Radiologiskt appendix till vårdprogrammet Binjuretumörer

Detta utgör en modifiering av ett tidigare appendix till den algoritm för handläggning av AI som utarbetats av Planeringsgruppen för endokrina buktumörer och bl.a. finns publicerat på hemsidan för Svensk Förening för Medicinsk Radiologi (SFMR).

Definition: Ett adrenalt incidentalom (AI) utgör en binjureexpansivitet som upptäckts hos en vuxen patient som saknar känd malignitet och har genomgått radiologisk undersökning utan föregående misstanke om binjuresjukdom.

Radiologisk utredning och uppföljning baseras på att risken för malignitet är extremt låg vid ett homogent, välavgränsat AI < 4 cm hos patienter utan känd malignitet.

Datortomografi (DT) med uträkning av kontrastmedels wash-out tillämpas inte längre. Publicerade europeiska rekommendationer, baserade på en systematisk översikt, har visat att evidensen för undersökningens värde bygger på studier med låg kvalitet och därför är mycket begränsad [1, 2].

Radiologens uppgift är att så långt det är möjligt försöka karakterisera ett AI enligt sedvanliga radiologiska bedömningskriterier. En jämn rundad-oval, ej lobulerad, och mot omgivningen väl avgränsad expansivitet med intern homogen struktur och jämn kontrastuppladdning talar starkt för att den är benign. Oregelbunden (lobulerad, kantig) form med oskarp avgränsning mot omgivningen, heterogen intern struktur (t.ex. nekroser, blödning eller cystisk degeneration) eller tydligt oregelbunden kontrastmedelsuppladdning, talar för malignitet.

Områden med makroskopiskt fett i en binjureexpansivitet talar i första hand för myelolipom. De har mycket skiftande utseende och kan innehålla mycket stora mängder fett med endast stråk av annan vävnad eller enstaka små makroskopiska ”fettöar” i en expansivitet som i övrigt består av annan solid vävnad. Förkalkningar kan finnas i både benigna och maligna expansiviteter.

Attenuering < 10 HU utesluter feokromocytom [3] men denn radiologiska bilden vid feokromocytom kan överlappa den vid andra maligniteter med heterogen intern struktur [4, 5], Analys nedbrytningsprodukter av adrenalin och noradrenalin (fP-Metanefriner eller tU-Metoxikatekolaminer) ger då diagnos.

Benigna barkadenom är de vanligaste AI, och de innehåller större eller mindre mängd intracytoplasmatiska lipider (till skillnad från makroskopiskt synligt fett i myelolipom) [4]. Eftersom fett har låg attenuering (-50 till -250 HU) innebär förekomst av intracytoplasmatiskt lipidinnehåll att expansivitetens attenuering sänks proportionellt med mängden fett i tumören. Det är alltså möjligt att skilja lipidrika adenom från potentiellt maligna förändringar genom att mäta attenueringen vid DT utan intravenös kontrastmedelsförstärkning, vid 120 kV, s.k. nativ fas. En metaanalys av tio publicerade studier [6] visar att man, med ett tröskelvärde på £ 10 HU, kan diagnostisera lipidrika adenom med en sensitivitet på 71 % och specificitet på 98 %, dvs. låg risk för falskt positiva diagnoser. En studie publicerad 2011 har bekräftat dessa data och påvisade en sensitivitet och specificitet på 65 % respektive 99 % [7]. I gruppen AI £ 10 HU kan man även återfinna cystor och gamla ”likvifierade” hematom.

I en nyligen publicerad systematisk översikt accepterades endast två studier på patienter med AI utan känd malignitet för att värdera tröskelvärdet 10 HU [1]. Man fann att ett värde > 10 HU hade hög sensitivitet för att upptäcka maligna förändringar (100 %; 95 % konfidensintervall 91–100 %), vilket innebär att malignitet är högst osannolikt vid ≤ 10 HU. Hos patienter med anamnes på extraadrenal malignitet fann man i den systematiska översikten (5 studier) att 7 % av adrenala metastaser hade en attenuering ≤ 10 HU [1]. Baserat på denna systematiska översikt rekommenderar European Society of Endocrinology och European Network for the Study of Adrenal Tumors [2] att en homogen välavgränsad binjureförändring som är <4 cm och mäter ≤ 10 HU är liktydigt med ett lipidrikt adenom, oavsett om patienten har anamnes på malignitet.

