Postoperativ strålbehandling
Sammanfattning
- För invasiv bröstcancer finns starkt vetenskapligt stöd för att postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi minskar risken för återfall med hälften, och minskar den bröstcancerspecifika dödligheten med en sjättedel (++++).
- Postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande operation av DCIS ger en ungefär halverad risk för lokala återfall av både invasiv och in situ-typ (++++).
- Vid bröstcancer med spridning till axillära lymfkörtlar är den absoluta effekten av lokoregional strålbehandling relaterad till spridningens omfattning (++++).
- Regional strålbehandling ger efter 10 år en lägre risk för lymfödem i armen än axillutrymning (+++).
- Axillutrymning följd av lokoregional strålbehandling ger en högre risk för lymfödem än axillutrymning följd av lokal strålbehandling enbart (+++).
- Hypofraktionerad strålbehandling mot bröstet eller bröstkorgen med 5,2/26 Gy har inte visat sig vara sämre än 2,67/40 Gy avseende lokalt återfall eller biverkningar i en randomiserad studie med medianuppföljning på 10 år (+++).
- Hypofraktionerad strålbehandling mot enbart bröstet eller bröstkorgen med 5,2/26 Gy är ett alternativ till 2,67/40 Gy för patienter med invasiv cancer eller DCIS, om inte boost eller regional lymfkörtelbestrålning ska ges.
- Andningsstyrd behandling ger ett signifikant minskat dosbidrag till hjärta och lungor (++++).
- Hos patienter med rökanamnes är nytta–riskanalyser extra viktigt, speciellt noteras riskökningen för lungcancer efter strålbehandling (+++).
- För alla bröstcancerpatienter medför strålbehandling minskad risk för lokala återfall. Denna positiva effekt måste dock vägas mot biverkningar av strålbehandling.
Flera randomiserade studier och metaanalyser visar samstämmigt att postoperativ strålbehandling minskar risken för lokala återfall och ökar den bröstcancerspecifika överlevnaden efter både mastektomi och bröstbevarande kirurgi 343 743.
Den absoluta minskningen av lokoregionala återfall, fjärråterfall och bröstcancerdödlighet är beroende av hur stor grundrisken är för återfall, vilket i sin tur beror på tumörstorlek, tumörtyp, lymfkörtelstatus, patientens ålder och operationstyp 413 .
Äldre randomiserade studier har rapporterat överrisker för annan dödlighet än i bröstcancer när strålbehandling givits, huvudsakligen i hjärt- och kärlsjukdom 343 . Även risk för lungcancer bör beaktas 744 . Risken är dock låg för hjärtfriska icke rökande patienter 745 . Dosen till hjärta och lungor begränsas med andningsstyrd strålbehandling, så kallad gating, och tekniken finns beskriven av Svenska Bröstradioterapigruppen (www.swebcg.se/vardprogram), se bilaga 2. Det är också ytterst angeläget med rökavvänjning för att minimera riskerna för hjärtsjukdom och lungcancer efter strålbehandling för bröstcancer.
Strålbehandling av cancer in situ
Pleomorf lobulär cancer in situ (LCIS)
Strålbehandling rekommenderas generellt inte vid LCIS. Undantaget är pleomorf LCIS, där strålbehandling rekommenderas efter bröstbevarande kirurgi enligt samma principer som vid DCIS.
Duktal cancer in situ (DCIS)
En metaanalys av 4 randomiserade studier där patienterna opererats med bröstbevarande kirurgi och randomiserats till postoperativ strålbehandling eller inte publicerades 2010 614 . Denna visade efter 10 år en reduktion av ipsilaterala brösthändelser med 15 % (28 % utan strålbehandling, 13 % med strålbehandling). Ingen skillnad i bröstcancerdödlighet sågs efter 10 år 614 . En av de ingående studierna i metaanalysen var den svenska randomiserade SweDCIS 746 . Med 20-årsuppföljning visar SweDCIS 32 % kumulativ risk för ipsilateral händelse hos icke strålbehandlade, jämfört med 20 % hos strålbehandlade. Denna skillnad bestod till 10 % av färre in situ-återfall och till 2 % av färre invasiva återfall 746 . Ingen förbättring i bröstcancerspecifik dödlighet kunde noteras.
Liksom vid invasiv cancer är vinsten med behandling beroende av den absoluta risken för återfall och begränsad för subgrupper med små screeningupptäckta tumörer. Internationellt har ofta de s.k. RTOG-kriterierna använts för att potentiellt avstå strålbehandling. Dessa innefattar screeningupptäckta, ej palpabla tumörer, < 2,5 cm, opererade med marginal ≥ 3 mm, och med kärngrad I eller II utan nekros 747 . Majoriteten av kvinnor i studien var ≥ 51 år gamla.
Metaanalysen har dock inte med dessa klassiska kliniska kriterier kunnat identifiera en lågriskgrupp för vilken strålbehandling med säkerhet kan avstås 614 , och när RTOG:s lågriskkriterier applicerats på data från SweDCIS-studien var 10-årsrisken för en brösthändelse (invasiv + in situ) utan strålbehandling 11,6 % 748 . Med tanke på att bröstcancerdödligheten inte påverkas är det dock rimligt att, i samråd med patienten, avstå strålbehandling om lågriskkriterier enligt ovan föreligger.
Ett alternativ är att ge dessa patienter partiell bröstbestrålning. Enligt rekommendationer från European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) är detta lämpligt för kvinnor ≥ 51 år med DCIS av kärngrad I–II, < 2,5 cm, som är opererade med marginal ≥ 3 mm 749 . I stort överlappar således kriterierna för när strålbehandling kan avstås respektive partiell bröstbestrålning ges (undantag nekros). Valet mellan att avstå eller ge partiell bröstbestrålning får fattas i samråd med patienten efter information om lokal återfallsrisk.
Efter mastektomi vid enbart DCIS finns inte indikation för postoperativ strålbehandling.
År 2022 publicerades den randomiserade BIG 3-07/TROG 07.01-studien 750 . Denna visade att hypofraktionering med 16 fraktioner till 42,5 Gy var likvärdigt med 2 Gy till 50 Gy med avseende på lokalrecidivfri- och sjukdomsfri överlevnad, samt att boost sänker risken för ny händelse i samma bröst inom 5 år från 7,3 % till 2,9 % 750 . Boost ökade dock risken för grad 2-smärta i bröstet från 10 % till 14 %. Efter dialog med patienten är det rimligt att använda boost i samma ålderskategorier och med samma fraktioneringsmönster som för invasiv cancer, dvs för patienter ≤ 50 år (se fraktioneringsavsnitt bröst, se 14.3.2 ). Även vid icke radikal kirurgi av DCIS ges boost enligt samma riktlinjer som vid invasiv tumör.
