Kvalitetsdokument för patologi

• Lymfomdiagnostik bör baseras på knivbiopsimaterial från tumörengagerad vävnad, som ska skickas ofixerad till patologen.
• Diagnosen baseras i första hand på histologisk och immunologisk (immunhistokemisk, flödescytometrisk och i sällsynta fall immuncytokemisk) undersökning. Ibland krävs även molekylärgenetisk analys.
• Materialet kan härröra från lymfkörtel, mjälte, tonsill, benmärg eller annan vävnad.
• I de fall en punktionscytologisk undersökning givit misstanke om lymfom bör knivbiopsin omfatta den lymfkörtel eller motsvarande som befunnits vara patologisk.
• Vid generaliserad lymfadenopati excideras i första hand förstorade lymfkörtlar på hals eller i axill. I andra hand tages inguinala körtlar.
• Mellannålsbiopsi ska undvikas eftersom materialet ofta är inadekvat för säker diagnos varpå undersökningen måste upprepas.
• I speciella situationer när kirurgisk biopsi är kontraindicerad eller mellannålsbiopsi omöjlig att genomföra, kan diagnosen baseras på punktionscytologiskt material. Om diagnostiken baseras på punktionscytologi görs 4–5 lufttorkade utstryk (ska vara helt torra innan de paketeras). Dessutom görs en cellsuspension (material från ett antal 2 punktioner sprutas ned i ett EDTA- eller heparinrör innehållande ca 1 ml buffrad koksaltlösning) för flödescytometrisk och andra analyser.
• Det är av synnerlig vikt att en ordentligt förstorad lymfkörtel extirperas i sin helhet. Ju större materialet är desto större blir möjligheten att komma till en konklusiv diagnos redan vid första undersökningen.
• Exciderade lymfkörtlar ska tas ut i helt tillstånd (dvs de får inte delas) och ska hanteras varsamt.
• Om materialet kan transporteras till patologiavdelningen inom loppet av några timmar läggs materialet i steril fysiologisk koksaltlösning. Provet bör nå laboratoriet så snart som möjligt, helst samma dag, och senast påföljande morgon.
• Vid klinisk misstanke om bröstimplantatassocierat storcelligt anaplastiskt lymfom (BIA-ALCL) bör eventuell seromvätska undersökas cytomorfologiskt. Om cytomorfologisk misstanke uppkommer bör denna bekräftas med immunfenotypning (CD30) med flödescytometrisk teknik och/eller immuncytokemisk analys på cellblock alternativt cytospinpreparat. I avsaknad av cytomorfologiska fynd är dock immunfenotypning av begränsat värde. Kapselvävnaden bör avlägsnas intakt en bloc och skickas till patologen för morfologisk undersökning.

Mellannålsbiopsier och små biopsier

Hantering sker enligt lokala provtagningsanvisningar. Nackdelen med mellannålar jämfört med kirurgisk biopsi är mindre material att bedöma morfologiskt, vilket ofta försvårar diagnostiken. Det är därför önskvärt med så många mellannålsbiopsier som möjligt och gärna finnålspunktion, som sprutas ner i steril fysiologisk koksaltlösning, för eventuell flödescytometrisk diagnostik. Materialet kan antingen formalinfixeras direkt i neutral buffrad 10 % formalinlösning eller skickas in färskt beroende på lokala provtagningsanvisningar. Klonalitetsbedömning kan göras med flödescytometri på färskt material eller med PCR på fixerat material.

Hudbiopsier bör formalinfixeras direkt i neutral buffrad 10 % formalinlösning. Biopsier från två olika lokaler är önskvärt, eftersom lymfommisstanke kan stärkas med identiska monoklonala genrearrangemang (PCR) från två lokaler. Använd så 3 stor stans som möjligt (minst Ø4 mm). Undvik biopsitagning dag före helg, eftersom PCR-analysen kan försvåras av för lång formalinfixering. Flödescytometri kan göras i undantagsfall med riktad frågeställning och på ofixerad biopsi.

1. Relevanta tidigare PAD och hematologiska laboratoriefynd, tidigare sjukdomar, särskilt infektionsanamnes/immunsuppression, kliniska statusfynd och fynd vid radiologiska undersökningar, kliniska sjukdomstecken och medicinering.
2. Klinisk bedömning/diagnos.
3. Typ av provtagning och lokal.
4. Eventuella preparatmärkningar.
5. Vad som sänts in.

