Understödjande vård
Blodprodukter
Användning av filtrerade (leukocytreducerade) blodprodukter innebär lägre risk för feberreaktioner och HLA-immunisering och bör vara rutin hos patienter med lymfom.
Användning av bestrålade blodprodukter rekommenderas inför och efter autolog eller allogen stamcellstransplantation, samt fr o m 7 dagar innan leukaferes t o m 3 månader efter utförd CAR-T behandling; v.g. s. riktlinjer från respektive transplantationscenter i denna situation.
Trombocyttransfusion ges profylaktiskt om TPK <10 x 109/L, eller vid blödning. Gränsen för profylaktisk trombocyttransfusion bör vara högre vid feber och vid koagulationsstörning.
Erytrocyter ges i enlighet med lokala riktlinjer.
Infektionsprofylax
Infektionsprofylax efter högdosterapi
För handläggning av transplanterade patienter hänvisas till lokala transplantationsriktlinjer.
Hepatit B
Profylaktisk behandling bör initieras i samråd med hepatitspecialist.
Patienter som som är HBsAg-positiva ska i regel ges profylaktisk behandling med entecavir eller tenofovir. Antiviral terapi bör inledas en vecka innan lymfombehandling startas och bör pågå under 18 månader efter avslutad lymfombehandling.
För patienter med normalt ALAT och HBV-DNA <2000 IE/ml är risken för reaktivering lägre, och för denna grupp kan man överväga att istället monitorera HBV-DNA och ALAT, och ge antiviral terapi först vid tecken på reaktivering. Oftast är det dock enklare att ge profylaktisk NA behandling till de flesta med positivt HBsAg.
HBsAg-negativ, anti-HBc-positiv patient
Dessa patienter bör testas för HBV-DNA innan start av lymfombehandling. Om HBV-DNA påvisas bör man överväga att behandla på samma sätt som de som är HBsAg-positiva. Ett alternativ för negativt HBV-DNA är att monitorera ALAT varje månad och HBV-DNA var tredje månad och ge antiviral behandling, s.k. preemptiv be-handling, vid tecken på reaktivering eller stigande HBV-DNA-nivåer innan klinisk reaktivering uppkommit. Se aktuella riktlinjer från Referensgruppen för antiviral terapi.
Herpesvirus
Profylax (aciklovir 400 mg, 1x2 t.o.m. 3–4 veckor efter avslutad cytostatikabehandling) rekommenderas i de fall patienten genomgått behandling för klinisk herpesinfektion under lymfombehandling.
Pneumocystis jiroveci
Profylax med trim-sulfa (ex. Bactrim forte® med dosen 1x1 må, on, fr, alt 1x2 mån, tors, alt. Bactrim® 1x1, i enlighet med dosrekommendation från ECIL5) rekommenderas vid behandling medR-CHOP-14 eller R-CHOEP-14 135, och även i andra situationer där långvarig steroidbehandling givits. Behandlingen bör fortgå minst 1 månad efter avslutad behandling. Vid överkänslighet för trimetoprim eller sulfa kan inhalation med pentamidin 1 ggr/månad övervägas. Atovakvon har inte samma dokumentation för profylaxindikation men bör, om det ändå ges, ordineras i behandlingsdos.
Allmän svampprofylax (candida etc.)
Rekommenderas inte.
G-CSF
Förutom vid de cytostatikaregimer som kräver stöd med G-CSF, såsom R-CHOP-14 eller R‑CHOEP-14, rekommenderas att G-CSF även ges till äldre patienter (>65 år) som får annan kurativt syftande eller remissionssyftande behandling (ex. R-CHOP-21).
Infektionsbehandling
Vid feber under neutropenifas ska man, efter att odlingar (blododlingar tagna perifert och från central infart) säkrats, snabbt inleda behandling med bredspektrumantibiotika. Vid utebliven behandlingseffekt bör fortsatt behandling ske i nära samarbete med infektionsspecialist samt mikrobiolog.
Tumörlyssyndromprofylax
Tumörlyssyndrom (TLS) beror på snabbt sönderfall av ett stort antal tumörceller och kan uppstå såväl före terapistart som under induktionsbehandlingens inledningsskede. Vid TLS ses hyperuricemi, hyperfosfatemi samt akut njursvikt. Riskfaktorer för utveckling av TLS är främst högproliferativ sjukdom, högt LPK, högt S-urat, dehydrering och njurpåverkan före terapistart.
I de flesta fall kan TLS undvikas genom god hydrering samt insättande av allopurinol dagen före start av cytostatikabehandling. Genomgående bör allopurinol enbart ges under den första behandlingscykeln. Allopurinol bör dock minimeras vid behandling med bendamustin på grund av en, vid denna kombination, förhöjd risk för Steven-Johnsons syndrom 136.
Vid mycket hög risk för TLS, i första hand vid Burkittlymfom, rekommenderas profylaktisk användning av rasburikas (Fasturtec®) med dosering i enlighet med lokala riktlinjer. Rasburikas bör även övervägas vid DLBCL med hög proliferation och njurengagemang/påverkad njurfunktion eller förhöjt S-Urat, S-Fosfat eller S-Kalium 137.
Handläggning av biverkningar relaterade till rituximab
Sen neutropeni (LON)
Efter kombinationsbehandling med rituximab och cytostatika har sena neutropenier, ”late onset neutropenia” (LON), blivit ett allt mer uppmärksammat problem. LON (neutrofiler <1.0 x 109/l) diagnosticeras hos 10–20 % av behandlade patienter. Mediantiden för debut av LON är 3 månader (1–6 månader) efter avslutad behandling. LON är oftast ofarligt och spontant övergående 138. Om grav neutropeni uppträder (<0.2 x 109/l) rekommenderas enstaka doser med G-CSF (+).
Rituximab-inducerade interstitiella lungförändringar (R-ILD)
Enstaka fall av interstitiella lungförändringar har rapporterats i samband med rituximab. Om progredierande andfåddhet uppstår utan infektion/lungembolism bör behandlingen med rituximab avbrytas och högdos steroider ges 139 (+).
Akuta transfusionsreaktioner
Förekommer främst under den första behandlingen. Handlägges enligt lokala riktlinjer.