Strålbehandling mot kvarvarande bröst efter bröstbevarande kirurgi vid körtelnegativ (N0) invasiv bröstcancer
I en metaanalys av EBCTCG, innehållande 17 randomiserade studier med eller utan strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi, noteras efter 10 års uppföljning av patienter med friska lymfkörtlar (N0) 23 % lokala återfall som första händelse utan strålbehandling, jämfört med 7 % med strålbehandling 413 . Den bröstcancerspecifika överlevnadsvinsten efter 15 år var 3,3 % och den totala överlevnadsvinsten 2,8 % för de patienter som strålbehandlats 413 . Bland N+-patienter som inte strålbehandlats fick 43 % lokala återfall efter 10 år jämfört med 12 % av de strålbehandlade 413 . Motsvarande bröstcancerspecifik överlevnadsvinst för N+ patienter var efter 15 år 8,5 % till förmån för de strålbehandlade, dvs. ungefär ett dödsfall vid 15 år kunde undvikas för vart 4:e återfall som strålbehandling förhindrat vid 10 år. Dessa studier gör att strålbehandling mot bröstet är standard efter bröstbevarande kirurgi för invasiv bröstcancer.
Möjligheter att avstå från strålbehandling mot bröstet vid invasiv hormonreceptorpositiv lågrisktumör
Flera randomiserade studier har jämfört endast endokrin behandling mot endokrin behandling + strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi 751 752 . I PRIME II-studien som 2023 rapporterade 10 års data inkluderades patienter över 65 år med hormonreceptorpositiv och lymfkörtelnegativ tumör. Man noterade 9,5 % risk för lokalt återfall med endast endokrin behandling, att jämföras med 0,5 % risk med endokrin behandling + strålbehandling 751 . Ingen överlevnadsskillnad har ännu observerats 751 .
I den svenska randomiserade studien SweBCG91RT har man med klassiska kliniska kriterier inte kunnat identifiera någon lågriskgrupp för vilken strålbehandling kan avstås 753 , men här gavs inte heller endokrin behandling. En svensk prospektiv enarmad kohortstudie där strålbehandling avstods efter bröstbevarande kirurgi startade 2006 och inkluderade totalt 601 patienter ≥ 65 år med radikalt opererad unifokal N0 tumör ≤ 20 mm, ER-positiv, grad I–II, icke-lobulär histologi. Samtliga gavs endokrin behandling 754 . Efter 5 och 10 år sågs 1,5 % respektive 5,5 % risk för ipsilaterala lokala återfall 754 . I en enarmad kanadensisk studie utan strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi, LUMINA 755 , noterades hos patienter med luminal A-sjukdom, med lågt Ki67 och ålder > 55 år 2,3 % risk för lokalt återfall inom 5 år med endast endokrin behandling. Denna uppföljningstid är kort och vid luminal sjukdom förväntas flera sena återfall.
Det pågår många studier för att med genexpression bedöma behov av strålbehandling, bl.a. i den svenska randomiserade studien SweBCG91RT 756 757 758 . Dessa genprofiler behöver dock ytterligare validering innan de kan användas i klinisk praxis.
Sammanfattningsvis gäller för ER-positiv bröstcancer som uppfyller lågriskkriterier enligt svenska kohortstudien ovan att man i samråd med patienten kan överväga att avstå strålbehandling och endast ge endokrin behandling om man accepterar en viss ökad lokal återfallsrisk. Det är dock angeläget att patienten verkligen tar sin hormonella behandling om strålbehandling ska avstås. För lågrisktumörer där man ämnar avstå endokrin behandling bör strålbehandling ges.
Partiell bröstbestrålning
Majoriteten av återfallen efter bröstbevarande kirurgi är lokaliserade i eller intill det ursprungliga operationsområdet. Detta är bakgrunden till studier som jämfört strålbehandling mot operationssektorn, det vill säga partiell bröstbestrålning och accelererad partiell bröstbestrålning, med strålbehandling mot hela bröstet (WBRT).
Engelska IMPORT LOW är en randomiserad studie, där patienter > 50 år, med invasiv duktal tumör, < 3 cm, grad 1–3, pN0–1, marginal ≥ 2 mm, unifokal, ej lobulär cancer randomiserades till en av nedanstående tre armar 759 :
- standardarm: hela bröstet 2,67/40 Gy
- reducerad arm: hela bröstet 2,4/36 Gy och tumörbädd 2,67/40 Gy
- partiell arm: enbart tumörbädd 2,67/40 Gy.
Ingen skillnad fanns mellan grupperna vid 5 och 10 år vad gäller lokala återfall, regionala återfall, fjärråterfall eller totalöverlevnad 759 760 . Partiell bröstbestrålning ger mindre normalvävnadsbiverkningar relaterat till den mindre strålvolymen. Då det nu finns 10-årsdata från IMPORT LOW kan denna strategi användas till kvinnor där samtliga av följande kriterier uppfylls: ≥ 51 år, luminal subtyp, < 3 cm (totalextent invasiv tumör + DCIS), grad 1–2, unicentrisk/unifokal, ≥ 2 mm marginal, N0, ej lymfovaskulär invasion, ej invasiv lobulär cancer, vilket även är i enlighet med ESTRO:s konsensusriktlinjer 749 . En förutsättning är att tumörbädden kan avgränsas på ett lämpligt sätt. Därför kan PBI vara mindre lämplig efter t.ex. större onkoplastisk kirurgi där tumörbädden är svår att avgränsa. Mindre marginaler kan tillåtas ventralt mot hud och dorsalt mot fascia, om det inte är överväxt i dessa.
