Omvårdnad och rehabilitering

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancer­­sjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas regelbundet. Patienten och de närstående ska återkommande få information om vilka rehabiliteringsbehov som är vanliga och vilka insatser som erbjuds. I patientens skriftliga vårdplan, Min vårdplan, ska cancerrehabilitering ingå. Vissa rehabiliteringsbehov kan kräva behandling livet ut.

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. När­stående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha en nära relation till. Barn som anhöriga har en sär­ställning eftersom hälso- och sjukvården har skyldighet att ge dem informa­tion, råd och stöd, enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap. 7 §.

Det team som ansvarar för patientens cancervård ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner som sjuksköterska, onkolog, ÖNH-kirurg, käk- och plastikkirurg samt tand­läkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

Innan strål- eller cytostatikabehandling påbörjas bör alla patienters tandstatus bedömas avseende tandsanering av tandläkare eller käkkirurg verksam inom sjukhustandvård. Patienten bör även infor­m­eras om behandlingens påverkan i munhåla samt vikten av optimal mun­hygien.

Patienten bör följas av tandhygienist under och efter behandlingen.

Patienten och den ordinarie tandläkaren bör informeras via brev om sena biverkningar efter strålbehandling såsom osteoradionekros, och att antibiotika­profylax alltid bör övervägas vid kirurgiska ingrepp samt vid viss tandhygienist­behandling.

Om kraven för orofacial funktionsnedsättning, till exempel muntorrhet, uppfylls efter genomgången behandling, bör patienten förses med Social­styrelsens intyg för särskilt tandvårdsbidrag.

Se bilaga 6 Särskilt tandvårdsbidrag och F-tandvård och information på försäkringskassan.se.

HH-cancer är en av de cancerdiagnoser där risken för undernäring är stor d7da5ab2-6d73-48f5-93d9-efafe45305ea1177561975615a606e57d-4d91-407d-95d8-923f8f6342261187561975615. Undernäring kan diagnostiseras enligt GLIM-kriterierna cf9f4622-ab76-4ab4-8c56-2dd27443c81e1197561975615 (the Global Leadership Initiative on Malnutrition). Huvudmålet med nutritions­behand­lingen är att optimera energi- och näringsintaget för att förhindra eller begränsa viktminskning och bevara muskelmassa, samt att underlätta mat­intaget för patienten. Det krävs ett multidisciplinärt samarbete för att få en väl fungerande nutritionsbehandling 5701eecb-1e6b-4058-8635-323fa5882c501207561975615687a3d3d-dbc8-4f22-a521-27e0682a5f991217561975615.               

Alla patienter bör nutritionsbedömmas och lämpliga åtgärder bör vidtas, se det Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering. Tidig dietistkontakt bör etableras och fortgå under behandlingen och hela rehabiliteringsfasen 06113b18-ab45-47b7-b41c-ba7a0e98faf01227561975615. Oavsett kroppsmasseindex (BMI) kan undernäring och oavsiktlig vikt­minskning under och efter behandlingen leda till sämre behandlingsresultat, ökad sjuklighet och dödlighet samt nedsatt livskvalitet d7da5ab2-6d73-48f5-93d9-efafe45305ea1177561975615.

Behovet av enteral nutrition via nasogastrisk sond (NGT) alternativt gastro­stomi bör bedömas tidigt i förloppet och kan behöva anläggas redan innan be­handlingsstart. Det saknas konsensus om när och vilka enterala vägar, naso­gastrisk sond eller gastrostomi, som bör användas. Profylaktisk perkutan endo­skop­­isk gastrostomi (PEG) förefaller inte öka risken för långvarig dysfagi 57e5b93f-6da0-4c34-9bc8-ac8fc04efdc31237561975615.

Energi- och proteinbehovet för normalviktiga patienter kan räknas på 25-30 kcal/kg/dygn och minimum 1,2 g, gärna upp till 2 g, protein/kg/dygn 1d860cfd-e12d-4b77-93d2-72cb55636a261247561975615.

Nutritionsuppföljning efter avslutad behandling kan behövas i flera år eftersom problemen ofta är långvariga och påverkar livskvaliteten negativt d873d26d-5feb-4535-905d-526512b13a4f1257561975615. Man bör fokusera på nutritionsstatus, anpassning av matintaget och livsmedels­kvalitet, i enlighet med de näringsrekommendationer som finns.

HH-cancerpatienter kan ha olika typer av besvär som påverkar det sociala umgänget, där svårigheter att äta kan ha en negativ inverkan på samvaro och närhet till andra. Till exempel kan måltider upplevas som besvärliga på grund av svälj­svårigheter, dregling, förändrat tuggmönster och förändrade kostvanor.

