Bakgrund och orsaker
Diffust storcelligt B-cellslymfom
I Sverige får ungefär 600 individer diagnosen diffust storcelligt B‑cellslymfom (DLBCL) varje år 1. DLBCL utgör cirka 20–25 procent av alla lymfom bland vuxna i västvärlden 234. I utvecklingsländer är andelen högre (WHO 2008). Under andra hälften av 1900-talet ökade incidensen av lymfom markant i många västländer, inklusive Sverige. För hela gruppen lymfom avstannade ökningen i Sverige under 1990-talets mitt, men studier av incidenstrender för lymfomsubtyper visar att DLBCL kan ha fortsatt att öka även efter detta 35. Orsakerna till den tidigare ökningen av lymfom över lag är ofullständigt kända.
I den senaste WHO-klassifikationen av tumörer i lymfatisk och hematopoetisk vävnad, från 2016, delas DLBCL upp i flera undergrupper 6. Den allra vanligaste gruppen är den ospecificerade (DLBCL utan närmare specifikation, UNS). Därutöver skiljer man ut flera grupper utifrån bland annat lokalisation (mediastinum, hud eller CNS) och histologi (T-cellsrikt, positivt för anaplastiskt lymfomkinas [ALK] m.fl.); se vidare särskild del om patologi.
Incidensen av DLBCL ökar med åldern. Majoriteten av patienterna insjuknar efter 60 års ålder och medianåldern för insjuknande är cirka 70 år 35, men sjukdomen förekommer också bland barn och unga vuxna.
Något fler män än kvinnor drabbas (kvoten män:kvinnor är cirka 1,2:1 5.
Lymfom har en generellt högre incidens hos vita av europeiskt ursprung än hos andra befolkningar. Lymfom förefaller vara vanligare i mer socioekonomiskt utvecklade miljöer 78.
Hivinfektion utan adekvat behandling har klart visats disponera för aggressiva lymfom (DLBCL, PCNSL och Burkittlymfom) 910 liksom andra immunbristtillstånd såsom efter organtransplantation eller immundämpande behandling av annan anledning. Dessa lymfom är ofta positiva för Epstein-Barr-virus (EBV). I områden i Afrika där Burkittlymfom är vanliga är EBV-infektion en viktig riskfaktor.
Autoimmuna eller inflammatoriska sjukdomar predisponerar även för DLBCL, t.ex. reumatoid artrit där graden av inflammation förefaller ha stor betydelse 8. Andra riskfaktorer är ärftlighet och genetisk variation bl.a. i HLA-området (humana leukocytantigener). Se också Kapitel 5 Ärftlighet.
När det gäller levnadsvanor och insjuknande i lymfom har man inte kunnat påvisa några starka samband, men flera studier visar association mellan övervikt och insjuknande i DLBCL. Se vidare i avsnitt 4.5 Påverkbara faktorer för att minska risken.
Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom
Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom (PMBCL) utgör en specifik sjukdomsentitet, som tumörbiologiskt uppvisar släktskap med Hodgkins lymfom (undertypen nodulär skleros) och utgår liksom denna sjukdom sannolikt från B-celler i tymus. Den är lokaliserad till främre/övre mediastinum, ofta med bulkig utbredning och med överväxt på pleura och perikardium, samt uppvisar en predilektion för spridning till extranodala organ, särskilt till njurar/binjurar och ibland till lever, pankreas och CNS, men sällan till benmärg. Medianåldern är betydligt lägre jämfört med DLBCL, cirka 35 år, och majoriteten av patienterna är kvinnor. Cirka 10 patienter per år diagnostiseras med denna typ av lymfom i Sverige.
Burkittlymfom
Tre huvudtyper av Burkittlymfom förekommer:
- endemisk
- immundefektassocierad
- sporadisk.
Den endemiska formen förekommer kring ekvatorn, hos barn i förskole- och grundskoleåldern, och är associerad till EBV (> 95 %) och malaria. Nya data från RNA-sekvenseringsanalyser visar även ett samband med herpesvirus, speciellt HHV5 och HHV6, och det stöder därmed hypotesen om polymikrobiell genes med kronisk antigen stimulation.
