Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Vuxna Barn
Basfakta om läkemedel
Sök
Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument Läkemedelsregimer för vuxna Läkemedelsregimer för barn Basfakta om läkemedel Mitt konto Uppdateringar Kontakt

Prognosfaktorer

9.1

Stadieindelning

Nodala lymfom (Ann Arbor, Cotswolds):

  • I: Engagemang av 1 lymfkörtelregion
  • II: Engagemang av 2 eller flera lymfkörtelregioner på samma sida av diafragma. Vid lokaliserad överväxt på extranodalt organ + 1 eller flera lymfkörtelregioner på samma sida av diafragma: IIE
  • III: Engagemang av lymfkörtelregioner på båda sidor av diafragma. Vid lokaliserad överväxt på extranodalt organ + lymfkörtelregioner på bägge sidor om diafragma: IIIE
  • IV: Diffust eller disseminerat engagemang av 1 eller flera extranodala organ/vävnader, med eller utan lymfkörtelengagemang

Primärt extranodala lymfom (Musshoff):

  • PeI: Primärt engagemang av extranodalt organ/extranodal vävnad
  • PeIIE: Primärt engagemang av extranodalt organ/extranodal vävnad med överväxt på annat organ/annan vävnad
  • PeII1: Primärt engagemang av extranodalt organ/extranodal vävnad med spridning till regionala lymfkörtlar
  • Pe II1E: Primärt engagemang av extranodalt organ/extranodal vävnad med spridning till regionala lymfkörtlar samt överväxt på annat extranodalt organ/annan extranodal vävnad
  • PeII2: Primärt engagemang av extranodalt organ/extranodal vävnad med spridning till lymfkörtlar bortom de regionala, men på samma sida av diafragma
  • PeII2E: Primärt engagemang av extranodalt organ/extranodal vävnad med spridning till lymfkörtlar bortom de regionala, men på samma sida av diafragma, samt överväxt på annat extranodalt organ/annan extranodal vävnad

Allmänna symtom (B-symtom) är:

  • feber > 38 °C av oklar natur
  • uttalade nattliga svettningar
  • viktnedgång > 10 % under senaste halvåret.

Detta anges som A = avsaknad av allmänsymtom, eller B = förekomst av allmänsymtom.

Diskordant lymfom:

Här anges stadium för de bägge lymfomsubtyperna gemensamt (t.ex. DLBCL i lymfkörtel och follikulärt lymfom i benmärg = stadium IV).

9.2

Kliniska prognosfaktorer (IPI)

Internationellt prognostiskt index (IPI) från 1993 identifierade 5 kliniska variabler vid diagnos, som vid Cox regressionsanalys kvarstod som oberoende faktorer predikterande överlevnaden hos patienter med aggressiva lymfom, behandlade med doxorubicin-innehållande behandling:

  1. stadium III/IV
  2. förhöjt LD-värde
  3. funktionsstatus (ECOG/WHO) 2–4
  4. ålder > 60 år
  5. > 1 extranodalt organ.

Utifrån dessa identifierades fyra riskgrupper med en estimerad 5-årsöverlevnad på mellan 73 % (0–1 faktorer) och 26 % (4–5 faktorer).

För patienter över 60 år utvecklades åldersjusterat IPI (”age adjusted IPI”, aaIPI). Det innehåller tre oberoende faktorer:

  1. stadium III/IV
  2. förhöjt LD-värde
  3. funktionsstatus (ECOG/WHO) 2–4.