Cirka 30 % av adenomen är lipidfattiga med en attenuering som inte skiljer sig från den vid maligna förändringar [4]. Enligt ovan betraktas inte längre DT med s.k. washout-teknik som en tillförlitlig metod, så en binjureförändring som mäter >10 HU i nativ fas ska enbart storlekskontrolleras.

Snittjocklek och bordsförflyttning

Rekonstruerad snittjocklek bör anpassas så att man kan identifiera binjureförändringen på minst tre intilliggande snitt, för att vara säker på att det inte finns någon partiell volymseffekt i åtminstone ett snitt. Vanligtvis rekonstrueras 3 mm transaxiala snitt med cirka 30 % överlappning och ett ”field of view” som är anpassat till binjurarna. Tunnare snitt krävs knappast då AI <1 cm inte kräver radiologisk karakteristik. Rekonstruktioner i andra plan (coronar och sagitell MPR) ger oftast säkrare diagnostik och rekommenderas.

Visuell bedömning

Barkadenom är homogena och välavgränsade, medan oregelbunden attenuering eller oregelbunden kontrastmedelsuppladdning (t.ex. nekros, blödning eller cystisk degeneration) och oskarp avgränsning mot omgivningen talar för malignitet. Förkalkningar är sällsynta i adenom.

Storleksmätning

Storleken av en binjureexpansivitet ska anges som längsta diametrar i ett transaxialt (transversellt) snitt (t.ex. 14 x 10 mm). För signifikant storleksökning gäller ≥ 20 % tillväxt och i absoluta tal minst 5 mm tillväxt.

Attenueringsmätning

Vid attenueringsmätningar bör den cirkulära mätregionen (Region of Interest, ROI) placeras där tumören har sin största tvärsnittsyta och göras så stor att den åtminstone täcker två tredjedelar av tumörens diameter – men utan att riskera partiell volymseffekt från omgivande binjurevävnad eller retroperitonealt fett. Attenueringen i förändringen kan variera i olika snitt, bl.a. på grund av tekniska faktorer, och därför kan det vara lämpligt att i möjligaste mån mäta attenueringen i tre intill varandra liggande snitt och sedan beräkna medelvärdet av de tre mätningarna. Mätställena bör vara identiska på nativ och kontrastmedelsförstärkt bildserie, och desamma som vid en eventuell tidigare undersökning. Vid små förändringar kan det vara svårt att få tillförlitliga attenueringsmätningar. Mätningarna bör utföras vid 120 kV eftersom attenueringsvärdena överskattas vid lägre kilovolt och underskattas vid högre kV. Förändringen av attenueringsvärden mellan olika kV är icke linjär och i dag finns ingen möjlighet att räkna ut exakta HU för 120 kV från resultat med andra kV.

Observera att attenueringsvärden för ett och samma objekt kan variera mellan olika datortomografer och från en tidpunkt till en annan, med samma datortomograf [5, 6]. DT för attenueringsmätningar ska utföras utan rörspänningsmodulering och bör inte utföras som första undersökning på dagen när maskinen inte är adekvat uppvärmd. Det finns begränsad evidens för attenueringsmätning baserat på extraktion av virtuella icke-kontrastbilder från en DT som är utförd med intravenös kontrastförstärkning och dubbelenergiteknik (DE) [7].

DT med intravenöst kontrastmedel

Det kan vara motiverat med en kompletterande undersökning med intravenös kontrastförstärkning om binjureförändringen endast undersöktes i nativ fas vid upptäckt, och det finns misstanke om heterogen intern struktur eller oskarp avgränsning mot omgivningen som kan tala för malignitet. Undersökningen kan utföras enligt följande:

• 400 mg I/kg, 30 sekunders injektionstid, maximal doseringsvikt 80 kg
• Bolus-triggning med ROI i aorta descendens
• Fördröjning till skanningsstart från det att kontrastmedlet nått tröskelvärdet
  (t.ex. 100 HU) i ”ROI-punkten” = injektionstid + 5 sekunder

Syftet med fördröjd skanningsstart är att fånga den maximala uppladdningen i binjureförändringen, dvs. i ”kapillärfas” när hela eller nästan hela kontrastmedelsbolusen har passerat aorta under första cirkulationen.

