Diagnosgrupper

Läppcancer utgår från det läppröda som börjar vid övergången från hudkanten och slutar där slemhinnan börjar på insidan av läppen.

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 192240cc-5a38-4a63-a34b-7fae2586de0721213088875639.

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

M1 är alltid stadium IVC

Läppcancer utgör drygt 9,3 % av all HH-cancer.

Under perioden 2008–2021 diagnostiserades totalt 1937 fall. Jämfört med 1970-talet är detta en minskning med cirka 20 %. Den stora minskningen gäller män medan det skett en ökning för kvinnor. Under de senaste 10 åren har incidensen dock varit oförändrad.

Tumörformen är fortsatt vanligare bland män (58 %) men har gått ner från 90 % i början av 1970-talet. Medianåldern vid diagnos är 75 år för män och 76 år för kvinnor.

Av all läppcancer är 82 % lokaliserad till underläppen, oftast centralt. Cancer på överläppen förekommer i 8,4 % av fallen, och under 1 % finns i kommissuren (munvinkeln). I SweHNCR har 8,9 % angetts som ospecificerad cancer eller med övergripande växt (figur 14).

Enligt SweHNCR diagnostiserades 82 % med T1-tumörer under perioden 2008–2021, 14 % med T2 och 2 % med T3–T4-tumörer och 2,7 % hade metastas på halsen vid diagnos.

Figur 14. Fördelning av läge för läppcancer 2008–2021, andel fall.

Känd etiologisk faktor är solexponering a17e20a5-cb79-427b-ba9e-9753339eddab21313089275639

Den vanligaste tumörformen vid läppcancer är skivepitelcancer (SCC) som uppvisar histologiska egenskaper som är identiska med konventionell oral SCC (se avsnitt 19.2.1.5) eller andra SCC vid huvud- och halscancer. Vanligtvis är läppens SCC högt differentierad och associerad med ett kraftigt inflamma­toriskt infiltrat där man ofta kan notera aktinisk keratos eller cheilit med skiv­epitels­­dysplasi med övergång i en invasiv cancer. De flesta av dessa tumörer uppträder hos män. Prediktionsstället för SCC vid cancer i underläppen är vid vermilions gräns, dvs det läpprödas övergång till hud.

Patienterna söker oftast vård för ett kvarstående sår eller tumör på läppen.

Cancermisstänkta förändringar på läppen utreds med stansbiopsi eller prov­excision. Utredningen omfattar klinisk palpation av halsens mjukdelar och lymfkörtlar inklusive bimanuell palpation av nivå Ia och Ib.

Tumörer större än T1N0 ska diskuteras på MDK.

Radiologisk utredning av läppcancer är aktuell vid klinisk misstanke om metastaser eller en primärtumör i kategori T2 och större.

DT av huvud, hals och thorax är förstahandsvalet 5b210fa0-4216-4aaf-9fb0-c5daefd6ab4721413089575639.

MRT är ett alternativ till DT om kontrastmedel inte kan ges eller om området störs av tandfyllningsartefakter 10e8122e-d5bc-48df-b961-563b621f9b2e5513089575639. Vid uttalad misstanke om metastasering kan man använda FDG-PET-CT av huvud, hals, thorax och buk för att ute­sluta eller kartlägga fjärrmetastasering 2a8d8141-be89-4267-8165-dd9848871b7121513089575639.

Enligt SweHNCR (2008–2021) behandlades 88 % av patienterna med kirurgi, 8 % med strålbehandling, 4 % med kirurgi kombinerat med strålbehandling med eller utan medicinsk tumörbehandling.

Kirurgi är förstahandsvalet vid läppcancer. Vid T1-tumörer utan tecken på lymfkörtelengagemang excideras tumören och patienten behöver inte tas upp på MDK. Excisionen bör göras med minst 8 mm marginal i form av kil­excision, förskjuten kilexcision, W-excision eller trappstegsplastik 8bb0317c-5ed7-40c0-b705-222a93831ae4216130896756399d730282-e354-479b-a65c-f36019bf3d4321713089675639. Omkring 50 % av underläppen kan excideras med bibehållen funktion. Om en större resektion behövs går det att använda förskjutningslambå, rotationslambå eller fri vaskulariserad lambå i rekonstruktionssyfte. För protesbärare är det viktigt att beakta munstorleken postoperativt.

En marginal på 5 mm i fixerat tillstånd betraktas som radikalt, och vid mindre marginal bör reoperation övervägas, alternativt diskuteras på MDK.

Strålbehandling, extern eller i kombination med brakyterapi, är ett alternativ till kirurgi vid behandling där kirurgi kan förväntas ge dålig funktion och eller kos­me­tiska problem.

Läppcancer sprider sig i första hand till submentala eller submandibulära lymf­körtlar (nivå I), men det är ovanligt vid T1-tumör. Riskfaktorer för regional sprid­ning är högre T-klassifikation, cancer på överläppen 38516e66-6ebc-457d-8dd1-c9eaf12d4fbe21813089775639 och perineural växt. Vid större tumörer (> T1) utan tecken på regional metastasering kan man överväga en profylaktisk behandling av halsens lymfkörtlar, men evidensen för denna åtgärd är otillräcklig.

Vid känd lymfkörtelmetastasering utförs en halslymfkörtelutrymning och därefter postoperativ strålbehandling.

Kontrollen ska även omfatta bimanuell palpation av submentala och submandibulära lymfkörtlar.

Under de första 2 åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 kontrolleras stadium I-patienter en gång årligen och stadium II-IV var 6:e månad.

• De flesta tumörerna är små vid diagnos och prognosen är mycket god. Den relativa 5-årsöverlevnaden för all läppcancer är 91,2 % (SweHNCR) men försämras vid mer avancerat tumörstadium (figur 15).
• Överlevnad för stadium I 95 % (92 %–98 %)
• Överlevnad stadium II 74 % (65 %–85 %)
• Överlevnad stadium III och IV har tillsammans en överlevnad på 70 % (55 %–88 %).

Figur 15. Relativ överlevnad för patienter med läppcancer, per stadium.

Munhålan begränsas framåt av läpparna. Buccan är kindens och läpparnas insida som gränsar mot det läppröda och sträcker sig bakåt till den främre gom­bågen, som utgör bakre begränsning mot svalget. Trigonum retromolare utgör den bakersta delen av gingivalslemhinnan i underkäken. Gränsen till tungbasen går mellan de främre gombågarna utmed papillae circumvallatae. Hela den rörliga delen av tungan ligger i munhålan, medan tungbasen, gom­bågarna, mjuka gommen och uvula tillhör orofarynx. Munbotten är området mellan alveolarutskottet och tungan.

Munhålecancer indelas i tung-, gingival-, munbotten-, buckal- och gomcancer (hårda gommen). Om tumören har växt över till flera anatomiska regioner i munhålan klassificeras den efter det område där den har sin största utbredning. Cancer i slemhinnan på alveolarutskottet i över- och underkäken klassificeras som gingivalcancer.

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 192240cc-5a38-4a63-a34b-7fae2586de0721213090575639.

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

M1 är alltid stadium IVC.

Munhålecancer är tillsammans med orofarynxcancer den vanligaste cancer­formen inom huvud- och halsområdet. Under åren 2008–2021 ökade inci­densen av munhålecancer med cirka 30 % (genomsnitt 2,3 % per år) och 489 fall registrerades 2021. År 2008–2021 var 48 % kvinnor och 52 % män. Medianålder vid insjuknandet var 68 år för män och 72 år för kvinnor (Swe­HNCR). Tungcancer dominerar och utgör 41,3 % av all munhålecancer medan cancer i hårda gommen är förhållandevis ovanlig (figur 16). Beroende på sub­loka­lisation i munhålan upptäcks tumörerna i olika stadier (figur 17). Vid diagnos ses spridning till regionala lymfkörtlar (N1–N3) i 24 % av fallen (SweHNCR 2008–2021).

Figur 16. Fördelning av läge för munhålecancer, andel fall 2008–2021.

Figur 17. Fördelning av stadium per läge för munhålecan cer, andel fall 2008–2021.

Rökning och överkonsumtion av alkohol är välkända etiologiska faktorer för mun­hålecancer, men studier har inte kunnat påvisa att svenskt snus ökar risken. Dålig munhälsa är en oberoende riskfaktor. Humant papillomvirus (HPV) påvisas mindre ofta än vid orofarynxcancer och dess etiologiska be­tydelse för cancer i munhålan är inte helt klarlagd. I många fall identifieras ingen klar etiologisk faktor.

Den vanligaste tumörformen i munhålan är oral skivepitelcancer (OSCC) (93 %). Cancerformen har samma histologiska egenskaper som andra SCC vid huvud- och halscancer, vilka företräds i varierande grad av skivepitelsdysplasi ea47440f-8850-4794-86e4-dfdd4bcae85921913091175639. En mindre andel är maligna spottkörteltumörer (se avsnitt 19.13). Enstaka fall med mukosala maligna melanom (slemhinnemelanom) före­kommer också samt en del andra ovanliga tumörformer.

De flesta OSCC är måttligt eller högt differentierade; lågt differentierad OSCC är mindre frekvent förekommande. Högt differentierad OSCC tenderar att invadera underliggande stroma expansivt och karakteriseras av att tumören bildar nästen, trabeklar eller öar. Dessa strukturer består av stora celler med eosinofil cytoplasma, prominenta intercellulära bryggor och runda kärnor som kan vara tydligt hyperkromatiska. Dyskeratotiska celler och hornpärlor noteras. Cellulär och kärnpleomorfism, hyperkromasi och mitotiska strukturer (in­klu­sive atypiska former) ökar den histologiska graden.

Lågt differentierade OSCC är oftast finkolviga till växtsättet med små öar eller ”single cells”-infiltration vid den invasiva tumörfronten. Intravasal och peri­neural tumörväxt är mer vanlig hos lågt differentierade tumörer 80f20532-7eef-49b6-9d33-5c217f55e3252201309117563916db1aee-7ee9-418e-ad84-1f69e014eb782211309117563958913238-46cb-4a03-82b7-42ddc6672bfc22213091175639259c586f-ae3b-429c-a898-feab1f45baff22313091175639. I lågt differentierade OSCC kan den skivepitelskaraktären vara minimal eller obefintlig, så ofta krävs immunhistokemisk bekräftelse för att med säkerhet kunna ställa diagnos. De vanligaste markörerna som används är bredspektrum­cytokeratin CK AE1/AE3, CKMNF116 och OSCAR, dessutom kan CK5/6, p63 och p40 används i samma syfte (se avsnitt 8.2.2.5).

Histologiska markörer såsom tumörinfiltrationsmönster, lymfovaskulär invasion, perineuralväxt, invasionsdjup och beninvasion har en inverkan på överlevnaden och bör rapporteras i patologisvaret 28730e80-cacf-43e0-b38e-ebf46ce27d2762130911756390420302e-3f86-4fd4-a3a7-e610f884f5dd22413091175639.

Det vanligaste symtomet är ett kvarstående sår i munnen. En slemhinneklädd tumör kan också visa sig vara cancer. Värk, trismus och/eller svårighet att tugga är senare symtom när tumören är stor eller växer in i underliggande ben. Om tumören engagerar alveolarutskottet kan patienter med tandprotes uppleva att den inte passar. Många patienter med gingivalcancer vänder sig först till sin tandläkare. Det är inte ovanligt att patienten har ringa besvär, vilket gör att diag­nosen fördröjs.

Vid det första besöket på en ÖNH-klinik är det lämpligt att göra en biopsi från tumören för en histopatologisk diagnos. Palpatoriskt misstänkta lymfkörtel­metastaser på halsen ska finnålspunkteras, med fördel ultraljudslett. Mellannåls­biopsi kan vara ett alternativ men öppen biopsi ska undvikas.

Tumörens utseende, lokalisation och utbredning ska beskrivas och helst dokumenteras med foto eller beskrivas i en tumörschablon. Risken för kontra­lateral körtelmetastasering bör beaktas. Fortsatt handläggning innebär radio­logisk utredning och vid behov undersökning under narkos med biopsi, palpa­tion och bedömning av resektabilitet.

Man bör undvika en excisionsbiopsi eftersom tumörens ursprungliga ut­bredning kan bli svår att lokalisera, vilket försvårar senare kirurgisk behandling. 

Syftet med den radiologiska utredningen är att kartlägga tumörutbredningen, eventuell bendestruktion och perineural-, regional- eller fjärrspridning.

DT av huvud, hals och thorax med kontrast är förstahandsvalet. En serie med gapande mun bör utföras som tillägg till bildserie med stängd mun, det minskar störningar från metallartefakter och skärper diagnostiken. Vid buckala tumörer kan en extra bildserie med ”puffed cheek”-teknik (patienten blåser upp mun­hålan och svalget med luft mot stängda läppar) utlinjera den primära tumör­växten i slemhinnan och ge en bättre bedömning av eventuell överväxt på alveolar­utskottet.

MRT är indicerat om primärtumörens utbredning är svår att definiera med DT och klinisk undersökning. MRT ger ofta mer information om lokal utbredning och benmärgsengagemang, samt kan bättre än DT detektera perineural sprid­ning 10e8122e-d5bc-48df-b961-563b621f9b2e5513091375639.

Observera att en radiologisk undersökning inte bör användas för att bedöma invasionsdjup utan enbart tumörtjocklek.

Portvaktskörtelskintigrafi kartlägger lymfatiskt avflöde från tumörområdet. Metoden bör erbjudas patienter med resektabla tumörer i munhålan utan kliniskt påvisad spridning. För utförlig beskrivning av metoden se bilaga 1 Tekniska rekommendationer vid radiologisk utredning.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och kan användas frikostigt då munhålecancrar ofta metastaserar tidigt. Ultraljudsundersökningen bör vara vägledd av tidigare DT eller MRT.

Vid avancerade tumörer eller där mutilerande kirurgi kan vara aktuell, har PET-CT ett stort värde för lokoregional stadieindelning och detektion av fjärrmetastaser 3fa84528-166e-4293-a66c-ce3c8642966b5613091375639.

Vid återfall eller residualtumör kan en kombination av MRT, som inkluderar diffusionsviktad sekvens, och PET-CT vara av värde för att differentiera mellan postterapeutiska förändringar och kvarvarande tumör e71e4c66-e7f9-4834-81ed-5b729280b7b222513091375639.

Munhålecancer är vanligt förekommande och det finns randomiserade studier, men trots detta saknas tydlig evidens för valet av bästa behandling 83bced89-1bf5-4a30-b553-2923947a94172267565175639a8c25ae5-5acf-4d97-bfac-5e3fb0cb42cc2277565175639b8f8ffa6-b15a-41b0-a171-1c3b9b56c2aa2287565175639 och behandlingstraditionerna varierar.

Under perioden 2008–2021 behandlades 46 % av patienterna med oral cancer (alla tumörlokaler och stadier) med enbart kirurgi och 34 % behandlades med kirurgi i kombination med pre- eller postoperativ strålbehandling. Cytostatika gavs i kombination med annan behandling i 5 % av fallen (SweHNCR).

