Kategorisering av tumören

Syftet med det histopatologiska utlåtandet (PAD-svaret) är att ge behandlande läkare information som behövs för optimal behandling och prognosbedömning av patientens skivepitelcancer.

De viktigaste delarna i den histopatologiska bedömningen är korrekt diagnos av skivepitelcancer och identifiering av högriskfaktorer som inkluderar tumörens invasionsnivå nedom subkutan fettvävnad, låg differentieringsgrad och förekomst av perineural invasion engagerande nerver med diameter ≥ 0,1 mm samt mikroskopisk bedömning av radikalitet.

Den kliniska tumördiametern ≥ 2 cm är en högriskfaktor associerad med störst risk för tumörspecifik död. De övriga angivna ovan utgör oberoende riskfaktorer för lokala återfall och lymfkörtelmetastasering d078951c-19cf-43bf-b4f2-05dbb329f6c81229506695065.

Radikalitetsbedömning är avgörande för vidare handläggning. Excisionen uppfattas som radikal om det finns normal vävnad (dermis, subkutan fettväv, fascia, muskel, brosk, ben) mellan tumören och/eller tumörstroma och den tuschmarkerade resektionsytan (lateralt eller djupt). I utlåtandet anges förekomst av invasiv skivepitelcancer och/eller tumörstroma i resektionsytan (ja eller nej). Mikroskopisk marginal (i mm) anges inte rutinmässigt men komplettering avseende mikroskopisk marginal kan begäras av remitterande läkare när detta bedöms som nödvändigt för eventuell fortsatt handläggning.

Traditionellt klassificeras skivepitelcancer histopatologiskt som högt, medelhögt eller lågt differentierad. Högt differentierad skivepitelcancer definieras genom tydlig keratinisering av närmast alla tumörceller, förekomst av hornpärlor och stora keratinocyter med riklig ljus eosinofil cytoplasma. Medelhögt differentierad skivepitelcancer innehåller områden utan tydlig keratinisering, hornpärlor och stora keratinocyter. Lågt differentierad skivepitelcancer saknar keratinisering och kräver ofta immunhistokemiska färgningar för att bekräfta skivepiteldifferentiering. De flesta skivepitelcancer är högt eller medelhögt differentierade och det kan finnas olika differentieringsgrader i samma tumör 5444f27a-3c99-4432-b75e-d73f20fcef9d939506695065e50aac9b-03ec-42e8-8ae2-94a47689603f1239506695065. För att klassificera skivepitelcancer som lågt differentierad bör merparten av tumören sakna keratinisering. Förekomst av endast mindre lågt differentierat område är inte tillräckligt för klassifikation av lågt differentierad skivepitelcancer.

Histopatologiska subtyper av cSCC som är högt differentierade, som keratoakantom eller verruköst karcinom har låg metastaseringsrisk, medan subtyper som adenoskvamös, lymfoepiteliomliknande, pseudovaskulär och spolcellig skivepitelcancer, inklusive sällsynt desmoplastisk variant är mer aggressiva 0dbe4c23-d19f-41c7-9854-ed02cf0922d81249506695065ce3cd42e-2a37-4a10-8a51-dc33797eb1141259506695065 liksom skivepitelcancer som uppstår utan prekursor lesion, sk de novo skivepitelcancer, och invasiv Bowens sjukdom 21c169b7-5c06-4e3a-9166-20c642ef27b51269506695065dbe21595-24aa-4b13-82e4-e74e415b520612795066950651120d599-0aca-4e48-82b4-4a795cdaf95c1289506695065.

Tabell 1. Histopatologiska subtyper av cSCC.

Lymfkörtelmetastasering är associerat med sämre överlevnad. Dödligheten vid regionala och nodala metastaser är lägre jämfört med fjärrmetastaserad sjukdom (5-årsöverlevnad 11 % jämfört med 83 %) 6be9e479-7028-43bb-821a-0dd92b148e1c1299506695065. Portvaktskörtelbiopsi rekommenderas för närvarande inte vid utredningen av skivepitelcancer men är enligt vissa studier en potentiell ny prognostisk faktor 0ff0d1fd-9eb0-4644-847b-d9a4c97b01501309506695065.

Immunhistokemiska färgningar med relevanta cytokeratinmarkörer samt p63 eller p40 rekommenderas för att bekräfta skivepiteldifferentiering i lågt differentierad skivepitelcancer, lymfoepiteliomliknande skivepitelcancer och spolcellig skivepitelcancer inklusive desmoplastisk variant. EMA och Ber-EP4 är användbara för att skilja mellan basalcellscancer och skivepitelcancer. Relevanta cytokeratinmarkör samt p63 eller p40 används vid behov för att bekräfta skivepiteldifferentiering i lymfkörtelmetastaser och fjärrmetastaser.

