Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Radiologiskt appendix till Vårdprogram Binjuretumörer

Avseende Adrenala Incidentalom (AI)

Detta utgör en modifiering av det appendix som publicerats som appendix till den algoritm för handläggning av AI som utarbetats av Planeringsgruppen för endokrina buktumörer och bl.a. finns publicerade på hemsidan för Svensk Förening för Medicinsk Radiologi (SFMR).

Definition: Ett adrenalt incidentalom (AI) utgör en binjureexpansivitet upptäckt hos vuxen patient utan känd malignitet och som genomgått radiologisk undersökning utan föregående misstanke om binjuresjukdom.

Radiologisk utredning och uppföljning baseras på att risken för malignitet vid ett homogent, välavgränsat AI < 4 cm hos patienter utan känd malignitet är extremt låg.

Datortomografi (DT) med uträkning av kontrastmedels wash-out tillämpas inte längre då de publicerade europeiska rekommendationer, baserade på en systematisk översikt, har visat att evidensen för dess värde är baserad på studier med låg kvalité och är därför mycket begränsad (1, 2).

Bakgrund

Radiologens uppgift är att så långt det är möjligt försöka karakterisera ett adrenalt incidentalom (AI). Det bedöms enligt sedvanliga radiologiska kriterier. En jämn rundad-oval, ej lobulerad, och mot omgivningen välavgränsad expansivitet med intern homogen struktur och jämn kontrastuppladdning talar starkt för att den är godartad. Oregelbunden (lobulerad, kantig) form med oskarp avgränsning mot omgivningen, heterogen intern struktur (t.ex. nekroser, blödning eller cystisk degeneration) eller tydligt oregelbunden kontrastmedelsuppladdning, talar för malignitet.

Områden med makroskopiskt fett i en binjureexpansivitet talar i första hand för myelolipom. De har mycket skiftande utseende och kan innehålla mycket stora mängder fett med endast stråk av annan vävnad eller enstaka små makroskopiska ”fettöar” i en expansivitet som i övrigt består av annan solid vävnad. Förkalkningar kan finnas i såväl benigna som maligna expansiviteter.


Feokromocytom kan likna både fettrika adenom i attenuering och maligniteter med heterogen intern struktur (3,4), men de diagnostiseras i regel biokemiskt med de rutinmässiga katekolaminanalyser som utförs hos patienter med AI vilka också kan ha karakteristiska symptom.

De vanligaste AI, utgör de benigna barkadenomen, vilka innehåller större eller mindre mängd intracytoplasmatiska lipider (till skillnad från makroskopiskt synligt fett i myelolipom) (3). Eftersom fett har låg attenuering (-50 till -250 HU) innebär förekomst av intracytoplasmatiskt lipidinnehåll att expansivitetens attenuering sänks proportionellt med mängden fett i tumören. Det ger möjligheter att skilja lipidrika adenom från potentiellt maligna förändringar genom att mäta attenueringen vid DT utan i.v. kontrastmedelsförstärkning, vid 120 kV, s.k. nativ fas. En meta-analys av tio publicerade studier (5) (Boland et al., 1998)(123)(124)(123)(122)visar att med ett tröskelvärde på  10 HU kan man diagnostisera lipidrika adenom med en sensitivitet på 71 % och specificitet 98 %; dvs. låg risk för falskt positiva diagnoser. En studie publicerad 2011 har bekräftat dessa data och påvisade en sensitivitet/specificitet på 65 %/99 % (6). I gruppen AI  10 HU kan man även återfinna cystor och gamla ”likvifierade” hematom.