Inför operation bör patientens energi- och näringsbehov täckas och en nutritions­­­bedömning bör göras för att identifiera ett eventuellt behov av pre­operativt nutritionsstöd a5d07613-517f-4e1a-abbd-c0d73a613efe1268320575615. Näringsdrycker bör användas pre­operativt till de patienter som inte täcker sitt energi- och näringsbehov a5d07613-517f-4e1a-abbd-c0d73a613efe1268320575615, medan patienter med svår undernäring bör få nutritionsstöd inför större kirurgi. Nutritionsstöd rekommenderas under en period på 7–14 dagar.

Inför operationen bör preoperativ kolhydratdryck övervägas. Den totala fastan bör inte över­skrida 6 timmar för fast föda och 2 timmar för klara drycker a5d07613-517f-4e1a-abbd-c0d73a613efe1268320575615.

Tidig enteral nutrition (EN), inom 24 timmar, bör initieras hos patienter som inte kan eller får börja med oralt intag a5d07613-517f-4e1a-abbd-c0d73a613efe126832047561571a77881-1822-4afe-bdb4-4b33f66c2bb31278320475615. EN kan behöva kompletteras med parenteral nutrition (PN) a5d07613-517f-4e1a-abbd-c0d73a613efe1268320475615. Energi- och proteinbehovet för normal­viktiga patienter kan postoperativt räknas på 30 kcal/kg/dygn och minimum 1,2 g protein/kg/dygn. Vikten bör följas och energimängden justeras vid behov. Risken för metabol överbelastning (refeeding) bör beaktas 5701eecb-1e6b-4058-8635-323fa5882c50120832047561571a77881-1822-4afe-bdb4-4b33f66c2bb31278320475615.

Nutritionsbehandling bör handläggas av dietist under vårdtiden samt efter hem­gång till dess att nutritionsproblemen har avklingat eller är stabila, se det Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

Individuell nutritionsbehandling och kostrådgivning av dietist rekommenderas för att optimera näringsintaget och livskvaliteten under den onkologiska behand­lingen (cytostatika och/eller strålbehandling) fdefd395-9a00-42dc-bcc9-b0b9590e2c1e1288320375615. Näringsdrycker bör användas när energi- och näringsintaget inte täcks med vanlig mat 687a3d3d-dbc8-4f22-a521-27e0682a5f991218320375615. Nutritions­uppföljning är extra viktigt i slutet av, och direkt efter, avslutad behandling eftersom andelen undernärda då är störst 84df4caa-af64-496a-a50e-169ff556e4251298320375615.

När energi- och näringsbehovet inte kan täckas peroralt rekommenderas EN 1d860cfd-e12d-4b77-93d2-72cb55636a261248320375615. Patienter som erhåller EN bör uppmuntras att fortsatt försöka svälja för att upprätthålla sväljfunktionen.

Många patienter med HH-cancer har svårt att äta och svälja, dysfagi, eller får det som biverkan av den kirurgiska och/eller onkologiska behandlingen. Störst sväljproblem rapporterar patienter med avancerad orofarynx- eller hypofarynx­cancer 69553dba-053d-4567-b75d-9201fe69a6f11307562075615.

Patienter som har svårt att svälja behöver tas om hand av ett multidisciplinärt team. Det kan inkludera yrkesgrupper som logoped, dietist, tandläkare, tand­hygienist, fysioterapeut, sjuksköterska, specialistläkare inom öron-näsa-hals och gastro samt tandtekniker.

Vid misstanke om orofaryngeal dysfagi med aspirations- eller retentions­problem bör en instrumentell undersökning göras, för att specificera fysiologin bakom sväljsvårigheterna och utvärdera effekten av sväljmanövrar och konsistens­­anpassning. Det görs via fiberendoskopisk undersökning av svälj­ningen (FUS) eller terapeutisk sväljningsröntgen (TVSS). Utifrån under­söknings­resultatet görs en behandlingsplan av logoped.

Rehabiliteringen har som mål att göra sväljningen mer effektiv genom att optimera sväljmuskulaturens funktion 63873459-c0a5-45cf-9303-e54260b531461317562075615436b8886-a1e0-4579-9caf-aa9a46c6fa2a13275620756155c3524b7-74c9-4cd8-901f-8c2a9b0c00eb1337562075615. Den kan bestå av träning, kompensatoriska tekniker eller kirurgi. Kompensatoriska strategier kan vara gomprotes vid oral dysfagi, eller konsistensanpassning. De har begränsad evidens, men visat sig vara effektivt utifrån klinisk erfarenhet. En förträngning i faryngoesofageala segmentet kan uppstå både efter strål­behandling och efter vissa typer av kirurgiska ingrepp, till exempel laryng­ektomi. Striktur i esofagus åtgärdas kirurgiskt till exempel med ballong­dilatationer 69553dba-053d-4567-b75d-9201fe69a6f11307562075615.

