Diagnosgrupper

14.1.1.1 Anatomi

Läppcancer utgår från det läppröda som börjar vid övergången från hudkanten och slutar där slemhinnan börjar på insidan av läppen.

14.1.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 (Brierley et al., 2017).

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

M1 är alltid stadium IVC

14.1.1.3 Epidemiologi och incidens

Läppcancer utgör drygt 10 % av all HH-cancer.

Under perioden 2008–2016 diagnostiserades 157 fall per år. Jämfört med början av 1970-talet är detta en minskning med cirka 20 %. Den stora minskningen gäller män medan det skett en ökning för kvinnor. Under de senaste 10 åren har incidensen dock varit oförändrad.

Tumörformen är fortsatt vanligare bland män (57 %) men har gått ner från 90 % i början av 1970-talet. Medianåldern vid diagnos är 75 år för båda könen.

Cirka 90 % av all läppcancer är lokaliserad till underläppen, oftast centralt. Cancer på överläppen förekommer i 9 % av fallen, och under 1 % finns i kommissuren (munvinkeln). I SweHNCR har 11 % angetts som ospecificerad cancer eller med övergripande växt (figur 14:1).

Enligt SweHNCR diagnostiserades 81 % med T1-tumörer under perioden 2008–2016, 14 % med T2 och 2 % med T3–T4-tumörer. 2,7 % hade metastas på halsen vid diagnos.

Figur 14:1. Fördelning av läge för läppcancer 2008–2016, andel fall.

14.1.1.4 Etiologi

Kända etiologiska faktorer är solexponering och rökning (Antoniades et al., 1995; Schantz, 1993).

14.1.1.5 Patologi

Den vanligaste tumörformen vid läppcancer är skivepitelcancer (SCC) som uppvisar histologiska egenskaper som är identiska med konventionell oral SCC (se avsnitt 14.2.1.5) eller andra huvud- och hals-SCC. Vanligtvis är läppens SCC högt differentierad och associerad med ett kraftigt inflammatoriskt infiltrat där man ofta kan notera aktinisk keratos eller cheilit med skivepitelsdysplasi med övergång i en invasiv cancer. Läppens SCC representerar 10–45 % av övre luftvägs- och matsmältningskanalens skivepitelcancer (UADT SCC) i olika serier (Barnes & Guggenheimer, 2001). De flesta av dessa tumörer uppträder hos män. Prediktionsstället för SCC vid cancer i underläppen är vid vermilionsgränsen, dvs. övergången mellan huden och slemhinnan. 

Patienterna söker oftast vård för ett kvarstående sår eller tumör på läppen. 

14.1.3.1 Klinisk utredning

Cancermisstänkta förändringar på läppen utreds med stansbiopsi eller provexcision. Utredningen omfattar klinisk palpation av halsens mjukdelar och lymfkörtlar inklusive bimanuell palpation av nivå Ia och Ib.

Tumörer större än T1N0 ska diskuteras på MDK.

14.1.3.2 Radiologisk utredning

Radiologisk utredning av läppcancer är aktuell vid klinisk misstanke om metastaser eller en primärtumör i kategori T2 och större.

DT av huvud, hals och thorax är förstahandsvalet. MR är ett alternativ till DT om kontrastmedel inte kan ges eller om området störs av tandfyllningsartefakter. Vid stora tumörer med uttalad misstanke om metastasering kan man använda FDG-PET-CT av huvud, hals, thorax och buk för att utesluta eller kartlägga fjärrmetastasering.

Läppcancer sprider sig i första hand till ytliga körtelstationer, submentalt och submandibulärt, och de syns väl med ultraljud. UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT. 

14.1.4.1 Primärtumör

Enligt SweHNCR (2008–2016) behandlades 85 % av patienterna med kirurgi, 3 % med strålbehandling, 3 % med kirurgi kombinerat med strålbehandling och 8 % med ”annan behandling”.

Kirurgi är förstahandsvalet vid läppcancer. Vid T1-tumörer utan tecken på lymfkörtelengagemang excideras tumören och patienten behöver inte presenteras på MDK. Excisionen bör göras med minst 8 mm marginal i form av kilexcision, förskjuten kilexcision, W-excision eller trappstegsplastik. Omkring 50 % av underläppen kan resekeras med bibehållen funktion. Om en större resektion behövs går det att använda en rotationslambå från överläppen (t.ex. Abbé-Estlander) eller en fri vaskulariserad lambå. För protesbärare är det viktigt att beakta munstorleken postoperativt.

En marginal på 5 mm i fixerat tillstånd betraktas som radikalt, och vid mindre marginal bör reoperation övervägas, alternativt diskuteras på MDK.

Strålbehandling, extern eller brakyterapi, kan vara ett alternativ vid behandling av större tumörer där kirurgi förväntas ge dålig funktion och kosmetiska problem.

14.1.4.2 Regionala lymfkörtlar

Läppcancer sprider sig i första hand till submentala eller submandibulära lymfkörtlar (nivå I), men det är ovanligt vid tumörstorlek under 2 cm (T1). Riskfaktorer för regional spridning är högre T-klassifikation, cancer på överläppen (Liu et al., 2017) och perineural växt. Vid större tumörer (> T1) utan tecken på regional metastasering kan man överväga en profylaktisk behandling av halsens lymfkörtlar, men evidensen för denna åtgärd är otillräcklig.

Vid känd lymfkörtelmetastasering utförs en halslymfkörtelutrymning och därefter postoperativ strålbehandling.

Alla patienter med läppcancer ska följas upp i 5 år och registreras i SweHNCR, oavsett var de behandlats.

14.1.5.1 År 1–2

Under de första 2 åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter kan följas växelvis med onkolog. Kontrollen ska även omfatta bimanuell palpation av submentala och submandibulära lymfkörtlar.

14.1.5 2 År 3–5

År 3–5 kontrolleras patienten en gång om året. 

De flesta tumörerna är små vid diagnos och prognosen är mycket god. Den relativa 5-årsöverlevnaden för all läppcancer är 92 % (SweHNCR) men försämras vid mer avancerat tumörstadium (figur 14:2).

Figur 14:2. Relativ överlevnad för patienter med läppcancer, per stadium.

14.2.1 Översikt

14.2.1.1 Anatomi

Munhålan begränsas framåt av läpparna. Buccan är kindens och läpparnas insida som gränsar mot det läppröda och sträcker sig bakåt till den främre gombågen, som utgör bakre begränsning mot svalget. Trigonum retromolare utgör den bakersta delen av gingivalslemhinnan i underkäken. Gränsen till tungbasen går mellan de främre gombågarna utmed papillae circumvallatae. Hela den rörliga delen av tungan ligger i munhålan, medan tungbasen, gombågarna, mjuka gommen och uvula tillhör orofarynx. Munbotten är området mellan alveolarutskottet och tungan.

Munhålecancer indelas i tung-, gingival-, munbotten-, buckal- och gomcancer (hårda gommen). Om tumören har växt över till flera anatomiska regioner i munhålan klassificeras den efter det område där den har sin största utbredning. Cancer i slemhinnan på alveolarutskottet i över- och underkäken klassificeras som gingivalcancer.

14.2.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 (Brierley et al., 2017).

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

M1 är alltid stadium IVC

14.2.1.3 Epidemiologi och incidens

Munhålecancer är den vanligaste cancerformen inom huvud- och halsområdet. Under åren 2008–2016 ökade incidensen av munhålecancer med cirka 30 % (genomsnitt 3,3 % per år) och 442 fall registrerades 2016. År 2012–2016 var 48 % kvinnor och 52 % män. Medianålder vid insjuknandet var 68 år för män och 71 år för kvinnor (SweHNCR). Tungcancer dominerar och utgör cirka 41 % av all munhålecancer medan cancer i hårda gommen är förhållandevis ovanlig (figur 14:3). Beroende på sublokalisation i munhålan upptäcks tumörerna i olika stadier (figur 14:4). Vid diagnosen ses spridning till regionala lymfkörtlar (N1–N3) i 24 % av fallen (SweHNCR 2008–2016).

Figur 14:3. Fördelning av läge för munhålecancer, andel fall 2008–2016. 

Figur 14:4. Fördelning av stadium per läge för munhålecancer, andel fall 2008–2016. 

14.2.1.4 Etiologi

Rökning och överkonsumtion av alkohol är välkända etiologiska faktorer för munhålecancer, men studier har inte kunnat påvisa att svenskt snus ökar risken. Dålig munhälsa är en oberoende riskfaktor. Humant papillomvirus (HPV) påvisas mindre ofta än vid orofaryngeal cancer, och dess etiologiska betydelse för cancer i munhålan är ännu oklar (Kansy et al., 2014). I många fall identifieras ingen klar etiologisk faktor.

14.2.1.5 Patologi

Den vanligaste tumörformen i munhålan är oral skivepitelcancer (OSCC) (90 %). Cancerformen har samma histologiska egenskaper som andra huvud- och hals-SCC, vilka företräds i varierande grad av skivepitelsdysplasi (Slootweg, 2017). En mindre andel (7 %) är maligna spottkörteltumörer (se avsnitt 14.13). Enstaka fall med mukosala maligna melanom (slemhinnemelanom) förekommer också samt en del andra ovanliga tumörformer (SweHNCR).

De flesta OSCC är måttligt eller högt differentierade; lågt differentierad OSCC är mindre frekvent förekommande. Högt differentierad OSCC tenderar att invadera underliggande stroma expansivt och karakteriseras av att tumören bildar nästen, trabeklar eller öar. Dessa strukturer består av stora celler med eosinofil cytoplasma, prominenta intercellulära bryggor och runda kärnor som kan vara tydligt hyperkromatiska. Dyskeratotiska celler och hornpärlor noteras. Cellulär och kärnpleomorfism, hyperkromasi och mitotiska strukturer (inklusive atypiska former) ökar den histologiska graden.

Lågt differentierade OSCC är oftast finkolviga till växtsättet med små öar eller ”single cells”-infiltration vid den invasiva tumörfronten. I lågt differentierade OSCC kan den skivepitelskaraktären vara minimal eller obefintlig, så ofta krävs immunhistokemisk bekräftelse för att med säkerhet kunna ställa diagnos. De vanligaste markörerna som används är bredspektrumcytokeratin CK AE1/AE3, CKMNF116 och OSCAR, dessutom kan CK5/6, p63 och p40 används i samma syfte (se avsnitt 7.2.5).

Omgivande stroma ses vid OSCC med desmoplasi och en inflammatorisk värdrespons kan noteras kring invasiva tumörnästen. Kringliggande slemhinna kan uppvisa varierande grad av dysplasi. Intravasal och perineural tumörväxt är mer vanlig hos lågt differentierade tumörer (Brandwein-Gensler et al., 2010; Bundgaard et al., 2002; Li et al., 2013; Vered et al., 2010).

Histologiska markörer såsom tumörinfiltrationsmönster, lymfovaskulär invasion, perineuralväxt, tumörtjocklek och beninvasion har en inverkan på överlevnaden och bör rapporteras i patologisvaret (AJCC Cancer Staging Manual, 2017; Fives et al., 2016). Därtill har flera histopatologiska riskskalor presenterats, vilka alla mer eller mindre inkluderar ovan nämnda ”markörer” i ett ”poängsystem” för att slutligen komma fram till en prognos. Som exempel kan nämnas ett graderingssystem av Anneroth et al. vilket tar hänsyn till tumörcellskonstitution inklusive keratinisering samt stromarespons inklusive infiltrationsmönster (Anneroth et al., 1987). Ett annat graderingssystem är Brandwein-Grenslers som tar hänsyn till invasionsmönster, perineuralväxt och stromalt lymfocytärt svar (Brandwein-Gensler et al., 2010; Brandwein-Gensler et al., 2005).

Det vanligaste symtomet är ett kvarstående sår i munnen. En slemhinneklädd tumör kan också visa sig vara cancer. Om tumören engagerar alveolarutskottet kan patienter med tandprotes uppleva att den inte passar. Många patienter med gingivalcancer vänder sig först till sin tandläkare. Värk och/eller svårighet att tugga är sena symtom när tumören är stor eller växer in i underliggande ben. Det är inte ovanligt att patienten har ringa besvär, vilket gör att diagnosen fördröjs.

14.2.3.1 Klinisk utredning

Vid det första besöket på en ÖNH-klinik är det lämpligt att göra en biopsi från tumören för en histopatologisk diagnos. Palpatoriskt misstänkta lymfkörtelmetastaser på halsen ska finnålspunkteras, eventuellt ultraljudslett. Mellannålsbiopsi kan vara ett alternativ men öppen biopsi ska undvikas.

Tumörens utseende, lokalisation och utbredning ska beskrivas och helst dokumenteras med foto eller beskrivas i en tumörschablon. Risken för kontralateral körtelmetastasering bör beaktas. Fortsatt handläggning innebär radiologisk utredning och vid behov undersökning under narkos med biopsi, palpation och bedömning av resekabilitet.

Man bör undvika en excisionsbiopsi eftersom tumörens ursprungliga utbredning kan bli svår att lokalisera, vilket försvårar senare kirurgisk behandling. 

14.2.3.2 Radiologisk utredning

Syftet med den radiologiska undersökningen är att kartlägga tumörutbredningen, eventuell bendestruktion och perineural-, regional- eller fjärrspridning.

DT av huvud, hals och thorax med kontrast är förstahandsvalet. En omvinklad serie över munhålan alternativt en serie med gapande mun bör utföras. Det skärper diagnostiken och minskar störningar från metallartefakter. Vid buckala tumörer kan en extra bildserie med ”puffed cheek”-teknik (patienten blåser upp munhålan och svalget med luft mot stängda läppar) utlinjera den primära tumörväxten i slemhinnan och ge en bättre bedömning av eventuell överväxt på alveolarutskottet (Weissman & Carrau, 2001).

MR är indicerat om primärtumörens utbredning är svår att definiera med DT och klinisk undersökning. MR ger ofta mer information om lokal utbredning och benengagemang och kan bättre än DT detektera perineural spridning (Juliano & Moonis, 2018). MR-undersökningen ska inkludera både tumörområde och skallbas. Observera att en radiologisk undersökning inte kan användas för att bedöma invasionsdjup utan enbart tumörtjocklek.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och kan användas frikostigt då munhålecancrar ofta metastaserar tidigt. Ultraljudsundersökningen bör vara vägledd av tidigare DT eller MR.

Cone Beam CT (CBCT) kan skärpa diagnostiken vid oklarheter om benengagemang.

Vid avancerade tumörer har PET-CT ett stort värde för lokoregional stadieindelning och detektion av fjärrmetastaser (Plaxton et al., 2015).

Vid återfall eller residualtumör kan en kombination av MR, som inkluderar diffusionsviktad sekvens, och PET-CT vara av värde för att differentiera mellan fibros och kvarvarande tumör. 