I en nyligen publicerad systematisk översikt accepterades endast två studier på patienter med AI utan känd malignitet för värdering av tröskelvärdet 10 HU (1).Man fann att ett värde >10 HU hade hög sensitivitet för att upptäcka maligna förändringar (100%; 95% konfidensintervall 91-100%), dvs. malignitet är högst osannolikt vid ett värde ≤ 10 HU. Hos patienter med anamnes på extra-adrenal malignitet fann man i den systematiska översikten (5 studier) att 7% av adrenala metastaser hade en attenuering ≤ 10 HU ( 1). Baserat på denna systematiska översikt rekommenderar European Society of Endocrinology och European Network for the Study of Adrenal Tumors (2) att en homogen välavgränsad binjureförändring som är < 4 cm och mäter ≤ 10 HU är liktydigt med ett lipidrikt adenom oavsett om patienten inte har eller har anamnes på malignitet.

Cirka 30 % av adenomen är lipidfattiga med en attenuering som inte skiljer sig från den vid maligna förändringar (3). Enligt ovan betraktas inte längre DT med s.k. washout-teknik som en tillförlitlig metod varför en binjureförändring som mäter >10 HU i nativ fas enbart ska storlekskontrolleras.

DT-teknik vid karakteristik av binjureincidentalom

Snittjocklek och bordsförflyttning

Rekonstruerad snittjocklek bör anpassas så att man kan identifiera binjureförändringen på minst tre intilliggande snitt för att vara säker på att ingen partiell volymseffekt föreligger i åtminstone ett snitt. Vanligtvis rekonstrueras 3 mm transaxiala snitt med cirka 30 % överlappning och ett ”field of view” anpassat till binjurarna. Tunnare snitt krävs knappast då AI < 1 cm ej kräver radiologisk karakteristik. Rekonstruktioner i andra plan (coronar och sagitell MPR) tillför oftast ytterligare säkerhet i diagnostiken och rekommenderas.

Visuell bedömning

Barkadenom är homogena och välavgränsade medan oregelbunden attenuering eller oregelbunden kontrastmedelsuppladdning (t.ex. nekros, blödning eller cystisk degeneration) och oskarp avgränsning mot omgivningen talar för malignitet. Förkalkningar är sällsynta i adenom.

Storleksmätning

Storleken av en binjureexpansivitet skall anges som längsta diametrar i ett transaxialt (transversellt) snitt (t.ex. 14x10 mm). Signifikant storleksökning föreligger vid ≥ 20 % tillväxt och i absoluta tal minst 5 mm tillväxt.

Attenueringsmätning

Vid attenueringsmätningar bör den cirkulära mätregionen (ROI, Region of Interest) placeras där tumören har sin största tvärsnittsyta och göras så stor att den åtminstone täcker 2/3 av tumörens diameter men utan att riskera partiell volymseffekt från omgivande binjurevävnad eller retroperitonealt fett. Då attenueringen i förändringen kan variera i olika snitt, bl.a. pga. tekniska faktorer, kan det vara lämpligt att i möjligaste mån mäta attenueringen i tre intill varandra liggande snitt och sedan beräkna medelvärdet av de tre mätningarna. Mätställena bör vara identiska på nativ och kontrastmedelsförstärkt bildserie, och detsamma som vid eventuell tidigare undersökning. Vid små förändringar kan det vara svårt att få tillförlitliga attenueringsmätningar. Mätningarna bör utföras vid 120 kV, då attenueringsvärden vid lägre kilovolt överskattas, alltså är högre än vid 120 kV och underskattas vid högre kV, alltså är lägre än vid 120 kV. Förändringen av attenueringsvärden mellan olika kV är icke linjärt och idag finns ingen möjlighet att räkna ut exakta HU för 120 kV från andra kV. 

Observera att attenueringsvärden för ett och samma objekt kan variera mellan olika datortomografer och från tid till annan med samma datortomograf (4, 5) . DT för attenueringsmätningar ska utföras utan rörspänningsmodulering och bör inte utföras som första undersökning på dagen då maskinen inte är adekvat uppvärmd. Attenueringsmätning baserat på extraktion av virtuella icke-kontrastbilder från en DT utförd med i.v kontrastförstärkning och dubbelenergiteknik (DE) har begränsad evidens (6).