Postoperativ dysfagi kan bero på förändringar i anatomin, vävnader och känsel i munhåla, orofarynx, hypofarynx och larynx 2c1393f6-966d-4d11-bd51-51162a890cb013413085775615163200ad-6f56-40d4-b55d-8e18acb70a6913513085775615. Dysfunktionens omfattning beror på tumörlokal och storlek, rekonstruktionsmetod, nerv­påverkan och eventuell postoperativ strålbehandling a54bf6f2-7308-4e25-b2bb-0438e624172213613085775615bc953adc-25cd-44bf-a608-4ba2cbc9238513713085775615.

Inför operation bör patienten få information om hur det planerade ingreppet kan komma att påverka sväljfunktionen. I de fall man förväntar en särskilt stor påverkan av sväljfunktionen bör patienten erbjudas träffa logoped pre­operativt.

Sväljrehabilitering bör påbörjas redan innan operation vid kirurgi som för­väntas ha stor påverkan på luftvägsskyddet under sväljning. Logopedisk svälj­rehabilitering inför supraglottisk laryngektomi har visat ge snabbare åter­hämt­ning av sväljfunktionen och förkortar tiden som patienten behöver naso­gastrisk sond 15a0bdd0-9f80-41e3-9e37-1dadaf7b53ed13813085775615.

Efter kirurgi, som påverkar tugg- och sväljförmågan, bör en logopedisk svälj­bedömning göras så snart operatören bedömer läkningen som tillräcklig för att patienten ska kunna börja dricka. Tidig postoperativ logopedisk intervention påskyndar reha­bili­teringen och minskar risken för aspiration.

Vid kvarstående sväljbesvär bör patienten erbjudas poliklinisk logoped-uppföljning och dysfagirehabilitering.

Logopedbedömning inför eller i början av strålbehandlingsperioden (med eller utan konkommitant cytostatika) bör inkludera:

• Oralmotorisk bedömning och perceptuell bedömning av röst och tal.
• Sväljbedömning/dysfagiscreening med till exempel vattensväljtest. Bör kompletteras med en instrumentell bedömning vid behov.
• Självskattning av sväljbesvär t.ex. med Sydney Swallow Questionnaire.

Baselinebedömningen ligger till grund för en rehabiliteringsplan med mål att:

• Tillsammans med dietist tillgodose patientens nutrition under behandlings­­­perioden.
• Uppmuntra till fortsatt intag per os, även när patienten har sond/gastro­stomi, för att bibehålla rörlighet och kraft i muskulaturen. Sväljning underlättar även hantering av segt slem.

Det finns indikationer på att förebyggande sväljrehabiliterande övningar har effekt, men i dagsläget inget generellt träningsprogram för alla tumör­lokaler. Individuell logopedbedömning behövs för att avgöra vilka övningar som är lämpliga utifrån patientens behov, tumörlokal och 3358babc-d0d6-4b5f-81ad-6234d55c629b1398320675615 strålfält 5c3524b7-74c9-4cd8-901f-8c2a9b0c00eb13383206756156ee17a48-5c3c-421f-a898-d7373605ee631408320675615e3cb8729-f0f9-4a8f-872b-02af762f01d91418320675615. Patienter som fortsätter att äta under strålbehandlingen får mindre dysfagi efteråt a05d5ac7-67fd-4d1c-89c7-24388af6297f1428320675615.

Efter avslutad strålbehandling bör patienten bedömas på nytt av logoped, motsvarande baselinebedömningen, varefter rehabiliteringsinsatser sätts in utifrån behov. På grund av muskelfysiologiska förändringar fortsätter fibroti­serings­processen även efter avslutad strålbehandling. Patienten behöver infor­meras om detta, och om vikten av att hålla i gång rörlighet och styrka hela livet för att optimera funktionen.

När de akuta biverkningarna klingar av förbättrar majoriteten av patienterna sin sväljfunktion. Från ett halvår efter avslutad strålbehandling, men även långt senare, kan sena biverkningar i form av fibros och atrofi som påverkar muskler och nerver framträda. Många patienter underskattar sina besvär och risken för kronisk, tyst aspiration är hög 8687007c-4ae4-4968-b97f-96da3d9e90551438320675615. Vid misstanke om dysfagi efter avslutad strål­behandling rekommenderas därför instrumentell bedömning av svälj­funktionen (FUS eller TVSS). Intensiv dysfagirehabilitering har visat bäst effekt vid dysfagi som följd av sena strålnings­biverkningar b1a70eda-2235-4d60-882f-5625814f467d1448320675615.