Munhålecancer är vanligt förekommande och det finns randomiserade studier, men trots detta saknas tydlig evidens för valet av bästa behandling (Bessell et al., 2011; Furness et al., 2011; Glenny et al., 2010) och behandlingstraditionerna varierar.

Under perioden 2008–2016 behandlades 45 % av patienterna med oral cancer (alla tumörlokaler och stadier) med enbart kirurgi, och 35 % behandlades med kirurgi i kombination med pre- eller postoperativ strålbehandling. Cytostatika gavs i kombination med annan behandling i 4 % av fallen (SweHNCR).   

Det vanligaste är att kirurgi rekommenderas för de mindre munhåletumörerna och en kombinationsbehandling vid ett mer avancerat stadium. Det tillgängliga vetenskapliga underlaget visar inte säkert huruvida strålbehandling, vid stadium III–IV, bör föregå eller följa kirurgi. Både i Sverige och globalt är dock kirurgi följt av postoperativ strålbehandling vanligast. Efter att vårdprogrammet för huvud- och halscancer publicerades 2015 har två faktorer tillkommit som har betydelse för vilket behandlingsalternativ som rekommenderas.

I TNM 8th edition 2017 har invasionsdjup och periglandulär växt tillkommit som faktorer i klassificeringen, vilket kan betyda att tumören klassificeras med pTNM annorlunda gentemot cTNM. pTNM ger en bättre grund för eventuell onkologisk tilläggsbehandling. En randomiserad studie som jämförde primär elektiv halskörtelutrymning mot terapeutisk halslymfkörtelutrymning vid recidiv, vid munhålecancer T1–T2N0M0, visade förbättrad överlevnad vid elektiv halslymfkörtelutrymning (D'Cruz et al., 2015). Detta har stärkt kirurgins plats som primär behandlingsmodalitet. En synpunkt har varit att adjuvant strålbehandling efter primäroperation gavs oftare i den elektiva studiearmen, (49 % mot 34 %), eftersom ockult halsmetastas påvisades i 30 % av halsingreppen. Hur denna obalans kan ha bidragit till överlevnadsskillnaden är oklart, men den diagnostiska aspekten utgör ett argument för primär kirurgi följt av postoperativ strålbehandling. Samma behandlingssekvens kan även rekommenderas vid N+-sjukdom (D'Cruz et al., 2015).

14.2.4.1 Primärtumör

Avgörande för beslutet om kirurgisk behandling är om primärtumören bedöms vara möjlig att radikalt avlägsna med bevarad rimlig postoperativ funktion, i vissa fall med rekonstruktion. Med radikalitet avses 5 mm marginal i fixerat tillstånd, vilket motsvarar 8–10 mm vid operationstillfället (Johnson et al., 1997). Vid benengagemang eller  misstanke om benengagemang, se avsnitt 14.4 Gingivalcancer i mandibel eller maxilla.

Vid tveksam eller bristfällig radikalitet < 5 mm måste man överväga en utvidgad resektion i första hand, och som alternativ kan postoperativ strålbehandling ges.

Om tumören inte är kirurgiskt resektabel rekommenderas kurativt syftande strålbehandling, eventuellt med tillägg av medicinsk tumörbehandling.

14.2.4.2 Behandling av regionala lymfkörtlar

14.2.4.2.1 N0

Cirka 20–25 % av patienterna med T1–T2N0-tumörer har vid diagnos ockult regional metastasering, dvs. regional spridning som inte diagnostiseras trots adekvat klinisk och radiologisk utredning (Friedman et al., 1990; Ganly et al., 2013; Ross et al., 2004; Stoeckli et al., 2009). Därför rekommenderas primärt en aktiv behandling av halsens lymfkörtlar, antingen med diagnostisk lymfkörtelutrymning av region I–III, eller med strålbehandling av halsens lymfkörtelstationer (Gregoire et al., 2014). Båda behandlingsalternativen minskar risken för regionala återfall utan någon säkerställd skillnad metoderna emellan.

Sentinel node biopsi kan bli ett tredje framtida alternativ. Vid sentinel node avlägnas portvaktskörteln oavsett sida och region, men metoden används ännu inte som klinisk rutin i Sverige (Stoeckli et al., 2016).

Om en diagnostisk lymfkörtelutrymning påvisar regional metastasering, rekommenderas postoperativ strålbehandling. Om det finns periglandulär växt kan det vara indicerat med ett tillägg av konkomitant cisplatin (Bernier et al., 2004; Furness et al., 2011).

Utifrån riskfaktorer, exempelvis invasionsdjup, perineural växt och knappa marginaler, kan tillägg av postoperativ strålbehandling övervägas även vid stadium 2 (J. S. Brown et al., 2012).

14.2.4.2.2 N+

Regional spridning vid diagnos innebär en tumörsjukdom i stadium III eller IV. I dag rekommenderas i första hand kirurgi med lymfkörtelutrymning följt av strålbehandling. Strålbehandling följt av kirurgi kan övervägas i utvalda fall (Bessell et al., 2011; Glenny et al., 2010).

Vid regional metastasering, där kirurgi inte är aktuell, ges en kurativ dos strålbehandling mot engagerade körtelstationer och en profylaktisk dos mot övriga stationer bilateralt. 

14.2.4.3 Medicinsk tumörbehandling

Konkomitant cisplatin bör övervägas veckovis som tillägg till den postoperativa strålbehandlingen till patienter med WHO:s ”performance status” 0–1, om radikalitet inte uppnåddes vid primäroperationen och/eller vid regional metastasering med periglandulär växt. (Bernier et al., 2005). Cisplatin kan även ges konkomitant med fulldos strålbehandling i de fall där tumören bedöms vara icke resektabel. Om det finns kontraindikationer för cisplatin kan cetuximab ges (Blanchard et al., 2011).

Kontrollerna efter behandlingen syftar till att tidigt upptäcka lokoregionala återfall samt behandla och stödja patienterna med de problem som kvarstår, såsom nutritionssvårigheter, smärta, försämrat tal och försämrad bettfunktion. Hos strålbehandlade patienter är syftet att följa utveckling och behandling av eventuell osteoradionekros. Ett annat syfte är att bedöma behovet av psykosocialt stöd. 

Vid varje kontroll ska uppföljningen registreras i SweHNCR. 

14.2.5.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

14.2.5.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för all cancer i munhålan är 62 % och prognosen varierar beroende på tumörlokal. Överlevnaden är högst för patienter med cancer i hårda gommen och lägst för dem med munbottencancer (SweHNCR 2008–2016), se figur 14:5. Spridningen är stor beroende på tumörens stadium vid diagnosen, se figur 14:6.

Figur 14:5. Relativ överlevnad för patienter med munhålecancer.

Figur 14:6. Relativ överlevnad för patienter med munhålecancer, per stadium enl. UICC 7th.

Bild: se avsnitt 14.2 Munhålecancer

14.3.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning finns i avsnitt 14.2 Munhålecancer.

Tungcancer är den vanligaste tumören i munhålan, cirka 160 nya fall diagnostiseras årligen. Tumören växer oftast längs tungranden. Enligt SweHNCR är två tredjedelar av tungcancerfallen i stadium I–II vid diagnosen, men ockult metastasering är vanligt förekommande.

14.3.1.2 Patologi

Den dominerande tumörformen vid tungcancer är liksom vid andra tumörer i munhålan konventionell keratiniserande skivepitelcancer (SCC) (se avsnitt 14.2.1.5 för närmare beskrivning). Dessa tumörer kan fokalt invadera djupt i underliggande skelettmuskulatur, varför extensiv undersökning av operationspreparat ofta behövs.

Noterbart är att en lesion som uppträder i tungan och som kan simulera SCC är granulärcellstumör med kringliggande pseudoepiteliomatös hyperplasi av det täckande epitelet (AJCC Cancer Staging Manual, 2017).

14.3.2.1 Primärtumör

Kirurgi, dvs. partiell tungresektion eller hemiglossektomi, utförs om tumören bedöms vara resektabel med god marginal. I de fall rekonstruktion bedöms vara indicerad kan man använda en fri vaskulariserad lambå.

Kirurgi brukar inte rekommenderas i de fall där operation i princip skulle innebära en total glossektomi. 

14.3.2.2 Halsens lymfkörtlar

Aktiv behandling av N0 hals rekommenderas eftersom ockultmetastasering är vanlig. Vid mycket ytliga T1-tumörer kan aktiv expektans i undantagsfall övervägas (Huang et al., 2009).

14.3.2.3 Stadium I och II

Rekommenderad behandling är kirurgi av primärtumören med diagnostisk ipsilateral körtelutrymning (oftast nivå I–III). Alternativt ges adjuvant strålbehandling av halsens lymfkörtlar (oftast I–III), vilket dock omöjliggör bedömning av pTNM.

Vid pT2N0 kan man överväga postoperativ strålbehandling (Ganly et al., 2013).

14.3.2.4 Stadium III och IV

Vid stadium III och IV rekommenderas vanligen kombinationsbehandling med kirurgi av primärtumör och halslymfkörtelutrymning följd av strålbehandling mot både primärtumörområde och hals; oftast ges kurativ strålbehandling mot primärtumörområdet och ipsilateralt mot halsen samt profylaktisk dos mot kontralaterala halsen.

För patienter som inte lämpar sig för kirurgi kan kurativt syftande strålbehandling med konkomitant cytostatika övervägas.

14.3.3.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

14.3.3.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden vid tungcancer är 63 %, men det är stora skillnader beroende på stadium (figur 14:7).

Figur 14:7. Relativ överlevnad för patienter med tungcancer, per stadium enl. UICC 7th.

Bild: se avsnitt 14.2 Munhålecancer.

14.4.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning finns i avsnitt 14.2 Munhålecancer.

Under perioden 2008–2016 fördubbldes nästan antal fall från 76 år 2008 till 141 år 2016. Nära två tredjedelar är gingivomandibulära och en tredjedel gingivomaxillära. Tumörerna diagnostiseras ofta i ett avancerat stadium då de har invaderat underliggande ben i mandibel eller maxilla. Risken för benengagemang ökar vid betandat alveolarutskott.

Benengagemang kan vara av erosiv typ (tryck från tumör utan invasiv växt) eller invasiv. Bedömning av benengagemang baseras på klinisk och röntgenologisk undersökning. Behandlingen modifieras med hänsyn till om benengagemang misstänks eller är verifierat. 

Det är också vanligt med utbredning till bucca och munbotten.

Vid diagnosen var fördelningen mellan stadierna enligt följande: stadium I: 18 %, stadium II: 13 %, stadium III: 6 % och stadium IV: 62 % (SweHNCR 2008–2016).

14.4.1.2 Patologi

Den vanligast förekommande tumörformen för denna lokalisation är konventionell högt till medelhögt differentierad keratiniserande skivepitelcancer (SCC). Därtill ses andra mindre vanligt förekommande tumörformer (se avsnitt 14.2.1.5 för närmare beskrivning).

14.4.2.1 Mindre tumörer

Mindre tumörer i stadium I–II behandlas med kirurgisk exstirpation, och vid osäkerhet om benengagemang bör man göra en partiell resektion av underliggande ben, en så kallad lådresektion (marginalresektion). Lådresektion kan också övervägas om det endast finns radiologiska tecken på ytlig påverkan av alveolärt ben. Rekonstruktion med tandimplantat för tandersättningar kan ske primärt eller i ett senare skede.

14.4.2.1.1 Resektionsgränser

Resektionsgräns bör vara minst 10 mm från klinisk och radiologisk tumör.

14.4.2.2 Kirurgi vid avancerade tumörer

Vid avancerad gingivalcancer är en kombinerad behandling med kirurgisk resektion och strålbehandling vedertagen.

14.4.2.2.1 Benengagemang

Vid verifierat benengagemang rekommenderas vanligen segmentell benresektion (kontinuitetsavbrott), framför allt vid inväxt i märgrummet eller vid tumörväxt i atrofisk mandibel. Vid inväxt i märgrummet kan öar av tumörförband finnas inom hela mandibelhöjden, bedömningen ska också göras med hänsyn till ev. perineural spridning.

14.4.2.2.2 Gingivalcancer i mandibel

En rekonstruktion behöver göras efter kirurgi vid större defekter av mjukvävnad samt efter kirurgisk resektion med ett kontinuitetsavbrott i mandibel. Valet av rekonstruktionsmetod ska anpassas till patientens status och förutsättningar att klara en lång operation och efterföljande konvalescens. I det ideala fallet återställer man mandibelns kontinuitet med en senare installation av titanfixturer för tandersättningar i syfte att få ett fungerande bett. Målsättningen är att behålla tumörkirurgisk radikalitet och optimera den postoperativa funktionen. För protetisk rehablitering bör patienten tidigt även bedömmas av oral protetiker.

14.4.2.2.3 Gingivalcancer i maxilla

Vid tumörväxt i maxilla bör man göra en partiell resektion eller maxillektomi. Direktrekonstruktion kan ske med lambå, men ett alternativ till detta är obturatorprotes. Vid avancerad primärtumör med omfattande resektion av maxilla och mjukdelar måste man noggrant ta ställning till huruvida kirurgisk radikalitet kan uppnås med bibehållen rimlig livskvalitet.

Den histopatologiska analysen av resektatet ska omfatta urkalkat ben för att säkerställa kirurgiska resektionsränder.

14.4.2.3 Halsens lymfkörtlar

Risken för regional metastasering till halsen är mindre vid gingivomaxillär cancer jämfört med gingivomandibulär cancer och övrig oral cancer. Vid gingivomaxillär cancer T1–T2 och frånvaro av såväl klinisk som radiologisk regional spridning, dvs. N0 hals, kan man överväga att inte behandla halsen (Lin & Bhattacharyya, 2009).

För behandlingen av halsen i övrigt, se avsnitt 14.2 Munhålecancer.

Dessa patienter följs även av käkkirurg eller specialisttandvård för att kontrollera bettfunktionen, och hos strålbehandlade patienter följs utveckling och behandling av ev. osteoradionekros.

14.4.3.1 År 1–2

Under de första två åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

14.4.3.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden vid gingivomandibulär cancer är 54 % och vid gingivomaxillär cancer 64 % (figur 14:8). Tumörer i stadium I–II har god prognos (figur 14:9).

Figur 14:8. Relativ överlevnad för patienter med gingivalcancer, per läge.

Figur 14:9. Relativ överlevnad för patienter med gingivacancer, per stadium.

Bild: se avsnitt 14.2 Munhålecancer

14.5.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning,

TNM-klassifikation och stadieindelning, se 14.2 Munhålecancer.

Under åren 2008–2016 diagnostiserades drygt 50 fall per år av munbottencancer med följande stadiefördelning: I: 35 %, II: 20 %, III: 12 % och IV: 33 % (SweHNCR).