DT med i.v. kontrastmedel

Om binjureförändringen endast undersökts i nativ fas vid upptäckt och det finns misstanke om heterogen intern struktur eller oskarp avgränsning mot omgivningen som kan tala för malignitet kan kompletterande undersökning med i.v. kontrastmedel vara indicerad. Undersökningen kan utföras enligt följande:

  • 400 mg I/kg, 30 sekunders injektionstid, maximal doseringsvikt 80 kg
  • Bolus-triggning med ROI i aorta descendens
  • Fördröjning till skan-start från det att kontrastmedlet nått tröskelvärdet
    (t.ex. 100 HU) i ”ROI-punkten” = injektionstid + 5 sekunder

Principen för fördröjningen till skan-start är att kunna fånga den maximala uppladdningen i binjureförändringen, dvs. i ”kapillärfas” när hela eller nästan hela kontrastmedelsbolusen har passerat aorta under första cirkulationen.

Vid misstanke på feokromocytom diskuteras ibland lämpligheten av injektion av röntgenkontrastmedel, eftersom det för de flesta kontrastmedel finns varningstext i FASS som manar till försiktighet pga. risken för hypertensiv kris. Det finns dock inget krav på att analys av katekolaminer måste ske före karakteristik av AI med kontrastförstärkt DT eftersom evidens saknas för att i.v. kontrastmedel utlöser hypertensiv kris (se Nationella rekommendationer jodkontrastmedel www.sfbfm.se/sidor/jodkontrastmedel). Observera dock att premedicinering med glukokortikoider pga. kontrastmedelsöverkänslighet kan utlösa hypertensiv kris. Inför biopsi av binjureförändring är analys av katekolaminer obligatorisk, eftersom biopsi kan utlösa hypertensiv kris om det rör sig om ett feokromocytom.

Nationella rekommendationer

Det är viktigt att karakterisera ett AI redan vid upptäckten och i utlåtandet ange storlek, form, avgränsning, intern struktur och attenuering enligt nedan.

DT-analys i samband med upptäckt

  • Efterforska tidigare radiologiska undersökningar (DT och MRT) för jämförelse
  • Rekonstruera v.b. ≤ 3 mm snitt med förstoring över binjurarna för adekvata HU-mätningar
  • Mät storlek – största diametern på transaxiala snitt och vinkelräta kortdiametern
  • Bedöm avgränsning – välavgränsad eller svåravgränsad
  • Bedöm struktur – homogen eller heterogen (t.ex. nekros, blödning eller cystisk degeneration)
  • Mät attenuering oavsett om undersökning är utförd utan eller med i.v. kontrastmedel
  • Beskriv expansiviteten -Använd inte begreppet incidentalom i utlåtandet eftersom det endast anger hur den upptäckts och säger ingenting om dess etiologi eller kliniska betydelse.

När ett AI upptäckts: föreslå i röntgenutlåtandet ”Utredning bör ske enligt regionalt eller nationellt vårdprogram” så att patienten blir remitterad till lokal internmedicinsk eller endokrinologisk klinik för biokemisk provtagning (hormonanalys) och ställningstagande till behovet av binjureinriktad DT och eventuella uppföljningar. Ange att ”Ingen ytterligare radiologisk utredning eller uppföljning behövs” om expansiviteten vid upptäckt:

  1. kan ses stationär med benignt utseende mer än 6 månader från en tidigare radiologisk undersökning ELLER
  2. är < 4 cm, välavgränsad och med intern homogen struktur och attenuering ≤ 10 HU (= lipidrikt adenom) vid DT oavsett om den är utförd utan eller med i.v. kontrastmedel ELLER
  3. utgörs av en tunnväggig cysta eller typiskt myelolipom ELLER
  4. visar tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas med ”chemical shift-teknik” vid MRT ELLER
  5. är mindre än 1 cm

Exempel på utlåtande 1: I höger binjure finns en 10 x15 mm välavgränsad expansivitet med intern homogen struktur och med nativ attenuering < 10 HU. Fyndet är typiskt för lipidrikt adenom. Vänster binjure är utan anmärkning. Någon ytterligare radiologisk uppföljning behövs ej.