Det vanligaste är att kirurgi rekommenderas för de mindre munhåletumörerna och en kombinationsbehandling vid ett mer avancerat stadium. Det tillgängliga vetenskapliga underlaget visar inte säkert huruvida strålbehandling, vid stadium III–IV, bör föregå eller följa kirurgi. Både i Sverige och globalt är dock kirurgi följt av postoperativ strålbehandling vanligast. Den diagnostiska aspekten (pTNM) utgör ett argument för primär kirurgi följt av postoperativ strål­behandling. Samma behandlingssekvens kan även rekommenderas vid N+‍ sjukdom

Avgörande för beslutet om kirurgisk behandling är om primärtumören bedöms vara möjlig att radikalt avlägsna med bevarad rimlig postoperativ funktion, i vissa fall med rekonstruktion. Med radikalitet avses 5 mm marginal i fixerat tillstånd, vilket motsvarar 8–10 mm vid operationstillfället 8bb0317c-5ed7-40c0-b705-222a93831ae421613091475639. Vid ben­engagemang eller misstanke om benengagemang, se avsnitt 19.4.2.2.1.

Vid tveksam eller bristfällig radikalitet <5 mm måste man överväga en utvidgad re­sektion i första hand, och som alternativ kan postoperativ strålbehandling ges 9d730282-e354-479b-a65c-f36019bf3d4321713091475639.

Om patienten inte bedöms som operabel eller tumören resektabel rekommen­deras i första hand kurativt syftande strålbehandling, eventuellt med tillägg av medicinsk tumörbehandling.

Cirka 20–25 % av patienterna med T1–T2N0-tumörer har vid diagnos ockult regional metastasering, det vill säga regional spridning som inte diagnostiseras trots adekvat klinisk och radiologisk utredning e82270eb-86ef-4abe-8ef5-1f4bdbc391d222913091675639625bd914-ab8e-4a8f-b2aa-1207f005288623013091675639fcca901c-eb1e-4d96-9b22-9bc62b2d8fa623113091675639ae119d27-b4f4-4676-ba2d-f1d7cb0eb0652321309167563937e65b8d-d146-43be-b83e-47b7a4e7823f23313091675639. Därför rekommen­deras primärt en aktiv behandling av halsens lymfkörtlar, antingen med diag­nos­tisk lymfkörtelutrymning av minst region I–III, eller med strålbehandling av halsens lymfkörtelstationer 4aadd3a1-d212-45de-a8b5-a6b622b09db723413091675639. Båda behandlingsalternativen minskar risken för regionala återfall.

Om en diagnostisk lymfkörtelutrymning påvisar regional metastasering, re­kommen­deras postoperativ strålbehandling. Om det finns periglandulär växt kan det vara indicerat med ett tillägg av konkomitant cisplatin 83bced89-1bf5-4a30-b553-2923947a9417226130916756390fa96e87-b8ad-437d-ab9e-65d76e48049923513091675639.

Sentinel node-biopsi är ett alternativ till diagnostisk halskörtelutrymning 66b5345b-7415-40ed-9f11-a28a2ca745046613091675639. Vid sentinel node-biopsi avlägsnas portvaktskörtlar oavsett sida och region. Vid positiv sentinel node-biopsi rekommenderas kompletterande kirurgisk och/eller strålbehandling med eller utan tillägg av konkomitant cisplatin 24c97bd7-3ad2-4b30-9bcc-c8a512a503ee23613091675639.

Utifrån riskfaktorer, exempelvis invasionsdjup, perineural växt och knappa marginaler, kan tillägg av postoperativ strålbehandling övervägas även vid stadium 2 a815d170-652a-4aa2-a04c-0895e465718623713091675639.

Regional spridning vid diagnos innebär en tumörsjukdom i stadium III eller IV. I dag rekommenderas i första hand kirurgi med lymfkörtelutrymning följt av strålbehandling. Strålbehandling följt av kirurgi kan övervägas i utvalda fall a8c25ae5-5acf-4d97-bfac-5e3fb0cb42cc22713091775639b8f8ffa6-b15a-41b0-a171-1c3b9b56c2aa22813091775639.

Vid regional metastasering, där kirurgi inte är aktuell, ges en kurativ dos strål­behandling mot engagerade körtelstationer och en profylaktisk dos mot övriga stationer bilateralt. 

Konkomitant cisplatin bör övervägas veckovis som tillägg till den post­opera­tiva strålbehandlingen till patienter med WHO:s performance status 0–1, om radikalitet inte uppnåddes vid primär­operationen och/eller vid regional meta­sta­s­ering med periglandulär växt d1fd7317-e905-4b1e-8af6-c7170eb96feb9913091875639. Cisplatin kan även ges konkomitant med fulldos strålbehandling i de fall där tumören bedöms vara icke resektabel. Vid kontraindikationer för cisplatin, se avsnitt 11.3.3 Medicinsk tumörbehandling.

Kontrollerna efter behandlingen syftar till att tidigt upptäcka lokoregionala återfall samt behandla och stödja patienterna i sin cancerrehabilitering med de problem som kvarstår, såsom nutritionssvårigheter, smärta, försämrat tal, försämrad bettfunktion. Ett annat syfte är att bedöma behovet av psykosocialt stöd. Hos strålbehandlade patienter följs eventuella seneffekter, som till exempel osteoradionekros och tyroideafunktion.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för all cancer i munhålan är 62,2 % och prog­nosen varierar beroende på tumörlokal. Överlevnaden är högst för patienter med cancer i hårda gommen och lägst för dem med munbottencancer (Swe­HNCR 2008–2021), se figur 18. Spridningen är stor beroende på tumörens stadium vid diagnosen, se figur 19.

Figur 18. Relativ överlevnad för patienter med munhålecancer.

Figur 19. Relativ överlevnad för patienter med munhålecancer (stadium enl. UICC 7th)

Bild: se avsnitt 19.2 Munhålecancer

TNM-klassifikation och stadieindelning finns i avsnitt  19.2.1.2 Munhålecancer.

Tungcancer är den vanligaste tumören i munhålan, cirka 175 nya fall diagnos­tiseras årligen. Tumören växer oftast längs tungranden. Enligt SweHNCR är två tredjedelar av tungcancerfallen i stadium I–II vid diagnos, men ockult metastasering är vanligt förekommande.

Den dominerande tumörformen vid tungcancer är liksom vid andra tumörer i munhålan konventionell keratiniserande SCC (se avsnitt 19.2.1.5 för närmare beskrivning). Dessa tumörer kan fokalt invadera djupt i underliggande skelett­muskulatur, varför extensiv undersökning av operations­preparat ofta behövs.

Kirurgi, det vill säga partiell tungresektion eller hemiglossektomi, utförs om tumören bedöms vara resektabel med god marginal. I de fall rekonstruktion bedöms vara indicerad kan man använda en fri vaskulariserad lambå.

Kirurgi brukar inte rekommenderas i de fall där operation i princip skulle innebära en total glossektomi, men kan övervägas e942d53e-bcc6-4fab-9449-d5fff4e07e6423813095175639. 

Aktiv behandling av N0 hals rekommenderas eftersom ockult metastasering är vanlig. Vid mycket ytliga T1-tumörer kan aktiv exspektans i undantagsfall över­vägas 083353ae-9170-4a92-8a0f-5421e542143523913095275639.

Rekommenderad behandling är kirurgi av primärtumören med diagnostisk ipsilateral körtelutrymning (minst nivå I–III). Sentinel node-diagnostik med eventuell efterföljande halskörtelutrymning är ett annat alternativ c867bf62-2e29-4d16-9b1b-d110b222866724013095375639. Adjuvant strål­behandling av halsens lymfkörtlar (oftast I–III) kan också ges, vilket dock omöjliggör bedömning av pTNM.

Vid pT2N0 med ogynnsamma egenskaper i PAD (växtsätt ”worst pattern of invasion”, perineural växt, snäv marginal, inväxt i kärl) kan man överväga post­operativ strålbehandling 37e65b8d-d146-43be-b83e-47b7a4e7823f23313095375639.

Vid stadium III och IV rekommenderas vanligen kombinationsbehandling med kirurgi av primärtumör och halslymfkörtelutrymning följd av strålbehandling mot både primärtumörområde och hals; oftast ges kurativ strålbehandling med eller utan konkomitant cytostatika mot primärtumörområdet och ipsilateralt mot halsen samt profylaktisk dos mot kontralaterala halsen.

Preoperativ kartläggning av lymfflödet kan övervägas till exempel med lymf­scintigrafi.

För patienter som inte lämpar sig för kirurgi kan kurativt syftande strål­behand­ling med konkomitant cytostatika övervägas.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden vid tungcancer är 64,7 %, men det är stora skillnader beroende på stadium, se figur 20.

Figur 20. Relativ överlevnad för patienter med tungcancr (stadium enl. UICC 7th)

Bild: se avsnitt 19.2 Munhålecancer.

TNM-klassifikation och stadieindelning finns i avsnitt 19.2.1.2 Munhålecancer.

Antal fall med gingivalcancer har ökat kraftigt under perioden 2008–2021 från ca 70 årligen till cirka 115 fall, se figur 21.

Figur 21. Antal fall av gingivalcancer registrerade i SweHNCR, per diagnosår 2008–2021.

Nära två tredjedelar av tumörerna är gingivomandibulära och en tredjedel gingivomaxillära. De diagnostiseras ofta i ett avancerat stadium då de har invaderat under­liggande ben i mandibel eller maxilla. Risken för ben­engagemang ökar vid betandat alveolarutskott.

Benengagemang kan vara av erosiv typ (tryck från tumör utan invasiv växt) eller invasiv. Bedömning av benengagemang baseras på klinisk och röntgen­ologisk undersökning. Behandlingen modifieras med hänsyn till om ben­engagemang misstänks eller är verifierat. 

Det är också vanligt med utbredning till bucca och munbotten.

Vid diagnos var fördelningen mellan stadierna enligt följande: stadium I: 17 %, stadium II: 13 %, stadium III: 6 % och stadium IV: 63 % (SweHNCR 2008–2021).

Den vanligast förekommande tumörformen för denna lokalisation är konven­tionell högt till medelhögt differentierad keratiniserande SCC. Därtill ses andra mindre vanligt förekommande tumörformer (se avsnitt 19.2.1.5 för närmare beskrivning).

Mindre tumörer i stadium I–II behandlas med kirurgisk exstirpation, och vid osäkerhet om benengagemang bör man göra en partiell resektion av under­liggande ben, en så kallad lådresektion (marginalresektion). Lådresektion kan också övervägas om det endast finns radiologiska tecken på mycket ytlig på­verkan av alveolärt ben. Rekonstruktion med tandimplantat för tand­ersätt­ningar kan ske primärt eller i ett senare skede.

Resektionsgräns bör vara minst 10 mm från klinisk och radiologisk tumör.

Vid avancerad gingivalcancer är en kombinerad behandling med kirurgisk resektion och strålbehandling med eller utan konkomitant cytostatika veder­tagen.

Vid verifierat benengagemang rekommenderas vanligen segmentell ben­resek­tion (kontinuitetsavbrott), framför allt vid inväxt i märgrummet eller vid tumör­växt i atrofisk mandibel. Vid inväxt i märgrummet kan öar av tumör­förband finnas inom hela mandibelhöjden, bedömningen ska också göras med hänsyn till eventuell perineural spridning.

En rekonstruktion behöver göras efter kirurgi vid större defekter av mjuk­vävnad samt efter kirurgisk resektion med ett kontinuitetsavbrott i mandibel. Valet av rekonstruktionsmetod ska anpassas till patientens status och förut­sättningar att klara en lång operation och efterföljande konvalescens. I det ideala fallet återställer man mandibelns kontinuitet med en senare installation av titanfixturer för tandersättningar i syfte att få ett fungerande bett. Mål­sättningen är att behålla tumörkirurgisk radikalitet och optimera den post­operativa funktionen. För protetisk rehabilitering bör patienten tidigt även bedömas av oral protetiker.

Vid tumörväxt i maxilla bör man göra en partiell resektion eller maxillektomi. Direktrekonstruktion kan ske med lambå, men ett alternativ till detta är obturator­­protes.

Den histopatologiska analysen av resektatet ska omfatta urkalkat ben för att säkerställa kirurgiska resektionsränder.

Risken för regional metastasering till halsen är mindre vid gingivomaxillär cancer jämfört med gingivomandibulär cancer och övrig oral cancer.

Vid gingivomandibulär cancer kan sentinel node-diagnostik med eventuell efterföljande halskörtelutrymning eller diagnostisk halslymfkörtelutrymning övervägas även vid mindre tumörer.

Adjuvant strålbehandling av halsens lymfkörtlar (oftast I–III) kan övervägas i utvalda fall, vilket dock omöjliggör bedömning av pTNM.

Vid gingivomaxillär cancer T1–T2 och frånvaro av såväl klinisk som radiologisk regional spridning, det vill säga N0 hals, kan man överväga att inte behandla halsen 2dbc4a4e-8a45-47a3-8dac-83eeea81fe5a24113097075639.

För behandlingen av halsen i övrigt, se avsnitt 19.2.4 munhålecancer.

Dessa patienter följs även av käkkirurg eller specialisttandvård för att kontroll­era bettfunktionen. Hos strålbehandlade patienter följs utveckling och even­tuell behandling av seneffekter, till exempel osteoradionekros.

Under de första 2 åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden vid gingivomandibulär cancer är 54,6 % och vid gingivomaxillär cancer 61,7 % (se figur 22). Tumörer i stadium I har god prognos (se figur 23).

Figur 22. Relativ överlevnad för patienter med gingivalcancer, per läge.

Figur 23. Relativ överlevnad för patienter med gingivacancer, per stadium.

Bild: se avsnitt 19.2 Munhålecancer

TNM-klassifikation och stadieindelning, se avsnitt 19.2 Munhålecancer.

Under åren 2008–2021 diagnostiserades cirka 50 fall per år av munbotten­cancer med följande stadiefördelning: I: 33,4 %, II: 20,0 %, III: 11,5 % och IV: 34,8 % (SweHNCR).

Konventionell keratiniserande SCC av högt till medelhögt differentierad typ dominerar vid munbottencancer. Därtill ses andra mindre vanligt före­kommande tumörformer (se avsnitt 19.2.1.5 för närmare beskrivning).

Kirurgi utförs då tumören bedöms vara resektabel och patienten kan få god funktion postoperativt. Ibland behövs en kirurgisk resektion av intilliggande mandibel, för att uppnå en tillräcklig marginal, även om det inte finns några tecken på benengagemang eller bendestruktion.

I de fall rekonstruktion bedöms vara indicerad kan man till exempel använda en fri vaskulariserad lambå.

Om patienten inte lämpar sig för kirurgi kan kurativt syftande strålbehandling, med eller utan konkomitant cytostatika, övervägas i andra hand.

Aktiv behandling av N0 hals rekommenderas eftersom ockult metastasering är vanlig. Vid mycket ytliga T1-tumörer kan aktiv exspektans i undantagsfall över­vägas, se avsnitt 19.2 Munhålecancer.

För tumörer i stadium I och II finns för närvarande två behandlingsalternativ av halsen. Kirurgisk behandling av primärtumören och diagnostisk halslymf­körtel­­­utrymning, unilateralt eller bilateralt beroende på tumörlokalisation (minst nivå I–III). Sentinel node-biopsi kan användas som ett diagnostiskt verktyg för beslut om behandling av eventuella halskörtelmetastaser. Kirurgi av primärtumören och profylaktisk strål­behandling av halsen kan ges, men omöjlig­gör bedömning av pTNM.

Vid stadium III och IV rekommenderas kirurgi av primärtumören, körtel­utrymning av halsen och postoperativ strålbehandling mot primärtumör­område och hals. Kurativt syftande strålbehandling med konkomitant cytostatika kan övervägas om patienten av olika skäl inte bedöms vara operabel.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 51 % vid munbottencancer. Överlevnaden varierar beroende på stadium (figur 24).