Vid misstanke på feokromocytom diskuteras ibland lämpligheten med injektion av röntgenkontrastmedel, eftersom det för de flesta kontrastmedel finns varningstext i Fass som manar till försiktighet på grund av risken för hypertensiv kris. Det finns dock inget krav på att analysera katekolaminer innan man karakteriserar AI med kontrastförstärkt DT, eftersom evidens saknas för att intravenöst kontrastmedel utlöser hypertensiv kris (se Nationella rekommendationer jodkontrastmedel www.sfbfm.se/sidor/jodkontrastmedel). Premedicinering med glukokortikoider på grund av kontrastmedelsöverkänslighet kan dock utlösa hypertensiv kris. Inför biopsi av binjureförändring är analys av katekolaminer obligatorisk, eftersom en biopsi kan utlösa hypertensiv kris om det rör sig om ett feokromocytom.

Det är viktigt att karakterisera ett AI redan vid upptäckten och i utlåtandet ange storlek, form, avgränsning, intern struktur och attenuering enligt nedan.

DT-analys i samband med upptäckt

• Efterforska tidigare radiologiska undersökningar (DT och MR) för jämförelse.
• Rekonstruera vid behov ≤ 3 mm snitt med förstoring över binjurarna för adekvata HU-mätningar.
• Mät storlek – största diametern på transaxiala snitt och vinkelräta kortdiametern.
• Bedöm avgränsningen – välavgränsad eller svåravgränsad.
• Bedöm strukturen – homogen eller heterogen (t.ex. nekros, blödning eller cystisk degeneration).
• Mät attenuering oavsett om undersökningen är utförd med eller utan intravenöst kontrastmedel.
• Beskriv expansiviteten. Använd inte begreppet incidentalom i utlåtandet eftersom det endast anger hur den upptäckts och inte säger något om dess orsak eller kliniska betydelse.

När ett AI har upptäckts: Föreslå i röntgenutlåtandet ”Utredning bör ske enligt regionalt eller nationellt vårdprogram” så att patienten blir remitterad till en lokal internmedicinsk eller endokrinologisk klinik för biokemisk provtagning (hormonanalys) och ställningstagande till behovet av binjureinriktad DT och eventuella uppföljningar.

Ange ”Ingen ytterligare radiologisk utredning eller uppföljning behövs” om expansiviteten vid upptäckt:

1. kan ses stationär med benignt utseende mer än 6 månader efter en tidigare radiologisk undersökning, ELLER
2. är <4 cm och välavgränsad och har en intern homogen struktur och attenuering ≤ 10 HU (= lipidrikt adenom) vid DT oavsett om den är utförd med eller utan intravenöst kontrastmedel, ELLER
3. utgörs av en tunnväggig cysta eller typiskt myelolipom, ELLER
4. visar tydlig signalreduktion i-fas och ur-fas med ”chemical shift”-teknik vid MR, ELLER
5. är <1 cm.

Exempel på utlåtande 1: I höger binjure finns en 10 x15 mm välavgränsad expansivitet med intern homogen struktur och med nativ attenuering <10 HU. Fyndet är typiskt för lipidrikt adenom. Vänster binjure är utan anmärkning. Någon ytterligare radiologisk uppföljning behövs inte.

Exempel på utlåtande 2: I höger binjure finns en 10 x15 mm välavgränsad expansivitet med intern homogen struktur och med nativ attenuering på 20 HU. Inga tidigare undersökningar finns för jämförelse. Vänster binjure är utan anmärkning. Förnyad undersökning rekommenderas för tillväxtkontroll enligt vårdprogrammet.

Indikation för operation eller malignitetsutredning av adrenala incidentalom

1. Radiologisk misstanke om malignitet, ≥4 cm i största diameter och >10 HU vid DT i nativ fas, eller oskarp avgränsning, heterogen intern struktur eller oregelbunden kontrastmedelsuppladdning.
2. Feokromocytom.
3. Kliniska binjuressyndrom, t.ex. Cushings syndrom eller primär hyperaldosteronism.

Tabell 1. Fortsatt radiologisk handläggning av AI hos patient utan känd malignitet

1. DT för bedömning av förändring i storlek, avgränsning eller struktur. Om oförändrad, avsluta utredningen.
2. MR utan ”chemical shift” för storlekskontroll är att föredra hos gravida och vuxna < 40 år.
3. MR med ”chemical shift” för lipidanalys är att föredra hos gravida och vuxna < 40 år.
   a. om tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas (lipidrikt adenom) – inga fortsatta kontroller
   b. om ingen tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas – MR för storlekskontroll 6 månader efter upptäckt.