Fraktionering
FAST-Forward-studien inkluderade strax över 4 000 kvinnor 2011–2014 som randomiserades mellan 40,05 Gy/15 fraktioner och en ultrahypofraktionerad behandling med 26,0 Gy/5 fraktioner alt. 27,0 Gy/5 fraktioner 761 . Efter en medianuppföljning på 71,5 månader sågs ingen skillnad i återfall eller överlevnad (lokala återfall 2,3 % vid 40 Gy; 2,0 % vid 27 Gy; 1,5 % vid 26 Gy). Påverkan på normalvävnad bedömdes av läkare, patienterna själva och blindat via fotografier. En något försämrad kosmetik sågs i armen som fick 27 Gy jämfört med 40 Gy, medan inga signifikanta skillnader fanns mellan 26 Gy och 40 Gy. På ESTRO år 2025 presenterades 10-årsdata som bekräftade tidigare publicerade data, dvs. att 26,0 Gy/5 fraktioner är likvärdigt med 40,05 Gy/15 fraktioner.
Således rekommenderas vid strålbehandling mot bröstkorgsvägg 26,0 Gy/5 fraktioner för patienter som inte ska ha simultan boost 749 . Detta gäller både invasiv tumör och DCIS, samt vid partiell bestrålning.
Boost
Tidigare studier har visat att en boost mot tumörbädden minskar risken för lokala återfall 762 763 764 . I Bartelinks studie inkluderades närmare 5 500 kvinnor som randomiserades till 50 Gy med eller utan 16 Gy boost (givet med 2 Gy per fraktion). Efter 20 år sågs ingen skillnad i överlevnad, men en minskning av lokala återfall med boost. Vinsten var störst för yngre patienter (absolut riskreduktion: ≤ 40 år ~12 %; 41–50 år ~6 %; > 50 år ~3 %). Boost ökade risken för fibros, men detta sågs framför allt hos äldre kvinnor medan risken för allvarlig fibros inte ökade för de ≤ 40 år. I START B gavs boost 10 Gy/5 fraktioner till patienter ≤ 50 år, men även till vissa äldre.
Således rekommenderas en boost till tumörbädden för kvinnor ≤ 50 år. Eftersom vinsten är störst hos de allra yngsta patienterna, samtidigt som de har lägst risk för fibros, är en lämplig dos för kvinnor ≤ 40 år 16 Gy/8 fraktioner. För kvinnor 41–50 år kan en något lägre boostdos på 10 Gy/5 fraktioner i enlighet med START-B anses vara rimligt. Boosten ges lämpligen med simultant integrerad teknik enligt IMPORT HIGH 765 . För mer information angående doser och teknik, se Svenska Bröstradioterapigruppens riktlinjer (bilaga 2).
För att optimalt kunna definiera boostvolymen och hålla den så liten som möjligt rekommenderas inläggning av clips under operationen (se avsnitt
13.2 Kirurgisk behandling av primärtumören – bröstbevarande kirurgi). Vid onkoplastikkirurgiska ingrepp ökar osäkerheten vid definition av tumörbädd, med risk för stor och svåravgränsad boostvolym, och med det ökade biverkningar och försämrad kosmetik. Det är viktigt att alla inblandade har en kontinuerlig dialog för bästa resultat, vilket ibland kan innebära att boost behöver avstås.
Strålbehandling mot toraxväggen efter mastektomi vid körtelnegativ (N0) invasiv bröstcancer
Strålbehandling efter mastektomi är generellt inte indicerad för patienter utan lymfkörtelmetastaser 743. När det gäller patienter med brösttumörer ≥ 50 mm och friska lymfkörtlar finns studier som talar både för och emot postoperativ strålbehandling. I två äldre danska randomiserade studier noterades numeriskt en kliniskt relevant riskminskning av lokala återfall 766 767 . Dessutom finns också några icke-randomiserade studier vid tumörer ≥ 50 mm som ger stöd för strålbehandling mot toraxväggen 768 769 . Det finns dock andra studier som talar emot att strålbehov finns vid T3N0-tumörer efter mastektomi om modern systemisk behandling ges 770 771 .
I den nyligen publicerade SUPREMO-studien randomiserades drygt 1 600 patienter som mastektomerats för intermediär risk bröstcancer (pT1–2N1; T3N0 eller T2N0 med grad 3 eller lymfovaskulär invasion) till strålbehandling mot toraxväggen eller inte 772 . Med 9,6 års medianuppföljning var 10-årsöverlevanden 81,4 % för patienter som fått strålbehandling mot toraxväggen och 81,9 % om man avstod strålbehandling (HR 1,04; 95 % KI 0,82–1,30). Färre än 2 % fick lokala återfall (n = 29). Av dessa var det 9 toraxrecidiv bland de strålbehandlade och 20 bland de som inte fått strålbehandling. I studien hade drygt 20 % av patienterna N0-sjukdom, varav ett fåtal hade T3N0-sjukdom. Man såg ingen skillnad i relativ effekt av strålbehandlingen bland N0- och N1-patienter.
Sammanfattningsvis talar dessa data för att det är rimligt att avstå strålbehandling mot toraxväggen efter mastektomi hos patienter med T3N0-sjukdom, eller en körtelnegativ, utbredd multifokal tumör inom ett område >5 cm.
Körtelpositiva patienter, samt unga kvinnor (≤ 40 år) med T3/utbredd multifokal N0 -tumör, har en högre återfallsrisk och bör få strålbehandling mot toraxväggen efter mastektomi. Likaså kan strålbehandling övervägas vid andra riskfaktorer, t.ex. vid dåligt svar på neoadjuvant behandling, aggressiv tumörbiologi och snäva marginaler. Att avstå strålbehandling kan förbättra förutsättningarna för en säker rekonstruktion av bröstet, vilket får vägas in i helhetsbedömningen.
Angående fraktionering mot toraxväggen rekommenderas hypofraktionerad behandling enligt FAST-Forward 26 Gy/5 fraktioner eller START-studierna 40 Gy/15 fraktioner 761 , 773 774 775 .
Strålbehandling mot bröst-toraxvägg och regionala körtlar vid körtelpositiv (N+) bröstcancer
I EBCTCG:s metaanalys från 2014 undersöktes nyttan av lokoregional strålbehandling efter mastektomi och axillkirurgi 743. Analysen omfattade 8 135 kvinnor som var inkluderade i studier 1964–1986. Sammantaget sågs ingen vinst avseende återfall eller bröstcancerdödlighet för patienter med N0-sjukdom, men däremot vid N+-sjukdom. I metaanalysen från 2023 jämfördes i stället studier där man gett mer respektive mindre körtelbestrålning 776. Vilka körtelstationer som inkluderats i respektive arm varierade mellan studierna, men den vanligaste skillnaden var ett tillägg av mammaria-interna körtlarna (IMN). Här sågs ingen nytta av en utökad strålbehandling i äldre studier, men däremot en vinst i mer moderna studier, vilka huvudsakligen inkluderade patienter från EORTC 22922/10925, MA20 och DBCG-analysen som är beskrivna nedan 777 778 779 780 . Den bröstcancerspecifika överlevnadsvinsten efter 15 år i EBCTCG:s metaanalys från 2023 var 2,7 % för patienter med 1–3 positiva lymfkörtlar och 4,5 % för dem med 4 eller fler positiva lymfkörtlar 776.
