Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Underlag för nivåstrukturering

Med nivåstrukturering av cancervård (och annan sjukvård) eftersträvar man att skapa ett sjukvårdssystem där varje åtgärd utförs på den mest lämpliga nivån för att i första hand säkra en hög behandlingskvalitet och patientsäkerhet, och i andra hand ta hänsyn till ekonomi, bekvämlighet och regionala förutsättningar. Man har därför identifierat fyra olika nivåer, inom vilka en patient kan befinna sig under olika faser av vårdförloppet. Det är viktigt att notera att den optimala vårdnivån kan variera över tid.

Följande vårdnivåer har etablerats:

  1. Vårdcentraler, närsjukhus, palliativ vård.
  2. Centrallasarett eller länssjukhus. Organspecialister med god kompetens att handlägga flertalet fall och som har möjlighet till kontakt med MDK.
  3. MDK inom sjukhuset med väl subspecialiserad specialistsjukvård.
  4. Enhet, i regel vid universitetssjukhus, som genomför högspecialiserad utredning eller behandling som inte kan erbjudas inom alla regioner.

Många patienter med binjuretumörer upptäcks initialt inom primärvården på grund av bilddiagnostiska fynd eller specifika symtom. Patienten remitteras därefter för fortsatt utredning och behandling till nästa nivå (B eller C) enligt ovan. Alla patienter med binjuretumör (utöver binjureincidentalom som efter utredning befunnits benigna och utan hormonöverproduktion) ska diskuteras på MDK (C). Därefter kan sannolikt många patienter handläggas inom nivå A eller B, förutsatt att särskild kompetens finns där.

Viss bilddiagnostik bör utföras på särskilt specialiserade enheter (C eller D). Till dessa hör enheter med för binjurar specifik PET-diagnostik, liksom binjurevenskateterisering där det finns god grund för att kvaliteten på undersökningen blir högre om endast få individer genomför denna intervention (Rossi et al., 2014).

Det finns vissa kategorier av patienter med binjuretumörer som definitivt bör handläggas på nivå D. Till dessa hör vissa hormonproducerande binjuretumörer liksom samtliga patienter med malignitetsmisstanke.

Binjurekirurgi bör diskuteras avseende nivåstrukturering. Själva ingreppet kan ibland vara relativt okomplicerat (exempelvis laparoskopisk adrenalektomi för ett mindre barkadenom, Connadenom och mindre metastaser till binjuren), men i den andra änden finns mycket avancerade kirurgiska ingrepp vid exempelvis stora binjurebarkcancrar. Därtill ställs stora krav på anestesiologisk kompetens, framförallt avseende aktiva feokromocytom och paragangliom. I Socialstyrelsens register för kirurgiska ingrepp framgår att antalet kirurgiska adrenalektomier det senaste decenniet pendlat mellan 180 och 220 årligen, varav ca 10 % är planerat öppna operationer. (Häri ingår inte avlägsnande av binjure i samband med operation för njurcancer etc.) Antalet opererande kliniker har varit fler än 10, dvs ingrepp görs då och då även utanför universitetssjukhusen. Fyra enheter står för 75 % av samtliga adrenalektomier (Sahlgrenska, Lund, Akademiska i Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset) med 35-50 adrenalektomier vardera årligen. Detta ligger bakom förslaget av vårdnivå D för viss binjurekirurgi.

För en detaljerad beskrivning av nivåstruktureringen av binjuretumörer, se respektive diagnoskapitel.

Nästa kapitel
19 Kvalitetsregister