Till sidinnehåll

CAR-T-cellsbehandling vid aggressiva B-cellslymfom

Två CAR-T-cellbehandlingar, axicabtagene ciloleucel (Yescarta) och tisagenlecleucel (Kymriah) är godkända för behandling av lymfom i EU sedan augusti 2018. Endast Yescarta rekommenderas för närvarande av NT-rådet i Sverige (februari 2021). Yescarta® är en andra generationens CAR T-cell riktad mot CD19. 

Indikationstexten lyder: ”Yescarta är avsedd för behandling av vuxna patienter med recidiverat eller refraktärt diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) och primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom (PMBCL), efter två eller fler linjer av systemisk terapi”.

I den registreringsgrundande studien, ZUMA-1 129130 behandlades 101 patienter med relaps/refraktära DLBCL, transformerat FL och PMBCL. Objektiv respons sågs hos 82% och CR hos 54%. Totalöverlevnaden vid 24 månader var 51%. De vanligaste biverkningarna var pancytopeni, cytokinfrisättningssyndrom (CRS) och neurologisk toxicitet. De två senare inträffade med grad 3 eller högre hos 13% respektive 28%.

De internationella erfarenheterna vid introduktion av CAR T-celler i sjukvården har varit blandade med rapporter om effekter helt i linje med pivotala studieresultat men även något sämre effekter 131132. De flesta rapporter är endast presenterade på kongresser.

I Sverige startade behandling med Yescarta december 2019. Den svenska RCC-CAR gruppen har regelbundet telemedicin-MDK där alla patienter ska diskuteras. Mailadress för anmälan: CARMDK@akademiska.se.

För patienter som uppnått komplett remission vid recidivbehandling efter en autolog transplantation övervägs istället i första hand allogen transplantation (se 12.4).

T-cellssupprimerande kemoterapi som bendamustin bör undvikas till patienter som övervägs för CAR-T cells behandling (+).

Baserat på inklusionskriterier och internationella erfarenheter har nedanstående riktlinjer för behandling med Yescarta utarbetats av den svenska RCC-CAR-gruppen (+). Till största delen överensstämmer dessa med inklusionskriterierna i ZUMA-1 studien 126. Ett riktmärke är att allmäntillstånd och organfunktion sammantaget ska motsvara det man normalt kräver för en autolog transplantation. CAR-T-cellbehandling skall endast administreras av kvalificerade centra och föregås av nationell MDK.

18.1

Kriterier för CAR-T

Absoluta kriterier

 

Indikation

DLBCL, PMBCL, som fått minst 2 linjers cytostatika

 

CD19+

Hjärtfunktion

EF >50%

Lungfunktion

SpO2 ≥92% på luft

ECOG

0-1

Infektionsstatus

Ingen aktiv eller okontrollerad infektion

CNS

Avsaknad av aktivt CNS-engagemang

 

Relativa kriterier

 

Neutrofiler

≥1,0x109

Lymfocyter

>0,1x109

Trombocyter

≥50x109

Hb

>80g/l

Njurfunktion

GFR ≥60ml/min

Leverfunktion

ASAT/ALAT<2,5xUNL, Bilirubin< 1,5x UNL

 

Tumörkontroll

 

LD

≤2x UNL

 

Ej snabbt progredierande sjukdom eller stor tumörbörda

18.2

Remitteringsgång

  1. Patient bedöms uppfylla kriterier för CAR T-celler
  2. Sätts upp på nationell MDK via mail till CARMDK@akademiska.se
  3. Fallet diskuteras och om CAR T-celler rekommenderas föreslås behandlingsort i första hand på bas av geografisk närhet/regiontillhörighet
  4. Ansvarig läkare meddelas och skriver remiss till CAR behandlingssjukhus
  5. Patienten kallas för leukaferes
  6. Handläggning i väntan på CAR T-celltillverkning diskuteras
  7. Lymfodepletion och CAR T-celler ges på CAR T-cell sjukhuset
  8. Patienten övervakas m a p akuta biverkningar
  9. Ansvaret överförs till hemsjukhuset då patienten går hem, i samråd med CAR T-cell sjukhuset
  10. Patienten registreras i EBMT-registret och nationella lymfomregistret av CAR T-cell sjukhuset
  11. Uppföljning för behandlingseffekt och biverkningar var 3:e månad i 2 år sedan för ev senbiverkningar i 15 år
18.3

Specifika biverkningar av CAR T-celler

De allvarligaste biverkningarna av CAR T-celler är cytokinfrisättninssyndrom (CRS) och neurotoxicitet (Immune effektor cell associated neurotoxicity syndrom (ICANS) 133. CRS kommer ofta de första dagarna efter CAR T-celler och orsakas av en kraftig immunaktivering. Kardinalsymptomen är feber, hypotenison och hypoxi men alla organsystem kan drabbas. CRS kan ofta behandlas framgångsrikt med anti IL6-R antikroppen tocilizumab (Roactemra®) och steroider. En infektion kan driva ett CRS och empirisk infektionsbehandling är ofta nödvändig. Neurotoxicitet orsakas sannolikt av cytokiner och inträffar någon dag senare än CRS och kan vara alla typer av neurologiska symptom. Behandlingen är steroider och neurologisk övervakning. Dödsfall finns beskrivna både för CRS och ICANS.

Sena biverkningar har hittills varit långdragen pancytopeni som behandlas med transfusioner och ev G-CSF och B-cells aplasi då alla normala B-celler uttrycker CD19. Om Ig brist och infektioner ges substitution.