14.5.1.2 Patologi

Konventionell keratiniserande skivepitelcancer (SCC) av högt till medelhögt differentierad typ dominerar vid munbottencancer. Därtill ses andra mindre vanligt förekommande tumörformer (se avsnitt 14.2.1.5 för närmare beskrivning).

14.5.2.1 Primärtumör        

Kirurgi utförs då tumören bedöms vara resektabel och patienten kan få god funktion postoperativt. Ibland behövs en partiell kirurgisk resektion av intilliggande mandibel, en så kallad lådresektion, för att uppnå en tillräcklig marginal, även om det inte finns några tecken på benengagemang eller bendestruktion.

I de fall rekonstruktion bedöms vara indicerad kan man t.ex. använda en fri vaskulariserad lambå.

Om patienten inte lämpar sig för kirurgi kan kurativt syftande strålbehandling, med eller utan konkomitant cytostatika, övervägas i andra hand.

14.5.2.2 Halsens lymfkörtlar

Aktiv behandling av N0 hals rekommenderas eftersom ockultmetastasering är vanlig. Vid mycket ytliga T1-tumörer kan aktiv expektans i undantagsfall övervägas, se avsnitt 14.2 Munhålecancer.

14.5.2.3 Stadium I och II

För tumörer i stadium I och II finns för närvarande två behandlingsalternativ av halsen. Kirurgisk behandling av primärtumören och diagnostisk lymfkörtelutrymning, unilateralt eller bilateralt beroende på tumörlokalisation (regio I-III). Alternativ behandling är kirurgi av primärtumören och profylaktisk strålbehandling av halsen, vilket ger bilateral behandling men omöjliggör bedömning av pTNM.

14.5.2.4 Stadium III och IV

Vid stadium III och IV rekommenderas kirurgi av primärtumören, körtelutrymning av halsen och postoperativ strålbehandling mot primärtumörområde och hals. Kurativt syftande strålbehandling med konkomitant cytostatika kan övervägas om patienten av olika skäl inte bedöms vara operabel.

14.5.3.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

14.5.3.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 52 % vid munbottencancer. Överlevnaden varierar beroende på stadium (figur 14:10).

Figur 14:10 Relativ överlevnad för patienter med munbottencancer, per stadium enl. UICC 7th.

Bild: se avsnitt 14.2 Munhålecancer

14.6.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning,

TNM-klassifikation och stadieindelning, se avsnitt 14.2 Munhålecancer.

Varje år diagnostiseras drygt 50 patienter med buckalcancer, varav omkring 70 % har stadium I eller II (SweHNCR 2008–2016).

14.6.1.2 Patologi

Den vanligast förekommande tumörformen för buckalcancer är konventionell högt till medelhögt differentierad keratiniserande skivepitelcancer (SCC). Därtill ses andra mindre vanligt förekommande tumörformer (se avsnitt 14.2.1.5 för närmare beskrivning).

14.6.2.1 Primärtumör

Primärtumörer behandlas med kirurgi i de fall tumören bedöms som resektabel med god marginal och patienten kan få acceptabel postoperativ funktion. I vissa fall kan man behöva göra en partiell kirurgisk resektion av intilliggande ben, en s.k. lådresektion, för att uppnå en tillräcklig marginal. Rekonstruktion med lambå kan övervägas.

14.6.2.2 Stadium I och II

För tumörer i stadium I och II rekommenderas i första hand kirurgisk behandling av primärtumören med diagnostisk körtelutrymning av halsen (nivå I–III). Alternativ behandling är kirurgi av primärtumören och profylaktisk strålbehandling av halsen.

14.6.2.3 Stadium III och IV

Vid stadium III och IV rekommenderas vanligen en kombinationsbehandling med resektion av primärtumören, eventuell rekonstruktion och halslymfkörtelutrymning, med postoperativ strålbehandling mot både primärtumör och hals. Strålbehandling med eller utan cytostatika kan övervägas vid icke resekabla tumörer.

14.6.3.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

14.6.3.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 76 % vid buckalcancer. Överlevnaden vid tumörer i stadium I–II är mycket god (figur 14:11).

Figur 14:11. Relativ överlevnad för patienter med buckalcancer per stadium enl. UICC 7th.

Bild: se avsnitt 14.2 Munhålecancer

14.7.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning, se avsnitt 14.2 Munhålecancer.

Cancer i hårda gommen är ovanlig. Varje år diagnostiseras cirka 12 nya fall, varav cirka hälften i stadium I (SweHNCR 2008–2016). Till skillnad från övriga lokaler i munhålan är spottkörtelcancer i munhålan vanligare (60 %) än skivepitelcancer (38 %). I stadium I och II är 21 % skivepitelcancer och 60 % i stadium III och IV.

14.7.1.2 Patologi

Den vanligast förekommande tumörformen för cancer i hårda gommen är spottkörtelcancer. Skivepitelcancer (SCC) är konventionell högt till medelhögt differentierad keratiniserande. Därtill ses andra mindre vanligt förekommande tumörformer (slemhinnemelanom) (se avsnitt 14.2.1.5 för närmare beskrivning).

14.7.2.1 Primär tumör

Majoriteten av patienterna diagnostiseras med en T1- eller T2-tumör, dvs. utan påvisade skelettdestruktioner. Radikal kirurgi medför ofta att en del av benet måste inkluderas för att få en tillfredställande marginal. I litteraturen anges olika rekonstruktiva metoder.

14.7.2.2 Halsens lymfkörtlar

Regional metastasering är ovanligt vid cancer i hårda gommen och det finns få studier om huruvida profylaktisk behandling av N0 hals är nödvändig. Hittills har man oftast avstått från profylaktisk behandling av halsen vid en lägre T-kategori.

14.7.2.3 Stadium I–II

Vid cancer i hårda gommen utan känd metastasering till halsen rekommenderas kirurgisk behandling av primärtumören.

14.7.2.4 Stadium III–IV

Vid cancer i hårda gommen rekommenderas kirurgisk behandling av primärtumören.

Vid lymfkörtelmetastasering bör körtelutrymning göras samt postoperativ strålbehandling ges.

Vid T3–T4 utan lymfkörtelmetastasering rekommenderas postoperativ strålbehandling mot primärtumör och ipsilateralt mot halsen.

Alternativet är fulldos strålbehandling av primärtumören och ipsilateralt mot halsen samt profylaktisk strålbehandling mot kontralaterala sidan, om patienten inte lämpar sig för kirurgi.

För protetisk rehablitering bör patienten tidigt även bedömmas av oral protetiker för utprovning av gomplatta och rekonstruktion av bettfunktion.

14.7.3.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

14.7.3.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 79 % vid cancer i hårda gommen. Överlevnaden för patienter i stadium I–II och II–IV visas i figur 14:12. 

Figur 14:12. Relativ överlevnad för patienter med cancer i hårda gommen, per stadium enl. UICC 7th.

Bild: se avsnitt 14.2 Munhålecancer

14.8.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning, se avsnitt 14.2 Munhålecancer.

Till gruppen ”övrig cancer i munhålan” räknas de tumörer i munhålan som inte inkluderas i de övriga tumörlokalerna. Cirka 20 fall per år registreras enligt SweHNCR, varav de största grupperna är tumörer retromolart, tumörer med övergripande växt i munhålan där epicentrum inte kan fastställas och tumörer med ospecificerad tumörlokal. Drygt 45 % diagnostiseras i stadium IV.

14.8.1.2 Patologi

Den vanligast förekommande tumörformen för övrig cancer i munhålan är konventionell högt till medelhögt differentierad keratiniserande skivepitelcancer (SCC). Därtill ses andra mindre vanligt förekommande tumörformer (se avsnitt 14.2.1.5 för närmare beskrivning).

Dessa tumörer bedöms och behandlas individuellt i enlighet med behandlingsprinciperna för munhålecancer.

14.8.3.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis.

14.8.3.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för patienter med övrig munhålecancer var 54 % enligt SweHNCR 2008–2016. Relativ överlevnad för stadium I–II och III–IV visas i figur 14:13.

Figur 14:13 Relativ överlevnad för patienter med övrig cancer i munhålan (cancer i övrig del av munhålan), per stadium enl. UICC 7th.

Observera!
C02.4 malign tumör i tungtonsill ska inte användas utan registreras som C01.9 malign tumör i tungbasen.

14.9.1.1 Anatomi

Orofarynx (mellansvalget) omfattar mjuka gommen och främre gombågarna, och sträcker sig ner till tungbenet. Den övre begränsningen utgörs av mjuka gommens projektion mot bakre svalgväggen vid sväljning.

14.9.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikationen UICC 8th edition 2017 (Brierley et al., 2017) medför stora förändringar gällande stadieindelning av orofaryngeal cancer, se prognos 14.9.6. I TNM 8 skiljer klassificeringen sig åt mellan HPV-positiva och HPV-negativa tumörer. En p16-analys av tumörerna är obligat och accepteras som markör, men det är önskvärt med HPV DNA analys för verifiering av förekomst av högrisk HPVtyp (p16 är en surrogatmarkör). HPV-status medför i dagsläget inte någon konsekvens i behandlingsrekommendationen.

Den nya klassificeringen innebär också att en klinisk bedömning ska göras av extranodal växt.

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)

Orofarynx p16-negativa eller ej klassade tumörer

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Orofarynx p16-negativa eller ej klassade tumörer

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

Orofarynx p16-negativa eller ej klassade tumörer

M1 är alltid stadium IVC

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)

Orofarynx p16-positiva tumörer

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Orofarynx p16-positiva tumörer

Klinisk stadieindelning

Orofarynx p16-positiva tumörer

M1 är alltid stadium IV

14.9.1.3 Epidemiologi och incidens

Under åren 2008–2016 rapporterades 3 222 nya fall av orofaryngeal cancer, varav 429 fall 2016. Incidensen av orofaryngeal cancer ökar och är tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor
(se kapitel 4 Epidemiologi). Det är den näst vanligaste tumörlokalisationen, efter munhålecancer, vid HH-cancer. Medianålder för insjuknande är 63 år. Av de 429 fallen 2016 analyserades 310 med avseende på HPV p16, och 265 (85 %) var positiva. Fördelning av de olika lokalisationerna framgår av figur 14:14, 14:15 och 14:16.

Figur 14:14 Fördelningen av orofarynxcancer avseende tumörlokalisationer, 2008–2016.

Figur 14:15 Fördelningen av orofarynxcancer enligt T1–T4 och N0 och N+ samt för tonsillcancer, tungbascancer respektive och övrig orofarynxcancer, 2008–2016 enl. UICC 7th.

Figur 14:16 Orofarynxcancer 2008–2016, andel per stadium enl. UICC 7th.

14.9.1.4 Patologi

Den dominerande tumörformen är skivepitelcancer och den utgör mer än 90 % av fallen. Därtill förekommer enstaka spottkörteltumörer (se avsnitt 14.13.1.3) samt hematolymfoida tumörer.

Numera är HPV en etablerad och vedertagen riskfaktor för orofaryngeal skivepitelcancer (OPSCC) samt avgörande för stadieindelningen (se avsnitt 14.9.1.2). Detta har även lett till att WHO rekommenderar indelning av OPSCC i två kategorier: HPV-positiv OPSCC och HPV-negativ OPSCC (för HPV-testning, se avsnitt 7.2.6). HPV-positivitet kan avgöras med PCR eller in situ-hybridisering för att påvisa HPV-DNA samt att p16-överuttryck anses som en godtagbar surrogatmarkör (se avsnitt 7.2.6). Inget test anses i dagsläget vara överlägset det andra och det räcker med ett test för att påvisa positivitet. Noterbart är dock att p16-överuttryck rekommenderas vid senaste AJCC/UICC-stadieindelningen. Om HPV-testning inte är möjlig rekommenderas terminologin ”OPSCC, HPV-status okänd”, och om det finns morfologisk misstanke om HPV rekommenderas ”OPSCC, HPV-status okänd, morfologi talande för HPV-association”.

HPV-positiv OPSCC karakteriseras morfologiskt av icke-keratiniserande skivepitelcancer som växer i nästen i ett lymfoitt stroma. Tumörcellerna är ofta basaloida med ett högt kärn- eller cytoplasmaratio, och såväl mitotiska och apoptotiska strukturer är lättfunna. Keratinisering förekommer ofta sparsamt eller saknas. Tumörgradering anses inte vara nödvändig och prekursorlesion ses mycket sällan (Westra, 2012).  

HPV-negativ OPSCC liknar morfologiskt keratiniserande skivepitelcancer lokaliserad i munhåla (se avsnitt 14.2.1.5). Prekursorlesion noteras ofta.

Den genetiska profilen skiljer sig även mellan HPV-positiv och -negativ OPSCC. Medan TP53-mutationer är vanligast i HPV-negativ OPSCC, dominerar PIK3CA i HPV-positiv OPSCC. Det är dock värt att poängtera att TP53-mutationer även förekommer i HPV-positiv OPSCC, men i mindre utsträckning än i HPV-negativ OPSCC, varför TP53-mutationsstatus inte ensamt skiljer dessa entiteter åt. Det har även visats i flera studier att HPV-positiv OPSCC härbärgerar totalt färre mutationer än HPV-negativ OPSCC, något som förklarats med att färre mutationer behövs för karcinogenes pga. aktiviteten av de virala onkoproteinerna E6 och E7 (Bersani et al., 2017; Tinhofer et al., 2016). 

Initiala symtom är ofta ensidiga, diffusa, med obehag från halsen, ”främmande kropp”-känsla, sväljningsbesvär och smärta, ibland med utstrålning till örat.

Patienten kan söka för asymmetri eller ulceration i tonsill- eller tungbasregionen. Vid mer avancerat stadium ses uttalade sväljningsbesvär med viktnedgång, dålig andedräkt (foetor ex ore) och dysartri (svårighet att artikulera). Många patienter söker vård för lymfkörtelförstoring på halsen som enda symtom, och det är inte ovanligt att primärtumören upptäcks först efter en tonsillektomi eller biopsi av tungbasen. 

14.9.3.1 Klinisk utredning

Den kliniska utredningen består av

• biopsi från primärtumören för PAD, p16-analys och eventuellt HPV-typning.
• finnål för aspirationscytologi alternativt mellannål för vävnadsbiopsi från misstänkta lymfkörtelfynd
• undersökning under narkos med palpation, skopi och biopsi för PAD.

14.9.3.2 Radiologisk utredning

DT är förstahandsval för att avbilda primärtumör och regional metastasering elle fjärrmetastasering. En omvinklad serie över munhålan alternativt en serie med gapande mun bör utföras. Det skärper diagnostiken och minskar störningar från metallartefakter.

MR erbjuder överlägsen kartläggning av engagemanget av mjukdelar intill tumören och perineural spridning, och bör därför användas frikostigt när T-stadium bedöms vara svårvärderat (Juliano & Moonis, 2018).