Figur 24. Relativ överlevnad för patienter med munbottencancer (stadium enl. UICC 7th)

Bild: se avsnitt 19.2 Munhålecancer

TNM-klassifikation och stadieindelning, se avsnitt 19.2 Munhålecancer.

Varje år diagnostiseras drygt 50 patienter med buckalcancer, varav omkring 70 % har stadium I eller II (SweHNCR 2008–2021).

Den vanligast förekommande tumörformen för buckalcancer är konventionell högt till medelhögt differentierad keratiniserande SCC. Därtill ses andra mindre vanligt förekommande tumörformer (se avsnitt 19.2.1.5 för närmare beskriv­ning).

Primärtumörer behandlas med kirurgi i de fall tumören bedöms som resektabel med god marginal och patienten kan få acceptabel postoperativ funktion. I vissa fall kan man behöva göra en partiell kirurgisk resektion av intilliggande ben, för att uppnå en tillräcklig marginal. Rekonstruktion med lambå kan över­vägas.

För tumörer i stadium I och II rekommenderas i första hand kirurgisk be­handling av primärtumören med diagnostisk körtelutrymning av halsen (minst nivå I–III). Sentinel node-diagnostik med eventuell efterföljande hals­körtel­utrymning är ett alternativ. Adjuvant strålbehandling av halsens lymf­körtlar (oftast I–III) kan också ges, vilket dock omöjliggör bedömning av pTNM.

Vid stadium III och IV rekommenderas vanligen en kombinationsbehandling med resektion av primärtumören, halslymfkörtelutryming med eventuell re­konstruktion, samt postoperativ strålbehandling mot både primärtumör och hals med eller utan konkomitant cytostatika.

Strålbehandling med eller utan cytostatika kan övervägas vid icke resektabla tumörer.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 74 % vid buckalcancer. Överlevnaden vid tumörer i stadium I är mycket god (figur 25).

Figur 25. Relativ överlevnad för patienter med buckalcancer (stadium enl. UICC 7th)

Bild: se avsnitt 19.2 Munhålecancer

TNM-klassifikation och stadieindelning, se avsnitt 19.2 Munhålecancer.

Cancer i hårda gommen är ovanlig. Varje år diagnostiseras 10–20 nya fall, varav cirka hälften i stadium I (SweHNCR 2008–2021). Till skillnad från övriga lokaler i munhålan är spottkörtelcancer i hårda gommen vanligare (65 %) än skivepitelcancer (32 %). I stadium I och II är 23 % skivepitelcancer och i stadium III och IV 46 %.

Den vanligast förekommande tumörformen för cancer i hårda gommen är spottkörtelcancer. Den keratiniserande skivepitelcancern är oftast högt till medelhögt differentierad. Därtill ses andra mindre vanligt förekommande tumörformer (till exempel slemhinnemelanom) (se avsnitt 19.2.1.5 för närmare beskrivning).

Majoriteten av patienterna diagnostiseras med en T1- eller T2-tumör, det vill säga utan påvisade skelettdestruktioner. Vid spottkörteltumör ska eventuell peri­neural tumörväxt beaktas. Radikal kirurgi medför ofta att en del av benet måste inkluderas för att få en tillfredsställande marginal. Rekonstruktion eller protes kan bli aktuellt.

Regional metastasering är ovanligt vid cancer i hårda gommen och det finns få studier om huruvida profylaktisk behandling av N0 hals är nödvändig. Hittills har man oftast avstått från profylaktisk behandling av halsen vid en lägre T‍-‍kategori.

Sentinel node-biopsi av halslymfkörtlar är inte ett självklart alternativ vid cancer i hårda gommen beroende på den höga andelen spottkörtelcancer och den relativt låga frekvensen halslymfkörtelmetastaser.

Vid cancer i hårda gommen utan känd metastasering till halsen rekommenderas kirurgisk behandling av primärtumören.

Vid cancer i hårda gommen rekommenderas kirurgisk behandling av primär­tumören.

Vid lymfkörtelmetastasering bör körtelutrymning göras samt postoperativ strål­behandling ges.

Vid T3–T4 utan lymfkörtelmetastasering rekommenderas postoperativ strål­behandling med eller utan konkomitant cytostatika mot primärtumör och ipsi­lateralt mot halsen.

Alternativet är fulldos strålbehandling med konkomitant cytostatika av primär­tumören och ipsilateralt mot halsen samt profylaktisk strålbehandling mot kontra­­laterala sidan, vid icke resektabla tumörer.

För protetisk rehabilitering bör patienten tidigt även bedömas av oral protetiker för utprovning av gomplatta och rekonstruktion av bettfunktion.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

För vissa typer av spottkörtelcancer, exempelvis adenoidcystisk cancer, kan längre uppföljning vara aktuell. 

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 82 % vid cancer i hårda gommen. Överlevnaden per stadium visas i figur 26.

Figur 26. Relativ överlevnad för patienter med cancer i hårda gommen (stadium enl. UICC 7th)

Bild: se avsnitt 19.2 Munhålecancer

TNM-klassifikation och stadieindelning, se avsnitt 19.2 Munhålecancer.

Till gruppen ”övrig cancer i munhålan” räknas de tumörer som inte inkluderas i de övriga tumörlokalerna i munhålan. Cirka 20 fall per år registreras enligt SweHNCR, varav de största grupperna är tumörer retromolart, tumörer med övergripande växt i munhålan där epicentrum inte kan fastställas och tumörer med ospecificerad tumörlokal. Drygt 50 % diagnostiseras i stadium IV.

Den vanligast förekommande tumörformen för övrig cancer i munhålan är konentionell högt till medelhögt differentierad keratiniserande SCC. Därtill ses andra mindre vanligt förekommande tumörformer (se avsnitt 19.2.1.5 för närmare beskrivning).

Dessa tumörer bedöms och behandlas individuellt i enlighet med behandlings­principerna för munhålecancer.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för patienter med övrig munhålecancer är 53 % enligt SweHNCR 2008–2021. Relativ överlevnad per stadium visas i figur 27.

Figur 27. Relativ överlevnad för patienter med övrig cancer i övrig del av munhålan (stadium enl. UICC 7th)

Observera!

C02.4 malign tumör i tungtonsill ska inte användas utan registreras som C01.9 malign tumör i tungbasen.

Orofarynx (mellansvalget) omfattar mjuka gommen och främre gombågarna, och sträcker sig ner till tungbenet. Den övre begränsningen utgörs av mjuka gommens projektion mot bakre svalgväggen vid sväljning.

Klassificeringen av orofarynxcancer skiljer sig åt mellan p16-positiva och p16-negativa tumörer. p16-analys är obligat vid utredning av orofarynxcancer och styr klassifika­tionen, p16 är en vedertagen surrogatmarkör för HPV-status.

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)
Orofarynx p16-negativa eller ej klassade tumörer

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)
Orofarynx p16-negativa eller ej klassade tumörer

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)
Orofarynx p16-negativa eller ej klassade tumörer

M1 är alltid stadium IVC

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)
Orofarynx p16-positiva tumörer

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)
Orofarynx p16-positiva tumörer

Klinisk stadieindelning
Orofarynx p16-positiva tumörer

M1 är alltid stadium IV.

Under åren 2008–2021 rapporterades 5 641 nya fall av orofarynxcancer, varav 523 nya fall 2021. Incidensen av orofarynxcancer ökar och drygt två tredjedelar av de som drabbas är män. Orofarynxcancer är tillsammans med munhåle­cancer den vanligaste tumörlokalisationen vid HH-cancer. Medianålder för insjuknande är 63 år. Av de 523 fallen 2021 analyserades 493 med avseende på HPV/p16, och 408 (83 %) var positiva. Figur 28 visar fördelningen av de olika tumörlokalisationerna vid orofarynxcancer. Figur 29 visar andelen fall med lymf­körtelmetastasering vid olika T-stadier. Figur 30 visar fördelningen av p16-positiva/negativa tumörer och N0/N+ för de tre tumör­lokalisationerna vid oro­farynxcancer.

Figur 28. Fördelningen av orofarynxcancer avseende tumörlokalisation, 2008–2021.

Figur 29. Orofarynx-, tonsill-, och tungbascancer samt övrig orofarynxcancer fördelat på T1–T4 samt N0 och N+, 2008–2021.

Figur 30. Orofarynxcancer, tonsill-, tungbas- och övrig orofarynxcancer fördelat på p16-positiva/negativa tumörer samt N0 och N+, 2008–2021

Den dominerande tumörformen är skivepitelcancer som utgör mer än 90 % av fallen. Därtill förekommer enstaka spottkörteltumörer (se avsnitt 19.13.1.3) samt hematolymfoida tumörer.

Numera är HPV en etablerad och vedertagen riskfaktor för orofaryngeal skiv­epitelcancer (OPSCC) samt avgörande för stadieindelningen. Detta har även lett till att WHO rekommenderar indelning av OPSCC i två kategorier: HPV-positiv OPSCC och HPV-negativ OPSCC. p16-överuttryck anses som en god­tagbar surrogatmarkör för HPV och färgning för p16 rekommenderas i den senaste AJCC/UICC-stadieindelningen [182] Immunhistokemisk färgning för p16 ska därför utföras vid all orofarynxcancer, och bör även kompletteras med HPV-analys (PCR eller in situ hybridisering).

HPV-positiv OPSCC karaktäriseras morfologiskt av icke-keratiniserande skiv­epitelcancer som växer i nästen i ett lymfoitt stroma. Tumörcellerna är ofta basa­loida med ett högt kärn- eller cytoplasmaratio, och såväl mitotiska och apoptotiska strukturer är lättfunna. Keratinisering förekommer ofta sparsamt eller saknas. Tumörgradering utförs ej och prekursorlesion ses mycket sällan [53]. 

HPV-negativ OPSCC liknar morfologiskt keratiniserande skivepitelcancer lokaliserad i munhåla (se avsnitt 19.2.1.5). Prekursorlesion noteras ofta.

Den genetiska profilen skiljer sig även mellan HPV-positiv och HPV-negativ OPSCC. Det har visats i flera studier att HPV-positiv OPSCC härbärgerar totalt färre mutationer än HPV-negativ OPSCC, något som förklarats med att färre mutationer behövs för karcinogenes på grund av aktiviteten av de virala onko­proteinerna E6 och E7 [242, 243]. 

Initiala symtom kan ofta vara ensidiga och diffusa, med obehag från halsen, ”främmande kropp”-känsla, sväljningsbesvär och smärta, ibland med utstrål­ning till örat.

Patienten kan även söka för asymmetri eller ulceration i svalget. Vid mer avancerat stadium ses uttalade sväljningsbesvär med viktnedgång, dålig andedräkt (foetor ex ore) och svårighet att artikulera (dysartri).

Många patienter söker vård för lymfkörtelförstoring på halsen som enda symtom, och det är inte ovanligt att primärtumören upptäcks först efter en tonsillektomi eller biopsi av tungbasen.

Den kliniska utredningen består av:

• biopsi från primärtumören för PAD, p16/HPV-analys och eventuellt HPV-typning
• vid behov finnål för aspirationscytologi alternativt mellannål för vävnadsbiopsi från misstänkta lymfkörtelfynd
• undersökning med palpation och skopi, eventuellt under narkos.

DT är förstahandsval för att avbilda primärtumör och regional metastasering eller fjärrmetastasering. En serie med gapande mun bör utföras som tillägg till bildserie med stängd mun, det minskar störningar från metallartefakter och skärper diagnostiken.

MRT erbjuder överlägsen kartläggning av engagemanget av mjukdelar intill tumören och perineural spridning, och bör därför användas frikostigt när T‍-‍stadium bedöms vara svårvärderat 10e8122e-d5bc-48df-b961-563b621f9b2e5513102875639.

Lymfkörtelmetastaser avbildas väl med såväl DT som MRT och är ofta cystiska eller nekrotiska vid p16-positiva tumörer 19a5c665-9821-49e8-a191-298da9998ab524413102875639. För diagnostik av extrakapsulär växt vid p16-negativa tumörer kan både DT och MRT användas och ger då stöd till den kliniska bedömningen 10e8122e-d5bc-48df-b961-563b621f9b2e5513102875639.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

PET-CT är värdefull vid kartläggning av regionala lymfkörtelmetastaser in­klu­sive engagemang av retrofaryngeala lymfkörtlar c6ec4842-787f-47b1-b127-d9c050e9767d24513102875639, för att upptäcka fjärr­metastaser och synkron primärtumör. Däremot har PET-CT inga fördelar jäm­fört med MRT vid kartläggning av primärtumören. PET-CT har högt negativt prediktivt värde för att utesluta kvarvarande viabel tumör eller åter­falls­tumör och har därför ett stort värde i uppföljningen av behandlings­resultat vid regional lymfkörtelmetastasering både för HPV-positiva och för HPV-negativa tumörer, och kan minska antalet lymfkörtelutrymningar 2a8d8141-be89-4267-8165-dd9848871b712151310287563996eeb651-a4d7-40dd-b2cb-78e45a8e983624613102875639.

HPV+ orofarynxtumörer behöver ofta mer än 12 veckor för att uppnå kom­plett radiologisk respons såväl på konventionell imaging som på PET-CT. I litte­ra­turen finns olika åsikter om när PET-CT bör upprepas, tiden varierar mellan 4 och 6 månader efter avslutad behandling 537e72f0-8596-4f1d-aaa7-233b0630e3c524713102875639ad9c8c4d-6755-4f2b-b572-111175f299aa24813102875639. Med MRT går det att göra en anatomisk kartläggning vid återfall 8eafab16-fa50-49e9-9ea9-d8968097284b24913102875639. MR-diffusion är av värde för att differentiera mellan postterapeutiska förändringar och kvar­varande tumör.

Strålbehandling till kurativ dos är den huvudsakliga behandlingen, och rotations­­teknik och SIB är förstahandsvalet för att minska belastning till normalvävnad, se avsnitt 11.3.1 Strålbehandling.

Vid lateraliserade mindre tonsilltumörer (T1–T2) med begränsad samsidig körtelmetastasering kan ipsilateral strålbehandling övervägas 91bdc4a0-c5f1-403d-a62f-8632f053ef2d25013102975639566e0028-4a62-4743-ba96-48f6016258ef25113102975639. I övriga, mer avancerade fall bör man strålbehandla minst ytterligare en lymf­körtelstation utöver känd metastasering, och på motsatt sida till profylaktisk dos, åtminstone nivå II–III.

Konkomitant cytostatikabehandling med veckodos cisplatin kan övervägas till patienter med tumörstadium III–IV avseende p16-negativa tumörer och stadium II-III för p16-positiva. Internationellt har konkomitant strål- och cyto­statika­behandling med cisplatin rekommenderats, med en överlevnadsvinst som är dokumenterad i metaanalysen 0c9600fc-4b1f-47b8-8645-c02526f7258b8213103075639, se avsnitt 11.3.3 Medicinsk tumörbehandling. Metaanalysen tog inte hänsyn till HPV-status och därför kan man inte dra några slutsatser om den nuvarande stadieindelningen (TNM 8). I Sverige har behandlingstraditionen varierat över landet, med olika mycket cyto­statikabehandling. TNM 8 baserar sig på behandlings­resultat utan känt HPV-status. Det kan därför finnas fog för cytostatikabehandling även för patienter med HPV-positiv tumör och lågt stadium men med stor tumörbörda. Om det finns kontraindikationer mot cisplatin kan man överväga konkomitant be­hand­ling med karboplatin. 9aec44e6-0cfc-457c-9124-1199a957669e9413103075639. Ett annat alternativ är behandling med EGFR-antikropp (cetuximab), men evidensnivån när det gäller överlevnads­vinst är låg och baseras på en randomiserad studie 6a97da02-a838-4d17-a2ff-b38865135e2c9513103075639.