Den immundefektassocierade formen förekommer främst hos patienter med hiv och är också ofta associerad med EBV (25–40 %). I motsats till andra hivrelaterade lymfom brukar Burkittlymfom uppstå när patienterna fortfarande har relativt höga CD4-värden och inga opportunistiska infektioner. Dessutom har incidensen inte avtagit sedan man har effektiv antiretroviral behandling (HAART), en effekt som man däremot kan se hos andra lymfomtyper.
Den Burkittlymfom-typ som oftast förekommer i Sverige, också hos barn, är den sporadiska formen som utgör 1–2 % av alla lymfom i västvärlden och USA. Varje år diagnostiseras i Sverige 15–20 vuxna patienter med denna typ av lymfom. En stor majoritet, cirka 75 %, är män, och medianåldern är lägre än för de flesta lymfom, < 50 år. Hos vuxna står Burkittlymfom för cirka 1 % av alla lymfom, men hos barn (< 18 år) är det den vanligaste lymfomtypen. Även hos den sporadiska formen hittar man EBV i 20–30 % av alla fall.
Kliniskt handlar det om högproliferativa lymfom med en tumörfördubblingstid på 24–48 timmar, varför sjukdomssymtomen utvecklats snabbt, ofta under enbart några veckor. Den endemiska formen uppträder ofta i form av tumörer i huvud- och halsregionen, medan den sporadiska formen oftare presenterar sig i form av en snabbväxande tumör i buken med extranodalt engagemang främst i distala ileum och cekum, ibland med ascites. Engagemang av benmärg och CNS förekommer hos 25 respektive 10 % av patienterna. I cirka 30 % av fallen handlar det om begränsad sjukdom, stadium I och II, och i 70 % om avancerade stadium III och IV. Det är vanligare med lägre stadium hos yngre patienter.
Primärt diffust storcelligt B-cellslymfom i CNS
Primärt diffust storcelligt B-cellslymfom i CNS (PCNSL) utgör cirka 3 % av alla primära hjärntumörer. De är lokaliserade i hjärnparenkym, kranialnerver, meningier, ryggmärg eller intraokulärt, utan perifert engagemang. Hos immunkompetenta individer ses oftast en solitär lesion belägen supratentoriellt och paraventrikulärt, men växtsättet är oftast diffust infiltrerande. Multipla lesioner är vanligare hos immunsupprimerade personer. Intraokulär manifestation förekommer hos cirka 20 %, men cirka hälften av dessa patienter saknar ögonsymtom. Positiv likvorcytologi förekommer hos cirka 15 % av fallen.
Största riskfaktorn för att drabbas av PCNSL är medfödda immundefekter. Även sekundära immundefekter som orsakas av immunhämmande läkemedel efter transplantation, eller infektioner såsom hiv, ökar risken. Hos immunsupprimerade är PCNSL starkt associerat med EBV, medan detta är ovanligt hos immunkompetenta individer.
I Sverige drabbas cirka 50–60 personer per år av PCNSL, och medianålder vid insjuknande är ca 65 år. Incidensen verkar öka, främst bland äldre, men detta kan också bero på förbättrade möjligheter att ställa diagnos 11.
Symtomen betingas av lokalisationen i CNS. Vanligt förekommande symtom är minnesstörningar, personlighetsförändring, fokala neurologiska bortfall och epileptiska anfall.
Påverkbara faktorer för att minska risken
Den europeiska kodexen mot cancer lyfter fram tolv råd som kan minska risken för att drabbas av cancer.
När det gäller aggressiva B-cellslymfom finns det generellt inga starka samband mellan levnadsvanor och insjuknande i lymfom. Livsstilsfaktorer som man har sett kan påverka risken är beskrivna nedan.
- Rökning och exponering för kemikalier har inte säkert setts öka risken för insjuknande i aggressiva lymfom 712.
- Måttlig alkoholkonsumtion och solbestrålning förefaller minska risken för att insjukna i de flesta lymfomtyper, men data är för närvarande osäkra 1314.
- Övervikt har i flera studier visats ge en viss ökad risk för insjuknande i DLBCL 1516.