EORTC 22922/10925 inkluderade i slutet av 1990-talet och början av 2000-talet 4 004 patienter med central eller medial tumör alternativt N+-sjukdom oavsett lokalisation, och randomiserade mellan helbröst-toraxväggbestrålning enbart vs tillägg av strålbehandling mot mediala fossa supraclavicularis och IMN. Efter 15 års uppföljning sågs en vinst avseende återfall och bröstcancerdödlighet (19,8 % vs. 16,0 %), men ingen signifikant skillnad i total överlevnad (70,9 % vs. 73,1 %) 777 .
MA.20 inkluderade i början av 2000-talet 1 832 kvinnor med N+ eller högrisk N0-sjukdom och randomiserade dem mellan antingen strålbehandling enbart mot kvarvarande bröst efter bröstbevarande kirurgi eller sådan strålbehandling med tillägg av strålbehandling mot körtlar i axill (nivå 1–3), fossa supraclavicularis och IMN. Efter 10 års uppföljning sågs ingen signifikant skillnad i total överlevnad (81,8 % vs. 82,8 %) eller bröstcancerdödlighet (12,3 % vs. 10,3 %), men däremot en minskning av lokoregionala återfall samt fjärråterfall (sjukdomsfri överlevnad 77,0 % vs. 82,0 %) 778 .
Med dagens förbättrade systembehandling, vilken lett till en kraftigt förbättrad överlevnad och minskning av lokoregionala återfall, diskuteras möjligheten till deeskalering av regional behandling. AMAROS-studien inkluderade i början av 2000-talet 1 425 patienter med positiv portvaktskörtel som randomiserades mellan axillutrymning och strålbehandling mot axillen 781 . Efter 10 år sågs ingen skillnad i axillärt återfall (0,93 % vs. 1,82 %), totalöverlevnad eller sjukdomsfri överlevnad, men oftare lymfödem efter axillutrymning. Ett liknande upplägg hade OTOASOR-studien som inte heller den visar någon skillnad i regionala återfall eller överlevnad vid 8 års uppföljning 475 .
Den svenska SENOMAC-studien inkluderade 2015–2021 totalt 2 540 patienter med makrometastas i portvaktskörtel som randomiserades mellan axillutrymning och portvaktskörtelbiopsi 782 . Regional strålbehandling gavs till 88,4 % och 89,9 % i respektive studiearm. Data avseende överlevnad och återfall vid 5 år har publicerats i New England Journal of Medicine 783 . Den sjukdomsfria överlevnaden var inte sämre när man avstod axillutrymning, 89,7 % efter enbart portvaktskörtelbiopsi och 88,7 % för dem som också genomgått axillutrymning.
Med detta är axillutrymning vid upp till 2 makrometastaser i portvaktskörtel vid primärkirurgi inte längre klinisk rutin. Avseende möjligheten att avstå även strålbehandling mot regionala körtelstationer till patienter med en begränsad lymfkörtelspridning som inte erhåller en axillutrymning är dock data fortfarande begränsade. ACOZOG Z0011-studien inkluderade i början av 2000-talet 891 patienter med positiv portvaktskörtel som randomiserades mellan axillutrymning och ingen ytterligare axillbehandling 784 . Efter 5 och 10 år sågs ingen skillnad i återfall eller överlevnad (total överlevnad 83,6 % med axillutrymning och 86,3 % med portvaktskörteloperation enbart). En närmare analys av given strålbehandling visade dock att 19 % fått regional strålbehandling utanför studieprotokollet, och ytterligare ~40 % strålbehandling mot kvarvarande bröst med tangentiella fält som täckte en stor del av nivå I–II av axillen 785 . Det är därför tveksamt om Z0011-studien kan besvara frågan om det är säkert att avstå inte bara axillutrymning utan även regional strålbehandling vid makrometastas i portvaktskörteln.
Ett liknande upplägg som Z0011 har SINODAR-ONE som randomiserat 889 patienter med T1–2-tumör och 1–2 portvaktskörtelmakrometastaser efter bröstbevarande kirurgi eller mastektomi till axillutrymning vs. ingen ytterligare axillbehandling 786 . Ingen signifikant skillnad ses efter 3 år med enbart ett axillärt återfall i vardera behandlingsarmen. OPTIMAL-studien randomiserade 487 patienter med portvaktskörtelmetastas till lokoregional strålbehandling vs. enbart strålbehandling mot hela bröstet 787 . Efter 5 år sågs ingen skillnad i lokoregionala återfall (3,5 % vs. 3,4 %) eller sjukdomsfri överlevnad (93,7 % vs. 93,8 %).
Beroende på hur man tolkat data från Z0011-studien och nyare studier varierar rekommendationerna avseende regional bestrålning vid 1–3 portvaktskörtelmetastaser kraftigt över Europa. Fler studier som utvärderar nyttan av regional strålbehandling vid primär begränsad körtelspridning (utan föregående neoadjuvant behandling) pågår. Brittiska POSNOC randomiserar patienter med T1–2-tumör och 1–2 portvaktskörtelmakrometastaser mellan någon form av axillbehandling (axillutrymning eller axillär strålbehandling) och ingen ytterligare axillbehandling. Medan kanadensiska MA.39 randomiserar patienter med ER-positiv och HER2-negativ T1–2-tumör med lågt Oncotype DX och 1–3 axillmetastaser (tillåtet antal beroende på typ av kirurgi) mellan regional strålbehandling och ingen regional strålbehandling.
Sedan april 2023 pågår även den svenska studien T-REX (Tailored regional external beam radiotherapy in clinically node negative breast cancerpatients with 1–2 sentinel node macrometastases) 788 . Denna inkluderar patienter med ER-positiv och HER2-negativ T1–2-tumör, kliniskt N0 men med 1–2 portvaktskörtelmakrometastaser, och randomiserar dem mellan standard lokoregional strålbehandling och ingen körtelbestrålning. I båda studiearmarna ges strålbehandling mot kvarvarande bröst efter bröstbevarande kirurgi, medan en patient i deeskaleringsarmen som är opererad med mastektomi inte får någon strålbehandling (med undantaget om toraxväggsbestrålning är indicerat på grund av multifokalitet).
