Bakgrund och orsaker
Epidemiologi
Den totala cancerincidensen ökar i Sverige och är nu över 60 000 fall per år. Detta gäller även HH-cancer som ökade med cirka 500 fall (40 %) år 2008–2021.
År 2021 rapporterades 1 706 nya fall till SweHNCR och täckningen gentemot Socialstyrelsens cancerregister var 98 %. Andelen nya HH-cancerfall utgjorde cirka 2,6 % av den totala cancerincidensen (figur 1) 2.
I Sverige liksom i övriga Norden är HH-cancer en relativt ovanlig cancerform men globalt sett är den en mycket betydande sjukdomsgrupp. I västvärlden är HH-cancer den 5–6:e vanligaste cancertypen och i utvecklingsländerna den 2–3:e vanligaste.
Figur 1. Antal anmälda fall till SweHNCR per diagnosår, 2008–2021.
Ålder och kön
Huvud- och halscancer innefattar 9 diagnosgrupper som sinsemellan är mycket olika när det gäller incidens och könsfördelning. De 2 vanligaste grupperna är munhålecancer och orofarynxcancer med cirka 480 respektive 510 fall per år. Larynxcancer med cirka 175 fall per år är den tredje vanligaste. Nasofarynxcancer är en ovanlig diagnos med cirka 30 fall per år.
Orofarynxcancer (cancer i mandlarna, tungbasen och övriga delar av mellansvalget) är den diagnosgrupp inom HH-cancer som ökar mest, likaså en av de cancerdiagnoser som ökar snabbast i Sverige. Under perioden 2008–2021 ökade antal fall med cirka 7 % per år och räknat i antal fall är detta mer än hälften av den totala ökningen av HH-cancer.
Antalet HH-cancerfall per lokalisation och kön som finns registrerade i SweHNCR till och med år 2021 visas i figur 2.
Figur 2. Antal fall per lokalisation och kön, registrerade i SweHNCR 2008–2021.
Munhålecancer och spottkörtelcancer förkommer nästan lika ofta hos kvinnor (48 %) som hos män (52 %). Tungcancer har ökat hos yngre individer (< 40 år) utan kända riskfaktorer, vilket uppmärksammats även internationellt 3456.
Spottkörtelcancer drabbar även barn och unga. Närmare 15 % är yngre än 40 år 7.
Könsfördelningen för läppcancer och näs-bihålecancer är cirka 60 % för män och 40 % för kvinnor. För övriga diagnosgrupper är det stor övervikt för män och detta är mest uttalat vid larynxcancer, 82 % män och 18 % kvinnor (fig. 3).
Figur 3. Procentuell könsfördelning per lokalisation, registrerade i SweHNCR 2008–2021.
Ålder vid diagnos varierar mellan grupperna. Läppcancer drabbar äldre patienter (median 75 år) medan patienter med nasofarynxcancer och orofarynxcancer har en medianålder kring 60 år. För övriga diagnosgrupper är medianåldern 65–70 år (figur 4).
Cancer i munhålan och cancer i orofarynx ligger några centimeter från varandra och utsätts för samma etiologiska agens. Att det finns skillnader mellan könen och ålder för dessa lokaler indikerar att det ändå finns olikheter bland annat avseende etiologi och tumörbiologi. Män med munhålecancer är i snitt 4,8 år äldre än män med orofarynxcancer. För kvinnor är skillnaden drygt 8 år.
Figur 4. Ålder vid diagnos per lokalisation och kön, SweHNCR 2008–2021, 25 %, 50 % och 75 % percentiler.
Trender
Sedan 2008 har antalet fall av huvud- och halscancer i Sverige ökat med 42 % (genomsnitt 2,8 %/år). Den åldersstandardiserade ökningen 2008–2021 är 2 fall per 100 000 invånare för kvinnor och 2 fall per 100 000 invånare för män för all huvud- och halscancer (figur 5).
Figur 5. Åldersstandardiserad incidens för huvud- och halscancer anmäld till SweHNCR 2008–2021. Standardisering gjord med åldersfördelningen i Sverige år 2000.