Neoadjuvant cytostatikabehandling kan ha en tumörkrympande effekt inför kurativt syftande strålbehandling, men det finns inga övertygande data för en överlevnadsvinst så detta rekommenderas enbart i utvalda fall. Någon effekt av adjuvant cytostatikabehandling är inte visad, se avsnitt 11.3.3 Medicinsk tumörbehandling.

Cancer i uvula och mjuka gommen (T1) behandlas med kirurgi om de för­väntade röst- och sväljbesvären postoperativt bedöms bli rimliga 996b967c-55a1-4b66-9f1c-d61fbce7a45c25213103175639abeb9881-1291-4980-960c-dc4813b3f1e525313103175639. Primär kirurgi mot tonsill- eller tungbascancer (T1–T2) kan övervägas (se nedan), men blir sällan aktuell då skivepitelcancer inom dessa lokalisationer oftast diagnostiseras med metastaser på halsen, se figur 29.

Öppen kirurgi vid orofarynxcancer är tekniskt svår och kan ge betydande morbiditet även vid små tumörer. Användning av TORS (Trans-Oral Robotic Surgery) respektive TLM (Transoral Laser Microendoscopic Surgery) teknik kan minska den kirurgiska morbiditeten. Flera randomiserade studier av primär kirurgi kontra cytostatika- och strålbehandling pågår. Likaså saknas konsensus idag för vilka patienter som bör rekommenderas postoperativ strålbehandling efter kirurgi. Sammanfattningsvis kan dock lokal kirurgi med TORS som enda behandlingsmodalitet vara ett behandlingsalternativ i utvalda fall av patienter med orofarynxcancer T1 (-T2) N0. För patienter med orofarynxcancer som inte är av skivepiteltyp (till exempel spottkörtelcancer) är kirurgi alltid första­hands­valet.

Om det finns misstankar om kvarvarande tumör på halsen efter slutförd strål­behandling vid PET-CT utförd minst 12 veckor efter behandlingsavslut görs en kompletterande halslymfkörtelutrymning, förutsatt att komplett remission av primärtumören har uppnåtts. Antalet kompletterande lymfkörtel­utrym­ningar har minskat kraftigt under de senaste åren.

Utvärderingen görs dels kliniskt, vid behov under narkos, dels radiologiskt.

Den radiologiska utvärderingen görs med DT, MRT eller PET-CT. PET bör tidigast göras 12 veckor efter avslutad behandling, se avsnitt 19.9.3.2.

Uppföljning sker med kliniska kontroller. De flesta återfallen debuterar inom 2 år och lokoregionala återfall är vanligast. Det finns inga säkra belägg, eller konsensus­rekommendationer, för regelbunden radiologi under uppföljningen efter konstaterad tumörfrihet.

Förutom utvärdering av tumörkontroll är uppföljning av biverkningar och rehabiliteringsbehov viktiga syften efter genomgången behandling.

Årliga kontroller av sköldkörtel­funktionen.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Mediantid till sjukdomsåterfall har rapporterats vara 7–12 månader, med 9‍–‍13 % lokoregionala återfall vid HPV-positiv cancer jämfört med 23–26 % vid HPV-negativ cancer. Andelen patienter som får isolerad fjärrmetastasering har angetts vara 6–15 % utan säker skillnad mellan HPV-positiv och HPV-negativ sjukdom. Överlevnaden efter återfall är signifikant längre för patienter med HPV-positiv cancer 4ec0b53c-8e56-4e4d-8038-c199f1f07be32547569075639cd201a4b-ba0b-46ae-ae4b-53fafc78eec22557569075639.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela diagnosgruppen är enligt SweHNCR 72 % och vid kurativt syftande behandling 78 %.

Prognosen för olika lokalisationer samt i relation till HPV-status visas i figurerna 31 och 32. Eftersom 5-årsdata för tumörklassifikation enligt TNM 8 ännu inte finns, redovisas inte överlevnadskurvor per stadium.

Figur 31. Relativ överlevnad för patienter med orofarynxcancer
per lokalisation.

Figur 32. Relativ överlevnad orofaryngealcancer HPV-positiv jämfört med HPV-negativ.

Nasofarynx begränsas uppåt och bakåt av sfenoid-clivusbasen, främre bågen av atlas och axis. Framåt begränsas den av näsans koaner och nedåt av den övre ytan av mjuka gommen. De laterala väggarna består av tubarostierna och fossa Rosenmüller. Nasofarynx täcks av luftvägsepitel det vill säga cilierat pseudo­stratifierat cylindriskt epitel. Tumörer i nasofarynx utgår oftast från slemhinnan i fossa Rosenmüller och kan via skallbasen invadera kranialnerver och temporal­­loberna. I slemhinnan finns ett nätverk av lymfkärl med korsat dränage till retrofaryngeala och cervikala lymfkörtlar.

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 192240cc-5a38-4a63-a34b-7fae2586de0721213104575639.

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

M1 är alltid stadium IVB

Incidensen i västvärlden är låg, under 1 per 100 000 invånare och år, medan incidensen är mycket högre i till exempel delar av Asien, se avsnitt 4.1 Epi­demiologi. I Sverige diagnostiseras drygt 30 nya fall av nasofarynxcancer per år, vilket mot­svarar 0,3–0,4 per 100 000 invånare. Under åren 2008–2021 rapporterades 463 nya fall till SweHNCR, varav 304 män. Medianålder vid diagnos var 59 år. Majoriteten upptäcks i ett avancerat stadium, se figur 33.

Figur 33. Nasofarynxcancer andel per stadium och kön enligt TNM 2008–2021

Det är svårt att överföra resultat från internationella studier till svenska för­hållanden. Icke-keratiniserande karcinom (typ 2) dominerar globalt och särskilt i de endemiska områdena i Asien. Andelen keratiniserade karcinom (WHO typ 1), som har lägre antalkopior av viralt EBV mRNA, är 11 % i den nordiska be­folk­ningen jämfört med 0,2 % i södra Kina 66463201-f5e5-4995-8ffa-d8579def523025613104675639.

Tobak och alkohol har betydelse för utvecklingen av keratiniserande karcinom (typ 1) medan viktiga riskfaktorer för övrig nasofarynxcancer är EBV-infektion (Epstein-Barr-virus), genetisk predisposition och kost samt en kombination av dessa c46597d3-56b6-4325-915a-e482f30cb19613131049756399196d0c4-53b4-4aa8-8c06-11257d8dcd8825713104975639.

I SweHNCR är 70 % av nasofarynxcancerfallen skivepitelcancer. Nasofarynx­karcinom indelas i tre undergrupper enligt WHO-fascikeln: icke-keratini­serande skivepitelcancer (SCC), keratiniserande SCC och basaloid SCC 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e925813105075639.

Icke-keratiniserande SCC kan delas in i ytterligare två subtyper: differentierad respektive odifferentierad subtyp, varav odifferentierad typ är den vanligaste. Basaloid SCC är ovanlig som primärtumör i nasofarynx.

Det är inte helt klarlagt huruvida histopatologisk typ (icke-keratiniserande SCC respektive keratiniserande SCC) är avgörande för prognos. Patienter med keratiniserande SCC tenderar att ha tumörer som är mer lokalt avancerade – men mindre benägna att metastasera. Vidare är eventuell variation mellan typerna vad gäller respons till strålbehandling omdebatterad. Epstein-Barr-virus (EBV) har associerats till icke-keratiniserande SCC och viss mån basaloid SCC; denna association är mer uttalad i endemiska områden. EBV-infektion anses vara nödvändig men inte tillräcklig för att utveckla dessa tumörer. Därtill har en association mellan vissa icke-keratiniserande SCC och HPV föreslagits. EBV ses sällan i keratiniserande SCC 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e925813105075639.

Det vanligaste debutsymtomet är en förstorad knuta eller lymfkörtel på halsen. Andra är smärta i örat, ensidig hörselnedsättning, nästäppa och näsblödning. Vid ensidig otosalpingit utan föregående infektion bör nasofarynx undersökas för att utesluta tumör, även hos yngre patienter. Kranialnervspåverkan är tecken på skallbasengagemang. 75 % av patienterna som insjuknade i naso­farynx­cancer år 2008–2021 hade vid diagnosen metastasering till halsens lymf­körtlar (SweHNCR). Primär fjärrmetastasering (M1) sågs hos 5 % av patien­terna.

Den kliniska utredningen består av

• biopsi från primärtumören för PAD och EBV-analys
• vid behov finnål för aspirationscytologi alternativt mellannål för vävnadsbiopsi från misstänkta lymfkörtelfynd
• undersökning med palpation och skopi eventuellt under narkos.

Om tumören är EBV-positiv bör man påvisa och kvantifiera EBV-DNA i serum, som ett baslinjevärde för behandlingsbedömning och uppföljning 486ff4df-5993-415f-9f37-51df566bea16259131051756399196d0c4-53b4-4aa8-8c06-11257d8dcd88257131051756390f14b6a3-a265-4ed3-8735-18ddf2c8658126013105175639.

Vid nasofarynxcancer baseras T-stadium inte på tumörstorlek utan endast på lokal utbredning och engagemang av närliggande strukturer. Därför krävs både DT och MRT för att bedöma tumörens utbredning och spridning 10e8122e-d5bc-48df-b961-563b621f9b2e5513105275639

Halsens lymfkörtlar ingår i utredningen med DT av hals och thorax 2a8d8141-be89-4267-8165-dd9848871b7121513105275639. De retrofaryngeala körtlarna är ofta involverade, de avbildas bäst med MRT som även kan användas för att differentiera mellan skivepitelcancer och andra för­ändringar i nasofarynx d0145fff-9ad1-4c8d-b0b7-679700863f8726113105275639.

Patienter med nasofarynxcancer har en signifikant högre risk för fjärr­meta­staser än de med andra typer av HH-cancer. PET-CT med diagnostisk CT kan där­för utföras som första undersökningsmetod i stället för enbart DT av hals och thorax 6a9bdbe0-0b5a-4d4c-8af5-0d2a1229221a26213105275639.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen och bör vara vägledd av tidigare DT.

Vid återfall eller residual tumör rekommenderas MR med diffusion för att värdera primärtumörområdet. PET-CT har högt negativt prediktivt värde för att utesluta kvarvarande viabel tumör eller återfall när MRT är svårtolkad.

Strålbehandling är den huvudsakliga behandlingen, och rotationsteknik och SIB är förstahandsvalet för att minska belastning till normalvävnad, se avsnitt 11.3.1 Extern strålbehandling.

Vid strålbehandling av halsens lymfkörtelstationer bör man alltid överväga att ge profylaktisk dos till nivåer II–V bilateralt samt till retrofaryngeala körtlar.

Det är komplicerat att strålbehandla lokalt avancerade tumörer på grund av när­­heten till strålkänsliga strukturer såsom hjärnstam, ögon och synnerv samt temporallober.

Kliniska studier samt metaanalyser har påvisat att tillägg av cytostatika­behand­ling ökar 5-årsöverlevnaden för patienter med lokoregionalt avancerade tumörer (stadium II–IV), 888739fc-42a3-4f8b-88f1-53469c91785a8713105475639ac1b1ae6-a9df-4e25-b1c2-79c5edfc9af026313105475639139be624-aee0-4b41-8d5f-26738ccde99326413105475639890da9c8-ef4a-4a65-a54f-eb2cb0669e6c26513105475639. Starkast evidens finns för konkomitant kemoterapi 139be624-aee0-4b41-8d5f-26738ccde99326413105475639. För patienter med stadium III-IV har man visat både minskad risk för återfall och förbättrad överlevnad med tillägg av induktionskemoterapi  1232b36b-6d88-42de-9b77-fe3b004a4e9726613105475639105297cf-227f-4857-92f2-0b32f912c9a226713105475639. Enligt SweHNCR, 2008–2021, har 65 % av alla patienter med nasofarynx­cancer fått medicinsk behandling.

Vid tumörer i stadium II–IV rekommenderas konkomitant cisplatin veckovis. Induktionscytostatikabehandling bör övervägas till patienter i gott allmän­tillstånd, med tumörstadium III–IV, se avsnitt 11.3.3 Medicinsk tumör­behandling 486ff4df-5993-415f-9f37-51df566bea16259131054756391232b36b-6d88-42de-9b77-fe3b004a4e9726613105475639048d28f6-5f27-4be2-8074-e3640eca538d26813105475639.

I enstaka fall kan man utföra radikal kirurgi mot primärtumören b4b145ee-e0c6-4aca-ae72-6fc04db6895e26913105575639.

Om det finns misstankar om kvarvarande tumör på halsen efter slutförd strål­behandling görs en kompletterande halslymfkörtelutrymning, förutsatt att kom­plett remission av primärtumören har uppnåtts.

Behandlingen utvärderas kliniskt med endoskopisk undersökning samt röntgen­­o­logiskt med MRT, DT eller PET-CT. PET-CT bör inte genomföras förrän tidigast 12 veckor efter avslutad behandling, se avsnitt 8.2.3 Radiologisk diagnostik.

Man bör vara aktiv med recidivdiagnostik i uppföljningen samt följa EBV-DNA i serum vid EBV-positiv tumör, eftersom behandlingsmöjligheterna vid recidiv och fjärrmetastasering är bättre än vid andra huvud- och halscancer­loka­lisationer.

Vid ett lokalt återfall kan man överväga en kurativt syftande rebestrålning, med konventionell extern strålbehandling eller protonstrålbehandling. I vissa fall kan dessa behandlingar föregås av cytostatikabehandling. Kirurgi kan bli aktuellt, till exempel med så kallad ”maxillary swing”-teknik b4b145ee-e0c6-4aca-ae72-6fc04db6895e26913105775639 eller endo­skopisk teknik 60a783b1-92cc-424a-8e57-d0b368630ab2270131057756396e40f032-4dc9-4772-8d39-e1ceefd07d9227113105775639.

Patienter med fjärrmetastasering kan erbjudas medicinsk onkologisk be­handling, se avsnitt 11.3.3 Medicinsk tumörbehandling. 

Se 19.10.4.4 Behandlingsutvärdering.

Patienter med nasofarynxcancer behandlas ofta med stora strålvolymer, vilket ökar risken för långdragna strålinducerade biverkningar, se avsnitt 15.5. Utöver kontroll av sköldkörtel­funktionen bör även hypofysfunktionen följas om den har ingått i strål­volymen. 

Vid EBV-positiv tumör med positiv baseline serologi bör EBV-DNA i serum kvantifieras efter avslutad behandling och därefter årligen 486ff4df-5993-415f-9f37-51df566bea162597569675639.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden enligt SweHNCR, 2008–2021, var 78 % vid kura­tivt syftande behandling för diagnosgruppen; 86 % för kvinnor och 74 % för män. Relativ överlevnad per stadium och kön visas i figur 34 och 35.

Figur 34. Relativ överlevnad för patienter med nasofarynxcancer, per stadium (UICC 7th)

Figur 35. Relativ överlevnad, per kön.