Fraktionering
I enlighet med konsensusriktlinjer från ESTRO och St Gallen rekommenderas 40,05 Gy/15 fraktioner som standardfraktionering vid lokoregional strålbehandling 251 749 789 .
Fem års data avseende armsjuklighet vid regional strålbehandling med ultrahypofraktionering (26 Gy/5 fraktioner) har nyligen publicerats från FAST-Forward studien 790 . Vid standardfraktionering 40 Gy/15F rapporterade 11 av 107 patienter (10 %) moderata eller kraftiga problem med arm- eller handsvullnad jämfört med 13 av 116 patienter (11 %) vid 26 Gy/5Fr. Skillnaden var inte signifikant och andra problem från arm eller skuldra var likvärdiga mellan grupperna och utan några fall av plexusskada. Strålbehandling mot IMN gavs inte inom studien.
Sammanfattningsvis talar data för att ultrahypofraktionering kan vara ett alternativ även vid strålbehandling av axillen, men ytterligare data avvaktas före ändring av klinisk praxis.
Targetvolymer
Vid regional körtelbestrålning inkluderas, enligt svensk standard, körtlar i axillen nivå II–III samt fossa supraclavicularis (nivå IV) i targetvolymen. För patienter som inte genomgått axillutrymning, utan enbart portvaktskörtelbiopsi eller TAD inkluderas även axillnivå I så som i AMAROS-studien 781 .
Parasternalbestrålning
Majoriteten av de studier som visat en vinst av regional strålbehandling har inkluderat IMN i strålvolymen. I EBCTCG-analysen från 2014 inkluderades IMN i 20 av 22 analyserade studier, och i analysen från 2023 utgjorde inklusion av IMN eller inte den vanligaste skillnaden mellan gruppen med mer respektive mindre körtelbestrålning.
Effekten specifikt av strålbehandling mot IMN har undersökts i två randomiserade studier, dels en äldre fransk studie (n = 1 334) 791 , dels den koreanska studien KROG 08-06 (n = 735) 792 . Ingen av dessa studier kunde visa en signifikant vinst av IMN-strålbehandling, även om en trend fanns för bättre sjukdomsfri överlevnad i KROG 08-06 vid medial tumörlokalisation.
Utifrån en rädsla för den överdödlighet i hjärtsjukdom och sekundär malignitet som äldre studier av postoperativ bröstbestrålning visat, gavs under början av 2000-talet i Sverige ingen IMN-strålbehandling. I Danmark valde man i stället att undvika IMN-strålbehandling enbart vid vänstersidig lokoregional strålbehandling, medan det fortsatt gavs vid högersidig strålbehandling. Efter 15 års uppföljning sågs en vinst avseende total överlevnad på 4–5 % och bröstcancerdödlighet kring 2 % för de patienter som fått en högersidig strålbehandling inkluderande IMN 779 780 . Vinsten med IMN-strålbehandling var i initiala publikationer tydligast för kvinnor med ≥ 4 körtelmetastaser och/eller central eller medial tumör 793 , även om detta inte verifieras i senaste publikationen. Andelen död i hjärtsjukdom efter 15 år var 0,2 % vid högersidig bestrålning och 0,7 % vid vänstersidig.
Dessa data, ihop med att modern dosplanering ger god möjlighet att kontrollera och begränsa stråldoser till hjärta och lunga, gör att IMN-strålbehandling i dag rekommenderas i Sverige till körtelpositiva patienter med central eller medial tumör T1-T2 och/eller ≥ 4 körtelmetastaser. Samt till samtliga körtelpositiva patienter med T3-T4 tumör.
Patienter som inte genomgått portvaktskörtelbiopsi
De kirurgiska studierna INSEMA och SOUND har randomiserat kvinnor med lågrisk bröstcancer mellan portvaktskörtelbiopsi och ingen axillkirurgi 507 508 , se Kapitel 13 Kirurgisk behandling. I de studiearmar där axillkirurgi gjordes hade 8–12 % av patienterna makrometastaser i axillkörtlar.
Patienter för vilka man utifrån dessa studier valt att avstå portvaktskörtelbiopsi ska erhålla helbröstbestrålning och endokrinbehandling. Utan kännedom om körtelstatus bedöms det inte vara rimligt att rutinmässigt ge regional strålbehandling. Observera att partiell bröstbestrålning inte är ett alternativ för dessa kvinnor.
Kvarvarande patologisk lymfkörtel
En patologisk regional lymfkörtel som inte opererats bort bör erhålla boost motsvarande 60 Gy i EQD2, och den adjuvanta strålvolymen bör även utökas något i kraniell riktning. Om övriga opererade initialt patologiska körtlar svarat med patologiskt komplett remission på systembehandling (ypN0), och initialt icke operabel patologisk lymfkörtel svarat radiologiskt på systembehandling, är det rimligt att enbart ge adjuvant dos.
Strålbehandling efter preoperativ systemisk behandling
Komplett patologisk remission (pCR) efter preoperativ behandling är tydligt kopplad till bättre prognos, och andelen patienter som går i pCR under behandling har ökat med effektivare systemiska behandlingar. Möjligheten att deeskalera den regionala postoperativa strålbehandlingen för initialt körtelpositiva patienter som uppnått pCR i axillen har studerats i NSABP B-51/RTOG 1304 794 . I studien randomiserades 1 641 patienter med kliniskt stadium T1–3N1M0 (fritt rörliga körtelmetastaser i level I–II) samt pCR i axillära lymfkörtlar efter preoperativ behandling till lokoregional strålbehandling eller ingen regional strålbehandling. För patienter i den experimentella armen gavs lokal strålbehandling inklusive boost mot tumörområdet vid bröstbevarande kirurgi; vid mastektomi gavs ingen strålbehandling mot toraxväggen.
