Övriga former av aggressiva B-cellslymfom

THRLBCL karakteriseras morfologiskt av stora celler med B-cellsfenotyp mot en bakgrund av små T‑lymfocyter och histocyter. Det utgör en differentialdiagnos till nodulärt lymfocytdominerat Hodgkins lymfom (NLPHL), och NLPHL kan också transformera till THRLBCL. Behandling sker enligt principer för DLBCL 7eac9685-7ae2-4d70-9381-403b7c86b63e1349897198970. Vid återfall av THRLBCL finns ett visst stöd för att ASCT ger bättre resultat än vid DLBCL NOS (137) och att CAR-T-behandling ger något sämre resultat (138).

Denna sjukdom presenterar sig i form av snabbväxande tumörer i huden, oftast på underbenen. Patienterna är i allmänhet äldre, och cirka ¾ är kvinnor. Cellerna uppvisar i allmänhet en aktiverad B-cellsfenotyp och PD-L1-positivitet, och i 60–80 % av fallen ses MYD88 L256P-mutation e278261e-5383-43c6-b839-79b74786b4cf135989729897042a734e1-2ce7-4d36-8762-b92bf81b63a31369897298970. Behandling sker enligt principer för DLBCL. Konsoliderande strålbehandling bör övervägas e278261e-5383-43c6-b839-79b74786b4cf1359897298970. Enstaka fallrapporter indikerar att BTK-hämmare kan ha effekt vid återfall (141, 142).

Denna sjukdom drabbar ofta yngre patienter med begränsad sjukdomsutbredning (stadium I-II) till huvud/halsregionen. Lymfomet har ett follikulärt växtsätt, är ofta av GCB-typ och CD5-positivt. I ICC-klassifikationen kategoriseras denna subtyp som follikulärt lymfom grad 3b.  IRF4-genen kodar för proteinet MUM-1, och lymfomet är således starkt MUM-1-positivt vid immunhistokemi. Påvisande av IGH-IRF4-fusion med FISH är diagnostiskt. Patienterna behandlas enligt sedvanliga principer för DLBCL och har ofta god prognos med standardbehandling (143).

Denna sjukdom karakteriseras av positivitet för EBV i lymfomcellerna, genom in situ-hybridisering för EBV-kodande RNA (EBER). Den kallades tidigare för EBV-positivt DLBCL hos äldre, då åldersprofilen är förskjuten mot högre åldrar jämfört med DLBCL, men då sjukdomen också återfinns i 40–50‑årsåldern har beteckningen ändrats. Oftast ses positivitet för EBV i plasma. Behandling sker enligt principer för DLBCL (144). 

EBV-positivt mukokutant sår uppträder som ulcerationer i munhåla eller gastrointestinalkanalen, i allmänhet hos immunsupprimerade patienter. Cellerna är positiva för EBV. Behandling kan ske genom reduktion av immunsuppression .

Detta EBV-associerade lymfom som uppträder i samband med långvarig kronisk inflammation, exempelvis pyotorax efter behandling för tuberkulös pleurit. Behandling sker enligt principer för DLBCL (146). Denna lymfomtyp har i enstaka fall också beskrivits i samband med bröst-implantat, där man behandlat konservativt med kirurgi (147).

Detta ofta EBV-associerade lymfom uppstår i fibrinrika, avaskulära utrymmen (t.ex. hematom, utrymmen kring proteser, pseudocystor, myxom i hjärtat )och är svåra att visualisera med radiologi då de inte ger upphov till någon tumörbulk. Har ett mer indolent kliniskt förlopp än DLBCL nos och kirurgisk behandling kan vara tillräcklig (148).

Lymfomcellerna vid denna form av lymfom är lokaliserade intravaskulärt i små och medelstora kärl och i extranodala organ, i synnerhet i hud och CNS. Symtomen betingas av vilket organ som involveras. Diagnosen är ofta svår att ställa pga. avsaknad av lymfadenopati, men kan ställas exempelvis genom biopsi från hud, även om denna är av normalt utseende, eller genom benmärgsbiopsi eller transbronkiell lungbiopsi. Prognosen är sämre än för DLBCL UNS och risken för CNS-återfall är mycket hög, cirka 25 %, varför behandling bör vara dosintensiv och inkludera högdos metotrexat cbc97dab-c613-4f01-be4d-44661b9c228e1409897698970e5f07e4c-85ad-4811-8306-ab57de98bccb1419897698970. En fas II-studie har uppvisat goda resultat med R-CHOP kombinerat med högdos metotrexat och intratekal trippel vid intravaskulärt LBCL, med 2 års progressionsfriöverlevnad på 76 % d0a4917e-19cf-42a4-a925-df4112bd9cd81429897698970. Rekommenderad behandling är därför enligt DLBCL aaIPI = 3. Konsoliderande högdosbehandling med stamcellsstöd kan övervägas 5781c27a-586d-4402-b94d-3207ccd208401439897698970. Denna lymfomsubtyp har också associerats med sekundär HLH, särskilt hos patienter med asiatisk härkomst (153). I enstaka fall är sjukdomen begränsad till huden och är då förenlig med en bättre prognos cbc97dab-c613-4f01-be4d-44661b9c228e1409897698970.