Lymfkörtelmetastaser avbildas väl med såväl DT som MR och är ofta cystiska eller nekrotiska vid p16-positiva tumörer (Cantrell et al., 2013). För diagnostik av extrakapsulär växt vid p16-negativa tumörer kan både DT och MR användas och ger då stöd till den kliniska bedömningen (Juliano & Moonis, 2018).

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

PET-CT är värdefull vid kartläggning av regionala lymfkörtelmetastaser inkl. engagemang av retrofaryngeala lymfkörtlar (Tauzin et al., 2010), för att upptäcka fjärrmetastaser och synkron primärtumör. Detta kan påverka behandlingsstrategi, planering av strålbehandlingen och har högt negativt prediktivt värde för att utesluta kvarvarande viabel tumör eller återfallstumör (Goel et al., 2017). Däremot har PET-CT inga fördelar jämfört med MR vid kartläggning av primärtumören.

PET-CT har ett stort värde i uppföljningen av behandlingsresultat vid regional lymfkörtelmetastasering både för HPV-positiva och för HPV-negativa tumörer, och kan minska antalet lymfkörtelutrymningar (Mehanna et al., 2016). 

Med MR går det att göra en anatomisk kartläggning vid återfall (Trotta et al., 2011). MR-diffusion är av värde för att differentiera mellan fibros och kvarvarande tumör. 

14.9.4.1 Strålbehandling

Strålbehandling till kurativ dos är den huvudsakliga behandlingen, och rotationsteknik och SIB är förstahandsvalet för att minska belastning till normalvävnad (se avsnitt 9.2.1 Extern strålbehandling).

Vid lateraliserade mindre tonsilltumörer (T1–T2) med begränsad samsidig körtelmetastasering kan strålbehandlingen ges ipsilateralt (Huang et al., 2017; Quon et al., 2017).  I övriga, mer avancerade fall bör man strålbehandla minst ytterligare en lymfkörtelstation utöver känd metastasering, och på motsatt sida till profylaktisk dos, åtminstone nivå II–III.

Vid tungbascancer finns tekniker för att leverera en boost-dos med brakyterapi. Enligt SweHNCR har andelen patienter med orofaryngeal cancer som behandlats med brakyterapi halverats, 18 % under perioden 2008–2012 jämfört med 9 % 2013–2016. Detta är sannolikt en följd av utvecklingen av den externa strålbehandlingstekniken.

14.9.4.2 Cytostatikabehandling

Konkomitant cytostatikabehandling med veckodos cisplatin kan övervägas till patienter med tumörstadium III–IV avseende p16-negativa tumörer och stadium III för p16-positiva. Internationellt har konkomitant strål- och cytostatikabehandling med cisplatin rekommenderats, med en överlevnadsvinst som är dokumenterad i metaanalyser (Blanchard et al., 2011), se avsnitt 9.2.3 Medicinsk tumörbehandling. Denna metaanalys tog inte hänsyn till HPV-status och man kan därför inte dra några slutsatser om den nuvarande stadieindelningen för orofaryngeal cancer. I Sverige har behandlingstraditionen sett olika ut, med olika mycket användning av cytostatikabehandling. Då nya TNM 8 baserar sig på kunskap om behandlingsresultat utan känt HPV-status kan det finnas fog för cytostatikabehandling även för patienter med HPV-positiv tumör och lågt stadium men med stor tumörbörda. Om det finns kontraindikationer mot cisplatin kan man överväga konkomitant behandling med EGFR-antikropp (cetuximab), men evidensnivån när det gäller överlevnadsvinsten är låg och baseras på en randomiserad studie (Bonner et al., 2010).

Neoadjuvant cytostatikabehandling kan ha en tumörkrympande effekt inför kurativt syftande strålbehandling, men det finns inga övertygande data för en överlevnadsvinst så detta rekommenderas inte. Någon effekt av adjuvant cytostatikabehandling är inte visad, se avsnitt 9.2.3 Medicinsk tumörbehandling.

14.9.4.3 Kirurgisk behandling

Cancer i uvula och mjuka gommen (T1) behandlas med kirurgi om de förväntade röst- och sväljningsbesvären postoperativt bedöms bli rimliga (Espinosa et al., 2012; Iyer et al., 2012). Primär kirurgi mot tonsill- eller tungbascancer (T1–T2) kan övervägas (se nedan), men blir sällan aktuell då skivepitelcancer inom dessa lokalisationer oftast diagnostiseras med metastaser på halsen (se figur 14:16. Kirurgi vid tungbascancer är tekniskt svår och kan ge betydande morbiditet även vid små tumörer.

De senaste årens utveckling inom TORS (Trans-Oral Robotic Surgery) respektive TLM (Transoral Laser Microendoscopic Surgery) talar för att kirurgi kan få en mer framskjuten plats i behandlingen av orofaryngeal skivepitelcancer. Vid primär kurativt syftande kirurgi kommer postoperativ strål- och cytostatikabehandling att ges vid förekomst av ”riskfaktorer” såsom: positiva resektionsränder, perineural växt, lymfovaskulär växt, extrakapsulär växt (vid körtelutrymning) eller multipla ockulta metastaser, som påvisas vid PAD. Enligt Cochrane pågår det flera randomiserade studier av primär kirurgi kontra cytostatika- och strålbehandling avseende såväl överlevnad som livskvalitet, men i dag inte finns någon sådan studie som är avslutad (Howard et al., 2016). Transoral robotkirurgi (TORS) kan vara ett alternativ i utvalda fall (de Almeida & Genden, 2012; White et al., 2013).

Sammanfattningsvis skulle T1 (-T2) N0 framöver kunna vara aktuella för lokal kirurgi som enda behandlingsmodalitet. Vid fall av orofaryngeal cancer som inte är av skivepiteltyp (t.ex. spottkörtelcancer) är kirurgisk behandling förstahandsvalet.

Om det finns misstankar om kvarvarande tumör på halsen efter slutförd strålbehandling gör man en kompletterande halslymfkörtelutrymning, förutsatt att komplett remission av primärtumören har uppnåtts. Antalet kompletterande lymfkörtelutrymningar har minskat kraftigt under de senaste åren.

14.9.4.4 Behandlingsutvärdering

Utvärderingen görs dels kliniskt, vid behov under narkos, dels radiologiskt.

Den radiologiska utvärderingen görs med DT, MR eller PET-CT. PET bör tidigast göras 10–12 veckor efter avslutad behandling. PET-CT har ett stort värde i uppföljningen av behandlingsresultat vid regional lymfkörtelmetastasering både för HPV-positiva och för HPV-negativa tumörer, och det kan minska antalet lymfkörtelutrymningar (Mehanna et al., 2016). PET-CT har högt negativt prediktivt värde för att utesluta kvarvarande viabel tumör eller återfallstumör (Goel et al., 2017). 

De allra flesta återfall uppträder inom 2 år och då inom det behandlade området, lokoregionalt. Isolerad fjärrmetastasering är ovanlig.

14.9.5.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

14.9.5.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela diagnosgruppen är 70 %, och vid kurativt syftande behandling 75 %. Den goda prognosen hänförs till en ökad andel HPV-positiva tumörer, och då man funnit att den prognostiska styrkan i stadieindelningen enligt TNM 7 är svag har man beslutat att införa en ny klassifikationsgrund utifrån bland annat HPV-förekomst. Den nya klassifikationen TNM 8 innebär stora förändringar i stadieindelningen och man kommer därför inte att kunna jämföra överlevnadssiffror enligt stadium. HPV-förekomst (angivet som p16-positivitet eller inte) ingår i INCA sedan 2016. Prognosen för olika lokalisationer och stadier samt i relation till HPV-status visas i figurerna14:17–14:21.

Figur 14:17 Relativ överlevnad för patienter med orofarynxcancer,
per lokalisation enl. UICC 7th.

Figur 14:18 Relativ överlevnad orofaryngealcancer HPV-positiv jämfört
med HPV-negativ. 

14:19 Relativ överlevnad för patienter med tonsillcancer, per stadium
enligt UICC 7th.

Figur 14:20 Relativ överlevnad för patienter med tungbascancer, per stadium enl. UICC 7th.

Figur 14:21. Relativ överlevnad för patienter med övrig orofarynxcancer, per stadium enl. UICC 7th.

14.10.1.1Anatomi

Nasofarynx begränsas uppåt och bakåt av sfenoid-clivusbasen, främre bågen av atlas och axis. Framåt begränsas den av näsans koaner och nedåt av den övre ytan av mjuka gommen. De laterala väggarna består av tubarostierna och fossa Rosenmüller. Nasofarynx täcks av luftvägsepitel d.v.s. cilierat pseudostratifierat cylindriskt epitel. Tumörer i nasofarynx utgår oftast från slemhinnan i fossa Rosenmüller och kan via skallbasen invadera kranialnerver och temporalloberna. I slemhinnan finns ett nätverk av lymfkärl med korsat dränage till retrofaryngeala och cervikala lymfkörtlar.

14.10.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 (Brierley et al., 2017).

TNM 8 innebär nya gränsdragningar för såväl T som N.

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

M1 är alltid stadium IVB

14.10.1.3 Epidemiologi och incidens

Incidensen i västvärlden är låg, under 1 per 100 000 invånare och år, medan incidensen är mycket högre i t.ex. delar av Asien, se kapitel 4 Epidemiologi. I Sverige diagnostiseras drygt 30 nya fall av nasofarynxcancer per år, vilket motsvarar 0,3–0,4 per 100 000 invånare. Under åren 2008–2016 rapporterades 291 nya fall till SweHNCR, varav 193 män. Medianålder vid diagnos var 59 år. Majoriteten upptäcks i ett avanserat stadium, se figur 14:22.

14:22 Figur Nasofarynxcancer andel per stadium och kön enligt TNM 2008–2016.

Det är svårt att överföra resultat från internationella studier till svenska förhållanden eftersom nasofarynxcancer har en så låg incidens i Sverige. Icke-keratiniserande karcinom (typ 2) dominerar globalt och särskilt i de endemiska områdena i Asien. Enligt nyare genomgångar är andelen keratiniserade karcinom (WHO typ 1), som har lägre kopior av viralt EBV mRNA, 11 % i den nordiska befolkningen (Makitie et al., 2018). Jämförelsevis representerar typ 1 cirka 0,2 % i södra Kina.

14.10.1.4 Etiologi

Tobak och alkohol har betydelse för utvecklingen av keratiniserande karcinom (typ 1) medan viktiga riskfaktorer för övrig nasofarynxcancer är EBV-infektion (Epstein-Barr-virus), genetisk predisposition och diet samt en kombination av dessa (Chua et al., 2016; Jia & Qin, 2012).

14.10.1.5 Patologi

I SweHNCR är 70 % av nasofarynxcancerfallen registrerade som skivepitelcancer. Nasofarynxkarcinom utgörs av tre undergrupper enligt senaste WHO-fascikeln:
icke-keratiniserande skivepitelcancer (SCC), keratiniserande SCC och basaloid SCC. Tidigare äldre kategorisering med WHO I-III (skivepitelcancer, icke-keratinisernade carcinom respektive odifferentierat carcinom) kan också fortfarande förekomma (El-Naggar et al., 2017).

Icke-keratiniserande SCC kan delas in i ytterligare två subtyper: differentierad respektive odifferentierad subtyp, varav odifferentierad typ är den vanligaste.

Keratiniserande SCC utgörs av keratiniserande skivepitelcancer som växer i desmoplastiskt stroma och liknar skivepitelcancer som ses på övriga lokaler i huvud- och halsområdet.

Basaloid SCC är ovanlig som primärtumör i nasofarynx.

Det är inte helt klarlagt huruvida histopatologisk typ (icke-keratiniserande SCC respektive keratiniserande SCC) är avgörande för prognos. Patienter med keratiniserande SCC tenderar att ha tumörer som är mer lokalt avancerade – men mindre benägna att metastasera. Vidare är eventuell variation mellan typerna vad gäller respons till strålbehandling omdebatterad (El-Naggar et al., 2017). Epstein-Barr-virus (EBV) har associerats till icke-keratiniserande SCC och viss mån basaloid SCC; denna association är mer uttalad i endemiska områden. EBV-infektion anses vara nödvändig men inte tillräcklig för att utveckla dessa tumörer. Därtill har en association mellan vissa icke-keratiniserande SCC och HPV föreslagits. EBV ses sällan i keratiniserande SCC (El-Naggar et al., 2017).

Det vanligaste symtomet är en förstorad körtel på halsen. Andra är otalgi (öronsmärta), ensidig hörselnedsättning, nästäppa och näsblödning. Vid ensidig otosalpingit (serös mediaotit) ska nasofarynx undersökas för att utesluta tumör, även hos yngre patienter. Kranialnervspåverkan är ett tecken på tumörväxt mot skallbasen. 75 % av patienterna som insjuknade i nasofarynxcancer år 2008–2016 hade vid diagnosen metastasering till halsens lymfkörtlar (SweHNCR). Primär fjärrmetastasering (M1) sågs hos 4 % av patienterna.

14.10.3.1 Klinisk utredning

Den kliniska utredningen består av

• biopsi från primärtumören för PAD och EBV-analys.
• finnål för aspirationscytologi alternativt mellannål för vävnadsbiopsi från misstänkta lymfkörtelfynd

Om tumören är EBV-positiv bör man överväga serologi för EBV-DNA, som ett baslinjesvärde för behandlingsbedömning och uppföljning (Chua et al., 2016; Wang et al., 2013).

14.10.3.2 Radiologisk utredning 

Vid nasofarynxcancer baseras T-stadium inte på tumörstorlek utan på lokal utbredning och engagemang av närliggande strukturer. Därför krävs både DT och MR för att bedöma tumörens utbredning och spridning (Abdel et al., 2012; Juliano & Moonis, 2018).

Halsens lymfkörtlar ingår i utredningen med DT av hals och thorax (Goel et al., 2017). De retrofaryngeala körtlarna är ofta involverade, men de avbildas bäst med MR som också kan vara behjälplig för att differentiera mellan skivepitelcancer och andra förändringar i nasofarynx (Abdel et al., 2012).

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

Patienter med nasofarynxcancer har en signifikant högre risk för fjärrmetastaser än de med andra typer av HH-cancer. Detta gäller särskilt om det finns tumörer som involverar parafaryngeala spatiet och/eller har spridits till lymfkörtlar i nedre delen av halsen. I de fallen är helkroppsutredning med PET-CT aktuell (King et al., 2008).

Vid återfall eller residual tumör rekommenderas MR med diffusion för att värdera primärtumörområdet. PET-CT bidrar till att diagnostisera maligna lymfkörtlar och fjärrspridning samt har högt negativt prediktivt värde för att utesluta kvarvarande viabel tumör eller återfallstumör när MR är svårtolkad.

14.10.4.1 Strålbehandling

Extern strålbehandling med rotationsteknik är den huvudsakliga behandlingen.