Därur identifierades 4 prognostiska grupper med 5-årsöverlevnad på mellan 83 % (0 faktorer) och 32 % (3 faktorer). aaIPI-modellen visade sig även vara applicerbar för patienter yngre än 60 år 23 och är det prognostiska instrument som vi valt att använda för behandlingsrekommendationerna nedan. Primära extranodala lymfom som stadieindelas enligt Musshoff kan översättas till motsvarande Ann Arbor-stadium vid applicering av aaIPI-modellen och behandlingsrekommendationer (t.ex. räknas Pe1 som Ann Arbor stadium I) om inget annat gäller. I detta sammanhang är det dock viktigt att tänka på att extranodalt engagemang i benmärg, lever, CNS eller pleura, nodalt engagemang i lunga, eller disseminerat engagemang i extranodal lokal, alltid ska räknas som Ann Arbor stadium IV 24. Vissa extranodala lokaler är också associerade med en hög risk för CNS-återfall (se avsnitt 9.2.1 nedan).

9.2.1

CNS-IPI

Detta index är framtaget för att förutsäga risk för CNS-återfall 25. Detta index består av faktorerna i IPI och förekomst av engagemang av njure och/eller binjure. Således ingår följande faktorer:

  1. stadium III/IV
  2. förhöjt LD-värde
  3. funktionsstatus (ECOG/WHO) 2–4
  4. ålder > 60 år
  5. > 1 extranodalt organ
  6. engagemang av njure/binjure.
  7. CNS-IPI ≥ 4 innebär hög risk för återfall i CNS (> 7 % inom 2 år).
9.2.2

Primärt diffust storcelligt B-cellslymfom I CNS

Vid PCNSL har IELSG identifierat fem riskfaktorer:

  1. ålder > 60 år
  2. ECOG 2–4
  3. förhöjt LD-värde
  4. djup lokalisation (periventrikulärt, basala ganglierna, hjärnstammen och cerebellum)
  5. hög spinal-proteinnivå.

Tvåårsöverlevnad är cirka 80 % vid 0–1 faktor, 48 % vid 2–3 faktorer och 15 % vid 4–5 faktorer.

Stadieindelning av PCNSL: Inrapporteras i INCA som stadium IV.

9.2.3

Kliniska prognostiska markörer som för närvarande inte rekommenderas i rutinbruk

IPI har under R-CHOP-eran validerats i olika behandlingsstudier, men pga. bättre prognos med mindre spännvidd mellan grupperna har indexet fått modifieras till modeller med två eller tre riskgrupper, dvs. 0–2 kontra 3–5 eller 0, 1–2 kontra 3–5 riskfaktorer 2627.

I en stor populationsbaserad studie från Svenska Lymfomregistret, omfattande närmare 5 000 patienter som diagnostiserades 2000–2010, verifierades dock det prognostiska värdet av IPI med fyra distinkta riskgrupper. Vidare framkom att engagemang av CNS, benmärg eller skelett var särskilt prognostiskt ogynnsamt 5.

Under senare år har det framkommit att manligt kön kan vara en negativ prognostisk faktor. Detta kunde också bekräftas i den svenska studien som en, om än svag, oberoende riskfaktor. Bulkig sjukdom och B-symtom var också signifikanta riskfaktorer men kvarstod inte som oberoende sådana efter justering för IPI. I en svensk studie av risk för återfall, baserad på lymfomregistret, var manligt kön associerat med en liten men signifikant ökad risk för återfall 28.

Nyligen presenterades ett nytt index, ”NCCN-IPI”, baserat på totalt 2 788 DLBCL-patienter som behandlats med rituximab-innehållande behandling 29. Det innehåller fem variabler med maximalt 8 riskpoäng:

  1. ålder > 40 år (uppdelat på 41–60, 61–75 och > 75 år)
  2. förhöjt LD-värde (uppdelat på ≤ 3 x och > 3 x över normalvärdet)
  3. funktionsstatus 2–4
  4. stadium III/IV
  5. förekomst av ”major” extranodalt engagemang (benmärg, CNS, lever/gastrointestinalkanalen eller lunga)

Fyra distinkta riskgrupper identifierades med estimerad 5-årsöverlevnad på mellan 96 % (0–1 poäng) och cirka 35 % (≥ 6 poäng) 29.