Hypofarynx utgör den nedre delen av svalget. Området börjar i höjd med tung­benet och sträcker sig ned till matstrupsingången. Hypofarynx ligger bakom strup­­huvudet som det också delvis omsluter och omfattar tre subsites (regioner): bakre hypofarynxväggen, sinus piriformis och det postkrikoidala området. Bakre hypofarynxväggen sträcker sig från valleculas golvnivå till dor­sala arybrosknivån, och det postkrikoidala området sträcker sig därifrån ner till esofagusingången. Sinus piriformis övre gräns utgörs av plica faryngo­epi­glottica och dess väggar bildas av en lateral vägg, en medial vägg och en fram­vägg. Området sträcker sig till esofagusingången och det begränsas lateralt av tyreoideabrosket och medialt av laterala ytan på plica aryepiglottica samt av kann­­brosk och krikoidbrosk. 

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 192240cc-5a38-4a63-a34b-7fae2586de0721213106675639.

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)

*Subsites hypofarynx: Postkrikoidala ytan, recessus piriformis och bakre farynxväggen

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

M1 är alltid stadium IVC.

Under perioden 2008–2021 diagnostiserades 858 fall av hypofarynxcancer i Sverige, vilket motsvarar cirka 60 fall per år, enligt SweHNCR. Av patienterna var 77 % män och 23 % kvinnor. Två tredjedelar av fallen var i stadium IV.

Hypofarynxcancer diagnostiseras ofta i ett avancerat stadium, och över­gripande växt (C13.8) och icke specificerad lokalisation (C13.9) är de vanligaste angivna undergrupperna se figur 36. Den vanligaste exakta angivna tumör­lokalisa­tionen är sinus piriformis (25 % enligt SweHNCR).

Figur 36. Lokalisation för hypofarynxcancer 2008–2021, andel i procent.

Tobaksrökning och alkoholöverkonsumtion är de huvudsakliga riskfaktorerna. Var för sig innebär de en riskökning och tillsammans verkar de synergistiskt.

Den vanligast förekommande tumörformen i hypofarynx är skivepitelcancer (SCC) av olika histologiska varianter såsom konventionellt, verruköst, basaloitt, spolcelligt, adenoskvamöst och lymfoepitelialt karcinom. Förutom SCC före­kommer även spottkörtelderiverad cancer, neuroendokrina tumörer, sarkom och hematolymfoida tumörer i mindre utsträckning.

Hypofarynxcancer ger ofta ensidig halssmärta, obehag vid sväljning och svälj­svårigheter. Knuta eller förstorad lymfkörtel på halsen kan vara debut­symtom, liksom heshet. Båda tyder på ett avancerat tumörstadium.

De initiala symtomen är ofta diffusa och det är lätt att missa de subtila kliniska fynden eftersom området är relativt svårundersökt. Vid diagnostillfället har sym­tomen vanligtvis funnits under en längre tid och de flesta patienter har gått ner i vikt. Många patienter har en hög grad av samsjuklighet och påverkat all­män­­tillstånd.

Vid misstanke om malignitet i hypofarynx ska anamnesen innehålla uppgifter om viktnedgång och röstkvalitet. Stämbandens rörlighet vad gäller abduktion- och adduktion ska anges och gärna videodokumenteras.

Patienten bör under narkos genomgå en endoskopisk undersökning av de övre luftvägarna och esofagus, för att kartlägga tumörutbredningen och ta biopsier för PAD. Skopin omfattar hypofarynx, larynx, trakea och övre esofagus. FNAC från metastasmisstänkta lymfkörtlar bör utföras vid behov. Inför MDK ska resektabiliteten bedömas och dokumenteras.

DT är en bra metod för att detektera och kartlägga primärtumör i hypofarynx, regionala lymfkörtlar på halsen, fjärrmetastasering till thorax och synkron cancer. Destruktioner i förkalkade larynxbrosk syns väl på DT.

MRT av primärtumörområdet kan göra det lättare att bedöma tumör-utbredning och inväxt i omgivande strukturer, till exempel i larynxbrosk och genom prevertebral fascia 10e8122e-d5bc-48df-b961-563b621f9b2e5513107475639.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

PET-CT kan användas för att stadieindela stora tumörer, särskilt när man planerar omfattande kirurgi. PET-CT kan inte användas för att bedöma eventuell tumörinvasion i brosk.

Extern strålbehandling till kurativ dos är oftast förstahandsvalet. Risken för ockult lymfkörtelmetastasering är stor även vid klinisk N0-sjukdom, och därför bör profylaktisk strålbehandling ges bilateralt mot halsens lymfkörtlar. Om patientens allmäntillstånd tillåter kan man överväga medicinsk tilläggs­behandling vid tumörstadium III–IV.

Vid kvarvarande palpabel lymfkörtel på halsen, efter avslutad strålbehandling eller kvarvarande patologisk körtel vid radiologisk undersökning, bör en lymf­körtel­utrymning göras.

Vid begränsade tumörer kan endoskopisk kirurgi vara aktuellt. Vid perineural och/eller kärlinväxt samt vid otillräckliga marginaler ges postoperativ strål­behandling. Om tumören bedöms som resektabel kan en kombinerad behand­ling med primär kirurgi med laryngo-hypofaryngektomi och rekon­struktion samt halslymfkörtelutrymning och postoperativ strålbehandling erbjudas. Salvage­kirurgi kan vara aktuellt i utvalda fall.

Efter behandlingen kan PET-CT användas för att identifiera metabol aktivitet i residualtumör och för att tidigt upptäcka återfall.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för patienter med hypofarynxcancer är 27 %. 30 % av patienterna behandlas palliativt enligt SweHNCR. Den relativa över­levnaden per stadium visas i figur 37.

Figur 37. Relativ överlevnad för patienter med hypofarynxcancer 2008–2021, per stadium (UICC 7)

* Området från 5 mm nedom stämbandskanten till krikoidbroskets nedre kant.

Larynx indelas i tre regioner: glottis (stämbandsplanet), supraglottis (regionen ovan stämbandsplanet, med fickband och struplock) och subglottis (regionen från och med 5 mm nedom stämbandens slutningsplan, alternativt 10 mm under glottis överkant, alternativt krikoidbroskets övre kant). Tumörer som utgår från larynxbrosket har en egen ICD-10-kod; de är mycket ovanliga och histologiskt är de vanligen sarkom.

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 192240cc-5a38-4a63-a34b-7fae2586de0721213108475639.

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)
Glottis

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)
Supraglottis

* Subsites supraglottis: Epiglottis inkl. ytan på tungbasen, aryepiglottiska vecket, aryteniodbrosken, epigottis under hyoid, falska stämbanden

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)
Subglottis

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)
Larynx

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)
Larynx

M1 är alltid stadium IVC.

Den vanligast förekommande tumörformen i larynx är skivepitelcancer (SCC) av olika histologiska varianter. Därtill ses även ovanliga tumörer såsom spott­körtel­deriverad cancer, neuroendokrina tumörer, sarkom och hematolymfoida tumörer.

Glottisk Tis (carcinoma in situ) har en D-diagnos (D02.0).

Under perioden 2008–2021 diagnostiserades 2 503 larynxcancerfall i Sverige enligt SweHNCR, vilket innebär 180 fall per år. Incidensen har minskat för män sedan 1970-talet, men varit ganska oförändrad över tid för kvinnor, se figur 38. 

Cancern är oftast lokaliserad till stämbandsplanet (68 %), supraglottisk cancer 24 %, subglottisk cancer är ovanlig (2 %). Det finns en stor könsskillnad och de flesta med glottisk och supraglottisk cancer är män, se figur 39. Medianålder vid diagnos är 69 år.

Larynx exponeras för karcinogener från både inandningsluften och födan. Var för sig bidrar tobaksrökning och alkoholförtäring till en markant ökning av in­ci­densen, och i kombination har de en synergistisk effekt ba8c57c1-bc9c-46e3-8862-e6a733119ece27213108875639. Det finns stora variationer i incidensen av glottisk respektive supraglottisk cancer i olika länder cdc0a8b9-a536-4cf9-bc2d-64b2787dabf827313108875639.

Figur 38. Förekomst av larynxcancer 1970–2020, uppdelat på kön.

Figur 39. Antalet fall av larynxcancer 2008–2021, uppdelat på läge och kön (n = 2503).

Vid diagnos är hälften av de glottiska T1, medan mer än hälften av de supra­glottiska är T3–T4, se figur 40.

Vid glottisk cancer är det ovanligt med regional metastasering även vid lokalt avancerade tumörer. Metastaser till halslymfkörtlar är betydligt vanligare vid supraglottisk cancer och utgör ofta debutsymtom.

Figur 40. T-kategori per lokalisation för patienter med larynxcancer 2008–2021.

Glottiska tumörer ger heshet och diagnostiseras därför ofta i ett tidigt stadium. Smärta, värk mot örat och luftvägshinder är vanligtvis sena symtom.

Vid supraglottisk cancer är sväljningssmärta och/eller knuta på halsen vanliga debutsymtom. Andra vanliga symtom är dysfagi och viktnedgång, aspiration och luftvägshinder.

Subglottiska tumörer ger ofta heshet och ibland stridorös andning.

Den kliniska utredningen omfattar ÖNH-status inklusive röstkvalitet samt indirekt laryngoskopi av larynx och stroboskopi. Stämbandens rörlighet vad gäller abduktion och adduktion bör anges och gärna videodokumenteras. Misstänkta lymfkörtelmetastaser bör utredas med FNAC. En logoped bör konsulteras under utredningen. Rökvanor bör registreras.

Om vakenlaryngoskopin visar en kliniskt misstänkt cancer där det är uppenbart att den är resektabel kan man med fördel planera direkt för en terapeutisk excisions­biopsi i narkos utan föregående biopsi. Vid mikrolaryngoskopi under narkos inspekteras det subglottiska och det supraglottiska rummet, stämbanden samt främre kommissuren och hypofarynxingången.

Vid kliniskt misstänkt cancer hos patient med dåligt allmäntillstånd eller tumör med stor utbredning, kan ibland biopsi i lokalbedövning säkerställa diagnosen.

DT är en bra metod för att detektera och kartlägga cancer i larynx samt regio­nala lymfkörtlar på halsen, fjärrmetastasering till thorax och synkron cancer. Destruktioner i förkalkade larynxbrosk syns väl på DT. Destruktioner i icke för­kalkade brosk avbildas bäst med DT med dubbelenergiteknik eller spectral DT 79e70afc-3bfb-48e6-a2a1-f53e7e0785be27413109475639. DT ska utföras medan patienten andas lugnt så att stäm­banden står öppna.

MRT av primärtumörområdet kan göra det lättare att bedöma tumör­utbred­ning och inväxt i omgivande strukturer till exempel genom prevertebral fascia f0ab0ff2-d3da-47a5-9115-a9ca241f9e2c5413109475639. Utvärdering av invasion i brosk med MRT är möjlig men kan vara proble­m­atisk på grund av rörelseartefakter och risk för övervärdering av brosk­invasion e5bdc892-40f8-4139-8a24-448e089561ac27513109475639.

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i små lymfkörtlar på halsen, och bör vara vägledd av tidigare DT.

Primärbehandlingen är vanligen kirurgisk med excision (endoskopiskt med sax eller CO2-laser).

Stämbandscancer behandlas kirurgiskt endoskopiskt (eventuellt med CO2-laser) eller med extern strålbehandling. Internationell litteratur liksom data från SweHNCR talar för att metoderna ger likvärdig tumörkontroll de7f13c9-3794-47a3-ae99-3aa21a523dc427613209575639. Vid små tumörer är kirurgi sannolikt likvärdigt med strålbehandling avseende röst­funktionen.de7f13c9-3794-47a3-ae99-3aa21a523dc42761320957563966958733-c7e0-4aeb-aec4-938d9a95e05327713209575639c5cca4cd-e66b-4147-af52-b5122919a38d27813209575639

Strålbehandling ges mot primärtumör till kurativ dos utan någon profylaktisk bestrålning av halsens lymfkörtlar. Viss hypofraktionering är möjlig, se avsnitt 11.3.1.3.

Vid kirurgisk behandling påverkas rösten beroende på hur stor del av stäm­bandet som tas bort. Vid radikalt utförd excision ges inte någon postoperativ strålbehandling. Möjligheten till extern strålbehandling kvarstår efter utförd kirurgi.

Strålbehandling mot primärtumören ges till kurativ dos och med bestrålning av halsens lymfkörtlar till profylaktisk dos mot nivå III bilateralt. Vid ut­bredning supra- eller subglottiskt kan man överväga nivå 2–4a och eventuellt nivå 6. 4f347194-7263-495d-9b36-d93f773a8f0327913209675639.

I selekterade fall kan det bli aktuellt att behandla med endoskopisk laserkirurgi. 97308d94-3688-48c2-8225-cf23422428b528013209675639.

Strålbehandling mot primärtumören ges till kurativ dos mot de engagerade lokalerna (T och N), och med profylaktisk dos till nivå II–IV bilateralt.

Konkomitant medicinsk behandling kan övervägas.

Om man inte får komplett respons lokalt och/eller regionalt görs en laryngektomi och/eller lymfkörtelutrymning.

Mot bakgrund av att det finns en indikation på att över­levnaden kan vara bättre om laryngektomi utförs primärt kan man vid T3-cancer överväga primär laryngektomi och postoperativ strålbehandling 7ac290e7-1a66-4751-9dd9-753fdb807b1f281132097756397af2faa8-a5bf-4603-89ef-baab6c1480e428213209775639.

Om tumören bedöms resektabel rekommenderas laryngektomi och hals­lymf­körtel­utrymning med en modifierad radikal neck vid cN+. Vid cN0 kan en selektiv neck övervägas.

Postoperativ strålbehandling ges till 60–68 Gy. Om patienten har histo­patologiska riskfaktorer (bristande radikalitet, extrakapsulär växt etc.) kan medicinsk tilläggsbehandling övervägas.

Om patienten bedöms inoperabel rekommenderas fulldos strålbehandling, eventuellt i kombination med medicinsk behandling.

Strålbehandling ges till kurativ dos mot de engagerade lokalerna (T och N), med profylaktisk dos till nivå II–IVa bilateralt. Vid stadium III–IV kan man överväga konkomitant medicinsk behandling.

Vid stadium I och II kan endoskopisk eller robotassisterad kirurgi övervägas i selekterade fall 6fb6dda1-308f-43a0-9b85-371485bff85428313210075639e8f4fbad-7131-4e39-b6aa-955e01778a5828413210075639.

Vid inkomplett respons lokalt och/eller regionalt rekommenderas laryng­ektomi och/eller lymfkörtelutrymning.

Om tumören bedöms resektabel är laryngektomi förstahandsalternativ, kompletterad med halslymfkörtel­utrymning vid N+.

Postoperativ strålbehandling ges till 60–68 Gy, och vid histopatologiska risk­faktorer (bristande radikalitet, extrakapsulär växt etc.) kan man överväga en medicinsk tilläggsbehandling.

Vid samsjuklighet där patienten inte kan sövas ges fulldos strålbehandling, eventuellt i kombination med medicinsk behandling.

För primär subglottisk cancer finns det inga specifika riktlinjer eftersom fallen är få 56fb72ba-ee86-4add-8acb-b2b0274ed4be28513210275639. I princip är den onkologiska behandlingen densamma som vid supraglottisk cancer i motsvarande stadium men med en större marginal kaudalt på grund av risken för paratrakeal metastasering i nivå VI.

Vid spottkörtelcancer, till exempel adenoidcystisk cancer, har strålbehandling sämre effekt varför kirurgisk behandling kan vara förstahandsalternativ, såsom endo­skopisk laserkirurgi, TORS, eller laryngektomi 6fb6dda1-308f-43a0-9b85-371485bff85428313210375639.