Vid strålbehandling av halsens lymfkörtelstationer bör man alltid överväga att ge profylaktisk dos till nivåer II–V bilateralt samt till retrofaryngeala körtlar.

Det är mer komplicerat att strålbehandla lokalt avancerade tumörer på grund av närheten till strålkänsliga strukturer såsom hjärnstam, ögon och synnerv samt temporallober.

14.10.4.2 Medicinsk behandling

I metaanalyser har man påvisat att tillägg av cytostatikabehandling ökar 5-årsöverlevnaden för patienter med lokoregionalt avancerade tumörer (stadium III–IV), från 56 till 62 % (Baujat et al., 2006; Sze et al., 2015).

Vid induktionsbehandling minskade den relativa risken för lokoregionalt återfall och fjärrmetastaser utan någon signifikant påverkan på överlevnaden (Baujat et al., 2006; A. W. Lee et al., 2010). Ur svenska kvalitetsregistret framgår att 65 % av alla patienter med nasofarynxcancer har fått medicinsk behandling.

Vid tumörer i stadium II–IV rekommenderas konkomitant cisplatin, veckovis, och induktionscytostatikabehandling bör övervägas till patienter som har stor tumörbörda men gott allmäntillstånd, med tumörstadium III–IV, se avsnitt 9.2.3 Medicinsk tumörbehandling. (A. W. Lee et al., 2012).

14.10.4.3 Kirurgisk behandling

I mycket selekterade fall kan man utföra radikal kirurgi mot primärtumören (Wei, Lam, & Sham, 1991).

Om det finns misstankar om kvarvarande tumör på halsen efter slutförd strålbehandling görs en kompletterande halslymfkörtelutrymning, förutsatt att komplett remission av primärtumören har uppnåtts.

14.10.4.4 Behandlingsutvärdering

Behandlingen utvärderas kliniskt med en endoskopisk undersökning samt röntgenologiskt med MR, DT eller PET-CT. PET-CT bör inte göras förrän tidigast 10–12 veckor efter avslutad behandling.

EBV-DNA i serum bör följas vid EBV-positiv tumör, då behandlingsmöjligheter vid recidiv och fjärrmetastasering är bättre än vid andra huvud- och halscancerlokalisationer. Därför finns det anledning att vara aktiv med recidivdiagnostik i uppföljningen.

14.10.4.5 Behandling av återfall

Vid ett lokalt återfall kan man överväga en kurativt syftande rebestrålning, t.ex. med extern strålbehandling, protonstrålbehandling eller intrakavitär brakyterapi. Vid begränsade, ytliga tumörer kan fotodynamisk behandling övervägas. I vissa fall kan dessa behandlingar föregås av cytostatikabehandling. Kirurgi kan bli aktuellt, med s.k.”maxillary swing”-teknik (Wei et al., 1991).

Patienter med fjärrmetastasering behandlas med cytostatika, ofta med god remissionsgrad under längre tid än vid metastasering av annan HH-cancer. Se avsnitt 9.2.3 Medicinsk tumörbehandling.

14.10.5.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

14.10.5.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Vid en EBV-positiv tumör kan EBV-DNA i serum användas som tumörmarkör för att detektera återfall (Chua et al., 2016; Wang et al., 2013). 

Patienter med nasofarynxcancer behandlas ofta med stora strålvolymer, vilket ökar risken för långdragna strålinducerade biverkningar, se kapitel 11 Specifik omvårdnad vid huvud- och halscancer. Utöver kontroll av sköldkörtelfunktionen bör även hypofysfunktionen följas om den har ingått i strålvolymen. 

Den relativa 5-årsöverlevnaden 2008–2016 var 75 % vid kurativt syftande behandling för diagnosgruppen: 86 % för kvinnor och 70 % för män. Relativ överlevnad per stadium och kön visas i figur 14:23–14:24.

Figur 14:23 Relativ överlevnad för patienter med nasofarynxcancer,
per stadium enl. UICC 7th.

Figur 14:24 Relativ överlevnad relaterat till kön. 

14.11.1.1 Anatomi

Hypofarynx utgör den nedre delen av svalget. Området börjar i höjd med tungbenet och sträcker sig ned till matstrupsingången. Hypofarynx ligger bakom struphuvudet som det också delvis omsluter och omfattar tre subsites (regioner): bakre hypofarynxväggen, sinus piriformis och det postkrikoidala området. Bakre hypofarynxväggen sträcker sig från valleculas golvnivå till dorsala arybrosknivån, och det postkrikoidala området sträcker sig därifrån ner till esofagusingången. Sinus piriformis övre gräns utgörs av plica faryngoepiglottica och dess väggar bildas av en lateral vägg, en medial vägg och en framvägg. Området sträcker sig till esofagusingången och det begränsas lateralt av sköldbrosket och medialt av laterala ytan på plica aryepiglottica samt av kannbrosk och krikoidbrosk.  

14.11.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 (Brierley et al., 2017).

Kliniska T-kategorier (cTNM8)

*Subsites hypofarynx: Postkrikoidala ytan, recessus piriformis och bakre farynxväggen

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

M1 är alltid stadium IVC

14.11.1.3 Incidens

Under perioden 2010–2016 diagnostiserades 563 fall av hypofarynxcancer i Sverige, vilket motsvarar cirka 60 fall per år (SweHNCR). 75 % av patienterna var män och 25 % kvinnor. Två tredjedelar av fallen var i stadium IV.

Hypofarynxcancer diagnostiseras ofta i ett avancerat stadium, och övergripande växt (C13.8) och icke specificerad lokalisation (C13.9) är de vanligaste angivna undergrupperna, se figur 14:25. Den vanligaste exakta angivna tumörlokalisationen är sinus piriformis (25 % enligt SweHNCR).

Figur 14:25. Lokalisation för hypofarynxcancer 2008–2016, andel i procent. 

14.11.1.4 Etiologi

Tobaksrökning och alkoholöverkonsumtion är de huvudsakliga riskfaktorerna. Var för sig innebär de en riskökning, men tillsammans verkar de synergistiskt.

14.11.1.5 Patologi

Den vanligast förekommande tumörformen i hypofarynx är skivepitelcancer (SCC) av olika histologiska varianter såsom konventionellt, verruköst, basaloitt, spolcelligt, adenoskvamöst och lymfoepitelialt karcinom. Korrelationen mellan tumördifferentieringsgrad och prognos är omdiskuterad. Molekylära prognostiska markörer saknas i dagsläget i kliniskt bruk. Olika histologiska malignitetsgraderingssystem har presenterats (se avsnitt 14.2.1). Förutom SCC förekommer även spottkörtelderiverad cancer, neuroendokrina tumörer, sarkom och hematolymfoida tumörer i mindre utsträckning.

Hypofarynxcancer ger ofta ensidig halssmärta, obehag vid sväljning och sväljningssvårigheter. Resistens på halsen kan vara debutsymtom, liksom heshet vid diagnostillfället, och båda tyder på ett avancerat tumörstadium.

De initiala symtomen är ofta diffusa och det är lätt att missa de subtila kliniska fynden eftersom området är relativt svårundersökt. Vid diagnostillfället har symtomen vanligtvis funnits under en längre tid och de flesta patienter har gått ner i vikt. Många patienter har en hög grad av samsjuklighet och påverkat performancestatus.

14.11.3.1 Klinisk utredning

Vid misstanke om malignitet i hypofarynx ska anamnesen innehålla uppgifter om viktnedgång och röstkvalitet. Performancestatus enligt WHO beskrivs i bilaga 1. Stämbandens rörlighet vad gäller ab- och adduktion ska anges och gärna videodokumenteras. Sväljningsförmågan värderas kliniskt.

Patienten ska under narkos genomgå en endoskopisk undersökning av de övre luftvägarna och esofagus för att kartlägga tumörutbredningen och få representativa biopsier för PAD. Skopin omfattar hypofarynx, larynx, trakea och övre esofagus. FNAC från metastasmisstänkta lymfkörtlar ska utföras. Inför MDK ska resekabiliteten bedömas och dokumenteras.

Eventuell samsjuklighet ska också bedömas, liksom risken för en ”second primary” som finns inom all huvud- och halscancer men är störst för hypofarynxcancer (Morris et al., 2011).

14.11.3.2 Radiologisk utredning 

MR av primärtumörområdet kan göra det lättare att bedöma tumörutbredningen och inväxt i omgivande strukturer, t.ex. i larynxbrosk och genom prevertebral fascia (Juliano & Moonis, 2018).

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

PET-CT kan användas för att stadieindela stora tumörer, särskilt när man planerar omfattande kirurgi. PET-CT kan dock inte användas för att bedöma ev. tumörinvasion i brosk.

Extern strålbehandling till kurativ dos är oftast förstahandsvalet. Risken för ockult lymfkörtelmetastasering är stor även vid klinisk N0-sjukdom, och därför bör profylaktisk strålbehandling ges bilateralt mot halsens lymfkörtlar. Om patientens allmäntillstånd tillåter kan man överväga medicinsk tilläggsbehandling vid tumörstadium III–IV.

Vid kvarvarande palpabel lymfkörtel efter avslutad strålbehandling eller kvarvarande patologisk körtel vid radiologisk undersökning, bör en halslymfkörtelutrymning göras.

Vid begränsade tumörer kan endoskopisk kirurgi komma ifråga. Vid perineural och/eller kärlinväxt samt vid otillräckliga marginaler ges postoperativ strålbehandling. Om tumören bedöms som resektabel och patientens allmäntillstånd tillåter kan en kombinerad behandling med primär kirurgi med laryngo-hypofaryngektomi med rekonstruktion samt halslymfkörtelutrymning och postoperativ strålbehandling erbjudas. Det kan även vara aktuellt som salvagekirurgi i utvalda fall.

Palliativ behandling:
Strålbehandling i kombination med medicinsk behandling rekommenderas om patientens allmäntillstånd tillåter. Enbart extern strålbehandling ger en 5-årsöverlevnad på 10 % enligt SweHNCR. 

14.11.5.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

14.11.5.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Efter behandlingen kan PET-CT användas för att identifiera metabol aktivitet i residualtumör och för att tidigt upptäcka återfall. 

Den totala 5-årsöverlevnaden för patienter med hypofarynxcancer är 29 %. Vid diagnosen är 85 % av fallen i stadium III–IV. Den relativa överlevnaden per stadium visas i figur 14:26.

Figur 14:26. Total överlevnad för patienter med hypofarynxcancer 2008–2016, per stadium enl. UICC 7th.

* Området från 5 mm nedom stämbandskanten till krioidbroskets nedre kant.

14.12.1.1 Anatomi

Larynx indelas i tre regioner: glottis (stämbandsplanet), supraglottis (regionen ovan stämbandsplanet, med fickband och struplock) och subglottis (regionen fr.o.m. 5 mm nedom stämbandens slutningsplan, alternativt 10 mm under glottis överkant, alternativt krikoidbroskets övre kant). Tumörer som utgår från larynxbrosket har en egen ICD-10-kod; de är mycket ovanliga och histologiskt är de vanligen sarkom.

14.12.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 (Brierley et al., 2017).

Kliniska T-kategorier (cTNM8)

Glottis

Kliniska T-kategorier (cTNM8)

Supraglottis

* Subsites supraglottis: Epiglottis inkl. ytan på tungbasen, aryepiglottiska vecket, aryteniodbrosken, epigottis under hyoid,
falska stämbanden

Kliniska T-kategorier (cTNM8)

Subglottis

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Larynx

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

Larynx

M1 är alltid stadium IVC

14.12.1.3 Patologi

Den vanligast förekommande tumörformen i larynx är skivepitelcancer (SCC) av olika histologiska varianter. Därtill ses även spottkörtelderiverad cancer, neuroendokrina tumörer, sarkom och hematolymfoida tumörer i mindre utsträckning.

Glottisk Tis (carcinoma in situ) har en D-diagnos (D02.0) och ska rapporteras som en sådan.

14.12.1.4 Etiologi och incidens

Incidens

Under perioden 2008–2016 diagnostiserades 1 604 larynxcancerfall i Sverige enligt SweHNCR, se figur 14:27, vilket innebär 160 fall per år. Medianålder vid diagnos är 69 år. Cancern är oftast lokaliserad till stämbandsplanet (67 %), supraglottisk cancer 26 %, subglottisk cancer är ovanlig (2 %). Det finns en stor könsskillnad: nio av tio patienter med glottisk cancer är män och två tredjedelar av patienterna med supraglottisk cancer, se figur 14:28 och 14:29.

Etiologi

Larynx exponeras för karcinogener från både inandningsluften och födan. Var för sig bidrar tobaksrökning och alkoholförtäring till en markant ökning av incidensen, och i kombination har de en synergistisk effekt (Altieri et al., 2005). Det finns stora variationer i incidensen av glottisk respektive supraglottisk cancer i olika länder (van Dijk et al., 2014).

Figur 14:27 Förekomst av larynxcancer 1958–2016, uppdelat på kön.

Figur 14:28 Antalet fall av larynxcancer 2008–2016, uppdelat på läge och kön (n = 894).

Figur 14:29 Andelen fall av larynxcancer 2008–2016, uppdelat på läge och kön.

Tumörutbredningen vid diagnostillfället skiljer sig påtagligt mellan glottisk och supraglottisk cancer. Vid diagnos är hälften av de glottiska T1, medan mer än hälften av de supraglottiska är T3–T4, se figur 14:30.

Likaledes skiljer sig glottisk och supraglottisk cancer åt vad gäller förekomst av regional lymfkörtelmetastasering vid diagnostillfället; för glottisk cancer är det betydligt ovanligare med metastaser även vid lokalt avancerade tumörer om man jämför med supraglottisk cancer.

Figur 14:30 T-kategori per lokalisation för patienter med larynxcancer 2008–2016.

Glottiska tumörer ger heshet och diagnostiseras därför ofta i ett tidigt stadiummärta, värk mot örat och luftvägshinder är vanligtvis sena symtom.

Vid supraglottisk cancer är sväljningssmärta ett vanligt debutsymtom. Andra vanliga symtom är dysfagi och viktnedgång, aspiration och luftvägshinder.

Subglottiska tumörer ger oftast heshet och stridorös (påverkad) andning.

Metastaser till halslymfkörtlar är betydligt vanligare vid supraglottisk cancer än vid glottisk cancer, och utgör ofta debutsymtom vid supraglottisk cancer.

14.12.3.1 Klinisk utredning

Den kliniska utredningen omfattar ÖNH-status inklusive röstkvalitet samt indirekt laryngoskopi av larynx och stroboskopi. Stämbandens rörlighet vad gäller ab- och adduktion ska anges och gärna videodokumenteras. Misstänkta lymfkörtelmetastaser bör finnålpunkteras. En logoped bör kopplas in redan på utredningsstadiet. Rökvanor ska anges.

Till utredningen hör mikrolaryngoskopi med biopsi under narkos samt inspektion av såväl det subglottiska som det supraglottiska rummet, stämbanden samt främre kommissuren.