Omkring hälften av patienterna med HH-cancer har smärta vid diagnos och drygt 80 % under behandling 98eacc6d-81da-42fe-81e8-dbca373a76bc1457562175615. Inflammatorisk, nociceptiv och neuro­patisk smärta är vanligt i huvud- och halsområdet 93f2e750-d7ff-49f5-891d-36132122f81f1467562175615d55d3903-0e81-4538-873b-d5b12d9b102c1477562175615. Smärta på grund av tumörväxt och mukosit samt postoperativ smärta efter kirurgi är vanligt och påverkar livs­kvaliteten. Patienter med HH-cancer kan ha smärtor 6 månader eller mer efter avslutad behandling d61d69a9-4dd8-4312-a21d-0786dbc2ae291487562175615.

Smärta bör bedömas med hjälp av skattningsskalor, till exempel NRS (Numeric Rating Scale), VAS (Visual Analogue Scale) eller ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale).

För smärtbehandling, se det nationella vårdprogrammet för cancerrehabili­tering och det nationella vårdprogrammet för palliativ vård. Vid svårbehandlad smärta bör smärtteam eller smärtkonsult kontaktas.

Många patienter drabbas av illamående under sin behandling. Det kan orsakas av cytostatikabehandling, men kan också bero på strålbehandlingen 2b17003d-a92d-4588-80d1-93e90d4474f61497562275615. Även biverkningar orsakade av strålbehandling såsom segt slem, muntorrhet och smakförändringar kan leda till försämrat nutritionsstatus, vilket i sig kan ge illamående a1199f2a-3c27-4edf-b3a4-02c07cef5c6d1507562275615. Problem med gastrit och sura uppstötningar är vanligt, som också kan ge illamåendeliknande besvär samt i samband med nasogastrisk sond­behandling.

Behandling av illamående är ofta komplicerat och en symtomanalys bör göras. Att ta upp anamnes kring illamåendet är grunden för att sätta in rätt behand­ling, flera läkemedel kan behövas, se cancercentrum.se.

Oral mukosit är en inflammation i munslemhinnan, som drabbar den stora majoriteten av patienterna som strålbehandlas mot munhåla och svalg. Mukosit drabbar också patienter som behandlas med cytostatika.

Mukosit uppkommer till följd av att epitelet i munslemhinnan skadas och ger alltifrån rodnad till en sammanhängande yta som saknar normalt ytepitel. Symtomen debuterar cirka 2–3 veckor efter påbörjad strålbehandling, tidigare vid accelererad fraktionering, och kulminerar i slutet av behandlingen.

Mukositen ger smärta, sväljsvårigheter, nedsatt smak och risk för svamp­överväxt. Den behandlas efter svårighetsgrad. Normal läkningstid är 4–6 veckor efter avslutad behandling.

Det är mycket viktigt med en noggrann munhygien. Patienten bör erbjudas munvård hos tandhygienist, i genomsnitt en gång per vecka, eller efter behov. En del inneliggande patienter behöver hjälp med mun­vård dagligen. Patienten bör erbjudas regelbunden mun­vård och kontroll hos tandhygienist så länge behov finns, därefter görs en slutkontroll, ofta till­sammans med tandläkare.

Vikten av egenvård bör betonas, se avsnitt 15.5.6.4.

Paracetamol tillsammans med lokalbedövning ger oftast tillräcklig smärt­lindring.

Alvedon oral lösning 24 mg/ml kan blandas med 0,5 dl ovispad grädde, intas 20–30 minuter före måltid. Dosering: 20 ml x 4. Maximal dygnsdos 1,920 mg.

Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner (munsköljvätska 5 mg/ml) kan användas upprepat upp till 60 ml per dag, och rekommenderas före matintag. Det kan vid behov sväljas.

Lidocaine (Xylocaine) salva 5 % påstrykes lokalt vid behov.

NSAID kan användas vid inflammatorisk smärta. Lokal antiinflammatorisk munsköljning (bensydamin) har visat sig vara effektivt. I Sverige finns endast Andolex som är ett munsköljmedel med antiinflamma­torisk och bedövande effekt. Det innehåller alkohol, som kan verka ut­torkande på munslemhinnan och inte ska sväljas. Andolex kan svida vid svår mukosit och kan upplevas som starkt och bör användas med försiktighet.

