Bakgrund och orsaker

I Sverige får mellan 500 och 600 individer diagnosen diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) varje år (Svenska lymfomregistret, Rapport 2020). DLBCL utgör cirka 20–25 procent av alla lymfom bland vuxna i västvärlden . I utvecklingsländer är andelen högre (WHO 2008). Under andra hälften av 1900-talet ökade incidensen av lymfom markant i många västländer, inklusive Sverige. För hela gruppen lymfom avstannade ökningen i Sverige under 1990-talets mitt, men studier av incidenstrender för lymfomsubtyper visar att DLBCL kan ha fortsatt att öka även efter detta . Orsakerna till den tidigare ökningen av lymfom överlag är ofullständigt kända.

I den senaste WHO-klassifikationen av tumörer i lymfatisk och hematopoetisk vävnad, från 2016, delas DLBCL upp i flera undergrupper . Den allra vanligaste gruppen är den ospecificerade (DLBCL utan närmare specifikation, UNS). Därutöver skiljer man ut flera grupper utifrån bland annat lokalisation (mediastinum, hud, CNS) och histologi (T-cellsrikt, ALK-positivt m.fl.); se vidare särskild del om patologi.

Incidensen av DLBCL ökar med åldern. Majoriteten av patienterna insjuknar efter 60 års ålder och medianåldern för insjuknande är cirka 70 år , men sjukdomen förekommer också bland barn och unga vuxna.

Något fler män än kvinnor drabbas (kvoten män:kvinnor är cirka 1,2:1 .

Lymfom har en generellt högre incidens hos vita av europeiskt ursprung än hos andra befolkningar. Lymfom förefaller vanligare i mer socio-ekonomiskt utvecklade miljöer .

HIV-infektion har klart visats disponera för aggressiva lymfom liksom andra immunbristillstånd såsom efter organtransplantation eller immundämpande behandling av annan anledning. Dessa lymfom är ofta EBV-positiva. I områden i Afrika där Burkittlymfom är vanliga är EBV-infektion en viktig riskfaktor.

Autoimmuna/inflammatoriska sjukdomar predisponerar även för DLBCL, t.ex. reumatoid artrit där graden av inflammation förefaller ha stor betydelse . Andra riskfaktorer är ärftlighet och genetisk variation bla i HLA-området (se också kapitel 5). Livsstilsfaktorer som kopplats till en ökad risk är övervikt, medan alkohol-intag och solbestrålning snarast associerats med en lägre risk att insjukna (se också kapitel 5 Primär prevention). Rökning och exponering för kemikalier har inte setts påverka risken för DLBCL.

Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom (PMBCL) utgör en specifik sjukdomsentitet, som tumörbiologiskt uppvisar släktskap med Hodgkinlymfom, nodulär skleros, och utgår liksom denna sjukdom sannolikt från B-celler i thymus. Den är lokaliserad till främre/övre mediastinum, ofta med bulkig utbredning och med överväxt på pleura och pericardium, samt uppvisar en predilektion för spridning till extranodala organ, särskilt till njurar/binjurar och ibland till lever, pancreas och CNS, men sällan till benmärg. Medianåldern är betydligt lägre jämfört med DLBCL, ca 35 år, och majoriteten av patienterna är kvinnor. Ca 10 patienter per år diagnosticeras med denna typ av lymfom i Sverige.

Tre huvudtyper av Burkittlymfom (BL) förekommer:

• endemisk
• immundefektassocierad
• sporadisk

Den endemiska formen förekommer kring ekvatorn, hos barn i förskole- och grundskoleåldern, och är associerad till EBV (> 95 %) och malaria. Nya data från RNA-sekvenseringsanalyser visar även ett samband med herpesvirus, speciellt HHV5 och HHV6 och stöder därmed hypotesen om polymikrobiell genes med kronisk antigen stimulation.

Den immundefektassocierade formen förekommer främst hos patienter med HIV och är också ofta associerad med EBV (25–40 %).  I motsatsen till andra HIV-relaterade lymfom så brukar BL uppstå när patienterna fortfarande har relativt höga CD4-värden och inga opportunistiska infektioner. Dessutom har incidensen inte avtagit sedan man har effektiv antiretroviral behandling (HAART), en effekt som man däremot kan se hos andra lymfomtyper.

Den BL-typ som oftast förekommer i Sverige, också hos barn, är den sporadiska formen och utgör 1- 2 % av alla lymfom i västvärlden och USA. Varje år diagnosticeras i Sverige 15–20 vuxna patienter med denna typ av lymfom. En stor majoritet, ca 75 %, är män, och medianåldern är lägre än för de flesta lymfom, <50 år. Hos vuxna står Burkittlymfom för ca 1 % av alla lymfom, men hos barn (<18 år) är det den vanligaste lymfomtypen. Även hos den sporadiska formen hittar man EBV i 20–30 % av alla fall.

Kliniskt handlar det om högproliferativa lymfom med en tumörfördubblingstid på 24 – 48 timmar, varför sjukdomssymtomen utvecklats snabbt, ofta under enbart några veckor. Den endemiska formen uppträder ofta i form av tumörer i huvud-hals-regionen, medan den sporadiska formen oftare presenterar sig i form av en snabbväxande tumör i buken med extranodalt engagemang främst i distala ileum och cekum, ibland med ascites. Engagemang av benmärg och CNS förekommer hos 25 respektive 10 % av patienterna. I ca 30 % handlar det om begränsad sjukdom, stadium I och II, och i 70 % om avancerade stadium III och IV. Det är vanligare med lägre stadium hos yngre patienter.

Primärt diffust storcelligt B-cellslymfom i CNS (PCNSL) utgör ca 3 % av alla primära hjärntumörer. De är lokaliserade i hjärnparenkym, kranialnerver, meningier, ryggmärg eller intraoculärt, utan perifert engagemang. Hos immunkompetenta individer ses oftast en solitär lesion belägen supratentoriellt och paraventrikulärt men växtsättet är oftast diffust infiltrerande. Multipla lesioner är vanligare hos immunsupprimerade personer. Intraokulär manifestation förekommer hos ca 20 %, men ca hälften av dessa patienter saknar ögonsymtom. Positiv likvorcytologi förekommer hos ca 15 %.

Största riskfaktorn för att drabbas av PCNSL är medfödda immundefekter. Även sekundära immundefekter orsakade av immunhämmande läkemedel efter transplantation, eller infektioner såsom HIV, ökar risken.  Hos immunsupprimerade är PCNSL starkt associerat med EBV, medan detta är ovanligt hos immunkompetenta individer.

I Sverige drabbas ca 50–60 personer per år av PCNSL och medianålder vid insjuknande är ca 65 år. Incidensen verkar öka, främst bland äldre, men detta kan också bero på förbättrade möjligheter att ställa diagnos .

Symtomen betingas av lokalisationen i CNS. Vanligt förekommande symtom är minnesstörningar, personlighetsförändring, fokala neurologiska bortfall och epileptiska anfall.