14.12.3.2 Radiologisk utredning

MR av primärtumörområdet kan göra det lättare att bedöma tumörutbredningen och inväxt i omgivande strukturer, t.ex. i larynxbrosk och genom prevertebral fascia (Juliano & Moonis, 2018). 

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT. 

14.12.4.1 Glottisk larynxcancer

14.12.4.1.1 Glottisk Tis (carcinoma in situ, D02.0)

Primärbehandlingen är vanligen kirurgisk med excision (endoskopiskt med sax eller CO2-laser). Vid upprepade återfall kan man överväga strålbehandling.

14.12.4.1.2 Glottisk T1 N0

Stämbandscancer behandlas kirurgiskt endoskopiskt (ev. med CO2-laser) eller med extern strålbehandling. Internationell litteratur liksom data från SweHNCR talar för att metoderna ger likvärdig tumörkontroll (Yoo et al., 2013). Vid små tumörer är kirurgi sannolikt likvärdigt med strålbehandling avseende röstfunktionen (Harris et al., 2018; Yoo et al., 2013).

Strålbehandling ges mot primärtumör till kurativ dos utan någon profylaktisk bestrålning av halsens lymfkörtlar. Viss hyperfraktionering är möjlig, se avsnitt 9.2.1.3.

Vid kirurgisk behandling påverkas rösten beroende på hur stor del av stämbandet som tas bort. Vid radikalt utförd excision, även vid små marginaler, ges inte någon postoperativ strålbehandling. Möjligheten till extern strålbehandling kvarstår efter utförd kirurgi.

14.12.4.1.3 Glottisk T2 N0

Strålbehandling mot primärtumören ges till kurativ dos, och med bestrålning av halsens lymfkörtlar till profylaktisk dos mot nivå III bilateralt.

I selekterade fall kan det bli aktuellt att behandla med endoskopisk CO2-laserkirurgi.

14.12.4.1.4 Glottisk T2 N1–3 och T3 N0–3

Strålbehandling mot primärtumören ges till kurativ dos mot de engagerade lokalerna (T och N), och med profylaktisk dos till nivå II–IV bilateralt.

Vid stadium III–IV kan man överväga konkomitant medicinsk behandling.

Om man inte får komplett respons lokalt eller regionalt görs en laryngektomi och/eller lymfkörtelutrymning.

Vid T3-cancer kan man överväga primär kirurgi, oftast laryngektomi, och postoperativ strålbehandling mot bakgrund av att det finns en indikation på att överlevnaden kan vara bättre om kirurgi primärt inkluderas (Yamazaki et al., 2018).

14.12.4.1.5 Glottisk T4 N0–3

I första hand rekommenderas laryngektomi och halslymfkörtelutrymning vid N+, förutsatt att kirurgi inte är kontraindicerad (med tanke på resekabilitet och operabilitet).

Postoperativ strålbehandling ges till 60–68 Gy. Om patienten har histopatologiska riskfaktorer (bristande radikalitet, extrakapsulär växt etc.) kan medicinsk tilläggsbehandling övervägas.

Om patienten bedöms inoperabel rekommenderas fulldos strålbehandling, ev. i kombination med medicinsk behandling.

14.12.4.2 Supraglottisk larynxcancer

14.12.4.2.1 Supraglottisk T1–3 N0–3

Strålbehandling ges till kurativ dos mot de engagerade lokalerna (T och N), med profylaktisk dos till nivå II–IV bilateralt.

Vid T1 (stadium I + II) kan man även överväga endoskopisk kirurgi i selekterade fall (Dziegielewski et al., 2015).

Vid stadium III–IV kan man överväga konkomitant medicinsk behandling.

Vid inkomplett respons lokalt eller regionalt rekommenderas laryngektomi och/eller lymfkörtelutrymning.

14.12.4.2.2 Supraglottisk T4 N0–3

Laryngektomi är förstahandsalternativ, kompletterad med halslymfkörtelutrymning vid N+ om kirurgi inte är kontraindicerad (med tanke på resekabilitet och operabilitet).

Postoperativ strålbehandling ges till 60–68 Gy, och vid histopatologiska riskfaktorer (bristande radikalitet, extrakapsulär växt etc.) kan man överväga en medicinsk tilläggsbehandling.

Vid samsjuklighet där patienten inte kan sövas ges fulldos strålbehandling, ev. i kombination med medicinsk behandling.

14.12.4.3 Subglottisk larynxcancer

För primär subglottisk cancer finns det inga specifika riktlinjer eftersom fallen är väldigt få. I princip är behandlingen densamma som vid supraglottisk cancer i motsvarande stadium men med en större marginal kaudalt på grund av risken för paratrakeal metastasering i nivå VI.

14.12.4.4 Larynxcancer vid icke-skivepitelcancer

Vid exempelvis adenoidcystisk cancer har strålbehandling sämre effekt. Kirurgi med TLM, TORS eller PDT bör vara förstahandsalternativ, men hemilaryngektomi kan också övervägas med laryngektomi som salvagekirurgi (Dziegielewski et al., 2015).

14.12.5.1 Behandlingsutvärdering

Efter genomgången primär strålbehandling bör effekten av behandlingen bedömas lokalt och regionalt för att ta ställning till eventuellt behov av salvagekirurgi.

Behandlingsresultatet för primärtumören värderas med laryngoskopi. Denna kan behöva genomföras under narkos för biopsitagning om man misstänker en residualtumör, och kompletteras med bilddiagnostik.

14.12.5.2 Röstfunktion och rehabilitering

Alla behandlande centrum ska ha ett program för rehabilitering.

14.12.5.2.1 Före behandling

Patienten ska få information om den planerade behandlingen och dess konsekvenser. I förberedelsearbetet engageras läkare, logoped och kurator eller psykolog. Logopeden kan förklara hur röst- och luktfunktionen påverkas av tumörbehandlingen och ev. göra en röstinspelning och lukttesta patienten.

Före laryngektomi bör patienten erbjudas att träffa en laryngektomerad person, se avsnitt 11.9 Röst- och talpåverkan.

14.12.5.2.2 Efter genomgången behandling

En stor andel av patienterna som genomgått strålbehandling eller kirurgisk behandling på grund av larynxcancer får nedsatt röstfunktion. Hälften av patienterna har i flera studier angett att de har så stora röstbesvär efter genomgången behandling att det påverkar deras sociala liv. Förutom rösten och talet påverkas även andning, lukt, smak och sväljningsfunktion, se avsnitt 11.3 Dysfagi och tuggsvårigheter samt 11.6.5 Smak- och luktförändringar.

Rehabiliteringen ska leda till att patienten får en fungerande kommunikation, sväljfunktion och luktfunktion.

Efter laryngektomi behöver patienten ett alternativt sätt att kommunicera. De möjligheter som finns är röstventil, vibratortal (röstgenerator) och matstrupstal. De flesta patienter förses med röstventil som placeras i en kirurgiskt åstadkommen fistel mellan luftstrupen och matstrupen.

Luktrehabiliteringen utförs med fördel parallellt med röstrehabiliteringen med tekniken Nasal Airflow Inducing Maneuver (NAIM), också kallad ”artig gäspning”. Patienten skapar ett undertryck i munhålan genom att sänka underkäken, mungolvet, tungan, tungbasen och mjuka gommen med stängda läppar (som en artig gäspning), på detta sätt kan patienten känna lukt oberoende av andningen via stomat (Risberg-Berlin et al., 2007).

Stomat på halsen medför också att patienten måste anpassa sig vid vissa aktiviteter, t.ex. dusch och bad. Perioden omedelbart efter operationen är för många särskilt besvärlig och psykiskt ansträngande.

14.12.5.3 Observandum vid postoperativ strålbehandling efter primär laryngektomi

Vid postoperativ strålbehandling efter primär laryngektomi bör man tänka på att klisterplattan till stomafiltret inte kan användas på grund av ökad hudreaktion. Patienterna utrustas därför med en trakealtub, vilket dessvärre ger ett sämre röstventiltal. Vid strålbehandlingstillfällena kan man lägga bolusmaterial på huden vid stomat för att få full dostäckning i hudplanet och minska risken för stomaåterfall. Den ökade dosen i huden ger mer lokal strålreaktion.

Det är en fördel om larynx kan undersökas med stroboskopi och filmdokumenteras vid kontrollerna.

Efter behandlingen kan PET-CT användas för att identifiera en residual tumör och/eller upptäcka återfall. En sådan undersökning bör utföras tidigast 10–12 veckor efter avslutad behandling.

Strålbehandling mot halsen kan ge hypotyreos (23–53 %) (Boomsma et al., 2011). Tyreoideaprover bör kontrolleras regelbundet med början cirka 1 år efter avslutad behandling (Boomsma et al., 2011).

14.12.6.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna.

14.12.6.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den totala 5-årsöverlevnaden för larynxcancer är 69 %. Överlevnaden skiljer sig åt beroende på tumörlokal, se figur 14:31. Total överlevnad per stadium för glottisk och supraglottisk cancer visas i figur 14:32-14:33. Patienter med glottisk cancer har en bättre prognos vid ett tidigt tumörstadium (I–II).

Figur 14:31 Total överlevnad för patienter med larynxcancer fördelat
på subsites.

Figur 14:32 Relativ överlevnad för patienter med glottisk larynxcancer
per stadium enl. UICC 7th.

Figur 14:33 Relativ överlevnad för supraglottisk larynxcancer per stadium enl. UICC 7th.

Tumörer i de små spottkörtlarna klassificeras utifrån var de sitter och ingår inte här.

14.13.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 (Brierley et al., 2017).

Kliniska T-kategorier (cTNM8)

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

M1 är alltid stadium IVC

14.13.1.2 Epidemiologi, etiologi och incidens

Incidens

I Sverige diagnostiseras cirka 100 nya fall av spottkörtelcancer per år, vilket utgör cirka 8 % av all HH-cancer. Tumörer i parotis är vanligast, se figur 14:34. För stadieindelning, se figur 14:35. Spottkörtelcancer förekommer lika ofta hos män som hos kvinnor. Medelåldern vid diagnos är 65 år, men förekommer även hos unga individer.

Etiologi

Tidigare strålbehandling mot området ökar risken för spottkörtelcancer. Mobiltelefoni har inte visats öka risken för parotiscancer, www.cancer.org

Figur 14:34 Andel fall per lokalisation för spottkörtelcancer, 2008–2016. 

Figur 14:35 Stadiefördelning per lokalisation för spottkörtelcancer, 2008–2016 enl. UICC 7th.

14.13.1.3 Patologi

Maligna spottkörteltumörer är en morfologiskt heterogen grupp av tumörer som ofta kan vara svårdiagnostiserade mikromorfologiskt. Enligt den senaste WHO-fascikeln från 2017 förekommer >20 undergrupper med varierande malignitetsgrad – vilken även kan variera inom tumörundergruppen (El-Naggar et al., 2017; Wenig, 2016). Det är därför viktigt att malignitetsgraderingen av spottkörteltumörer oavsett subtyp diskuteras med patolog. Nedan beskrivs de vanligaste histologiska typerna enligt SweHNCR. 

14.13.1.3.1 Adenokarcinom, NOS (22 %)

Vanligaste lokalisationen för denna tumörform är parotiskörteln och inkluderar ett flertal varianter där patologen inte kan ställa en mer specifik histopatologisk diagnos. Andra vanliga typer som salivary duct-karcinom, höggradig mucoepidermoid cancer och sekundärt adenokarcinom bör uteslutas, vanligen med hjälp av immunhistokemi. Tumörens histomorfologi är heterogen och formar glandulära eller duktala strukturer samt har avsaknad av epidermoid differentiering. Adenokarcinom, UNS malignitetsgraderas histologiskt på en tregradig skala på basen av cellulär atypi, mitosförekomst samt förekomst av körtelformationer, där höggradig tumör utgör den mest maligna tumörformen med sämre överlevnad (El-Naggar et al., 2017).

14.13.1.3.2 Mukoepidermoid cancer (16 %)

Parotis är den vanligaste lokalisationen för denna tumörform. Histologiskt karakteriseras mukoepidermoid cancer (MEC) av förekomst av mucinproducerande, intermediära och skivepitelstumörceller i ett cystiskt till solitt växtmönster. Som stöd till histomorfologin kan påvisandet av re-arrangemang av MAML2-genen (vanligen translokation resulterande i fusionsgenen CRCT1-MAML2) med FISH- eller PCR-teknik vara till nytta för att ställa diagnos.

Re-arrangemang förekommer oftare i låg- till intermediärgradiga tumörer, och avsaknad av re-arrangemang utesluter inte diagnosen av MEC (El-Naggar et al., 2017; Skalova et al., 2018).

Malignitetsgrad avgörs med histologiska parametrar på en tregradig skala och är svår. De två mest använda graderingssystemen i dag är AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) och Brandwein Score (Brandswein-Gensler, 2010; Ellis, 2009). Man rekommenderar att gradera enligt båda skalorna och diskutera fallet med patolog, framför allt när tveksamhet råder om malignitetsgraden. Låg och intermediär grad har en generellt god prognos, medan prognosen vid en höggradig tumör är sämre.

14.13.1.3.3 Acinic cell-cancer (15 %)

Parotis dominerar (> 90 %) som primär lokal för denna tumörtyp. Histologiskt är tumören mycket varierande och förekomst av acinära celler med excentriskt placerad kärna omgiven av rikligt basofil cytoplasma med granula är patogomont för diagnosen. Acinic cell-cancer malignitetsgraderas inte och kan generellt ses som en låg- till intermediärgradig tumör. En liten andel av dessa tumörer dedifferentierar dock och har beskrivits ha sämre prognos (El-Naggar et al., 2017).

14.1.3.1.3.4 Adenoidcystisk cancer (14 %)

Adenoidcystisk cancer (ACC) lokaliseras vanligen (2 av 3) till de större spottkörtlarna och består av epiteliala och myopiteliala tumörceller som framför allt växer tubulärt, kribriformt och solitt. Perineuralväxt är mycket vanligt förekommande. Som stöd till den histomorfologiska diagnosen används immunhistokemi för att påvisa den bi-fasiska strukturen med epiteliala och myoepiteliala celler. Påvisandet av fusionsgenen MYB-NFIB, som hittas i de flesta fall av ACC, ger också stöd för diagnosen (El-Naggar et al., 2017; Skalova et al., 2018).

Malignitetsgradering av ACC utförs histologiskt på en tregradig skala och baseras i huvudsak på tumörens växtmönster, men även på kärnatypi och mitosfrekvens (El-Naggar et al., 2017).

14.13.1.3.5 Skivepitelscancer (7 %)

Skivepitelcancer förekommer oftast som metastas i de stora spottkörtlarna, men finns även som primär parotistumör. Diagnosen av primärtumör bör dock göras först efter att annat möjligt ursprung har uteslutits. Tumörgraderingen liknar övrigt huvud- och halskarcinom. Säkra prognostiska markörer saknas pga. att det finns få beskrivna fallserier i världslitteraturen (El-Naggar et al., 2017).

