Till sidinnehåll

Kategorisering av tumören

9.1

Patologins roll i den diagnostiska processen

Hematopatologisk kompetens är central för en säker lymfomdiagnostik. Morfologi och immunhistokemi är basen för diagnostiken, men måste ofta kompletteras med andra tekniker, som flödescytometri, FISH, PCR och sekvensering. Det är därför av stor vikt att patologen förses med adekvat och representativt tumörmaterial, i form av en kirurgisk biopsi. 

Mellannålsbiopsi bör undvikas som förstahandsalternativ eftersom materialet ofta inte är tillräckligt för att ställa en säker diagnos, varpå undersökningen måste upprepas. Det är dock ett alternativ i de fall kirurgisk biopsi innebär medicinska risker för patienten.

En portion av materialet bör sparas i -70 °C för att ge möjlighet till kompletterande analyser på DNA- eller RNA-nivå.

Man bör undvika att ställa diagnos enbart utifrån punktionscytologi (möjligt undantag är en recidivsituation). 

Centralisering av diagnosställande bör eftersträvas (åtminstone i form av eftergranskning) och läggas på hematopatologisk expertis. Diagnosen bör ske i samråd med behandlande kliniker, helst i samband med en multidisciplinär konferens, eftersom den kliniska presentationen är en av parametrarna som avgör korrekt diagnos. Se Bilaga 1 för en mer detaljerad beskrivning av omhändertagande av lymfombiopsier.

9.2

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Hela lymfkörtlar och större px läggs i steril fysiologisk koksaltlösning. De kan klara sig över natten, men måste vara analyserande laboratorium tillhanda senast påföljande morgon (<24 tim). 

Nålbiopsier bör dock läggas i formalin direkt efter provtagning (minst 2 st) och NaCl (minst 2 st) dvs två nålbiopsier i formalin direkt och två i NaCl då både morfologi och immunhistokemi försämras betydligt efter långvarig förvaring i NaCl. Vid snabb transport kan samtliga dock läggas i NaCl.

För ytterligare detaljer hänvisas till anvisningar från KVAST-gruppen för hematopatologi.

9.3

Anamnestisk remissinformation – till patologen

  1. Typ av operation/undersökning
  2. Vad har sänts in?
  3. Vad skall punkteras?
  4. Klinisk bedömning/diagnos
  5. Relevanta tidigare PAD/CD, rtg/labfynd, tidigare sjukdomar, statusfynd, fynd i samband med provtagningen
  6. Eventuell behandling som kan påverka bedömningen
9.4

Patologi

Diagnostiken bör utföras vid enhet med hematopatologisk specialistkompetens, eller eftergranskas vid sådan enhet.

För att ge möjlighet till utvidgad diagnostik bör vid all lymfomdiagnostik alltid kirurgisk biopsi eftersträvas. En portion bör också sparas vid -70° eller lägre för att ge möjlighet till kompletterande analyser på RNA- eller DNA-nivå. Man bör också överväga att spara konstitutionellt DNA från hud eller kindsslemhinna för framtida genetiska analyser.

För detaljerad information om provtagningsanvisningar, se KVAST hematopatologi på hemsidan för Svensk Förening för Patologi.

9.4.1

Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) UNS

DLBCLutgör en heterogen grupp av högmaligna B-cellslymfom (HGBCL) enligt Tabell 1, modiferad efter WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC 2017.

Benämningen DLBCL beskriver den histologiska bilden. Cellerna är stora, växer diffust och uttrycker vanligen B-cellsmarkörer som CD20, CD79 och CD19. Ursprungscellen är en B-cell från germinalcentrum i de sekundära lymffolliklarna eller en cell som passerat germinalcentrum och just påbörjat sin utveckling mot plasmacellsdifferentiering, en s.k. aktiverad B-cell. Genom studier av genuttrycksprofiler från DLBCL har man kunnat urskilja tre huvudgrupper baserat på s.k. ”cell-of-origin”, d.v.s. från vilken normal motsvarighet till ursprungscell som den maligna klonen utvecklats från. Den ena av dessa uppvisar egenskaper gemensamma för B-celler från germinalcentrum i de sekundära lymffolliklarna s.k. GCB DLBCL med uttryck av CD10 och BCL6. Den andra huvudgruppen uppvisar egenskaper liknande aktiverade B-celler som passerat germinalcentrum och påbörjat sin utveckling mot plasmacellsdifferentiering med uttryck av MUM1 och aktivering av NFκB, s.k. ABC DLBCL 17. Båda dessa grupper karaktäriseras av olika genmutationer där GCB-DLBCL ofta uppvisar mutationer i EZH2 och GNA13 medan ABC-DLBCL karaktäriseras av mutationer i CARD11, MYD88 och CD79B, medan mutationer i KMT2A och TP53 ses vid båda subtyperna. Gemensamt för bägge grupperna är förekomst av somatisk hypermutation, en process som åstadkommer den enorma variabiliteten i IG-generna, men som också slumpmässigt kan ge upphov till mutationer i andra gener. Med genexpression kan man även identifiera en tredje, s.k. oklassificerbar (UC) grupp, medan man med olika immunhistokemiska algoritmer endast kan klassificera i GCB eller ABC subtyp.