Incidensökningen varierar för de olika diagnosgrupperna. Här redovisar vi incidensökningen för de tre största grupperna munhåle-, orofarynx- och larynxcancer. För munhålecancer finns en viss ökning för både män och kvinnor per 100 000 invånare (figur 6).
Figur 6. Åldersstandardiserad incidens för munhålecancer anmäld till SweHNCR 2008–2021. Standardisering gjord med åldersfördelningen i Sverige år 2000.
Den åldersrelaterade incidensen för orofarynxcancer för män har ökat med 2 fall per 100 000 vilket motsvarar nästan den totala ökningen för all huvud- och halscancer för män. För kvinnor har det inte skett någon ökning (figur 7). Ökningen beror på HPV-relaterad skivepitelcancer i tonsill och tungbas 89 samtidigt som tumörer som inte är relaterade till HPV minskar 10. Rökning och i viss mån alkohol är andra enskilda och synergistiskt verksamma riskfaktorer.
Ökningen av HPV-relaterade tumörer ses i hela västvärlden 11 och förefaller kopplad till den del av orofarynx som bär lymfatisk vävnad. HPV påvisas i 40–90 % av cancerfallen i tonsill och tungbas, men i övrig orofarynx (mjuka gommen, uvula, svalgets bakvägg, vallecula) bara i ungefär 10 % av fallen 12. HPV-typ 16 dominerar, men även andra högrisktyper är vanliga.
Figur 7. Åldersstandardiserad incidens för orofarynxcancer anmäld till SweHNCR 2008–2021. Standardisering gjord med åldersfördelningen i Sverige år 2000.
Nasofarynxcancer är en annan tumörform som också ofta kan kopplas till virus, Epstein-Barr-virus (EBV). Tumörformen är ovanlig i Sverige och incidensen i väst ligger under 1 nytt fall per 100 000 invånare och år. Men i vissa delar av världen, till exempel södra Kina, är nasofarynxcancer en endemisk sjukdom med 25–50 nya fall per 100 000 invånare och år. Sydostasien, norra Afrika och inuiter är områden och grupper med en incidens på cirka 5–15 per 100 000 och år 13.
För larynxcancer är incidensen i stort oförändrad både för män och kvinnor (figur 8).
Figur 8. Åldersstandardiserad incidens för larynxcancer anmäld till SweHNCR 2008–2021. Standardisering gjord med åldersfördelningen i Sverige år 2000.
Prognos
Den relativa 5-årsöverlevnaden för all huvud- och halscancer för hela tidsperioden 2008–2021 var 68 % (95 % KI: 67–69 %). Den observerade 5-årsöverlevnaden var 60 % (59–60 %).
Överlevnadssiffror för hela gruppen HH-cancer ska tolkas med försiktighet. Det är 9 olika diagnosgrupper som läggs samman och det sker förändringar i incidensen mellan grupperna. Under perioden ses till exempel en kraftigt ökad incidens av orofarynxcancer, som ofta upptäcks i sent stadium men ändå har en relativt god prognos.
Relativ överlevnad per diagnosgrupp redovisas i figur 9 och 10 och tabell 3. Läppcancer och spottkörtelcancer har bäst relativ 5-årsöverlevnad (91 % resp. 74 %). Munhålecancer och näs- och bihålecancer har 62 % resp. 54 %. Överlevnaden för orofarynxcancer är 72 %, för nasofarynxcancer 72 %, larynxcancer 67 % samt vid malign körtel på halsen 66 %. Överlevnaden för hypofarynxcancer är lägst, 27 %. Kurvorna speglar väl hur prognosen påverkas av tidig upptäckt (läppcancer), lokalisation, samsjuklighet (hypofarynxcancer), observationstid och olika tumörbiologi (spottkörtelcancer där till exempel adenoid cystisk cancer ger sena fjärrmetastaser).
Relativ 9. Relativ överlevnad för cancer i läpp, munhåla, näsa/bihåla och spottkörtlar rapporterade till SweHNCR för diagnosåren 2008–2021.
