Metastasbeskrivning: |
N2a |
Metastas med största diameter > 3 cm och ≤ 6 cm utan perikapsulär växt i en ipsilateral lymfkörtel |
N2b
|
Metastas med största diameter ≤ 6 cm utan perikapsulär växt i multipla ipsilaterala lymfkörtlar utan extranodal växt |
N2c |
Metastas med största diameter ≤ 6 cm, utan perikapsulär växt i bilaterala eller kontralaterala lymfkörtlar |
N3a |
Metastas med största diameter > 6 cm utan perikapsulär växt i en lymfkörtel |
N3b |
Metastas i en eller flera lymfkörtlar med kliniskt perikapsulär växt** |
M |
Fjärrmetastaser |
M0 |
Inga fjärrmetastaser |
M1 |
Fjärrmetastaser |
* Djup invasion definieras som invasion nedom subkutan fettvävnad eller >6 mm (mätt från granularcellslagret av anslutande normal epidermis till basen av tumören); perineural invasion för T3 klassifikation definieras som kliniskt eller radiologiskt engagemang av nerver med egennamn utan invasion i foramina eller i skallbasen eller transgression.
** Förekomst av hudengagemang eller mjukdelsengagemang adherent till underliggande muskulatur eller anslutande strukturer eller kliniska tecken på nervengagemang klassificeras som extranodal utbredning.
Tabell 6. Klinisk TNM klassifikation av hudcancer på ögonlock (ICD-O C44.1)
T |
Primär tumör |
T0 |
Okänd primär tumör |
Tis |
Cancer in situ |
T1 |
Största tumördiameter ≤ 10 mm |
T1a |
Ingen invasion i tarsalplattan eller ögonlockskant |
T1b |
Invasion i tarsalplattan eller ögonlockskant |
T1c |
Engagerar ögonlockets hela tjocklek |
T2 |
Största tumördiameter > 10 mm och ≤20 mm |
T2a |
Invaderar inte tarsalplattan eller ögonlockskanten |
T2b |
Invaderar tarsalplattan eller ögonlockskanten |
T2c |
Engagerar ögonlockets hela tjocklek |
T3 |
Tumör > 20 mm men ≤30 mm i största diameter |
T3a |
Invaderar inte tarsalplattan eller ögonlockskanten |
T3b |
Invaderar tarsalplattan eller ögonlockskanten |
T3c |
Engagerar ögonlockets hela tjocklek |
T4 |
Alla ögonlockstumörer invaderande i anslutande okulära eller orbitala eller faciala strukturer |
T4a |
Invaderar okulära eller intraorbitala strukturer |
T4b |
Invaderar (eller eroderar genom) orbitalt skelett eller engagerar paranasalt sinus eller invaderar i tårsäck/tårkanal eller hjärnan |
N |
Regionala lymfkörtlar |
Nx |
Regionala lymfkörtlar kan ej undersökas |
N0 |
Inget lymfkörtelengagemang |
N1 |
Metastas med största diameter ≤ 3 cm i en ipsilateral lymfkörtel |
N2 |
Metastas med största diameter > 3 cm i en ipsilateral lymfkörtel eller i bilaterala eller kontralaterala lymfkörtlar |
M |
Fjärrmetastaser |
M0 |
Inga fjärrmetastaser |
M1 |
Fjärrmetastaser |
Tabell 7. Stadium
Stadium 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
Stadium IA |
T1 |
N0 |
M0 |
Stadium IB |
T2a |
N0 |
M0 |
Stadium IIA |
T2b, T2c, T3 |
N0 |
M0 |
Stadium IIB |
T4 |
N0 |
M0 |
Stadium IIIA |
Alla T |
N1 |
M0 |
Stadium IIIB |
Alla T |
N2 |
M0 |
Stadium IV |
Alla T |
Alla N |
M1 |