Studiens primära utfallsmått var invasivt bröstcancerfritt intervall och 5-årsdata avseende detta har nyligen publicerats. Samtliga biologiska subtyper kunde inkluderas men närmare 80 % av patienterna hade antingen HER2-positiv (56,7 %) eller trippelnegativ bröstcancer (22,3 %). Komplett remission i både bröst och axill sågs hos 78,2 % av patienterna. Axillkirurgin bestod av antingen axillutrymning (44,6 %) eller enbart portvaktskörtelbiopsi med ≥ 2 exstirperade körtlar (55,4 %). Efter 5 år sågs ingen signifikant skillnad mellan grupperna, och den sjukdomsfria överlevnaden avseende invasivt återfall eller död i bröstcancer var 92,7 % hos patienter som erhållit regional strålbehandling och 91,8 % hos patienter som inte erhållit regional strålbehandling. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna sågs heller avseende lokoregionala återfall, fjärrmetastasering eller överlevnad.
Resultaten gör det rimligt att i enlighet med ASCO:s riktlinjer avstå regional körtelbestrålning hos patienter som konverterar från cN1 till ypN0 och har komplett remission i bröst efter preoperativ behandling 795 . Detta gäller både för patienter som opererats med axillutrymning och de som opererats med enbart portvaktskörtelbiopsi. Patienter med kvarvarande isolerade tumörceller i axillära körtlar kunde inkluderas i studien, men data för denna subgrupp har inte rapporterats. Tills vidare rekommenderas de regional strålbehandling.
Ett observandum är att patienter med luminal bröstcancer utgjorde en mindre andel i studien, med mindre tydligt resultat för säkerhet när det gäller att avstå regional strålbehandling. Dessa data baseras dock på en mindre subgruppsanalys. Med den extra säkerhet som är inlagd ovan, att komplett patologisk respons ska ses både i bröst och axillkörtlar (jmf med i NSABP B-51 enbart i axillkörtlar), bedöms det därför ändå vara rimligt att erbjuda möjligheten att avstå regional strålbehandling även för patienter med luminala tumörer som uppnår detta. Vid trippelnegativ sjukdom sågs i stället en tendens till en positiv effekt av att avstå regional strålbehandling. Regional RT kan fortsatt övervägas i utvalda fall trots pCR i både bröst och axill utifrån en individuell riskbedömning, t.ex. vid oklarheter i axillär staging.
ATNEC är ytterligare en pågående studie på samma patientpopulation, där patienter efter en negativ portvaktskörtelbiopsi eller TAD randomiseras till antingen regional behandling (axillutrymning eller regional strålbehandling) eller inte (ingen axillutrymning och ingen regional strålbehandling) med mål att inkludera 1 900 patienter. Frågan om det går att avstå axillutrymning hos patienter som inte erhållit pCR i portvaktskörteln efter preoperativ behandling studeras i ALLIANCE A011202 där patienter randomiseras till axillutrymning och lokoregional strålbehandling alternativt enbart lokoregional strålbehandling.
Ledtider
Det saknas randomiserade data angående det prognostiska värdet av ledtider från operation till strålbehandling. En systematisk översikt avseende återfall i förhållande till fördröjd start av strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi visade en ökad relativ risk för lokalt återfall på 1,08 per månads fördröjning (95 % KI 1,02–1,14 %) 796 . Den absoluta risken är relaterad till grundrisk för lokala återfall och bör således vara högre för patienter med mer biologiskt aggressiv tumör.
Ordningsföljd och säkerhet vid sekventiell eller parallell systemisk behandling
Efter avslutad cytostatikabehandling rekommenderas en ledtid om cirka 4 veckor till start av strålbehandling. Endokrin behandling med tamoxifen eller aromatashämmare kan ges samtidigt med strålbehandling 767 797 . Postneoadjuvant kapecitabin ges i sekvens, dvs. före eller efter strålbehandling 291 .
ESTRO har publicerat konsensusriktlinjer gällande nyare läkemedel och säkerheten att använda dessa vid adjuvant respektive palliativ strålbehandling för bröstcancer 798 . Inom expertgruppen fanns en stark konsensus att trastuzumab/pertuzumab/lapatinib kan ges parallellt med strålbehandling oavsett lokalisation för denna. Trastuzumab emtansin verkar öka risken för strålbiverkningar något om det ges parallellt, men biverkningsfrekvensen är fortsatt så låg att kombinationen kan ges. Vid palliativ strålbehandling mot hjärnmetastaser har man däremot sett en ökad risk för strålningsnekros vid samtidigt behandling med trastuzumab emtansin, varför detta bör undvikas 799 .
För CDK 4/6-hämmare finns ännu sparsamt med data avseende eventuella risker vid kombination med strålbehandling. Därför rekommenderas tills vidare inte parallell behandling i en adjuvant situation, men vid palliativ strålbehandling får en nytta–riskbedömning göras i varje individuellt fall 800 .
Avseende immunterapi finns ett flertal studier som visar att kombination med strålbehandling är säker 801 , även om data specifikt vid strålbehandling för bröstcancer ännu är begränsade. I KEYNOTE-522-studien sågs dock inga ökade risker med kombinationen av pembrolizumab och adjuvant bröststrålbehandling 802.
En uppdatering av ESTRO:s riktlinjer är planerad till 2026.
Biverkningar
Vid adjuvant strålbehandling för bröstcancer finns risk för biverkningar i närliggande organ. Lindriga akuta biverkningar från huden, med irritation och rodnad, är vanliga 803. Pneumonit med debut under de första månaderna efter strålbehandling är relativt ovanligt med moderna strålbehandlingstekniker och ses framför allt vid regimer med potentiellt hög lungdos, t.ex. behandling som involverar IMN 804 . Diagnosen ställs med hjälp av labbvärden (SR och CRP), samt en typisk radiologisk bild. Behandling utgörs av en kombination av kortison och antibiotika, där lungspecialist kan konsulteras i svåra fall 805 .
Sena biverkningar kan uppstå inom de första åren till decennier efter strålbehandling. Lokala besvär inkluderar försämrad kosmetik med fibros och telangiektasier i huden, samt en risk för rörelseinskränkning i skulderpartiet och lymfödem i arm och bröst 806 807 . Skador på plexus brachialis är sällsynt vid fraktioner på 2–2,67 Gy 808 .