I Sverige rekommenderas BWH-klassifikationen cec0dda3-5ce9-464d-87e6-7c6b762f44f61029507795065 (Tabell 2) för klassificering av primärtumören (BWH T-stadium) utan metastaserad sjukdom för att avgöra prognos och uppföljningsbehov. Studier har visat att den ger bäst resultat jämfört med övriga klassifikationer 36296533-5c5f-4f1d-bc59-3ce235cf03161319507795065, och är användbar för tumörer lokaliserade på bålen, extremiteter och i huvud-halsregionen 03d51f07-69d6-4d4e-97d3-4e90711d54d21329507795065. BWH-klassifikationen ger alltså underlag för att klassificera en cSCC som postoperativ lågrisk- eller högrisktumör (se 7.3 Definitioner av postoperativa högrisk- och lågrisktumörer). Klassifikationen bör dock inte användas för anmälan till cancerregistret eftersom den saknar system för stadieindelning av lymfkörtelmetastaser och fjärrmetastaser. Vid canceranmälan används TNM-klassifikation enligt UICC8 (se 8.7 Klassificering av metastaserad sjukdom).

Högriskfaktorer enligt BWH är

• klinisk tumördiameter ≥ 2 cm
• tumörens invasionsnivå nedom subkutan fettvävnad
• låg differentieringsgrad
• förekomst av perineural invasion engagerande nerver med diameter ≥ 0,1 mm.

Stadium T1 definieras som förekomst av 0 riskfaktorer, stadium T2a som förekomst av 1 riskfaktor, stadium T2b som förekomst av 2-3 riskfaktorer och stadium T3 som förekomst av 4 riskfaktorer eller invasion i skelett cec0dda3-5ce9-464d-87e6-7c6b762f44f61029507795065. Tumörer i stadium T2b-T3 betraktas som högrisktumörer.

BWH T-stadium anges som BWH-T1, BWH-T2a, BWH-T2b och BWH-T3 för att det inte skall förväxlas med TNM T-stadium enligt UICC8.

Tabell 2. Modifierad klassifikation av T-stadium enligt Brigham and Women’s Hospital cec0dda3-5ce9-464d-87e6-7c6b762f44f61029507795065.

Riskfaktorer:

• Klinisk tumördiameter ≥ 2 cm.
• Invasion nedom subkutan fettvävnad (fascia, tvärstrimmig muskulatur, brosk).
• Låg differentieringsgrad.
• Perinerineural invasion engagerande nerver med diameter ≥ 0,1 mm.

I Sverige rekommenderas användning av UICC8 TNM klassifikationen för stadieindelning av metastaserad cSCC 1169c43b-f4dc-4ed8-bba1-f25e58043e911339507895065. UICC8 TNM klassifikationen används för anmälan till cancerregistret (Tabell 3-7).

Tabell 3. Klinisk TNM klassifikation av hudcancer (förutom ögonlock, huvud- och halsområdet, perianal, vulva och penis) (ICD-O-3 C44.5-7, C63.2) enligt UICC8 1169c43b-f4dc-4ed8-bba1-f25e58043e911339507895065.

* Djup invasion definieras som invasion nedom subkutan fettvävnad eller >6 mm (mätt från granularcellslagret av anslutande normal epidermis till basen av tumören); perineural invasion för T3 klassifikation definieras som kliniskt eller radiologiskt engagemang av nerver med egennamn utan invasion i foramina eller i skallbasen eller transgression.

Vid samtidig förekomst av multipla tumörer, klassificeras tumören med högsta T kategori och antalet separata tumörer anges i parentes, t ex T2 (5).

** Kontralaterala lymfkörtlar i icke-melanom icke-huvud- och halscancer klassificeras som fjärrmetastaser.

Tabell 4. Stadium

Tabell 5. Klinisk TNM klassifikation av huvud- och hals hudcancer (exklusive ögonlock) (ICD-O-3 C44.0 C44.2-4) enligt UICC8

* Djup invasion definieras som invasion nedom subkutan fettvävnad eller >6 mm (mätt från granularcellslagret av anslutande normal epidermis till basen av tumören); perineural invasion för T3 klassifikation definieras som kliniskt eller radiologiskt engagemang av nerver med egennamn utan invasion i foramina eller i skallbasen eller transgression.

** Förekomst av hudengagemang eller mjukdelsengagemang adherent till underliggande muskulatur eller anslutande strukturer eller kliniska tecken på nervengagemang klassificeras som extranodal utbredning.

Tabell 6. Klinisk TNM klassifikation av hudcancer på ögonlock (ICD-O C44.1)

Tabell 7. Stadium