Utöver mutationer karakteriseras DLBCL ofta av andra genetiska aberrationer såsom translokationer och kopietalsvarianter (duplikationer/amplifieringar/deletioner).

På senare tid har man även ytterligare kunnat klassificera DLBCL i flera olika molekylära undergrupper baserade på genetiska aberrationer och prognos där Chapuy et al 18 identifierat fem olika distinkta undergrupper och Schmitz et al 19 fyra olika undergrupper med delvis överlappande genetik. Nyligen beskrev Wright et al också en algoritm för identifiering av sju skilda undergrupper 20.

9.4.1.1

Subtypning av DLBCL

För subtypning av DLBCL utförs följande:

Immunhistokemi för exempelvis BCL6, CD10, FOXP1 och MUM1, för klassificering i GCB-DLBCL respektive ABC-DLBCL enligt valfri immunhistokemisk algoritm (WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC 2017).

Nya diagnostiska tekniker är under snabb utveckling för karakterisering av DLBCL. En sannolikt mer exakt metod för GCB/ABC klassificering är tekniker för genuttrycksprofilering, vilka kan utföras på formalinfixerat material, exempelvis Lymph2Cx 21. Det kliniska värdet av sådan profilering är dock ännu inte klarlagt och används inte i klinisk rutin. Motivet bakom subtypning är att ett antal nya läkemedel specifikt har effekt enbart vid vissa subtyper, t ex lenalidomid och ibrutinib vid ABC-DLBCL.

Ytterligare analyser som är av värde för karaktärisering:

  • Immunhistokemi för CD30, CD23, ALK, BCL2, MYC, CD5, cyklin D1, p53, TdT (blastisk morfologi) och Ki-67.
  • Angivande av ev kombinerat överuttryck av MYC (>40 %) och BCL2 (>50 %) – s.k. dubbel expressorfenotyp.
  • För adekvat klassifikation enligt WHO bör dock utredningen också kompletteras med FISH för påvisande av translokation av MYC, BCL2 och/eller BCL6. Då dessa patienter kategoriseras som högmaligna B-cellslymfom med MYC och BCL2 och/eller BCL6 rearrangemang s.k. ”dubbel-hit lymfom” och utgör en prognostiskt ogynnsam grupp där man ofta väljer intensifierad behandling. Det finns inga säkerställda sätt att identifiera dessa, men representeras oftare av GCB-DLBCL och s.k. dubbel expressorfenotyp. Däremot finns inga säkra s.k. ”cut-offs” vad gäller hög proliferation mätt med Ki67 eller kombinerat överuttryck av MYC (>40 %) och BCL2 (>50 %).
  • Rekommendationen är därför att utföra FISH i samtliga fall hos patienter ≤70 år, och hos patienter >70 år om  behandlande kliniker så önskar.
  • In situ-hybridisering för EBER. EBV positiv DLBCL utgör en distinkt histopatologisk entitet.

Hos unga patienter med högt uttryck av MUM1, kan utredningen kompletteras med FISH för identifikation av IRF4-translokation, vilket identifierar en prognostiskt gynnsam subtyp av DLBCL 22.

MYD88 mutation kan övervägas som tilläggsanalys för att möjliggöra målinriktad behandling med BTK inhibitor.

9.4.2

Högmalignt B-cellslymfom

Denna kategori av lymfom indelas i två undergrupper; högmalignt B-cellslymfom UNS, vilket är mycket sällan förekommande, och högmalignt B-cellslymfom med MYC, BCL2 eller BCL6 rearrangemang. Den senare benämns ibland som ”double hit” eller ”triple hit” lymfom, då man finner mer än en translokation enligt ovan. Morfologiskt uppvisar gruppen högmalignt B-cellslymfom UNS oftast drag mellan DLBCL och Burkittlymfom (BL), eller blastoida drag. Högmalignt B-cellslymfom med MYC, BCL2 eller BCL6 rearrangemang kan morfologiskt vara identiskt med DLBCL, eller intermediärt mellan BL och DLBCL.

9.4.3

Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom

Tumörcellerna är liksom vid DLBCL medelstora–stora lymfoida celler, och immunhistokemiskt är dessa positiva för B-cellsmarkörer (CD20, CD19, CD22 och CD79a). Positivitet ses för CD30 (svagt) i 80 %, MUM1 i 75 % och BCL2 i 55–80 %. I allmänhet omges cellerna av en interstitiell fibros. För diagnosen krävs i allmänhet också en typisk klinisk bild, med utbredd mediastinal tumörväxt.