En liten men signifikant ökad risk för sekundära maligniteter (framför allt lungcancer) har påvisats från 5 år efter strålbehandling, och fortsätter att öka med längre uppföljning. Risk för kardiovaskulära biverkningar föreligger framför allt vid vänstersidig strålbehandling. En ökad incidens av i första hand ischemisk hjärtsjukdom men även andra kardiella tillstånd såsom perikardit, klaffsjukdom och hjärtsvikt har observerats inom de första åren efter strålbehandling och fortsätter att öka över tid 809 810 . Flera studier har visat att risken för kranskärlssjukdom ökar linjärt med medeldosen till hjärtat och LAD (”left anterior descending coronary artery”) 811 812 813 814 . Tidigare hjärt- och kärlsjukdom och rökning är starka riskfaktorer för att utveckla kardiella strålbiverkningar samt lungcancer och bör beaktas vid behandlingsbeslut. Det är viktigt att rökare får ett maximalt stöd för att kunna sluta röka 745 809 .
Metoder med andningsstyrd strålbehandling, s.k. gating, sänker stråldosen till lungor, hjärta och LAD, och rekommenderas till patienter där risk för höga hjärtdoser föreligger, i första hand vid vänstersidig strålbehandling och vid lokoregional lymfkörtelbestrålning där IMN ska inkluderas. Hos patienter där det är svårt att uppnå dosrekommendationer med konventionell fotonbestrålning kan i vissa fall IMRT- (intensitetsmodulerad strålbehandling) och VMAT-teknik (volumetric arc therapy) ge en fördel. I dessa fall kan även protonbehandling övervägas 815 816 . För de patienter som uppfyller kriterierna för partiell bröstbestrålning ger detta lägre riskorgansdoser än om hela bröstet bestrålas 759 .
Invasiv bröstcancer
N0-sjukdom
Efter partiell mastektomi
- Standardbehandlingen är strålbehandling mot det kvarvarande opererade bröstet (++++). I de fall kriterierna för att ge partiell bröstbestrålning uppfylls, bör detta alternativ användas (se nedan).
- Till kvinnor ≥ 51 år: 26 Gy/5 fraktioner, 5,2 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka (+++) alt. 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka (++++).
- Till kvinnor 41–50 år: 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka med simultant integrerad boost (3,05 Gy/fraktion, 15 fraktioner till totalt 45,75 Gy i boostområdet) (++++). Utan boost kan 26 Gy/5 fraktioner, 5,2 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka ges (+++).
- Till kvinnor ≤ 40 år: 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka + simultant integrerad boost (3,2 Gy/fraktion, 15 fraktioner till totalt 48 Gy i boostområdet (++++). Utan boost kan 26 Gy/5 fraktioner, 5,2 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka ges (+++).
- Om tumören i bröstet inte är radikalt avlägsnad är i första hand utvidgad kirurgi indicerad. I andra hand föreslås simultant integrerad boost mot operationsområdet (3,2 Gy/fraktion, 15 fraktioner till totalt 48 Gy) i boostområdet. (++++).
- Partiell bröstbestrålning, 26 Gy/5 fraktioner alt. 40Gy/15 fraktioner, bör ges om samtliga kriterier uppfylls: ≥ 51 år, luminal subtyp, < 3 cm (totalextent invasiv tumör + DCIS), grad 1–2, unicentrisk/unifokal, ≥ 2 mm marginal, N0, ej lymfovaskulär invasion, ej invasiv lobulär cancer (++++).
- Vid ER-positiv, HER2-negativ invasiv bröstcancer ≤ 20 mm, grad 1–2 och N0 hos patienter > 65 år som får postoperativ endokrin behandling kan man i samråd med patienten välja att avstå från postoperativ strålbehandling, till priset av en ökad risk för lokala återfall (++++).
Efter mastektomi
- Vid T1–T2-tumörer (≤ 50 mm) som är radikalt avlägsnade ges ingen strålbehandling (++++).
- Vid T3-tumörer som är radikalt avlägsnade ges som standard ingen strålbehandling. Undantag är mastektomerade patienter ≤ 40 år som utan strålbehandling har högre absoluta risker för bröstkorgsväggsrecidiv. Strålbehandling kan även övervägas utifrån en individuell bedömning av andra riskfaktorer.
- Vid T3-tumörer hos patienter ≤ 40 år och T4-tumörer ges strålbehandling mot toraxväggen (vid T4-tumör överväg att inkludera regionala lymfkörtlar). Fraktionering: 26 Gy/5 fraktioner, 5,2 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka alt. 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka
- Generellt ges ingen strålbehandling mot regionala lymfkörtlar vid N0-sjukdom. Detta kan dock övervägas vid T4-tumör.
- Om tumören i bröstet inte är radikalt avlägsnad är i första hand utvidgad kirurgi indicerad. Om ytterligare kirurgi inte är möjlig kan strålbehandling ges mot toraxväggen med boostdos mot det icke-radikalt opererade området. Boosten ges lämpligen simultant integrerat med dosen 3,2 Gy/fraktion, 15 fraktioner till totalt 48 Gy (++++).
pN+-tumör – efter partiell mastektomi
T1–T2-tumörer
- Till kvinnor ≥ 51 år ges strålbehandling med 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka mot det kvarvarande bröstet samt mot regionala lymkörtelstationer (++++).
- Till kvinnor 41–50 år ges strålbehandling mot det kvarvarande bröstet med 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion med simultant integrerad boost (3,05 Gy/fraktion, 15 fraktioner till totalt 45,75 Gy) mot operationsområdet i bröstet samt 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka mot regionala lymkörtelstationer (++++).
- Till kvinnor ≤ 40 år ges strålbehandling mot det kvarvarande bröstet med 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka + simultant integrerad boost (3,2 Gy/fraktion, 15 fraktioner till totalt 48 Gy mot operationsområdet i bröstet, samt 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka mot regionala lymfkörtelstationer (++++).
Att notera runt indikation för regional strålbehandling
- Vid mikrometastaser (neoadjuvant behandling ej given): Ingen postoperativ strålbehandling mot regionala lymfkörtlar (+++).
- Makrometastas oavsett antal: Strålbehandling mot axill, fossa supraclavicularis och parasternalområdet interstitierna 1–3: 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka (++++). Vid vänstersidiga tumörer ges behandlingen med gating (+++). Vid lateral T1-T2-tumör och 1–3 positiva lymfkörtlar kan parasternalområdet uteslutas (++).
- Den regionala strålbehandlingen ska inkludera level 1 vid positiv portvaktskörtel hos patienter som inte är axillutrymda.
- Om axillutrymd med endast en makrometastas, och tumören är av grad 1, kan man överväga att enbart stråla kvarvarande bröst efter bröstbevarande kirurgi (++).
- Vid T1–2-tumör, ER-positiv, HER2-negativ och 1–2 portvaktskörtelmakrometastaser (ej axillutrymd) överväg inklusion i T-REX-studien.