Efter genomgången primär strålbehandling bör effekten av behandlingen be­dömas lokalt och regionalt för att ta ställning till eventuellt behov av salvage­kirurgi.

Behandlingsresultatet för primärtumören värderas med laryngoskopi. Vid miss­tanke om residualtumör görs laryngoskopi i narkos för biopsitagning, efter bild­­diagnostik.

Alla behandlande centrum ska ha ett program för rehabilitering.

Patienten bör få information om den planerade behandlingens konsekvenser. Logoped bör göra en bedömning av kommunikation och sväljning samt för­klara hur röst-, svälj- och luktfunktionen kan påverkas av behandlingen. Före laryngektomi bör patienten erbjudas att träffa en laryngektomerad person.

Påverkan av röst-, lukt- och sväljfunktion är vanlig, se avsnitt 15.5.10 röst- och talpåverkan.

Efter laryngektomi behöver patienten ett alternativt sätt att kommunicera. De möjligheter som finns är röstventil, vibratortal (röstgenerator) och matstrups­tal. De flesta patienter förses med röstventil som placeras i en kirurgiskt åstad­kommen fistel mellan luftstrupen och matstrupen, som oftast utförs under laryng­ektomin.

Sväljsvårigheter är mycket vanligt efter laryngektomi. Orsaker kan vara både nedsatt rörlighet i sväljmuskulatur och eller fibrotisering, se avsnitt 15.5.3 dysfagi. Förträngningar i faryngoesofageala segmentet kan lindras med ballong­dilatationer.

Luktrehabiliteringen utförs med fördel parallellt med röstrehabiliteringen med tekniken Nasal Airflow Inducing Maneuver (NAIM), också kallad ”artig gäsp­ning” bb086fde-a1f9-4dec-a658-da6d7d2766c415613210775639.

Stomat på halsen medför också att patienten måste anpassa sig vid vissa aktivi­teter, till exempel dusch och bad. Perioden omedelbart efter operationen är ofta besvärlig och psykiskt ansträngande.

Vid postoperativ strålbehandling efter primär laryngektomi bör man tänka på att klisterplattan till stomafiltret inte kan användas på grund av ökad hud­reaktion. Patienterna utrustas därför med en trakealtub, vilket ger ett sämre röstventiltal. Vid strålbehandlingstillfällena kan man lägga bolusmaterial på huden vid stomat för att få full dostäckning i hudplanet och minska risken för stomaåterfall. Den ökade dosen i huden ger mer lokal strålreaktion.

Laryngektomi efter strålbehandling medför ökad risk för fistelbildning 13fe6d86-635c-4072-9854-52fe2f6cb3f228613210875639.

Det är en fördel om larynx kan undersökas med stroboskopi och film­dokumenteras vid kontrollerna.

Efter behandlingen av avancerad larynxcancer kan PET-CT användas för att identifiera en residualtumör och/eller upptäcka återfall. PET-CT bör utföras tidigast 12 veckor efter avslutad behandling aaaf3bb4-a13b-4892-8eba-7e6a376500732877571175639.

Strålbehandling mot halsen kan ge hypotyreos (10–57 %) d0bed789-4413-405b-9ea4-8bf75563e5cb2887571175639. Tyreoidea­funktionen bör kontrolleras regelbundet med början cirka 1 år efter avslutad behandling.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.

Den relativa 5-årsöverlevnaden för larynxcancer är 67 % enligt SweHNCR. Överlevnaden skiljer sig åt beroende på tumörlokal, se figur 41. Överlevnad per stadium för glottisk och supraglottisk cancer visas i figur 42–43.

Figur 41. Relativ överlevnad för patienter med larynxcancer fördelat på tumörlokal

Figur 42. Relativ överlevnad för patienter med glottisk larynxcancer, per stadium (UICC 7th)

Figur 43. Relativ överlevnad för supraglottisk larynxcancer, per stadium (UICC 7th)

Tumörer i de små spottkörtlarna klassificeras utifrån var de sitter och ingår inte här.

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 192240cc-5a38-4a63-a34b-7fae2586de0721213211775639.

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

M1 är alltid stadium IVC.

Enligt SweHNCR diagnostiseras cirka 110 nya fall av spottkörtelcancer per år, vilket utgör cirka 7 % av all HH-cancer. Tumörer i parotis är vanligast, se figur 44. För stadieindelning, se figur 45. Spottkörtelcancer förekommer lika ofta hos män som hos kvinnor.

Medelåldern vid diagnos är 68 år, men förekommer även hos unga individer och barn.

Tidigare strålbehandling mot området ökar risken för spottkörtelcancer bccd2510-4351-4273-9303-7cc37e4a31d228913212075639.

Figur 44. Andel fall per lokalisation för spottkörtelcancer, 2008–2021.

Figur 45. Stadiefördelning per lokalisation för spottkörtelcancer, 2008–2021 (UICC 7th).

Maligna spottkörteltumörer är en morfologiskt heterogen grupp av tumörer som ofta kan vara svårdiagnostiserade mikromorfologiskt. Enligt den senaste WHO-klassificeringen från 2017 förekommer >20 undergrupper med varie­rande malignitetsgrad, vilken även kan variera inom tumörundergruppen 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e9258132124756399c9b10ff-4ee2-414f-98f2-bdddc033ac8729013212475639. Det är därför viktigt att malignitetsgraderingen av spottkörteltumörer oavsett subtyp diskuteras med patolog. Nedan beskrivs de vanligaste histo­logiska typerna i SweHNCR. 

Vanligaste lokalisationen för denna tumörform är parotiskörteln och den inkluderar ett flertal varianter där patologen inte kan ställa en mer specifik histopatologisk diagnos. Andra vanliga typer som salivary duct-karcinom, hög­gradig muco­epidermoid cancer och sekundärt adenokarcinom bör uteslutas med hjälp av immunhistokemi. Adenokarcinom UNS bör malignitetsgraderas histologiskt på en tregradig skala på basen av cellulär atypi, mitosförekomst samt förekomst av körtelformationer, där höggradig tumör utgör den mest maligna tumörformen med sämre överlevnad 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e925813212575639.

Parotis är den vanligaste lokalisationen för denna tumörform. Histologiskt karakteriseras mukoepidermoid cancer (MEC) av förekomst av mucin­producerande, intermediära och skivepitelstumörceller i ett cystiskt till solitt växtmönster.

Malignitetsgrad avgörs med histologiska parametrar på en tregradig skala och är svår. De två mest använda graderingssystemen i dag är AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) och Brandwein Score 65deee11-1bf0-4e50-bc76-f6eb46cf28942911321267563961672344-e015-425c-9e5c-4cba786e564b29213212675639. Man rekommenderar att gradera enligt båda skalorna och diskutera fallet med patolog, framför allt när tveksamhet råder om malignitetsgraden. Låg och intermediär grad har en generellt god prognos, medan prognosen vid en höggradig tumör är sämre.

Parotis dominerar (> 90 %) som primär lokal för denna tumörtyp. Acinic cell-cancer (AcCC) malignitetsgraderas inte och kan generellt ses som en låg- till intermediärgradig tumör. En liten andel av dessa tumörer dedifferentierar och har sämre prognos 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e925813212775639.

Adenoidcystisk cancer (AdCC) lokaliseras vanligen (2 av 3) till de större spott­körtlarna och består av epiteliala och myoepiteliala tumörceller som framför allt växer tubulärt, kribriformt och solitt. Perineural växt är mycket vanligt före­kommande. Påvisandet av fusionsgenen MYB-NFIB, som hittas i de flesta fall av AdCC, ger också stöd för diagnosen 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e925813212875639846e013a-9039-46e0-91e0-9b137793507c29313212875639.

Malignitetsgradering av AdCC bör utföras histologiskt på en tregradig skala och baseras i huvudsak på tumörens växtmönster, men även på kärnatypi och mitosfrekvens 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e925813212875639.

Skivepitelcancer förekommer oftast hos äldre som metastas i parotis, vanligen från huden i huvud- och halsområdet. I sällsynta fall kan den förekomma som primär parotistumör. Diagnosen av primärtumör bör därför göras först efter att annat möjligt ursprung har uteslutits aaa3e712-a11d-4a83-852e-022db8a15dc429413212975639. Säkra prognostiska markörer saknas på grund av att det finns få beskrivna fallserier i litteraturen 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e925813212975639.

Karcinom ex pleomorft adenom: är generellt en aggressiv tumör som uppstår i ett preexisterande pleomorft adenom och förekommer vanligen i parotis. Histo­login varierar beroende av vilken komponent som malignifierar; de flesta är höggradiga tumörer. 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e925813213075639.

Salivary duct-karcinom: är en höggradig aggressiv malign tumör som mikro­morfologiskt liknar duktal bröstcancer (invasiv bröstcancer, NOS) och lokali­seras vanligen till parotis. Prognosen är ofta dålig, och regionala metastaser och fjärrmetastaser är vanligt förekommande. Vid immun­histokemisk färgning är tumören ofta positiv för androgenreceptor (diffust i kärnor), men negativ för ER och PgR. Överuttryck av HER2-proteinet påvisas i en del av fallen, liksom genamplifiering av HER2 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e925813213075639846e013a-9039-46e0-91e0-9b137793507c29313213075639

Sekretoriskt karcinom (tidigare så kallad MASC): är ett låggradigt spottkörtel­karcinom med morfologiska likheter med sekretoriskt karcinom i bröst och lokaliseras vanligen till parotis och munhåla. Majoriteten av fallen har ett gen­re­arrangemang med trans­lokalisation, vilket resulterar i genfusionen ETV6-NTRK3. Påvisande av detta genrearrangemang ger stöd för diagnosen. Även om tumören anses vara indolent i de flesta fall förekommer regionala metas­taser, vilket försämrar prognosen 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e9258132130756399c9b10ff-4ee2-414f-98f2-bdddc033ac8729013213075639.

Förutom ovan beskrivna tumörer har WHO definierat ytterligare subtyper:

• Polymorft adenokarcinom (PAC eller PLGA) – vanligen låggradig malign tumör.
• Klarcelligt karcinom – vanligen låggradig malign tumör.
• Basalcellsadenokarcinom – vanligen låggradig malign tumör.
• Intraduktalt karcinom – vanligen låggradig malign tumör, men intermediära och höggradiga former förekommer.
• Myoepitelialt karcinom – varierande prognos.
• Epitelialt-myoepitelialt karcinom – vanligen låggradig och indolent.
• Sebaceöst adenocarcinom – varierande prognos.
• Karcinosarkom – aggressiv malignitet med dålig prognos.
• ”Poorly differentiated” karcinom – indelas i odifferentierat karcinom, storcellig neuroendokrint karcinom och småcelligt neuroendokrint karcinom. Dålig prognos.
• Lymfoepitelialt karcinom – varierande prognos.
• Onkocytärt karcinom – ovanlig med osäker prognos.
• Sialoblastom – ovanlig tumör med oklar malignitetspotential.

Tabell 5. Malignitetsgrad och subtyper vid spottkörtelcancer 73d0e173-3cef-4257-9aba-5a78562316e925813213075639c159851b-8b4a-4320-b2c1-0cd60696b88829513213075639

Det vanligaste symtomet är en knuta (resistens). Fixation mot hud eller skelett, kranial­nervs­påverkan (n facialis, hypoglossus eller lingualis) och värk är prog­nos­­tiskt ogynnsamma tecken.

Utöver sedvanlig ÖNH-undersökning bör resistensen beskrivas vad gäller storlek och rörlighet eller fixation mot hud och underlag. Eventuell kranial­nervs­påverkan bör anges.

FNAC bör utföras och svaret får bedömas tillsammans med övrig information. Vid oklar cytologi utan malignitetsmisstanke rekommenderas ompunktion vid ett tillfälle a570000e-7df1-4538-9226-507b6574a8f229613213175639. Vid stora tumörer eller misstanke om lymfom kan denna punk­tion göras med mellannål bcd8d0f1-5d17-4679-ba27-e60c989810e910613213175639.

En resistens i glandula submandibularis och glandula sublingualis med cyto­logiskt oklar malignitetspotential bör betraktas som malign tills det finns en PAD-analys eftersom risken för malignitet är 50 respektive 90 % ad5a0b1f-148f-4523-9027-06525f343a7929713213175639.

Även vid cytologiskt benign diagnos bör väntetiden till operation vara be­grän­sad eftersom feldiagnostiken är högre jämfört med cytologprov från andra tumör­lokaler.

Vid cytologisk eller klinisk misstanke om spottkörtelcancer rekommenderas MR med diffusion och IV-kontrast som kartläggning av primär­tumörområdet, eftersom tumören inte sällan är isoattenuerande med normalt spottkörtel­parenkym på DT. MRT påvisar också bättre eventuellt engagemang av kärl och nerver och karakteriserar tumören bättre. Vid misstanke om ben­engagemang bör DT genomföras.

DT hals-thorax för diagnostik av eventuell metastasering. 

UL-FNAC ger möjlighet att diagnostisera metastaser i lymfkörtlar på halsen.

Helkropps PET/CT bör övervägas vid avancerade och högmaligna spott­körtel­cancrar för detektion av lymfkörtelmetastaser och fjärrspridning. Adenoidcystisk cancer kan ibland uppvisa låg grad av FDG-upptag och benigna tumörer högt FDG-upptag, vilket kan medföra risk för såväl falskt positiva som falskt negativa fynd vid PET-CT bcd8d0f1-5d17-4679-ba27-e60c989810e910613213275639410f444a-1f40-4d56-84f1-6837330234ef29813213275639.

I de fall malignitetsmisstanken är ringa kan utredningen påbörjas med ultraljud av spottkörtel och hals samt finnålsbiopsi. Om ultraljudsfynd och upprepad cyto­logi talar för benign genes kan den radiologiska utredningen begränsas till detta.

Den primära behandlingen vid spottkörtelcancer är radikal kirurgi om tumören be­döms resektabel. Vid nervoffrande kirurgi av bekräftad eller misstänkt adenoid­cystisk cancer, bör peroperativ fryssnittsanalys av nervänden övervägas  4b16c5f5-f44a-44fe-a5b2-09d5e296e04f29913213375639.

Beroende på tumörens utbredning görs en superficiell eller total parotidektomi med så nervsparande kirurgi som möjligt. Om tumören omger facialisnerven eller om det finns nervinväxt reseceras nerven och ersätts med nervgraft, lik­som om patienten har preoperativ facialispåverkan eller pares. Om rekonstruk­tion med nervgraft ej är möjlig bör primär ”passiv upphängning” av ansiktets mjuk­vävnader och implantation av ett guldlod i övre ögonlocket utföras, för att patienten enklare ska kunna blunda. Vid T3–T4-tumörer kan det bli aktuellt med resektion av närliggande mjukvävnad och ben.

Tumören utryms med god marginal samtidigt med en supraomohyoidal hals­lymf­körtelutrymnig.

Vid T3–T4-tumörer kan det bli aktuellt att resekera ytterligare mjukvävnad och mandibel.

Tumören resekeras med god marginal inklusive halslymfkörtelutrymning när indicerat.

I en metaanalys som rör spottkörtelcancer återfanns metastaser i 23 % hos patienterna med kliniskt eller radiologiskt N0 hals. Behandling av halsen med kirurgi och/eller strålbehandling ger regionala återfall hos endast 5 % 26857fad-bcec-4b48-85eb-dd492a0d431f30013213975639.