Lymfomatoid granulomatos är en EBV-driven lymfoproliferativ sjukdom, som ofta är associerad med immundefekt. Sjukdomen involverar oftast lungor, men också CNS, njurar, lever och hud. Morfologiskt karakteriseras tillståndet av ett angiocentriskt växtsätt, med EBV-positiva B-celler mot en inflammatorisk bakgrund. Sjukdomen graderas från grad 1 till 3, beroende på graden av infiltration och atypi av B-celler. Grad 3 behandlas som DLBCL, medan grad 1–2 kan behandlas genom reduktion av immunsuppression eller med alfa-interferon . I en fas 2-studie behandlades 67 patienter med alfa-interferon vid låggradig sjukdom, och med R-DA-EPOCH vid höggradig sjukdom, med cross-over mellan behandlingarna vid initialt dåligt svar. Totalt 27 av 44 patienter med låggradig sjukdom gick i komplett remission på behandling med alfa-interferon. Ett mindre antal patienter med höggradig sjukdom som inte svarade på R-DA-EPOCH, svarade sedan på alfa-interferon .

Denna typ av lymfom förekommer i högre utsträckning hos män, ofta i yngre åldrar. Tumörcellerna är ofta CD20-negativa, men uttrycker plasmacellsmarkörer såsom CD138 och ALK (anaplastiskt lymfomkinas). Det senare betingas av translokation av ALK, oftast genom t(2;17)(p23;q23). Sjukdomen behandlas enligt principer för DLBCL, men utan rituximab vid negativitet för CD20 2696df8d-848d-4dce-a240-48e806a8795d1469897898970. Pga. sämre prognos vid standardbehandling än för DLBCL NOS, kan det dock finnas skäl att överväga tillägg av riktad biologisk behandling såsom ALK inhibitorer, lenalidomid eller PD1/PDL1 inhibitorer (157).

Detta aggressiva lymfom uppträder ofta (men inte alltid) hos immunsupprimerade personer, eller vid hög ålder. Sjukdomen uppträder främst extranodalt, i synnerhet i munhålan eller i gastrointestinalkanalen, och uppvisar också ofta engagemang i benmärg och skelett. Lymfomcellerna är oftast CD20-negativa, och uppvisar positivitet för plasmacellsmarkörer såsom CD138, CD38 och MUM1, samt oftast också för EBV. Behandlingsresultaten med enbart CHOP är otillfredsställande, och mer intensiv behandling förordas, såsom DA-EPOCH eller CHOEP-14. I en studie gavs primärbehandling med DA-EPOCH i kombination med bortezomib med bra resultat . I en stor retrospektiv observationell studie av 281 patienter som behandlades 1999–2020 vid 22 centrum, var 5-årsöverlevnaden i snitt 36 %. Faktorer som var associerade med en sämre prognos var avancerat stadium, benmärgsengagemang och EBV-negativitet . Kombinationen kemoimmunterapi och proteasom-inhibitor var inte signifikant associerad med en förbättrad överlevnad. Konsoliderande högdosbehandling med stamcellsstöd kan övervägas, likaså konsoliderande strålbehandling vid lokaliserad sjukdom . Det pågår studier med andra myelominriktade läkemedel såsom proteasomhämmare, anti-CD38-antikroppar och teklistamab .

Denna form av lymfom uppträder som serös effusion, oftast utan solida komponenter, i pleura eller buk. Liksom ovanstående uppträder sjukdomen hos immunsupprimerade eller äldre individer. Sjukdomen är associerad med humant herpesvirus 8 (HHV‑8), och i vissa fall även EBV. Sjukdomen är ofta cytostatikarefraktär, det finns experimentellt stöd för anti-PD1 eller PI3K-inhibition .

Denna nyligen karakteriserade lymfomsubtyp (Fluid overload-associated large B-cell lymphoma) skiljer sig från primärt effusionslymfom då det förekommer hos immunkompetenta individer med någon form av vätskeretention (t.ex. hjärtsvikt, kronisk njur- eller leversjukdom). Lymfomet är begränsat till kaviteter (pleura, peritoneum) utan tumörbulk. Det är associerat med EBV i 15–30 % av fallen. Prognosen är relativt god på sedvanlig DLBCL-behandling, men remission efter enbart pleuratappning har också beskrivits (162).

Denna lymfomsubtyp ersätter ”B-cellslymfom, oklassificerbart, med drag mellan diffust storcelligt B-cellslymfom och klassiskt Hodgkins lymfom (gråzonslymfom)” enligt WHO ed 4R, och är begränsad till lymfom med drag mellan primärt mediastinalt B-cellslymfom och klassiskt Hodgkins lymfom.

I en fransk studie hade man för denna grupp en bättre överlevnad med mer intensiv behandling såsom R-DA-EPOCH eller escBEACOPP jämfört med R CHOP/ABVD (163). Vid återfall av mediastinalt gråzonslymfom, gav kombinationsbehandling med brentuximab-vedotin och nivolumab goda resultat i en fas 2-studie (CheckMate 436 expansion cohort) (164).