Exempel på utlåtande 2: I höger binjure finns en 10 x15 mm välavgränsad expansivitet med intern homogen struktur och med nativ attenuering på 20 HU. Inga tidigare undersökningar finns för jämförelse. Vänster binjure är utan anmärkning. Förnyad undersökning rekommenderas för tillväxtkontroll enligt vårdprogrammet.

Indikation för operation eller malignitetsutredning av adrenala incidentalom

  1. Radiologisk misstanke om malignitet; ≥ 4 cm i största diameter och >10 HU vid DT i nativ fas, eller oskarp avgränsning, heterogen intern struktur eller oregelbunden kontrastmedelsuppladdning
  2. Feokromocytom
  3. Kliniska binjuressyndrom; t.ex. Cushings syndrom eller primär hyperaldosteronism

Fortsatt radiologisk handläggning av AI hos patient utan känd malignitet

Homogen och välavgränsad

Vidare radiologisk utredning och kontroll

<1 cm

Ingen ytterligare DT-karakteristik eller radiologisk uppföljning (Biokemisk screening vid klinisk misstanke, t.ex. aldosteronism)

Vid upptäckt stationär ≥6 månader jfr med tidigare undersökning

Avsluta! (Hormonanalys görs, om ej tidigare utfört)

1-4 cm och ≤10 HU

(utan eller med kontrast)

alt. MRT med ”chemical shift” med tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas

Lipidrikt adenom – Avsluta!

1-4 cm och >10 HU utan kontrast

DT utan kontrast 6 mån efter upptäckt 1,2 (Vid < 40 år eller ökad malignitetsmisstanke kan kontrollen tidigareläggas)

1-4 cm och >10 HU i kontrastfas

(serie utan kontrast saknas)

<40 år: MR inom 1 mån3

>40 år: DT utan kontrast inom 3 (vid ökad malignitetsmisstanke) eller vanligen 6 månader. Om denna visar:

≤ 10 HU avslutas uppföljningen

> 10 HU krävs storlekskontroll minst 6 månader1,2efter upptäckt

1-4 cm och upptäckt vid ultraljud eller MRT

DT utan kontrast inom 1 mån3

-om ≤10 HU: Avsluta!

-om >10 HU: DT utan kontrast 6 mån efter upptäckt1,2

>4 cm

Till MDT-konferens för individuell handläggning

Övriga

 

Tunnväggig cysta eller myelolipom

Avsluta

Svårvärderade fynd, t.ex. heterogen eller svåravgränsad

Till MDT-konferens för individuell handläggning

  1. DT för bedömning av förändring i storlek, avgränsning eller struktur. Om oförändrad avsluta.
  2. MRT utan ”chemical shift” för storlekskontroll är att föredra hos gravida och vuxna <40 år.
  3. MRT med ”chemical shift” för lipidanalys är att föredra hos gravida och vuxna <40 år.
    a. om tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas (lipidrikt adenom) inga fortsatta kontroller
    b. om ingen tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas, MRT för storlekskontroll 6 månader efter upptäckt

DT/MRT kontroll 6 månader efter upptäckt

Undersökningen utförs utan i.v. kontrastförstärkning för bedömning av storlek, avgränsning och intern struktur.