Figur 10. Relativ överlevnad för cancer i orofarynx, nasofarynx, hypofarynx, larynx och malign körtel på hals rapporterade till SweHNCR för diagnosåren 2008–2021.
Tabell 3. Relativ 5-årsöverlevnad för huvud- och halscancer per lokalisation, 2008–2021
|
Lokalisation |
5 år |
95 % konfidensintervall |
|
Läpp |
91,2 % |
88,3-94,1 |
|
Munhåla |
62,3 % |
60,7-64,0 |
|
Näsa/bihåla |
53,8 % |
50,0-57,9 |
|
Spottkörtlar |
74,4 % |
71,5-77,4 |
|
Orofarynx |
72,3 % |
70,9-73,8 |
|
Nasofarynx |
72,4% |
67,7-77,3 |
|
Hypofarynx |
26,5 % |
23,3-30,3 |
|
Larynx |
67,2 % |
64,8–69,7 |
|
Malign körtel hals |
65,8 % |
61,7-70,1 |
Etiologi, riskfaktorer och prevention
Skivepitelcancer utgör 80–90 % av all HH-cancer i Sverige (SweHNCR: 86,5 %, 2008–2021) och är en ”livsstilscancer” som ofta är kopplad till tobak och alkohol. De globala skillnaderna i cancerförekomst mellan olika områden, incidensskillnader mellan könen, tumörernas lokalisation, typ etc. kan till stor del förklaras av skillnader i användande av olika droger och intag av olika födoämnen, miljöpåverkan inkl. yrkesmässig påverkan, UV-ljus samt virus (HPV, EBV). I många fall finns ingen känd etiologisk faktor men inverkan av miljö- och livsstilsfaktorer är stor och det finns stora möjligheter till prevention.
Riskfaktorer
Vid HH-cancer finns ett flertal kända riskfaktorer:
- tobak
- alkohol
- alkohol och rökning i kombination
- dålig munhälsa
- högrisk-HPV
- damm från ädelträ
- joniserande strålning
- premaligna förändringar.
Tobak
Rökning
De cancerframkallande ämnena i tobak är framför allt polyaromatiska kolväten, till exempel benzpyren och nitrosaminer, som finns i både röktobak och rökfri tobak och har en dos–responseffekt. Röktobak kan delas upp i ljus och mörk tobak, där den karcinogena effekten anses lägre för den ljusa än den mörka.
Debutålder för rökning är av betydelse: tidig debut medför högre risk för HH-cancer. I en svensk fall-kontrollstudie var riskökningen mer kopplad till durationen än intensiteten. Risken för skivepitelcancer avtar efter rökstopp och efter cirka 20 år finns det ingen ökad risk 1415.
Passiv rökning
Passiv rökning har inte konklusivt kunnat bindas till cancerutveckling i huvud- och halsregionen. En kritisk granskning av epidemiologiska data talar ändå för att det finns ett samband mellan passiv rökning och risk för sinonasal cancer, där riskökningen är dosberoende relaterad till exponeringen och där riskökningen för de kraftigast exponerade uppgår till 2,5–5,7 gånger 16.
Snus
Svenskt, vått snus har i flera svenska fall-kontrollstudier inte visats ge ökad risk för HH-cancer 1517. Begreppet snus täcker dock ett stort spektrum av produkter från torrt snus för inhalation till olika typer av vått snus, och det är väl dokumenterat att halterna av karcinogena nitrosaminer i snustobak varierar kraftigt mellan olika länder beroende på tobakens olika berednings- och lagringsförhållanden. International Agency for Research on Cancer (IARC) har bedömt att snus är en riskfaktor för munhålecancer.
Alkohol
Alkohol är en oberoende etiologisk faktor för skivepitelcancer och ger en synergistisk riskökning tillsammans med tobak 1819. Alkoholens karcinogena effekt antas vara relaterad till:
- induktion av enzymer som aktiverar karcinogener
- hämning av DNA-reparation
- immunsuppression (hämning av immunsystemet)
- nutritionella bristtillstånd associerade med alkoholbruk
- slemhinneskada som ökar penetrationen av karcinogener.
