Uppföljning

Uppföljningen har 2 huvudsakliga syften: Att tidigt upptäcka återfall, metasta­ser eller ny primärtumör samt att följa patientens behov av rehabili­tering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.

Vid HH-cancer utförs kontroller av ÖNH-läkare eller onkolog regelbundet i 5 år efter avslutad behandling. Ungefär 30 % av patienterna får lokala eller regionala återfall inom 3 år, men andelen varierar mellan de olika tumör­lokalerna. Patientgruppen har också en förhöjd risk för en ny primärtumör inom huvud- och halsområdet.

Cancerrehabiliteringen ska starta direkt efter diagnos och sker oftast på respek­tive hemortssjukhus, se avsnitt 15.5 Specifik omvårdnad vid HH-cancer.

Majoriteten av patienterna får en kombinations­behandling, vilken ofta medför behandlingskrävande biverkningar under en längre tid. Vanliga biverkningar är nutritionsproblem, smärta, svälj- och talpåverkan, funktionsnedsättning och förändrat utseende.

Efter avslutad behandling kan de uppföljande kontrollerna antingen ske på behandlande sjukhus eller på hemortssjukhuset, enligt lokala överens­kommelser.

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:

• en översikt över de kommande årens återfallskontroller inklusive datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
• en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för till exempel sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår
• en uppdaterad behovsbedömning och plan för rehabilitering
• en uppdaterad behovsbedömning för stöd vid ohälsosamma levnadsvanor.

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument och en dokumenterad rehabiliteringsplan.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

• målet med rehabiliteringen
• planerade insatser och vem som är ansvarig för att insatserna genomförs
• patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd
• vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
• nästa avstämning.

Följande behov bör särskilt uppmärksammas för patientgruppen:

• nutritionsproblem
• smärta
• svälj- och talpåverkan
• funktionsnedsättning
• förändrat utseende.

En förnyad bedömning av patientens levnadsvanor (se understödjande vård) och eventuellt behov av fortsatt stöd

Vid bedömningen bör det klargöras om:

• patienten har en eller flera ohälsosamma levnadsvanor
• det föreligger risk för undernäring eller nedsatt fysisk förmåga
• patientens motivation och förmåga att förändra.

I det fall patienten har en eller flera ohälsosamma levnadsvanor ska stöd erbjudas enligt lokala rutiner. Patienten ska få information om vart hen kan vända sig vid frågor.

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på försämring av behandlings­relaterade biverkningar och nytillkomna sår och knutor inom HH-området. Vid ovanstående bör patienten vända sig till sin kontaktsjuksköterska.

Var god se respektive tumörkapitel Kapitel 19.

Var god se respektive tumörkapitel, Kapitel 19.

Vanligtvis följs HH-cancerpatienter i 5 år. När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och dokumenteras i Min vårdplan. Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inklusive livslånga behov, risker och egenvårdsråd. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.

Ett mindre antal av patienterna med HH-cancer har behov av fortsatt vård efter det att tumörkontrollerna avslutas efter 5 år. En vanlig orsak är livslång substitutionsbehandling på grund av hypotyreos efter strålbehandling mot halsen. Överlämning till primärvården bör vara aktiv, vilket innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten.

Följande rehabiliteringsbehov och/eller symtomkontroll för seneffekter ska följas livslångt i primärvården eller annan lämplig vårdgivare: hypotyreos, hypofysinsuffiens och nutritions­stöd.

Ungefär 30 % av patienterna får lokala eller regionala återfall inom 3 år, men andelen varierar mellan de olika tumör­lokalerna. Patientgruppen har också en förhöjd risk för en ny primärtumör inom huvud- och halsområdet.