9.4.4

Primärt diffust storcelligt B-cellslymfom i CNS

De flesta är belägna i medellinjen periventrikulärt, vanligen supratentoriellt och har ett diffust växtsätt och tumörcellerna är belägna perivaskulärt. Cellerna är medelstora och centroblastlika.

Ca 95 % utgörs av ABC-DLBCL. Immunfenotypiskt uttrycker cellerna B-cellsmarkörer (CD20, CD22, och CD79a) BCL6 uttrycks i 60-80 %, och starkt MUM1-uttryck ses i ca 90 %. CD10 uttrycks endast i 10 %. BCL2-uttryck, ej associerat till t(14;18) är också vanligt.

PCNSL genetiskt karakteriseras av mutationer i MYD88 och CD79B  i majoriteten av fallen, samt av amplifiering eller translokation av 9p24.1, vilket leder till överuttryck av PD-L1 och PD-L2 23.

9.4.5

Burkittlymfom

Gemensamt för alla typer av Burkittlymfom är förekomsten av MYC-translokation på kromosom 8, vanligen till IGH-genen på kromosom 14, den s.k. t(8;14)-translokationen (ca 80 %). Translokation till IGK(kappa light chain)-genen t(2;8) utgör ca 15 %, till IGL(lambda light chain)-genen t(8;22) ca 5 %. Den histologiska bilden är också karakteristisk: ett infiltrat av medelstora, monomorfa blaster med basofil cytoplasma ofta innehållande lipid vakuoler och med frekventa mitoser. Man ser också ofta makrofager som fagocyterat apoptotiska lymfomceller. Dessa ljusare områden i den mörka mattan av lymfomceller har gett upphov till beteckningen ”starry sky”.

Immunfenotypiskt uttrycker lymfomcellerna starkt CD20 samt germinalcentermarkörer som CD10 och BCL6. BCL2 är i typfallen negativ. Proliferationsgraden är mycket hög, och närmare 100 % av cellerna uppvisar positivitet för Ki-67. MYC-translokationen kan påvisas med konventionell cytogenetik, FISH eller CISH. EBV kan påvisas med in situ-hybridisering (EBER). Vid >25 % lymfomceller i benmärg talar man om Burkittleukemi som dock inte längre betraktas som egen entitet.

I ca 10 % hittar man trots Burkitt-typisk morfologi och fenotyp ingen MYC-translokation. Expression av MYC mRNA och protein trots avsaknad av påvisad translokation talar dock för att det finns alternativa mekanismer för deregulering av MYC. Åtminstone en del av dessa lymfom utgör den nya provisoriska WHO 2016 entitet ”Burkitt-like lymfom med 11q aberration”.  I andra fall ligger proliferationen lägre än 95 % eller det handlar mikroskopiskt om en mer pleomorf cellpopulation. En andel av dessa uppvisar då andra kromosomala avvikelser, t.ex. translokationer av BCL2 och/eller BCL6 i tillägg till MYC och ingår då i gruppen ”högmalignt B-cellslymfom med MYC och BCL2 och/eller BCL6 rearrangemang”. Övriga betecknas bäst som ”högmalignt B-cellslymfom UNS (utan närmare specifikation)”.

9.4.6

Aggressiva B-cellslymfom enligt WHO 2017

Nedan presenteras WHO:s klassificering av aggressiva B-cellslymfom.

Diffust storcelligt B-cellslymfom UNS

  • Morfologiska varianter
    • Centroblastisk
    • Immunoblastisk
    • Anaplastisk
  • Molekylära subtyper
    • Germinalcenterderiverad B-cell (GCB)
    • Aktiverad B-cell (ABC)

 Andra storcelliga B-cellslymfom

  • T-cell/histiocytrikt B-cellslymfom
  • Primärt diffust storcelligt B-cellslymfom i CNS
  • Primärt kutant diffust storcelligt B-cellslymfom, ”leg type”
  • EBV-positivt diffust storcelligt B-cellslymfom UNS
  • Diffust storcelligt B-cellslymfom associerat med kronisk inflammation
  • Lymfomatoid granulomatos
  • Storcelligt B-cellslymfom med IRF4 rearrangemang
  • Primärt mediastinalt (thymiskt) storcelligt B-cellslymfom
  • Intravaskulärt storcelligt B-cellslymfom
  • ALK-positivt storcelligt B-cellslymfom
  • Plasmablastiskt lymfom
  • HHV8-positivt diffust storcelligt B-cellslymfom (provisorisk entitet)
  • Primärt effusionslymfom

Högmaligna B-cellslymfom

  • Högmalignt B-cellslymfom med MYC och BCL2 och/eller BCL6 rearrangemang
  • Högmalignt B-cellslymfom UNS

B-cellslymfom oklassificerbar

  • B-cellslymfom, oklassificerbart, med drag mellan diffust storcelligt B-cellslymfom och klassiskt Hodgkin lymfom