  • Ingen förändring Avsluta!
  • Storleksökning ≥ 20 % och ≥ 5 mm Till MDT-konferens
  • Ändring i avgränsning/struktur Till MDT-konferens

 

Magnetisk resonanstomografi (MRT)

MRT har också en hög känslighet och säkerhet för att detektera intracytoplasmatiskt lipidinnehåll genom att använda signalsekvenser ”i-fas och ur-fas” och är att föredra för karakterisering och eventuell uppföljning av AI hos gravida, barn och vuxna < 40 år. Vid förekomst av intracytoplasmatiskt lipidinnehåll i AI ses en signalsänkning ”ur-fas” jämfört med signalsekvens ”i-fas”. Visuell bedömning är i regel tillfyllest men det går också att göra relativa signalintensitetmätningar för att objektivera fyndet. Med denna ”chemical shift”-teknik har 81-100 % sensitivitet och 94 -100 % specificitet rapporterats för differentiering mellan benigna och icke benigna lesioner (3). Enligt den senaste meta-analysen var det inte möjligt att bestämma det diagnostiska värde av MRT pga. de fåtal studier som ansågs acceptabla att inkludera i analysen och de var dessutom av låg kvalité (1, 2) (Dinnes et al., 2016; Fassnacht et al., 2016).

Positronemissionstomografi (PET)

Karakterisering av AI med PET/DT med [18F]fluoro-deoxy-glukos (FDG) finns också beskriven i litteraturen (6, 7) men vetenskapliga bevis för att med FDG-PET skilja mellan benign och malign AI saknas enligt den senaste meta-analysen (1, 2). Däremot rekommenderas att FDG-PET/DT bör ersätta andra metoder vid utredning av patienter med nyupptäckt binjurexpansivitet och känd extra-adrenal malignitet (2). Samtidigt rekommenderar man att om en sådan expansivitet mäter ≤ 10 HU på DT krävs ingen ytterligare utredning (2)

 

För Svensk förening för bild- och funktionsmedicin och Svensk uroradiologisk förening

Lilian Hammarstedt, med.dr., överläkare, Avdelningen för diagnostisk Radiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg, trottevision@gmail.com

Mikael Hellström, professor, Avdelningen för radiologi, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg, mikael.hellstrom@xray.gu.se

Ulf Nyman, docent, Institutionen för translationell medicin, Divisionen för medicinsk radiologi, Lunds universitet, Malmö, ulf.nyman@bredband.net

Anders Sundin, professor, Enheten för radiologi, Institutionen för Kirurgiska Vetenskaper, Uppsala universitet, Uppsala, anders.sundin@radiol.uu.se

Referenser

  1. Dinnes J, Bancos I, Ferrante di Ruffano L, Chortis V, Davenport C, Bayliss S, Sahdev A, Guest P, Fassnacht M, Deeks JJ, Arlt W. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Imaging for the diagnosis of malignancy in incidentally discovered adrenal masses: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2016;175:R51-64.
  2. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sahdev A, Tabarin A, Terzolo M, Tsagarakis S, Dekkers OM. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol 2016;175:G1-G34.
  3. Blake MA, Cronin CG, Boland GW. Adrenal imaging. AJR Am J Roentgenol 2010;194:1450-1460.
  4. Blake MA, Krishnamoorthy SK, Boland GW, Sweeney AT, Pitman MB, Harisinghani M, Mueller PR, Hahn PF. Low-density pheochromocytoma on CT: a mimicker of adrenal adenoma. AJR Am J Roentgenol 2003;181:1663-1668.
  5. Boland GW, Lee MJ, Gazelle GS, Halpern EF, McNicholas MM, Mueller PR. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT: an analysis of the CT literature. AJR Am J Roentgenol 1998;171:201-204.
  6. Ozcan Kara P, Kara T, Kara Gedik G, Kara F, Sahin O, Ceylan Gunay E, Sari O. The role of fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography in differentiating between benign and malignant adrenal lesions. Nucl Med Commun 2011;32:106-112.
  7. Boland GW, Dwamena BA, Jagtiani Sangwaiya M, Goehler AG, Blake MA, Hahn PF, Scott JA, Kalra MK. Characterization of adrenal masses by using FDG PET: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. Radiology 2011;259:117-126.