• Notera materialets omfattning - storlek och form.
• Tumörvävnad/lymfkörtel delas och imprintpreparat görs från färsk snittyta.
• Relevant material fördelas för:
  • morfologisk undersökning – obs! att vävnadsstycken tjockare än 3 mm blir dåligt fixerade då de läggs över natt i neutral buffrad 10 % formalinlösning. Erfarenhetsmässigt fungerar immunhistokemi bäst på knappt cm-stora bitar.
  • flödescytometri (oftast relevant).
  • eventuella molekylärgenetiska undersökningar.
  • nedfrysning i biobank för framtida analyser (enligt lokala biobankens rekommendationer).
• Ofixerad mjälte med primär lymfomfrågeställning snittas upp i tunna (0.5–1 cm) skivor. Material för flödescytometri, molekylärgenetik och biobankning tas tillvara före fixering. Synliga härdformiga förändringar och representativa bitar skärs ut och fixeras separat och hanteras som under punkt 1.
• Lymfomsuspekta förändringar i andra organ bör skäras ut och fixeras separat som under punkt 1.
• Vid cytomorfologisk misstanke om Bröstimplantat-associerat anaplastiskt storcelligt lymfom (BIA-ALCL) bör denna bekräftas med immunfenotypning (CD30) med flödescytometrisk teknik och/eller immuncytokemisk analys på cellblock alternativt 4 cytospinpreparat från seromvätska. Observera att immunfenotypning är av begränsat värde i avsaknad av cytomorfologiska fynd; aktiverade benigna lymfocyter är ofta CD30+.
• Angående operationspreparat med misstanke på BIA-ALCL är dessa vanligen inte associerade med makroskopisk påvisbara solida tumörhärdar, men kan finnas i koagelliknande strukturer i anslutning till kapseln. I litteraturen finns inga generella rekommendationer avseende lämpligt antal snitt från kapselvävnaden, men förtjockade och indurerade områden bör alltid undersökas noggrant med ett större antal snitt för mikroskopisk undersökning. Kapselvävnaden bör spännas upp på en plan yta, preparatytan bör tuschas och hela preparatet bör formalinfixeras innan prover tas för histologisk undersökning.

• Paraffinbäddat material snittas med en tjocklek på 2–3 mikrometer.
• Paraffinbäddade snitt färgas med htx-eosin och vid behov Giemsa samt retikelfärgning.
• Paraffinbäddat material kan med fördel användas för immunhistokemi, molekylärgenetiska analyser, in situ hybridisering för EBV och för FISH.
• Cytologiskt material färgas enligt May-Grünwald-Giemsa (lufttorkade utstryk).
• De diagnostiska kriterierna enligt WHO-klassifikationen baseras på histomorfologiska kriterier i kombination med immunfenotypningsresultat, klinisk bild och molekylärgenetisk analys.
• I flertalet fall ger flödescytometrisk analys av antigenuttryck och immunhistokemisk färgning av snittat material ekvivalenta resultat och ger upplysning om en tumörs cellinjetillhörighet och uttryck av diagnosassocierad fenotyp. B-cellsklonalitet avgörs oftast bättre med flödescytometrisk färgning av kappa och lambda eller PCR än med immunhistokemisk färgning.
• Resultat av flödescytometri eller immunfärgning ska tolkas med kännedom om den morfologiska och kliniska bilden.
• Aktuell WHO-klassifikation ska följas

Makroskopisk beskrivning

Materialets storlek anges och beskrivs och särskilda makroskopiska fynd noteras.

Mikroskopiutlåtande

Ange om materialet är undermåligt för diagnostik

• Lesionens mikroskopiska struktur beskrivs: cellstorlek, förekommande celltyper, cellmorfologi, diffust/nodulärt/follikulärt växtmönster, förekomst av fibros och nekros, kärlförekomst.
• Om materialets kvalitet eller mängd inte tillåter en diagnos enl. WHO anges om ett B- eller T-cellslymfom respektive indolent resp. aggressivt lymfom föreligger med särskilt hänsynstagande till proliferationsgrad (Ki67 %).
• Vid indolent lymfom ska tecken till transformation uteslutas.
• Vid aggressivt lymfom bedöms om en lågmalign komponent föreligger och om den högproliferativa komponenten i så fall utgör en transformation.
• Resultat av eventuella molekylärgenetiska undersökningar (FISH, PCR)

Diagnos och lokal anges enligt WHO-klassifikationen 2016 (IARCC 2017). Se även avsnitt 9.4.1 Aggressiva B-cellslymfom enligt WHO 2017.