Primär behandling av lokal sjukdom
Definitioner
Rekommendationer
Preoperativt okomplicerade tumörer (för definition se 7.2):
- Bör excideras med 4-6 mm klinisk marginal, uppmätt med linjal, för att säkerställa radikal excision. (+++)
Preoperativt komplicerade tumörer (för definition se 7.2):
- Bör excideras med 6-10 mm klinisk marginal (större marginal ju fler högriskkriterier tumören eller patienten uppfyller) för att säkerställa radikal excision. (++)
För både okomplicerade och komplicerade tumörer gäller att:
- Radikal excision bör eftersträvas. Om funktionellt viktiga strukturer riskerar att skadas bör patienten informeras om detta preoperativt.
- Excisionen bör omfatta åtminstone halva subkutana fettvävnadsdjupet under förutsättning att inte vitala strukturer äventyras. (+)
- Histopatologiskt konfirmerad radikalitet bör eftersträvas. (++++)
- Utvidgad excision krävs enbart vid icke-radikal primär excision. (+)
- Defekter efter excision av cSCC där man inte har histopatologisk bekräftelse på radikalitet bör i första hand slutas primärt, med hudtransplantat eller sekundärläkas. (++)
Kirurgisk behandling
Syftet med behandling av invasiv cSCC är att eliminera tumören, om möjligt med bevarad funktion och kosmetik, samt förhindra återfall och metastasering. En enkel excision med adekvat marginal är i de flesta fall tillräckligt (134,135). Oavsett differentieringsgrad bör excisionen, omfatta åtminstone halva subkutana fettvävnadsdjupet under förutsättning att inte vitala strukturer äventyras (136). Inför operationen informeras patienten om att operationsområdet och ärret blir större eller längre än själva tumören beroende på operationsmarginalerna. Patienten bör även informeras om funktionellt viktiga strukturer (t.ex. grenar av n. facialis) riskerar att skadas peroperativt. I operationsberättelsen bör förutom uppmätta sidomarginaler även excisionsdjup i millimeter anges alternativt på basen av vävnadsnivå (t.ex. ned till fascia, muskel, periost) för att underlätta en eventuell utvidgad excision.
Histopatologiskt konfirmerad radikalitet bör eftersträvas, då det annars finns hög risk för lokalt återfall och sämre prognos (22,137). Skriver patologen i PAD-svaret att varken tumören eller tumörstromat når resektionsytan så anses tumören vara radikalt exciderad och ingen utvidgad excision är då nödvändig.
Vid preoperativ okomplicerad tumör (inklusive keratoakantom) rekommenderas en kirurgisk marginal på 4-6 mm för att garantera radikalitet (138). Utvidgad excision krävs enbart vid icke-radikal primär excision.
Andrahandsalternativ för behandling av små okomplicerade tumörer är curettage i kombination med elektrodesiccation eller kryobehandling (43). Det vetenskapliga underlaget kan tala för att kryobehandling är sämre än elektrodesiccation avseende smärta, läkningstid och återfallsfrekvens (139). Dessa metoder är endast effektiva med erfarna utövare och rekommenderas enbart i noggrant utvalda fall: små < 1 cm, välavgränsade, histopatologiskt verifierade, högt differentierade cSCC på icke-hårbärande hud, huvudsakligen på bål eller extremiteter hos äldre individer (135). Om man vid curettaget får genombrott till subkutan vävnad ska förändringen excideras då risken för återfall annars är stor. Curettage i kombination med elektrodesiccation/kryobehandling är generellt kontraindicerade vid lokala återfall av cSCC (134).
Vid preoperativt komplicerade cSCC rekommenderas en kirurgisk marginal på 6-10 mm i kombination med standard PAD postoperativt för radikalitetsbedömning. Det vetenskapliga underlaget bakom rekommendationen avseende marginalens storlek är begränsat och bygger på studier från Mohs kirurgi där marginalerna varierar från 6 till 13,6 mm för att uppnå radikalitet i 95 % av fallen (140) och (43) Marginaler i det högre omfånget (d.v.s. närmare 10 mm) rekommenderas ju fler kriterier tumören uppfyller för att klassificeras som preoperativt komplicerad (141,142). Speciellt vid immunsuppression hos patienten och vid återfallstumör bör de större kirurgiska marginalerna om möjligt väljas (138).
Mohs kirurgi (Mohs micrographic surgery, MMS) med perioperativ radikalitetsbedömning anses vara den metod som bäst uppnår radikalitet vid preoperativt komplicerade tumörer och rekommenderas internationellt där det finns tillgängligt (22). I Sverige erbjuds dock inte behandlingsformen på denna indikation i nuläget. Excision med annan typ av perioperativ marginalbedömning kan övervägas i utvalda fall.
Huddefekter efter excision av cSCC där man inte perioperativt har histopatologisk bekräftelse på radikalitet bör i första hand slutas primärt, med hudtransplantat eller med sekundärläkning. I dessa fall bör man undvika lambåer (s.k. ”flaps”) som förvränger huden, vilket kraftigt försvårar möjligheten att reexcidera eventuella tumörrester som kan kvarstå vid icke-radikal excision. Patienter som har större tumörer lokaliserade inom huvud-halsregionen där man kan förutse behov av komplicerad rekonstruktiv kirurgi kan, efter PAD-verifiering av radikaliteten, bli aktuella för plastikkirurgisk åtgärd.
Vid lokalt avancerad sjukdom bör patienten diskuteras på MDK (se kapitel 9 Multidisciplinär konferens).
Avseende adjuvant behandling för högrisktumörer se kapitel 12.2.2 Adjuvant strålbehandling.