- För patienter som efter preoperativ behandling konverterar från cN1 till ypN0, med även komplett remission av primärtumören i bröstet, kan regional strålbehandling avstås. Vid resttumörceller eller mikrometastas i lymfkörtel efter preoperativ behandling ska dock regional strålbehandling ges. Strålbehandling ges fortfarande mot kvarvarande bröst.
N+-sjukdom – efter mastektomi
T1–T2-tumörer
- Vid mikrometastaser (neoadjuvant behandling ej given): Ingen postoperativ strålbehandling (+++).
- Makrometastas oavsett antal: Strålbehandling mot toraxvägg, axill, fossa supraclavicularis och parasternalområdet interstitier 1–3, 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka (++++). Vid vänstersidiga tumörer ges behandlingen med gating (+++). Vid lateral tumör och 1–3 positiva lymfkörtlar kan parasternalområdet uteslutas (++).
- Den regionala strålbehandlingen ska inkludera level 1 vid positiv portvaktskörtel hos patienter som inte är axillutrymda.
- Om axillutrymd med endast en makrometastas, och tumören är av grad 1, kan man avstå från strålbehandling (++).
- Vid T1–2-tumör, ER-positiv, HER2-negativ och 1–2 portvaktskörtelmakrometastaser (ej axillutrymd) överväg inklusion i T-REX-studien.
- För patienter som efter preoperativ behandling konverterar från cN1 till ypN0, med även komplett remission av primärtumören i bröstet, kan strålbehandling avstås. Vid resttumörceller eller mikrometastas i lymfkörtel efter preoperativ behandling ska dock lokoregional strålbehandling ges.
T3–4-tumörer
- Strålbehandling mot toraxvägg och lymfkörtelstationer (om T4 även vid en mikrometastas) omfattande axill, fossa supraclavicularis och parasternalområdet interstitier 1–3, 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka (++++). Vid vänstersidiga tumörer ges behandlingen med gating (+++).
- Om tumören i bröstet inte är radikalt avlägsnad är i första hand utvidgad kirurgi indicerad. Om radikalitet fortfarande inte uppnåtts ges alltid strålbehandling mot toraxväggen med boostdos mot det icke-radikalt opererade området. Boosten ges lämpligen simultant integrerat med dosen 3,2 Gy/fraktion, 15 fraktioner till totalt 48 Gy.
- Om makroskopisk resttumör bör slutdosen i tumörområdet vara 70 Gy i EQD2 (++++).
Duktal cancer in situ
Efter partiell mastektomi
- Standard är strålbehandling mot det kvarvarande bröstet.
- Till kvinnor ≥ 51 år 26 Gy/5 fraktioner, 5,2 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka (++), utan boost.
- Till kvinnor 41–50 år, 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka med simultant integrerad boost (3,05Gy/fraktion, 15 fraktioner till totalt 45,75 Gy i boostområdet (+++). Utan boost kan 26 Gy/5 fraktioner, 5,2 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka ges (+++).
- Till kvinnor ≤ 40 år, 40 Gy/15 fraktioner, 2,67 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka med simultant integrerad boost (3,2 Gy/fraktion, 15 fraktioner till totalt 48,0 Gy i boostområdet (+++). Utan boost kan 26 Gy/5 fraktioner, 5,2 Gy/fraktion, 5 fraktioner/vecka ges (+++).
- Överväg att avstå från strålbehandling för patienter med låg risk för återfall om samtliga av följande faktorer föreligger, i enlighet med RTOG (++):
- mammografiupptäckt
- icke-palpabel tumör
- < 2,5 cm
- kärngrad I–II utan nekros
- resektionsmarginal ≥ 3 mm.
- ≥ 51 år.
- Partiell bröstbestrålning är ett alternativ för kvinnor ≥ 51 år om tumör < 2,5 cm, kärngrad I–II och resektionsmarginal ≥ 3 mm (+++).
Efter mastektomi
- Ingen postoperativ strålbehandling (++++).
Tabell 5.Postoperativ strålbehandling vid invasiv bröstcancer.
|
Postoperativ strålbehandling |
|||
|
N-status |
T-status (mm) |
Operation |
Strålbehandlingsområde |
|
0 |
|
|
|
|
|
0–50 |
Bröstbev. |
Bröst*# |
|
|
0–50 |
Mastektomi |
Ingen strålbehandling |
|
|
> 50 (T3/multifokal) |
Mastektomi |
Ingen strålbehandling** |
|
|
T4 |
Mastektomi |
Toraxvägg + ev. regionalt inkl. parasternal |
|
≥1 makromet. |
|
|
|
|
|
0–50 |
Bröstbev. |
Bröst* + regionalt§ |
|
|
0–50 |
Mastektomi |
Toraxvägg + regionalt§ |
|
|
> 50/T4 |
Mastektomi |
Toraxvägg + regionalt§ |
|
Vid all lokal och lokoregional strålbehandling, dvs. vid ev. inklusion av parasternalkörtlarna, ska en nytta–riskanalys göras som baseras på hjärt- och lunganamnes, inkl. tobaksbruk, bröstcancerns riskprofil samt estimerade doser till riskorgan enligt dosplan. Om patienten har positiv portvaktskörtel och inte genomgår axillutrymning, ska axill level 1 också inkluderas i targetvolymen för lymfkörtlar. * Boost mot operationsområdet efter bröstbevarande kirurgi om kvinnan är ≤ 50 år. # Partiell bröstbestrålning bör ges om ≥ 51 år, luminal subtyp, < 3 cm (totalextent invasiv tumör + DCIS), ** Toraxväggbestrålning kan övervägas till patient ≤ 40 år. § Strålbehandling mot regionala lymfkörtelstationer inkl. som standard parasternal. Vid T1–2-tumör, ER-positiv, HER2-negativ och 1–2 portvaktskörtelmakrometastaser (ej axillutrymd) överväg inklusion i T-REX-studien. För patienter som konverterar från cN1 till ypN0 efter preoperativ behandling kan regional strålbehandling avstås. Vid resttumörceller eller mikrometastas i lymfkörtel efter preoperativ behandling ska dock lokoregional strålbehandling ges. Se riktlinjer, inkl. dosbegränsningar, för teknik vid strålbehandling vid bröstcancer från Svenska Bröstradioterapigruppen, SBRG. |
|||