14.13.1.3.6 Andra mindre vanliga cancerformer

Karcinom ex pleomorft adenom

Karcinom ex pleomorft adenom är generellt en aggressiv tumör som uppstår i ett preexisterande pleomorft adenom och förekommer vanligen i parotis. Histologin varierar beroende av vilken komponent som malignifierar; de flesta är höggradiga tumörer. Utvecklingen av karcinom ex pleomorft adenom är en flerstegsprocess där en malign tumör utvecklas initialt inom begränsningen av ett pleomorft adenom och benämns då intrakapsulärt karcinom. Därefter bryter tumören det pleomorfa adenomets kapsel och blir ”minimal invasive”, och infiltrationen mäts då i mm. Slutligen blir tumören ”widely invasive” med tumörväxt in i körteln eller mjukvävnaden. Prognosen har beskrivits vara relaterad till dessa utvecklingssteg (El-Naggar et al., 2017).

Salivary duct-karcinom

Salivary duct-karcinom är en höggradig aggressiv malign tumör som mikromorfologiskt liknar duktal bröstcancer (invasiv bröstcancer, NOS) och lokaliseras vanligen till parotis. Prognosen är ofta dålig, och regionala metastaser och fjärrmetastaser är vanligt förekommande. Tumören kan uppstå de novo eller som resultat av en malign komponent av karcinom ex pleomorft adenom. Vid immunhistokemisk färgning är tumören ofta positiv för androgenreceptor (diffust i kärnor), men negativ för ER och PgR. Överuttryck av HER2-proteinet påvisas i en del av fallen, liksom genamplifiering av HER2 (El-Naggar et al., 2017; Skalova et al., 2018)

Sekretoriskt karcinom (tidigare s.k. MASC)

Sekretoriskt karcinom är ett låggradigt spottkörtelkarcinom med morfologiska likheter med sekretoriskt karcinom i bröst och lokaliseras vanligen till parotis och munhåla. Majoriteten av fallen har ett genrearrangemang med translokalisation, vilket resulterar i genfusionen ETV6-NTRK3. Påvisande av detta genrearrangemang ger stöd för diagnosen. Även om tumören anses vara indolent i de flesta fall förekommer regionala metastaser, vilket försämrar prognosen (El-Naggar et al., 2017; Wenig, 2016).

Övriga tumörer

Förutom ovanbeskrivna tumörer har WHO definierat ytterligare subtyper:

• Polymorft adenokarcinom (PAC eller PLGA) – vanligen låggradig malign tumör
• Klarcelligt karcinom – vanligen låggradig malign tumör
• Basalcellsadenokarcinom – vanligen låggradig malign tumör
• Intraduktalt karcinom – vanligen låggradig malign tumör, men intermediära och höggradiga former förekommer
• Myoepitelialt karcinom – varierande prognos
• Epitelialt-myoepitelialt karcinom – vanligen låggradig och indolent
• Sebaceöst adenokarcinom – varierande prognos
• Karcinosarkom – aggressiv malignitet med dålig prognos
• ”Poorly differentiated” karcinom – indelas i odifferentierat karcinom, storcellig neuroendokrint karcinom och småcelligt neuroendokrint karcinom. Dålig prognos.
• Lymfoepitelialt karcinom – varierande prognos
• Onkocytärt karcinom – ovanlig med osäker prognos
• Sialoblastom – ovanlig tumör med oklar malignitetspotential

Tabell 12:1. Malignitetsgrad och subtyper vid spottkörtelcancer (El-Naggar et al., 2017).

Det vanligaste symtomet är en knuta. Fixation mot hud eller skelett, nervpåverkan (n facialis, hypoglossus eller lingualis) och värk är prognostiskt ogynnsamma tecken.

14.13.3.1 Klinisk utredning

Utöver sedvanlig ÖNH-undersökning ska man beskriva resistensen när det gäller storlek och rörlighet eller fixation mot hud och underlag. Eventuell nervpåverkan ska anges.

FNAC ska utföras och svaret får bedömas tillsammans med övrig information. Vid oklar cytologi rekommenderas ompunktion (Brennan et al., 2010).

Vid stora tumörer eller misstanke om lymfom kan mellannålsbiopsi utföras.

En knuta i glandula submandibularis och glandula sublingualis ska betraktas som malign tills det finns en PAD-analys eftersom risken för malignitet är 50 respektive 90 % ("Bradley PJ, 2012,").

Även vid cytologiskt benign diagnos ska väntetiden till operation vara begränsad.

14.13.3.2 Radiologisk utredning

Radiologisk utredning med DT av huvud, hals och thorax samt MR av primärtumörområdet är nödvändig vid spottkörtelcancer. MR bör alltid ingå i utredningen eftersom spottkörteltumör inte sällan är helt isoattenuerande med normalt spottkörtelparenkym på DT, och MR bättre påvisar ev. engagemang av kärl och nerver (Y. Y. Lee et al., 2008).

Vid ytliga parotisresistenser kan ultraljud av spottkörtel och hals genomföras som radiologisk utredning. Om ultraljudsfynd och upprepad cytologi talar för benign genes kan den radiologiska utredningen begränsas till detta.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

PET-CT kan i vissa fall bidra till diagnostiken av lymfkörtlar och fjärrspridning. Vid avancerad spottkörtelcancer och högmaligna tumörer, stadium III och IV, rekommenderas helkropps PET/DT för detektion av körtelmetastaser och fjärrspridning (Ali et al., 2015). Adenoidcystisk cancer tar inte alltid upp FDG, vilket kan medföra risk för såväl falskt positiva som falskt negativa fynd vid PET-CT.

Vid återfall eller residual tumör rekommenderas MR.

14.13.4.1 Kirurgi

Den primära behandlingen vid spottkörtelcancer är kirurgi om tumören bedöms resektabel.

14.13.4.1.1 Primärtumör i glandula parotis

Beroende på tumörens utbredning görs en superficiell eller total parotidektomi med så nervsparande kirurgi som möjligt. Om tumören omger nervus facialis eller om det finns nervinväxt resekeras nerven och ersätts med nervgraft, liksom om patienten har preoperativ facialispåverkan eller pares. Om detta inte är möjligt gör man en ”passiv upphängning” av ansiktets mjukvävnader och opererar in ett guldlod i övre ögonlocket för att patienten enklare ska kunna blunda.

Vid T3–T4-tumörer kan det bli aktuellt med resektion av närliggande mjukvävnad och ben.

14.13.4.1.2 Primärtumör i glandula submandibularis

Tumören utryms med god marginal samtidigt med en supraomohyoidal halslymfkörtelutrymnig.
Vid T3–T4-tumörer kan det bli aktuellt att resekera ytterligare mjukvävnad eller ben.

14.13.4.1.3 Primärtumör i glandula sublingualis

Munbottenslemhinnan inkluderas med 1 cm marginal runt tumören, och munbotten därunder utryms ned till mylohyoideusmuskeln. Därefter görs en supraomohyoidal halslymfkörtelutrymning.

14.13.4.2 Halsens lymfkörtlar

I en metaanalys som rör spottkörtelcancer återfanns metastaser i 23 % hos patienterna med kliniskt eller radiologiskt N0 hals. Behandling av halsen med kirurgi och/eller strålbehandling ger regionala återfall hos endast 5 % (Valstar et al., 2010).

Överväg att behandla halsen om patienten har någon av följande riskfaktorer för regional spridning (Bhattacharyya & Fried, 2002):

• höggradig tumör (histopatologi)
• facialispares preoperativt
• perilymfatisk spridning
• extraparenkymatös utbredning
• tumörstorlek T3–T4.

Efter primär kirurgi och inför ställningstagande till halskörtelutrymning och postoperativ strålbehandling rekommenderas behandlingen i det nedanstående schemat, se tabell 12:2. 

Tabell 12:2. Schema över rekommenderad behandling efter primär kirurgi.

14.13.4.3 Onkologisk behandling

Vid en histologiskt lågaggressiv tumör, t.ex. högt differentierad mukoepidermoid cancer och acinic cell-cancer, anses i allmänhet patienten vara färdigbehandlad efter kirurgi, om tumören är radikalt avlägsnad.

Tumörer i stadium I–II ges postoperativ strålbehandling vid högmalign histologi och liten (Sood et al., 2016) kirurgisk marginal. Tumörens närhet till facialisnerven kan bara bedömas av operatören vid operation och ska vägas in i radikalitetsbedömningen.

Stadium III–IV-tumörer ska alltid strålbehandlas postoperativt.

Postoperativ strålbehandling rekommenderas för alla maligna tumörer i glandula submandibularis, förutom små låggradiga tumörer som exciderats med god marginal.

14.13.4.4 Strålbehandling

Postoperativ strålbehandling ges mot primärtumörområdet och eventuellt mot ipsilaterala lymfkörtlar på halsen. Strålbehandling till kurativ dos bör övervägas till icke operabla eller resekabla fall.

14.13.4.5 Medicinsk tumörbehandling

Cytostatikabehandling används främst i palliativt syfte (Laurie & Licitra, 2006), se avsnitt 9.2.3 Medicinsk tumörbehandling.

14.13.5.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad. Kombinationsbehandlade patienter följs enligt de samarbetsavtal som finns mellan de behandlande klinikerna, t.ex. växelvis. Radiologisk uppföljning görs endast vid specifika frågeställningar.

14.13.5.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för all spottkörtelcancer i Sverige är 75 %. Överlevnaden är något sämre för tumörer i gl. submandibularis, se figur 14:36. Det finns stora skillnader i överlevnad beroende på stadium vid diagnos, se figur 14:37, samt mellan olika histopatologiska diagnoser, se figur 14:38. Hög ålder, stor tumör och nervpåverkan, t.ex. facialispares, försämrar prognosen (Ali et al., 2014). 

Figur 14:36. Relativ överlevnad för patienter med spottkörtelcancer.

Figur 14:37. Relativ överlevnad för patienter med spottkörtelcancer per stadium enl. UICC 7th.

Figur 14:38 Relativ överlevnad för cancer i parotis och submandibulariskörtlarna.

* Cancer i frontalsinus och sfenoidalsinus är ytterst ovanlig med knappt 1 fall per år. Mellanörecancer är också ovanlig, knappt 2 fall per år. ICD-koder finns för dessa men de saknar TNM-klassifikation och diskuteras inte specifikt i detta kapitel.

14.14.1.1 Anatomi

Området för näs- och bihålecancer definieras av sinonasala benbegränsningar och omfattar även mellanörat. Tumörer utgångna från septum, näsgolvet, lateralväggen och vestibulum ingår i näshålan.

Slemhinnemelanom i näsa och bihålor ska ICD-10-kodas efter lokalisation och registreras i SweHNCR. För dessa finns en speciell TNM-klassifikation, och för utredning och behandling hänvisas till ”Nationellt vårdprogram för malignt melanom, bilaga 4”.

14.14.1.2 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 (Brierley et al., 2017).

Kliniska T-kategorier (cTNM8)

Maxillarsinus

Kliniska T-kategorier (cTNM8)

Näshåla och etmoidalsinus

*Subsites näshåla: septum, golv och lateralvägg.

*Subsites etmoidalsinus: höger resp. vänster sida.

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Näsa och bihålor

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

Näsa och bihålor

M1 är alltid stadium IVC.

14.14.1.3 Epidemiologi och incidens

Epidemiologi

Under perioden 2008–2016 diagnostiserades i Sverige cirka 64 nya fall per år av maligna näs- och bihåletumörer (SweHNCR). Incidensen har inte ökat under de senaste 20 åren. Över hälften av tumörerna utgår från näskaviteten, se figur 14:39.

Könsfördelningen är 60 % män och 40 % kvinnor, och medianåldern vid diagnos är 69 år för både män och kvinnor, se figur 14:40.

Figur 14:39 Andel fall per lokalisation för näs- och bihålecancer, 2008–2016. 

Figur 14:40 Fördelning av antal fall med näs- och bihålecancer med hänsyn till kön.

14.14.1.4 Etiologi

Rökning och långtidsexponering för trädamm, nickelföreningar, metalliskt nickel, sexvärt krom och polyaromatiska kolväten (PAH) innebär en ökad risk för adenokarcinom i näs- och bihåla (Acheson et al., 1968). Patienter med inverterat papillom utvecklar i 10 % av fallen skivepitelcancer.

14.14.1.5 Patologi

Näs- och bihåletumörer är en komplex grupp av tumörer med ursprung från slemhinna, seromukösa körtlar, mesenkymal vävnad, neural eller neuroektodermal vävnad, hematolymfoida celler och odontogena vävnader. Karcinomen, vilka är i fokus i detta vårdprogram, delas in i åtta olika undergrupper:

• Keratiniserande skivepitelskarcinom (SCC). Histologiskt liknar denna subtyp övrig keratiniserande SCC inom ÖNH-området och graderas på sedvanligt vis histologiskt. Vanligen lokaliseras dessa tumörer till näskaviteten och etmoidalsinus.
• Icke-keratiniserande SCC. Dessa tumörer lokaliseras oftast till sinus maxillaris och näskaviteten. De karakteriseras av växtmönster som påminner om urotelcellskarcinom – varför ”transitional cell carcinoma” ofta används som synonym. HPV-association har beskrivits i en del av dessa tumörer.
• NUT-karcinom. Denna subtyp definieras av lågt differentierat karcinom med ”abrupta foci med keratinisering” och rearrangemang av NUT-genen, vilken är diagnostisk. Metoder såsom immunhistokemi (sensitivitet 87 %), PCR-teknik, FISH och Next generation sequencing (NGS) kan användas. Subtypen är behäftad med dålig prognos.
• Neuroendokrint karcinom delas vidare in i småcelligt och storcelligt neuroendokrint karcinom.
• Adenokarcinom delas in intestinal-typ och non-intestinal-typ.
• Spolcellig SCC
• Lymfoepitelialt karcinom
• Sinonasalt odifferentierat karcinom (SNUC)

Sammantaget dominerar skivepitelcancer (51 % av fallen enligt SweHNCR), följt av sinonasalt mukosalt melanom (SNMM, 15 %).

Vanliga symtom är långvarig ensidig snuva, nästäppa eller blödning. Recidiverande sinuiter som inte läker ut, särskilt hos äldre, bör utredas för uteslutande malignitet. Ensidig ansiktssmärta med svullnad av kinden kan tyda på tumörengagemang av främre käkhåleväggen. Dubbelseende och exoftalmus kan vara tecken på tumörgenombrott till orbita. Rodnad och svullnad i överkäken är ett observandum. Plötsligt lösa tänder och/eller lokal smärta då man tuggar kan vara tecken på malign sjukdom.