Överväg att behandla halsen vid cN0 om patienten har någon av följande riskfaktorer för regional spridning 4d0b8f8e-1fd6-4846-a266-71b1c7164a2130113213975639493ac1c0-6ad9-4d75-8658-2c19c2ee77bc30213213975639.

• höggradig tumör (histopatologi)
• facialispares preoperativt
• lymfovaskulär invasion 0c6d1ce6-0cf8-4a65-a5ba-59acbf7c9a2c30313213975639
• extraparenkymatös utbredning
• T3–T4

Vid cN+ bör man överväga neckdissektion regio I–V beroende på primär lokalisation. 410f444a-1f40-4d56-84f1-6837330234ef29813213975639

Efter primär kirurgi och inför ställningstagande till halslymfkörtelutrymning och postoperativ strålbehandling rekommenderas behandlingen i det nedan­stående schemat, se tabell 6.

Tabell 6. Schema över rekommenderad behandling efter primär kirurgi.

Vid en histologiskt låggradig tumör, till exempel högt differentierad muko­epiderm­oid cancer och acinic cell-cancer, anses i allmänhet patienten vara färdig­behandlad efter kirurgi, om tumören är radikalt avlägsnad.

Vid adenoidcystisk cancer rekommenderas alltid postoperativ strålbehandling, oberoende av stadium bcd8d0f1-5d17-4679-ba27-e60c989810e910613213975639.

Vid stadium I–II ges postoperativ strålbehandling vid högmalign histologi och liten kirurgisk marginal 6d02616d-b609-41e1-aebd-0c30486e211b30413214475639. Tumörens närhet till facialisnerven kan bara be­dömas av operatören vid operation och ska vägas in i radikalitets­bedömningen.

Stadium III–IV-tumörer bör alltid strålbehandlas postoperativt.

Postoperativ strålbehandling rekommenderas för alla maligna tumörer i glan­dula submandibularis, förutom små låggradiga tumörer som exciderats radikalt. Vid adenoidcystisk cancer erbjuds alltid postoperativ strålbehandling oavsett gra­dering. Behandlinsgvolymen bör omfatta primärtumörområde samt peri­neural spridningsväg bcd8d0f1-5d17-4679-ba27-e60c989810e910613214475639.

Postoperativ strålbehandling ges mot primärtumörområdet och eventuellt mot ipsilaterala lymfkörtlar på halsen. Strålbehandling till kurativ dos bör övervägas till icke operabla patienter eller icke resektabla tumörer.

Cytostatika och annan medicinsk onkologisk behandling används främst i palliativt syfte ad3481c2-c43b-4991-9c99-77c004df6a5c30513214675639, se avsnitt 11.3.3 Medicinsk tumörbehandling.

Radiologisk uppföljning kan ingå vid svårbedömt kliniskt status eller specifika frågeställningar.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 görs kontroller var 6:e månad.
För vissa patientgrupper, exempelvis adenoidcystisk cancer kan längre uppföljning vara aktuell. 

Enligt SweHNCR är den relativa 5-årsöverlevnaden för all spottkörtelcancer i Sverige 75 %. Överlevnaden är något sämre för tumörer i glandula sub­mandibu­laris, se figur 46. Det finns stora skillnader i överlevnad beroende på stadium vid diagnos, se figur 47, samt mellan olika histopatologiska diagnoser, se figur 48. Hög ålder, avancerat tumörstadium inklusive kranialnervspåverkan, försämrar prognosen 096aebee-352e-4bc0-abf5-6769cb73082f3067571975639.

Figur 46. Relativ överlevnad för patienter med spottkörtelcancer.

Figur 47. Relativ överlevnad för patienter med spottkörtelcancer, per stadium (UICC 7th)

Figur 49. Relativ överlevnad för cancer i gl parotis och gl submandibularis

* Cancer i frontalsinus och sfenoidalsinus är ytterst ovanlig med knappt 1 fall per år. Mellanörecancer är också ovanlig, knappt 2 fall per år. ICD-koder finns för dessa men de saknar TNM-klassifikation och diskuteras inte specifikt i detta kapitel.

Området för näs- och bihålecancer definieras av sinonasala benbegränsningar och omfattar även mellanörat. Tumörer utgångna från septum, näsgolvet, lateral­­väggen och slemhinnan i vestibulum nasi ingår i näshålan.

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 192240cc-5a38-4a63-a34b-7fae2586de0721213215775639.

Slemhinnemelanom i näsa och bihålor ska ICD-10-kodas efter lokalisation och registreras i SweHNCR. För dessa finns en speciell TNM-klassifikation som börjar med T3.

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)
Maxillarsinus

Kliniska T-kategorier (cTNM 8)
Näshåla och etmoidalsinus

*Subsites näshåla: septum, golv och lateralvägg.
*Subsites etmoidalsinus: höger resp. vänster sida.

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)
Näsa och bihålor

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)
Näsa och bihålor

M1 är alltid stadium IVC.

Under perioden 2008–2021 diagnostiserades cirka 67 nya fall per år av maligna näs- och bihåletumörer (SweHNCR). Incidensen har inte ökat under de senaste 20 åren. Över hälften av tumörerna utgår från näskaviteten, se figur 49.

Könsfördelningen är 58 % män och 42 % kvinnor. Medianåldern vid diagnos är 69 år.

Figur 49. Andel fall per lokalisation för näs- och bihålecancer, 2008–2021.

Var god se enskild histologi nedan.

Näs- och bihåletumörer är en komplex grupp av tumörer med ursprung från slemhinna, seromukösa körtlar, mesenkymal vävnad, neural eller neuro­ekto­dermal vävnad, hematolymfoida celler och odontogena vävnader ebca4d3b-1cb7-4d10-a3ef-8107a957e8a430713216575639.

I Sverige är den vanligaste histopatologin skivepitelcancer (cirka 50 %) följt av melanom (15 %) 0e4c27a1-911b-4d95-a1c1-5b4814bf40e830813216575639.

Keratiniserande sinonasala skivepitelskarcinom (SNSCC) liknar histo­logiskt övrig keratiniserande SCC inom ÖNH-området och graderas på sed­vanligt vis histologiskt. Etiologiska faktorer som ökar risken för SNSCC är rökning, nickel, klorofenoler och textildamm 2a42303f-2656-4b6b-bfb5-660f0979809030913216575639d03d8dab-8ddc-4587-8a50-0f2a9f61376f31013216575639. Patienter med in­verterat papillom utvecklar i mindre än 2 % av fallen keratiniserande skiv­epitel­cancer 2c71fd92-9b0f-4e00-bc4f-b1b22c726b3331113216575639. Vanligen lokaliseras denna tumörtyp till näskaviteten och etmoidal­sinus. Det är viktig att skilja dessa från SCC med kutant ursprung vid tumör i eller nära vestibulum.

Icke-keratiniserande SNSCC lokaliseras oftast till sinus maxillaris och näs­kaviteten. De karakteriseras av växtmönster som påminner om urotelcells­karcinom, varför ”transitional cell carcinoma” ibland används som synonym. HPV-association har beskrivits i en del av dessa tumörer men har oklar klinisk relevans.

HPV-relaterat multifenotypiskt sinonasalt karcinom inkluderades i WHO 2022 som en egen entitet. Risken för regionala metastaser är mindre och tumör­typen har en gynnsam prognos trots aggressiv histomorfologi 68195398-b73b-430d-8e96-9c0dfddb4e0f31213216575639. Tumörtypen definieras av p16-överuttryck samt HPV-förekomst, vanligen HPV-33 ebca4d3b-1cb7-4d10-a3ef-8107a957e8a430713216575639.

NUT-karcinom sitter oftast i medellinjen, är ovanligt och definieras av ett lågt differentierat karcinom med ”abrupta foci med keratinisering” och re­arrange­mang av NUT-genen (Nuclear Protein in Testis), vilket är diagnostiskt. Den histo­logiska undersökningen måste kompletteras med en immun­histo­kemisk analys för att påvisa proteinet. Tumörformen förekommer även hos unga patienter. Prognosen är dålig (median­överlevnad < 1 år) 82a558a9-9bc3-4bce-b96e-a0be6587074031313216575639.

SMARC B1-deficient karcinoma (SWI/SNF-complexdeficient karcinom) är ett odifferentierat karcinom där diagnosen ställs på basen av histologi och immunhistokemi genom förlust av SMARCB1(INI1) eller SMARCA4 (BRG1). Tumörformen är aggressiv och diagnostiseras ofta med övergripande växt (T4). Trimodal behandling ges om möjligt.

Lymfoepitelialt karcinom är ovanligt, det kan påminna om nasofaryngealt karcinom och kan vara EBV-associerat. Risk för överväxt från äkta nasofarynx­cancer bör beaktas ebca4d3b-1cb7-4d10-a3ef-8107a957e8a430713216575639.

Sinonasalt neuroendokrint carcinom (SNEC) indelas efter differentierings­grad. Högt till medelhögt differentierade former (carcinoid och atypisk carcinoid) har god prognos. Lågt differentierade tumörer uppdelas efter cell­storlek: småcelliga och storcelliga f432dee9-7e7b-4094-8913-3a33c276004131413216575639. Småcellig SNEC, som är vanligare ut­går från övre eller bakre näskaviteten, ofta T3–T4 vid diagnos. Storcellig SNEC kan vara mycket svår att differentiera från SNUC och har liknande presen­ta­tion och prognos som småcelliga tumörer. Recidiv och fjärrmetastaser är van­ligt vid lågt differentierade tumörer. Paramaligna symtom såsom ektopisk pro­duk­tion av ACTH, calcitonin och ADH förekommer men är ovanliga ebca4d3b-1cb7-4d10-a3ef-8107a957e8a430713216575639.

Sinonasalt adenocarcinom (SNAC) 105b74e6-e9cc-4fe3-8ce2-3841db6da68e31513216575639 delas in intestinal-typ (framför allt etmoidalia) och non-intestinal-typ (framför allt näshåla) som delas upp i låg- och hög­gradiga typer. Långtidsexponering för trädamm, nickel­föreningar, metalliskt nickel, sexvärt krom och polyaromatiska kolväten (PAH) innebär en ökad risk e24d28bb-56eb-4870-add5-94d884b1da2531613216575639. Den intestinala typen liknar normal eller neoplastisk tunn- eller tjock­tarm och kan inte differentieras från metastatisk koloncancer med endast histologi ebca4d3b-1cb7-4d10-a3ef-8107a957e8a430713216575639. SNAC är dock associerat med MET-genampli­fiering och kolo­rektalt karcinom med KRAS- och BRAF-mutationer fcc98c4a-5c9c-4170-bdce-65ec400392f431713216575639. Det finns också mer ovanliga subtyper av icke-intestinala karcinom som sinonasal renal cell-like adenoma och ETV6-rearranged SNAC 105b74e6-e9cc-4fe3-8ce2-3841db6da68e31513216575639 Icke-intestinala adenocarcinom har vanligen god prognos men kan recidivera lokalt aggressivt. Höggradiga tumörer har större recidivrisk och kombinations­behandling bör övervägas.

Sinonasalt odifferentierat karcinom (SNUC) utgörs histologiskt av stora celler med tecken på neuroendokrin differentiering. Tumören är högmalign och vid diagnos förekommer ofta invasion av orbita och skallbas samt i 10‍–‍30% metastasering till lokala lymfkörtelstationer ebca4d3b-1cb7-4d10-a3ef-8107a957e8a430713216575639.

Sinonasalt Adenoidcystiskt carcinom (SNAdCC), se avsnitt 19.13.1.3 spottkörtelcancer, eftersom den beter sig likartat det vill säga risk för perineural infiltration. I motsats till annan sinonasal cancer förekommer den i högre grad hos yngre.

Olfactoriusneuroblastom (ONB), tidigare benämnt estesioneuroblastom, är en malign tumör med neuroektodermalt ursprung. Den utgår från olfactoriskt epitel i övre delen av näshålan och har neuroendokrin differentiering och utgör 3–6 % av sinonasal cancer eb9ff2a4-5053-41cd-9a9b-df6be5d76c3531813216575639. ONB ingår inte i SweHNCR varför statistik för Sverige saknas.

Stadieindelning enligt Kadish används e13edb04-c428-4542-ba91-c404aa27f5ef31913216575639, modifierat A-D 256ff9bd-60d3-468f-9138-17fd6f2804a532013216575639, där D är det mest avancerade stadiet med fjärrmetastasering. Den histologiska grade­ringen enligt Hyam I–IV är betydelsefull för risken för regional- och fjärr­metasta­sering, samt prognos och behandling 2b3492a9-5bf0-41f2-bc16-5069f66fa40f32113216575639aea136e6-1068-4215-8a5e-eddc0bf2387832213216575639.
ONB kan ha en neuroendokrin differentiering och kan därmed producera flera typer av peptider och hormoner med paraneoplastiska syndrom som följd. Prognosen beror på Hyam-gradering och stadium b055dbec-33b7-4229-824d-4245912b9f3032313216575639.

Sinonasalt mukosalt melanom (SNMM) är mer aggressiv än sin kutana motsvarighet. De saknar oftast behandlingsprediktiva mutationer, men trots det bör en melanom-NGS-analys utföras. SNMM är mer aggressiv än de flesta andra sino­nasala tumörer. Stadium III är lägsta stadium där T3 indikerar tumör begränsad till endast slemhinna, medan T4a indikerar tumörer som involverar djup mjukvävnad, brosk, ben eller hud 2bf489ff-bb41-4010-9a40-9ec702f4d985324132165756391608736f-6591-40f3-8902-9dcbc5d2ebbc32513216575639. Ca 20 % är multifokala, 6 % har regionala metastaser och 7 % hjärnmetastaser vid diagnos 796a0b0a-d90d-429d-b271-06d09e7dd20432613216575639. 5‍-‍årsöverlevnaden är 25-50 % 796a0b0a-d90d-429d-b271-06d09e7dd204326132165756393dc171b9-e665-4085-b118-c2bc0d822e0232713216575639061bb6f5-f971-4b44-83e0-3facfdef109a32813216575639. Tumör lokaliserad till näshåla har bättre prognos än de med lokalisation i bihåla 3dc171b9-e665-4085-b118-c2bc0d822e0232713216575639.

Vanliga symtom är nytillkommen och långdragen (månader) ensidig snuva eller näs­täppa, återkommande blödning eller blodig sekretion. Återkommande sinuiter som inte läker ut, särskilt hos äldre, bör utredas för att utesluta malignitet. Ensidig ansiktssmärta med svullnad av kinden kan bero på tumör­engagemang av främre käkhåle­väggen. Dubbelseende och exoftalmus kan orsakas av tumörgenombrott till orbita. Rodnad och svullnad i överkäken är ett observandum. Plötsligt lösa tänder och/eller lokal smärta då man tuggar kan vara tecken på malign sjukdom.

Tumörerna är ofta avancerade vid diagnos och cirka hälften av fallen är i stadium IV, se figur 50.

Figur 50. Fördelning av stadium per tumörlokal för näs- och bihålecancer, 2008–2021 (UICC 7th)

Utredningen bör omfatta en anamnes av yrke och eventuell tidigare bihåle­sjukdom. Rinoskopi med rak eller flexibel optik bör utföras och biopsi tas om möjligt direkt vid mottagningsbesöket. Vid slemhinnetäckt tumör eller lokalisa­tion i bihåla rekommenderas rinosinoskopi med biopsi i narkos. Om tumören på­verkar orbita bör en ögonläkare konsulteras.