Alkohol och rökning i kombination
Var för sig ger rökning och alkohol riskökningar (jämfört med icke-exponerade) med dosberoende, relativa risker (RR) upp till cirka x 3 för alkohol och x 8–9 för rökning. Tillsammans verkar alkohol och röktobak dock inte additivt utan synergistiskt (multiplikativt) och kan ge ökningar av den relativa risken på x 15–24, beroende på tumörlokalisation 20.
Dålig munhälsa
Flera olika fall-kontrollstudier har visat att dålig munhälsa är en oberoende riskfaktor för skivepitelcancer i munhåla och svalg 21.
Högrisk-HPV
Högrisk-HPV, HPV typ 16, är sedan 2007 en erkänd riskfaktor för orofarynxcancer enligt International Agency for Research on Cancer (IARC).
Prevalensen i Sverige av oralt förekommande HPV (företrädesvis HPV 16), är 9,3 % hos ungdomar som sökt på ungdomsmottagning 22. I senare studier, efter genomförandet av vaccinationsprogrammet mot HPV för flickor, har prevalensen visat sig vara lägre (1,8 %) 23. I en svensk normalbefolkning som är åldersmatchad mot patienter med oral-orofaryngeal cancer är prevalensen av högrisk-HPV < 1 % 24.
En studie av patienter som genomgick tonsillektomi på grund av kronisk tonsillit eller obstruktiva problem, visar att 10 % av fallen var bärare av HPV varav hälften hade högrisk HPV. Samtliga tonsillpreparat var dock fria från HPV. Studien visar förekomst av högrisk-HPV i munsköljvätska även hos en vaccinerad population 25. HPV av olika typer förekommer således normalt i munhålan hos befolkningen, men HPV-inducerad cancer i munhålan är ovanlig och står till exempel inte för den ökning av tungcancer som ses hos unga, icke-rökande individer 26. Betydelsen av HPV-bärarskap är oklar och bärarskapets koppling till orofarynxcancer likaså.
Andra riskfaktorer
Damm vid industriell hantering av ädelträ är förknippad med en förhöjd risk att utveckla adenokarcinom i sinus etmoidale (silbenscellerna).
Joniserande strålning (> 15 Gy) ökar risken för spottkörtelcancer.
Epstein-Barr-virus (EBV) är associerat med odifferentierad nasofarynxcancer men den exakta rollen som EBV spelar i cancerutvecklingen är inte känd.
Solexponering ökar risken för skivepitelcancer på läpp, och läppcancer ses oftare hos utomhusarbetande yrkesgrupper.
Sett i perspektivet ”markör för risk för cancerutveckling” kan förekomsten av HH-cancer i sig betraktas som en klar riskfaktor. Mellan 2 och 10 % av patienterna med en nydiagnostiserad skivepitelcancer uppvisar en samtidig, eller upptäckt inom 6 månader (synkron), skivepitelcancer på en annan plats än indextumören, i munhåla, svalg, esofagus eller luftvägar. Risken att senare utveckla en ny, oberoende skivepitelcancer (metakron) uppskattas till 3 % per år 242728.
Premaligna förändringar
De vanligaste premaligna lesionerna i munhålan är leukoplaki och erytroplaki. Diagnostiken av dessa är klinisk. Leukoplaki definieras som en vitaktig förändring i slemhinnan, och erytroplaki är motsvarande klarröd förändring.
Man skiljer mellan två olika typer av leukoplakier, homogena och ickehomogena. De icke-homogena, antingen med varierande tjocklek eller utseende (nodulärt, verruciformt) eller med inslag av erytroplaki, har ökad risk för malign transformation 29. Detsamma gäller homogena leukoplakier större än 200 mm2. Prevalensen av leukoplaki i Sverige rapporteras vara 3,6 % 30 och frekvensen malign transformation ligger på 3,6–8,9 % (Skandinavien) 3132. Orsaker till leukoplaki anses vara rökning, alkohol, kronisk inflammation och irritation från karierade bett, missanpassade proteser och dålig munhygien. En del studier har emellertid visat högre risk för malign transformering av leukoplakier hos icke-rökare och kvinnor.