Vid diagnos är tumörerna ofta avancerade. Cirka hälften av fallen är i stadium IV, se figur 14:41.

Figur 14:41 Fördelning av stadium per tumörlokal för näs- och bihålecancer, 2008–2016.

14.14.3.1 Klinisk utredning

Utredningen bör omfatta en anamnes av yrke och ev. tidigare bihålesjukdom. Rinoskopi med rak eller flexibel optik ska utföras och en biopsi tas om möjligt direkt vid mottagningsbesöket. Om man misstänker tumör i sinus görs en rinosinoskopi med biopsi, vid behov under narkos. Om tumören påverkar orbita eller alveolarben ska en ögonläkare respektive käkkirurg konsulteras.

14.14.3.2 Radiologisk utredning

Tumörer i näsa eller bihålor destruerar ofta benväggar och växer ut i omgivande vävnader. Benigna processer såsom infektion, mukocele eller osteoradionekros kan också ge bendestruktion och mjukdelsökning, vilket ibland ger en likartad radiologisk bild.

Normaldos-DT av huvud, hals och thorax med intravenös kontrast är förstahandsmetod och räcker ofta för att kartlägga tumörutbredning och metastaser, som underlag för TNM-klassifikation.

Kompletterande MR av primärtumörområdet rekommenderas vid utbredda tumörer, särskilt om man misstänker tumörinväxt: intrakraniellt, perineuralt, i kärl, orbita, eller om man inte kan skilja tumörväxt i en utfylld bihåla från avstängd vätska och inflammatoriska förändringar (Singh et al., 2013).

DT- och MR-protokollen bör redan från början vara anpassade för peroperativ navigation.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

PET-CT kan i vissa fall bidra till diagnostiken av lymfkörtlar och fjärrspridning. Adenoidcystisk cancer tar inte alltid upp FDG, vilket kan medföra risk för såväl falskt positiva som falskt negativa fynd vid PET-CT. 

14.14.4.1 Principer för behandling

De flesta patienter får en kombinationsbehandling med strålbehandling och kirurgi.

T1–T2-tumörer:

Vid T1–T2-tumörer rekommenderas primär kirurgi och ev. postoperativ strålbehandling.

Kirurgi som enda behandling rekommenderas vid små tumörer (T1) där resektionen kan göras radikalt och där PAD visar tillfredsställande marginal.

T3–T4-tumörer:

Det finns flera olika behandlingsregimer vid T3–T4-tumörer:

1. 1. Preoperativ strål- och cytostatikabehandling. Cisplatin-5-Fu-induktion och konkomitant strål- och cytostatikabehandling ges till preoperativ dos. Därefter gör man en ny bedömning och tar ställning till kirurgisk behandling. Om kirurgi bedöms vara olämpligt ges fortsatt strålbehandling till fulldos (Fernstrom et al., 2017).
   2. Primär kirurgi kan utföras om tumören bedöms som resektabel i kombination med postoperativ strålbehandling, ibland med tillägg av cytostatikabehandling.
   3. Om icke-resektabel tumör rekommenderas strålbehandling till kurativt syftande dos och konkomitant cytostatika, t.ex. cisplatin. Om WHO 0–1 kan man överväga induktionscytostatikabehandling med cisplatin-5-Fu.

14.14.1.2 Kirurgi

Tumörer som är begränsade till käkhålans botten och överkäksgingiva kan opereras med partiell maxillektomi (överkäksresektion). Destruerar tumören övriga väggar utförs en radikal maxillektomi eller medial maxillektomi, inklusive etmoidektomi.

Om orbitas benvägg är engagerad resekeras benet och rekonstrueras vid behov. Vid tumörutbredning med inväxt i periorbitalt fett, muskulatur eller apex (synnervsutträdet) gör man en total utrymning av ögonhålan.

Är främre skallgropen involverad bör man överväga resektion av skallbasen tillsammans med neurokirurg.

Endoskopisk kirurgi kan göras både kurativt och palliativt hos lämpliga patienter och kräver stor endoskopisk erfarenhet (Lund & Wei, 2015).

Modifierad eller radikal halslymfkörtelutrymning utförs endast om det finns regionala metastaser.

Operation med navigation och hybridteknik (endoskopi, mikroskopi eller öppen kirurgi) kan vara av värde beroende på tumörens utbredning och lokalisation (Lund & Wei, 2015).

14.14.4.3 Rekonstruktion

En förutsättning för välfungerande sväljning och tal postoperativt är att det är tätt mellan näsan och munnen.

Defekten i gommen efter en maxillektomi kan täckas med en obturatorprotes eller gomplatta som är färdigställd av en käkprotetiker. Ett annat alternativ är lambåplastik med fri vaskulär lambå. Lambån kan vara med eller utan ben, men inkluderas ben ska ambitionen vara att senare rehabilitera med tandimplantat. Delhud används för att täcka ögonhålan när ögat har tagits bort. Vid större resektioner som involverar främre skallbasen används lokal periostal eller fri vaskulariserad lambå. Titanfixturer ska om möjligt appliceras vid operationen som fästpunkter för ögonepites.

En resektion av ytternäsan medför komplicerade rekonstruktionsproblem. En pannlambå kan ibland vara lämplig men oftast blir det bäst med en benförankrad epites med titanfixturer.

Vid postoperativ strålbehandling behövs tamponad i resektionshålan för att uppnå optimal dosfördelning. 

14.14.5.1 Klinisk och radiologisk uppföljning

Efter avslutad behandling rekommenderas regelbundna kontroller, dels för vård av operationskavitet, dels för att tidigt upptäcka återfall. Om tumörområdet inte kan inspekteras rekommenderas undersökning med skopi, DT eller MR. MR är av värde när man har svårt att skilja postterapeutiska förändringar, ärrvävnad, inflammation eller ödem från kvarvarande tumör eller ett återfall.

MR som baseline cirka 6 månader efter primärbehandling rekommenderas om tumörområdet är svårinspekterat, t.ex. efter rekonstruktion. Adenoidcystisk cancer följs med fördel med MR, med hänsyn till risken för perineural spridning.

Efter strålbehandling bör hypofysfunktionen observeras.

14.14.5.2 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

14.14.5.3 År 3–5

År 3–5 kontrolleras patienten var 6.e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 52 %. Tumörer som utgår från näshålan har bättre prognos än övriga tumörlokaler, se figur 14:42. Tumörer i stadium I–III har god prognos, se figur 14:43.

Inväxt i CNS, orbita, skallbasen eller nasofarynx är förenat med dålig prognos, liksom lymfkörtelmetastaser till halsen.

Den histologiska typen är av prognostisk betydelse. Bäst prognos har adenokarcinom, se figur 14:44 (Xu et al., 2013).

Figur 14:42 Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer.

Figur 14:43 Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer, per stadium enl. UICC 7th.

Figur 14:44 Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer beroende av histopatologisk diagnos.

Många tumörer i huvud- och halsområdet debuterar med en regional lymfkörtelmetastas. CUP-HH är en uteslutningsdiagnos när en extensiv utredning inte har kunnat påvisa någon primärtumör.

Eftersom en primärtumör inte har påvisats klassificeras alltid CUP som T0. N-klassificering sker enligt nedan. TNM 8 gäller bara patienter med skivepitelcancer.
Vid skivepitelcancer och EBV positiva tumörer används samma klassificering som nasofarynxcancer. Vid skivepitelcancer och HPV positiva tumörer samma klassaficering som orafaryngeal cancer.

För tumörer med annan histologisk diagnos används TNMklassifikationen på samma sätt som vid EBV- och HPV-negativa tumörer, trots att det inte rör sig om skivepitelcancer. Detta görs av praktiska skäl för att kunna klassificera tumören.

Vid metastaser i nivå II–III är primärtumören ofta belägen i orofarynx. Nasofarynxcancer som primärtumörlokal bör övervägas vid metastas retrofaryngealt alternativt i den bakre triangeln, nivå V. Vid skivepitelcancermetastas längre ned på halsen, i fossa supraclavicularis, är det sannolikt ett annat ursprung än HH-cancer, t.ex. esofagus- eller lungcancer. Man bör också beakta möjligheten av metastas från hudcancer.

I dag anses det mindre sannolikt att skivepitelcancer har sin primära uppkomst i en lateral halscysta (Goldenberg et al., 2006; Grau et al., 2000). Adenokarcinom i en kranialt belägen lymfkörtel indikerar spottkörtlar som möjlig primärlokal. Vid fynd av adenokarcinom längre ner på halsen och i fossa supraclavicularis bör utredningen riktas mot en primärtumör utanför huvud- och halsområdet, företrädelsevis i bröst, lunga eller esofagus.

14.15.1.1 TNM-klassifikation och stadieindelning

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 (Brierley et al., 2017).

Kliniska N-kategorier (cTNM8)

CUP-HH-, EBV- och HPV/p16-negativa eller ej klassade metastaser

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

CUP-HH-, EBV- eller HPV/p16-negativa metastaser

M1 är alltid stadium IVC.

Kliniska N-kategorier (cTNM8)

CUP-HH, HPV/p16-positiva metastaser

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

CUP-HH, HPV/p16-positiva metastaser

M1 är alltid stadium IV.

Kliniska N-kategorier (cTNM8)

CUP-HH, EBV-positiva metastaser

Klinisk stadieindelning

CUP-HH, EBV-positiva metastaser

M1 är alltid stadium IVB.

14.15.1.2 Epidemiologi och incidens

Under åren 2008–2016 registrerades 451 fall av CUP-HH i SweHNCR, med en ökande trend vilken sannolikt beror på den ökande incidensen av HPV-positiva tumörer, se kapitel 4 Epidemiologi. Medianåldern vid diagnos är 65 år respektive 66 år för män respektive kvinnor. CUP-HH är vanligast hos män (72 % av fallen).

14.15.1.3 Patologi

Vid utredningen av en malign körtel på halsen ger cytologi och/eller patologi vägledning för att bedöma sannolik lokalisation av primärtumören. Vid cystiska förändringar kan det krävas flera punktioner för att få ett representativt material för en cytologisk diagnos.

Skivepitelcancer är vanligast och utgör 84 % av fallen, enligt SweHNCR. Andra diagnoser är framför allt adenokarcinom och odifferentierad cancer.

Om den cytologiska diagnosen är malignt melanom, sköldkörtelcancer, lymfom eller annan organspecifik cancer ska de inte inkluderas i CUP-HH, utan hänvisas till därför avsett vårdprogram alternativt CUP.

14.15.2.1 Klinisk utredning

• Utredningen bör omfatta förnyad FNAC alternativt mellannålsbiopsi från en körtel om cytologisvaret är oklart efter en första punktion.
• HPV-analys, åtminstone p16-analys, och EBV-diagnostik ska genomföras på cytologin eller histologin.
• Den radiologiska utredningen bör utföras före panendoskopi med biopsi pga. risken för felaktig tolkning av såväl MR som PET-CT.
• Totalskopi (panendoskopi) görs under narkos med nasofaryngo-, oro-, hypo-, faryngo- och laryngoskopi, inklusive biopsi av nasofarynx samt provexcision och/eller mellannålsbiopsi av tungbasen. Samtidigt utförs en bilateral tonsillektomi för PAD med seriesnittning.

Internationellt utförs ”mukosektomi” av tungbasen genom TORS (Trans Oral Robotic Surgery) varvid man inte sällan identifierar primärlokalen, ibland på kontralaterala tungbasen (Geltzeiler et al., 2017; Hatten et al., 2017; Winter et al., 2017). Radikal kirurgi kan uppnås men vid bristande radikalitet är det oftast djupinfiltration som ger icke radikalitet (Geltzeiler et al., 2017). Metoden kan ge ökad morbiditet med t.ex. påverkan på födointaget under lång tid (Ozbay et al., 2017).

14.15.2.2 Radiologisk utredning

PET-CT är i dag den bästa metoden för att detektera primärtumörer, tumörspridning och synkrona tumörer, och den bör utföras som första metod eller när en utredning med DT eller MR inte identifierat någon primärtumör (Szyszko & Cook, 2018). En undersökning med PET-CT ska inkludera en riktad DT-undersökning av hals, thorax och buk med kontrast (Zollinger & Wiggins, 2012). MR är ett komplement, särskilt om det finns tandartefakter på DT-undersökningen.

Andelen upptäckta primärtumörer med PET-CT varierar i litteraturen och är cirka 25–60 %. I de granskade studierna förekommer dock variationer i inklusionskriterier, vilket kan förklara skillnaderna (Johansen et al., 2011).

Lymfoid vävnad i dessa områden har fysiologiskt högt upptag av FDG, vilket bidrar till många falskt positiva och många falskt negativa undersökningar. PET-CT utförd efter skopi med biopsier har fler falskt positiva resultat, varför riktade biopsier efter en radiologisk utredning är att föredra (Wong et al., 2012). 

Behandlingstraditionen vid CUP-HH varierar över landet och det saknas underlag för att fastslå vilken behandling som är bäst. En genomgång av SweHNCR för åren 2008–2016 visar att det finns två behandlingsalternativ:

• extern strålbehandling med eller utan medicinsk tumörbehandling
• halslymfkörtelutrymning med postoperativ strålbehandling.

Ungefär hälften av patienterna behandlas med primär halslymfkörtelutrymning.

Möjligheten att överväga enbart en halslymfkörtelutrymning vid solitär metastasering (< 3 cm) har framförts (Eskander et al., 2018).  

14.15.3.1 Strålbehandling – val av behandlingsvolym

Den förmodade lokalen för primärtumören, hela eller delar av orofarynx, behandlas med kurativt syftande strålbehandling (66-68 Gy), eller till en lägre, profylaktisk dos (ca 50 Gy) eftersom det gäller en subklinisk, mikroskopisk sjukdom.

Det engagerade området på halsen behandlas till kurativ dos, eller till postoperativ dos efter en halslymfkörtelutrymning. Ofta ges också profylaktisk strålbehandling mot den kontralaterala sidan.

14.15.3.2 Kirurgi

Vid CUP-HH utförs modifierad radikal halslymfkörtelutrymning som primär kirurgi följd av strålbehandling. Samma behandling ges i de fall då strålbehandling givits som första behandling, om det finns en residualtumör.

Syftet med kontrollerna efter behandling av CUP-HH är att identifiera behandlingskrävande återfall och metakrona primärtumörer samt att hantera biverkningar av den givna behandlingen. Riktade bilddiagnostiska undersökningar görs vid behov.

14.15.4.1 År 1–2

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

14.15.4.2 År 3–5

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela diagnosgruppen är 63 %, och vid kurativt syftande behandling 74 %. Trots skillnader i behandlingstraditioner ses inga nationella skillnader i överlevnad. Överlevnaden är beroende av N-stadiet, se figur 14:45.

Figur 14:45. Relativ överlevnad för patienter med CUP diagnostiserad 2008–2016, per N-kategori enl. UICC 7th.