Malignitet i näsa eller bihålor destruerar ofta benväggar och växer ut i om­givande vävnader. DT av huvud, hals och thorax med intravenös kontrast är förstahandsmetod och räcker ofta för att kartlägga tumörutbredning och meta­staser, som underlag för TNM-klassifikation.

Kompletterande MRT av primärtumörområdet och lokal spridningsväg bör utföras vid utbredda tumörer, särskilt om man misstänker tumörinväxt duralt, intrakraniellt, perineuralt, i kärl, orbita, eller om man inte kan skilja tumörväxt i en utfylld bihåla från avstängd vätska och inflammatoriska förändringar 44690d81-ab05-4bc0-a6fa-975cd7b2fc7632913225975639.

DT- och MRT-protokollen bör redan från början vara anpassade för per­operativ navigation och detta bör anges i remissen.

UL-FNAC är indicerat vid icke palpabla radiologiskt metastasmisstänkta lymf­körtlar på halsen, eller där initial cytologi varit inkonklusiv.

PET/CT rekommenderas vid primärtumör T3–T4, eller vid klinisk misstanke om metastasering 756d6d0a-8313-4da6-a060-bb3476d3b61233013225975639. Adenoidcystisk cancer tar inte alltid upp FDG, vilket kan medföra risk för såväl falskt positiva som falskt negativa fynd vid PET-CT 5bf56ecb-57f1-433a-b33e-35bb27b8dd3c33113225975639.

Sinonasala tumörer är ofta avancerade vid diagnos. Ca 80 % får kurativ behandling 0e4c27a1-911b-4d95-a1c1-5b4814bf40e830813226075639.

Vid små tumörer (T1) där resektionen är radikal rekommenderas kirurgi som enda behandling.

Vid T2 tumörer rekommenderas i de flesta fall radikal primär kirurgi och post­operativ strålbehandling. Möjliga undantag är låggradiga adenocarcinom, ONB Hyam grad I–II och högt differentierad SNEC.

Kirurgi rekommenderas som primär behandling vid resektabel tumör. Undan­tag är till exempel tumörer med särskilt cytostatikakänslig histopatologi (SNUC och lågt differentierad SNEC) bb66986d-7f24-44bb-a4bb-c6bb4ec3f14d33213226275639 eller selekterade fall av avancerad SNSCC där neoadjuvant cytostatika och/eller strålbehandling möjligen skulle kunna optimera förutsättningarna för radikal kirurgi 762fe098-32af-4c8a-8100-e71bc1b5cede333132262756394fb9069e-59bf-40d7-9f80-e1169bcd4c7d33413226275639d5ea85f1-c6c4-4b43-9d01-730a48a2c7b033513226275639.

Vid icke resektabel sjukdom rekommenderas fulldos strålbehandling med kon­komitant cytostatika. Induktionskemoterapi kan övervägas vid mycket gott allmän­tillstånd och cytostatikakänslig histopatologi.

Vid SNUC ges induktionskemoterapi med platinumdubblett, vid god respons följt av definitiv kemoradioterapi. Kirurgi kan övervägas vid bristande respons på induktionsbehandlingen d26ff2e4-17b4-4f53-8927-94574ae07a9b33613226375639.

Vid SNEC rekommenderas primär kirurgi vid högt till medelhögt differen­tierad tumör. Vid lågt differentierad tumör är både TNM och Ki67 avgörande för val av primär behandling. Enligt metaanalys förordas neoadjuvant be­handling följt av kirurgi eller radiokemoterapi ec41588f-4069-4c73-a0d2-6ede8066918e33713226375639.

Vid SNMM rekommenderas primär radikal kirurgi (stadium III och IVa) 3dc171b9-e665-4085-b118-c2bc0d822e0232713226375639061bb6f5-f971-4b44-83e0-3facfdef109a32813226375639cd9e30e9-0375-4614-b033-40b0278f065b33813226375639. Postoperativ RT rekommenderas ofta för bättre lokal kontroll men påverkar sannolikt inte överlevnaden b1365273-5fe5-479c-bc92-ec070120447a3391322637563972dd38dc-f05b-43ee-b3c8-82394ede613734013226375639e0f4e1bf-64c6-4289-9522-dbf9d902dd9e34113226375639. Hög risk för hematogen meta­stasering föreligger både vid diagnos och efter radikal kirurgi, vilket kan tyda på att mikrometastasering förekommer vid diagnos 061bb6f5-f971-4b44-83e0-3facfdef109a328132263756391d052ec5-0fbb-4f17-9089-3b6f0ecb886a34213226375639d73233dc-527c-4445-9c7e-57d494b29ba534313226375639. Möjligen ut­gör detta en indikation för neoadjuvant onkologisk behandling innan kurativ kirurgi, antingen med CRT alternativt immunologisk behandling 061bb6f5-f971-4b44-83e0-3facfdef109a3281322637563936a1afcd-7c60-4163-bdb8-f7f10676e7f534413226375639. SNMM bör diskuteras på melanom MDK för ställningstagande till eventuell neo­adjuvant eller palliativ onkologisk medicinsk behandling, se nationellt vårdprogram melanom, bilaga 4.

Vid ONB är kirurgi primärbehandling. Postoperativ strål­behandling re­kommen­deras, särskilt vid avancerat stadium, osäker radikalitet eller Hyam-grad 3–4. Elektiv neckdissektion eller strålbehandling mot halsens lymfkörtlar (nivå Ib–III samt VIIa) kan övervägas 4f347194-7263-495d-9b36-d93f773a8f0327913226375639 då risken minskar för regionalt recidiv även om överlevnaden inte förbättras b1be376d-88cb-4eb6-a1e0-50ef80e2973734513226375639. Alternativt följs patienten noga med beredskap för salvage (regionala recidiv förekommer i 18‍–‍41 % och kan komma sent) b1be376d-88cb-4eb6-a1e0-50ef80e2973734513226375639d90dc241-9ad0-4bdd-8d94-de4cf3d74f3134613226375639. Det finns inget stöd för att använda cytostatika konkomitant 5627e0d2-2129-4651-b77f-ac9c6c79981334713226375639 eller adjuvant eb9ff2a4-5053-41cd-9a9b-df6be5d76c3531813226375639. Vid icke-resektabel tumör bör strål­behandling, preoperativt eller till fulldos, övervägas 2c167798-c782-48da-b2dd-d46a5d6c2f0134813226375639.

Induktionskemoterapi inför eventuell kirurgi ges vanligen med 2–3 kurer. Vid SNUC och lågt differentierad SNEC används vanligen platinum i kombination med etoposid, och vid SNSCC främst platinum kombinerat med taxan och/eller 5FU. Rapporterade responssiffror för dessa histologier är mellan 50‍‍–70 % och respons är förknippat med bättre prognos [335, 336, 349]. 

Intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT) har visats ge bättre dostäckning, förbättrad lokal kontroll och mindre toxicitet jämfört äldre behandlingstekniker  966822ba-5aad-40f6-92b1-22b9a889a58835013226475639. Särskild toxicitet att beakta inkluderar påverkan på kognitiva funktioner, hypofys samt ögat och synstrukturer 65725dd7-e50b-4f16-9b6f-295dabe4428b35113226475639289e121f-49aa-449c-b3a0-e930643b91ac35213226475639. Linjering och hänsyn till aktuella strukturer, inklusive hjärna eller temporallober rekommenderas, i enlighet med internationella konsensusriktlinjer a0038ef5-05f5-4efe-917a-98373073457e35313226475639. Vid perineural växt bör elektiv dos för relevant nervförlopp till skallbasen övervägas bcd8d0f1-5d17-4679-ba27-e60c989810e910613226475639. Elektiv behandling av halsens lymfkörtlar vid cT3-4N0 bör övervägas för skivepitel­cancer, SNUC och ONB 4f347194-7263-495d-9b36-d93f773a8f0327913226475639f4900137-a922-4a6b-b3c6-b9e3c87f3d3435413226475639.

Radikal kirurgi har en viktig roll vid kurativ behandling och flera kirurgiska tekniker finns tillgängliga. Valet baseras på flera kriterier som tumör­lokalisa­tion, tumörtyp (histopatologi), tumörstadium och prognos. Målet är att uppnå makro- och mikroskopisk radikalitet 4c04ae0a-2e37-4a9c-9a93-99fcafc839d335513226675639.

Endoskopisk endonasal kirurgi är effektiv vid behandling av utvalda fall av sino­nasal cancer. Vid lokalt avancerade tumörer och recidiv diskuteras fortsatt det lämpligaste tillvägagångssättet 4c04ae0a-2e37-4a9c-9a93-99fcafc839d335513226675639; operation med navigation och endo­skopisk teknik, öppen teknik med transfaciell eller sublabial aproach (Rouge Denker eller facial degloving) eller en kombination av dessa tekniker, är möjliga alternativ 4c04ae0a-2e37-4a9c-9a93-99fcafc839d335513226675639f3ca9bda-033e-4bc3-aafa-5843ddf6e0eb356132266756395bbd9df9-f6e5-4c42-9aca-9cf7b105aa1c35713226675639.

Tumörer som är begränsade till käkhålans botten och överkäksgingiva kan opereras med en inferior maxillektomi (överkäksresektion). Destruerar tu­mören övriga väggar utförs en radikal hemimaxillektomi eller medial maxill­ektomi, inklusive etmoidektomi. Om främre skallgropen är involverad kan man över­väga resektion av skallbasen.

Modifierad radikal eller selektiv halslymfkörtelutrymning utförs om det finns regionala metastaser (cN+). 

Resektion av mellanansiktets strukturer speciellt i kombination med adjuvant eller neoadjuvant radioterapi medför risk att utveckla funktionella och estetiska defekter 9aa4a536-1116-4474-b933-e9ee2f63a62735813226675639. 

Den kirurgiska rekonstruktionen är utmanande d766bc84-fc4c-4714-b792-9e9b7f82771e35913226675639. Det krävs ofta fria trans­plan­tat med olika vävnadskomponenter för goda funktionella och estetiska re­sul­tat 46563fa9-5ec1-4233-97ef-3717eea51567360132266756397b0bc2ce-0e71-4010-a3f2-739eb213d83636113226675639. Mycket talar för att man om möjligt bör rekonstruera mellan­ansiktet primärt med en fri mikrovaskulär lambå med eller utan ben f3023671-b07d-48fb-9624-a72968bdd92b701322667563946563fa9-5ec1-4233-97ef-3717eea51567360132266756397b0bc2ce-0e71-4010-a3f2-739eb213d83636113226675639df097ed7-72db-4281-939e-8380e6150bd3362132266756398ed0a720-a14f-4a5f-9d42-0c699e4bae6936313226675639.

Vid större resektioner som involverar främre skallbasen används en lokal periostal eller en fri mikrovaskulär lambå. Titanfixturer bör om möjligt appli­ceras vid operationen som fästpunkter för en epites. Resektion av ytter­näsan medför ofta rekonstruktionsproblem. En pannlambå kan ibland vara lämplig men oftast blir epites bäst. Vid begränsad inferior maxillektomi kan gom­defekten alternativt täckas med en obturatorprotes eller gomplatta d766bc84-fc4c-4714-b792-9e9b7f82771e35913226675639df097ed7-72db-4281-939e-8380e6150bd336213226675639. 

Då tumörområdet oftast inte kan inspekteras optimalt rekommenderas bild­diagnostik 3 månader efter primärbehandlingen. MRT är att föredra då det är svårt att skilja postterapeutiska förändringar från återfall. Adenoidcystisk cancer följs med fördel med MRT, med hänsyn till risken för perineural spridning.

Efter strålbehandling bör hypofysfunktionen, visus och synfält beaktas, se nationellt vårdprogram hypofystumörer.

Under de 2 första åren kontrolleras patienten var 3:e månad.

År 3–5 kontrolleras patienten var 6.e månad.

Vid vissa former av sinonasal cancer, t.ex. olfaktoriusneuroblastom och adeno­cystisk cancer rekommenderas livslång uppföljning då mkt sena recidiv före­kommer i en inte försumbar del av fallen.

Den relativa 5-årsöverlevnaden är 54 %. Den histologiska typen har stor be­tydelse för överlevnaden. Bäst relativ 5-års­överlevnad har ONB, adeno­kar­cinom samt adenoidcystisk cancer 0e4c27a1-911b-4d95-a1c1-5b4814bf40e83087572675639ccfbd735-bfa2-411f-95f0-260d6cf541623647572675639, se figur 53.

Patienter med tumörer som utgår från näshålan har bättre prognos än de med övriga tumörlokaler, se figur 51. Sjukdom i stadium I–II har god prognos, se figur 52. T4b tumörer med inväxt i CNS, orbita (apex), skallbas eller naso­­farynx är förenade med dålig prognos, liksom lymfkörtelmetastaser till halsen.

Figur 51. Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer.

Figur 52. Relativ överlevnad för patienter med näs- och bihålecancer, per stadium (UICC 7th).

Figur 53. Relativ överlevnad för patienter med näs-bihålecancer beroende av histopatologisk diagnos.

Många tumörer i huvud- och halsområdet debuterar med en regional lymf­körtel­metastas. CUP-HH är en uteslutningsdiagnos när utredning inte har kunnat påvisa någon primärtumör.

Vid metastaser i nivå II–III är primärtumören ofta belägen i orofarynx. Även p16-positivitet talar starkt för primärtumör i orofarynx. Nasofarynx som primär­­­tumörlokal bör övervägas vid EBV-positivitet, metastas retrofaryngealt alternativt i nivå V. Vid skivepitelcancermetastas längre ned på halsen, i fossa supra­clavicularis, är det sannolikt ett annat ursprung än HH-cancer, till exem­pel esofagus- eller lungcancer. Man bör också beakta möjligheten av metastas från hudcancer, oavsett körtelnivå.

Adenokarcinom i en kranialt belägen lymfkörtel indikerar spottkörtlar som möjlig primärlokal. Vid fynd av adenokarcinom längre ner på halsen och i fossa supraclavicularis bör utredningen riktas mot en primärtumör utanför huvud- och halsområdet, företrädelsevis i bröst, lunga eller esofagus.

I dag anses det mindre sannolikt att skivepitelcancer har sin primära uppkomst i en lateral halscysta fa080567-4d0e-49f3-b1be-a126f70f129d36575728756390cedcf59-a907-4df9-87c2-596028d780893667572875639.

TNM-klassifikation och stadieindelning enligt UICC, TNM classification of malignant tumours, 8th edition, 2017 192240cc-5a38-4a63-a34b-7fae2586de0721213227475639.

Eftersom en primärtumör inte har påvisats klassificeras alltid CUP som T0. N‍-‍klassificering styrs av EBV-förekomst och p16 uttryck. Vid EBV positiv skiv­epitel­cancer används samma klassificering som nasofarynxcancer. Vid p16 positiv skivepitelcancer används samma klassificering som p16 positiv oro­faryngeal cancer. Övriga fall klassificeras som p16 negativ HH-cancer.

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

CUP-HH-, EBV- och HPV/p16-negativa eller ej klassade metastaser

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

CUP-HH-, EBV- eller HPV/p16-negativa metastaser

M1 är alltid stadium IVC.

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

CUP-HH, HPV/p16-positiva metastaser

Klinisk stadieindelning (cTNM 8)

CUP-HH, HPV/p16-positiva metastaser

M1 är alltid stadium IV.

Kliniska N-kategorier (cTNM 8)

CUP-HH, EBV-positiva metastaser