Slemhinneförändringarnas lokalisation i munhålan spelar även en roll i det att leukoplakier i munbotten och på tungranden eller läppen oftare utvecklas till cancer.
Graden av dysplasi (lätt, måttlig, grav) i en leukoplaki eller annan slemhinnelesion korrelerar dåligt till risken och tidsperspektivet för att utveckla cancer. Även en lätt dysplastisk förändring kan utvecklas till invasiv cancer, och en grav dysplasi kan gå i regress. En del av svårigheten ligger i intra- och interobservatörvariation när man bedömer graden av dysplasi. Förändringar med måttlig respektive grav dysplasi bör excideras och kontrolleras.
Oral lichenplanus (OLP) är en kroniskt inflammatorisk slemhinneförändring som makroskopiskt karakteriseras av vitaktiga striae bilateralt framför allt i buckala slemhinnan. Risken för cancerutveckling ur OLP är 0,5–2 % över 5 års observation – oftare hos kvinnor och framför allt vid förändringar på tungan. Det finns en ökad risk för en andra primärtumör (eller flera) efter cancerutveckling ur OLP 33.
Inverterat papillom eller transitional cell papillom är en relativt ovanlig tumör som uppstår i näsans eller bihålornas respiratoriska epitel. Den kan ses i alla åldrar, men är vanligast i 40- och 50-årsåldern. Den är vanligare hos män än hos kvinnor (3:1). Etiologin är okänd men uppkomsten av inverterade papillom har förknippats med HPV. Inverterade papillom övergår i 2–13 % av fallen i cancer 34.
Kost
Minskad risk för cancer i munhåla och svalg är associerad med ett högt intag av frukt och grönsaker, då framför allt vitaminerna C, A, E och fibrer 3536. I flera stora studier har man sett en sänkning av incidensen vid högt intag av födoämnen rika på vitamin A och C. Kosttillskott med dessa substanser har dock inte haft någon skyddande effekt hos riskgrupperna.
Prevention
Primär prevention är förebyggande åtgärder för att förhindra uppkomsten av sjukdom, skada och psykiska eller sociala problem. Sekundär prevention är åtgärder som ska förhindra ett latent sjukdomstillstånd att utvecklas till en klinisk sjukdom, förhindra återinsjuknande i en tidigare sjukdom, eller i ett tidigt skede förhindra en negativ utveckling av fysiska, psykiska eller sociala problem.
Den europeiska kodexen mot cancer lyfter fram 12 råd som kan minska risken att drabbas av cancer.
Potentialen för prevention av HH-cancer är stor. Relaterat till antalet livsstilsorsakade huvud- och halscancerfall är antalet yrkesorsakade tumörer litet. Den huvudsakliga potentialen ligger i att påverka individuella, livsstilsrelaterade faktorer, framför allt rökning och alkohol. Patientföreningen Mun- och Halscancerförbundet har erbjudit sig att delta i det preventiva arbetet lokalt, genom till exempel föreläsningar i skolor.
För att tobaksrökningen ska minska måste många aktörer samverka såsom skola, patientorganisationer och olika hälsoinstanser. Tobaksprevention bör bedrivas genom kampanjer, en aktiv tobakstillsyn och tobaksavvänjning inom hälso- och sjukvården.
För den drabbade patientgruppen bör den behandlande läkaren och annan personal bedriva intensiv information om rökstopp, stödja rökavvänjning även med medicinska åtgärder, och följa upp rökavvänjningen efter behandlingen, inte minst för att minska risken för återfall eller en ”andra primärtumör”.
Sedan 2010 erbjuds flickor i 10–12-årsåldern fri vaccination mot högrisk-HPV och från och med höstterminen 2020 erbjuds både flickor och pojkar födda 2009 och senare vaccination. Folkhälsomyndigheten har genomfört en utredning som bland annat konstaterar att det inte finns någon metod för screening för att påvisa risk för orofarynxcancer (se avsnitt 4.4.1.5),
www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material.