DT- eller MT-kontroll 6 månader efter upptäckt

Undersökningen utförs utan intravenös kontrastförstärkning för att bedöma storlek, avgränsning och intern struktur:

• Ingen förändring           Avsluta!
• Storleksökning ≥ 20 % och ≥ 5 mm    Till MDK
• Ändring i avgränsning eller struktur    Till MDK

Magnetisk resonanstomografi (MR)

MR har också en hög känslighet och säkerhet för att upptäcka intracytoplasmatiskt lipidinnehåll genom att använda signalsekvenser, ”i-fas” och ”ur-fas”, och är att föredra för karakterisering och eventuell uppföljning av AI hos gravida, barn och vuxna < 40 år. Vid förekomst av intracytoplasmatiskt lipidinnehåll i AI ses en signalsänkning ”ur-fas” jämfört med signalsekvensen ”i-fas”. Ofta räcker det med en visuell bedömning men det går också att göra relativa signalintensitetmätningar för att objektivera fyndet. Med denna ”chemical shift”-teknik rapporteras 81–100 % sensitivitet och 94–100 % specificitet när det gäller att differentiera mellan benigna och icke benigna lesioner [4]. Enligt den senaste metaanalysen var det inte möjligt att bestämma det diagnostiska värdet av MR på grund av att få studier ansågs möjliga att inkludera i analysen och för att studierna dessutom höll låg kvalitet [1, 2].

Positronemissionstomografi (PET)

Litteraturen beskriver även karakterisering av AI med PET-DT med [18F]fluoro-deoxy-glukos (FDG) [7, 8], men enligt den senaste metaanalysen finns inga vetenskapliga bevis för att FDG-PET kan användas för att skilja mellan benign och malign AI [1, 2]. Däremot rekommenderas att använda FDG-PET-DT i stället för andra metoder vid utredning av patienter med nyupptäckt binjurexpansivitet och känd extraadrenal malignitet [2]. Samtidigt rekommenderas ingen ytterligare utredning om en sådan expansivitet mäter ≤ 10 HU på DT [2].

Lilian Hammarstedt, med.dr., överläkare, Avdelningen för diagnostisk radiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg, trottevision@gmail.com

Mikael Hellström, professor, Avdelningen för radiologi, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg, mikael.hellstrom@xray.gu.se

Ulf Nyman, docent, Institutionen för translationell medicin, Divisionen för medicinsk radiologi, Lunds universitet, Malmö, ulf.nyman@bredband.net

Anders Sundin, professor, Enheten för radiologi, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet, Uppsala, anders.sundin@radiol.uu.se

1. Dinnes J, Bancos I, Ferrante di Ruffano L, Chortis V, Davenport C, Bayliss S, et al. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Imaging for the diagnosis of malignancy in incidentally discovered adrenal masses: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):R51-64.
2. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sahdev A, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):G1-G34.
3. Buitenwerf E, Korteweg T, Visser A, Haag C, Feelders RA, Timmers H, et al. Unenhanced CT imaging is highly sensitive to exclude pheochromocytoma: a multicenter study. Eur J Endocrinol. 2018;178(5):431-7.
4. Blake MA, Cronin CG, Boland GW. Adrenal imaging. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(6):1450-60.
5. Blake MA, Krishnamoorthy SK, Boland GW, Sweeney AT, Pitman MB, Harisinghani M, et al. Low-density pheochromocytoma on CT: a mimicker of adrenal adenoma. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(6):1663-8.
6. Boland GW, Lee MJ, Gazelle GS, Halpern EF, McNicholas MM, Mueller PR. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT: an analysis of the CT literature. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(1):201-4.
7. Ozcan Kara P, Kara T, Kara Gedik G, Kara F, Sahin O, Ceylan Gunay E, et al. The role of fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography in differentiating between benign and malignant adrenal lesions. Nuclear medicine communications. 2011;32(2):106-12.
8. Boland GW, Dwamena BA, Jagtiani Sangwaiya M, Goehler AG, Blake MA, Hahn PF, et al. Characterization of adrenal masses by using FDG PET: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. Radiology. 2011;259(1):117-26.