Sammantaget har IPI varit, och är fortfarande, det mest använda och robusta prognosverktyget. Men prognosen har förbättrats så att även högriskgruppen uppvisar en överlevnadschans på minst 40 % i olika behandlingsstudier, och därmed har möjligheten minskat att använda IPI som enda verktyg för att identifiera patienter som har särskilt dålig prognos och eventuellt kan vara aktuella för annan typ av behandling.

9.3

Biomarkörer

9.3.1

Ursprungscell

Genom genexpressionsstudier (mRNA-nivå) har man identifierat distinkta subtyper av DLBCL, germinalcenterderiverad B-cell (GCB) och aktiverad B-cellstyp (ABC), med genuttrycksmönster motsvarande respektive normala celler, plus en tredje ospecifik grupp 30. ABC-typen har uppvisat klart sämre överlevnad, vilket bekräftats under rituximab-eran 31. Då denna metodik inte är allmänt tillgänglig, har man med immunhistokemisk metodik försökt finna korrelaten på proteinnivå. Hans et al. 32 identifierade två subtyper av DLBCL, GCB och non-GCB, baserade på uttrycken av CD10, BCL6 och MUM-1, och överlevnaden var klart bättre för patientgruppen med GCB-fenotyp, oberoende av IPI. Under rituximab-eran har dock studieutfallen inte varit konklusiva, vare sig med Hans-algoritmen eller med andra algoritmer 33343536373839.

9.3.2

BCL2

Medan translokation av BCL2-genen, dvs. t(14;18), inte visat sig ha prognostisk inverkan, har överuttryck av BCL2-protein i många tidigare studier varit associerat med sämre prognos, men under rituximab-eran synes den negativa prognostiska betydelsen ha minskat betydligt 3640.

9.3.3

MYC och dubbelhit

MYC-rearrangemang (MYC+) med t(8;14) eller varianter ses hos cirka 10 % av DLBCL-fallen och har beskrivits som associerat med sämre överlevnad 4142, men allt mer data talar för att prognosen endast är riktigt ogynnsam vid MYC+ och samtidig translokation av BCL2, s.k. höggradigt B-cellslymfom med MYC- och BCL2-rearrangemang 4143444546. Detta benämndes tidigare ofta som dubbelhit (”double hit”), se Kapitel 12 Högmalignt B-cellslymfom.

9.4

Stadieindelning av Burkittlymfom (St Jude)

Traditionellt har det för Burkittlymfom använts en annan form av stadieindelning än för övriga lymfom. Denna kommer ursprungligen från barnonkologin (Murphy, St Jude Children’s Research Hospital) och används fortfarande för riskstratifiering för behandlingar enligt modifierade barnprotokoll såsom BFM (Berlin-Frankfurt-München).

St Jude/Murphy:

  • Stadium I
    • en nodal eller extranodal tumörmanifestation utan lokal spridning
    • exkluderar: mediastinala, abdominala eller epidurala lokalisationer.
  • Stadium II
    • flera nodala och/eller extranodala manifestationer på samma sida av
    • diafragma, med eller utan lokal spridning
    • exkluderar: mediastinala, epidurala eller utbredda ej resecerbara abdominala lokalisationer.
  • Stadium III
    • lokalisationer på båda sidor av diafragma
    • alla torakala manifestationer (mediastinum, tymus och pleura)
    • alla utbredda ej resecerbara abdominala lokalisationer
    • epiduralt engagemang
    • multifokalt skelettengagemang.
  • Stadium IV
    • engagemang av benmärg och/eller CNS. > 25 % benmärgsengagemang definieras som Burkittleukemi.

I tilltagande utsträckning används dock nu även stadieindelning enligt Ann Arbor, och riskstratifieringen sker då oftast med hänsyn till stadium, LD och tumörstorlek. Begränsade stadium I/II, normalt LD-värde, ECOG 0–1 och avsaknad av bulk (> 7 cm) brukar betraktas som lågrisk.

Föregående kapitel
8 Kategorisering av tumören
Nästa kapitel
10 Multidisciplinär konferens