Skölj och gurgla munnen med 10-15 ml Andolex under 30–60 sek, 3–‍4 gånger per dag. Svabba munnen med Proxident skaftad tork dränkt i Andolex 3–4 gånger per dag.

Ibland kan behandlingen behöva kompletteras med opioider peroralt. Korttids­verkande morfin finns i flytande form att ges vid sväljsvårigheter, och långtids­verkande morfin kan ges som dosgranulat.

Hyaluronsyra lägger sig som en skyddande hinna på slemhinnan och fungerar som ett mekaniskt plåster som skyddar nervändarna och verkar smärtlindrande. Hyaluronsyra finns i form av munspray, gel eller munskölj (GUM AftaClear Munskölj, GUM AftaClear Gel). Munskölj är bra att använda om större om­råden är inflammerade medan gelen passar vid enstaka blåsor.

Överväg slemhinneskyddande medel som barriärskapande lipidpreparat (till exempel Episil, AftaClear, Aftamed).

Candidainfektion uppträder vanligen till följd av vävnadspåverkan. Under strål- och cytostatikabehandling blir slemhinnorna i munnen mottagliga för angrepp från svamp och bakterier. Det är därför mycket viktigt med en noggrann mun­hygien. Candidainfektionen är ofta relativt symtomfri men sveda kan före­komma liksom smakpåverkan och dysfagi.

Följande behandling rekommenderas: Flukonazol kapsel (Fluconazole, Flukonazol, Diflucan, Solona) 200 mg per dag i 7–14 dagar. För patienter som inte tolererar systemisk behandling rekommen­deras Nystatin oral susp 100 000 IU/ml (Nystimex) 1–4 ml, 4 gånger dagligen i 4–6 veckor. Nedsväljes. Mun­torra patienter kan behöva den högre doseringen.

Salivproduktionen minskar om strålbehandlingen omfattar spottkörtlarna. Under de första behandlingsveckorna blir saliven rikligare och segare, för att senare minska och i vissa fall helt upphöra. Muntorrhet är besvärligt och kan bli bestående. Både problem med dysfagi och karies ökar, vilket kan få psyko­sociala följder. Möjligheten att lindra är ofta begränsad till att använda saliv­ersättningsmedel samt att dricka vatten ofta. Det är viktigt med regelbundna kontroller av tandläkare eller tandhygienist på grund av ökad kariesrisk.

Apoteket tillhandahåller ett flertal produkter som ersätter eller stimulerar saliven, som patienterna kan pröva.

Vid seg saliv kan sköljning med koksalt eller vichyvatten vara att föredra eftersom det är lättare att spotta ut och känns behagligare i slemhinnan. Bisolvon 1,6 mg/ml, 5 ml blandat med 10 ml natriumklorid kan upplevas lindrande, men ska inte sväljas. Receptfria munvårdsprodukter rekommenderas också (till exempel tuggummi, salivstimulerande tabletter, munspray eller fuktbevarande gel).

Olika typer av olja kan användas för att smörja munslemhinnan, på sked, i varm eller kall dryck alternativt sprayflaska med vatten och lite olja. Exempel på olja: oliv-, solros-, raps-, kokos- eller jordnötsolja kan sköljas runt i munnen vid muntorrhet 38436b0a-45f9-4bc5-b3ad-786568419ca01518320975615.

Muntorrheten kan sakta förbättras efter hand, men blir ofta kvarstående. Efter avslutad behandling rekommenderas daglig mun­sköljning med 0,2 % natrium­fluoridlösning. Receptbelagd Duraphattandkräm kan vara aktuell för patienter som har svårt att skölja munnen med natriumfluoridlösning.

Vid bestående muntorrhet kan akupunktur ha viss effekt 01146965-40bf-40db-ae4c-6c4302142f911528320975615.

Munvård är viktigt för att förebygga, behandla och lindra mukosit. De flesta patienterna behöver hjälp med mekanisk rengöring och regelbunden kontroll hos tandhygienist, det räcker inte att informera om god munhygien.

Rengöring av munhåla rekommenderas 2–4 ggr/dag med extra mjuk tand­borste och mild tandkräm utan natriumlaurylsulfat (t ex Zendium classic, Sensodyne eller Proxident), samt att skölja munnen med koksaltlösning eller vichyvatten flera gånger per dag, helst 1 gång/timme och gärna efter måltid.

Patienten bör avrådas från att använda klorhexidin och andra munsköljmedel som kan orsaka sveda och ge irritation.

Om spottkörtlarna helt eller delvis varit med i strålfältet blir saliv­avsöndringen begränsad och det är därför viktigt med god munhygien, att undvika småätande och att skölja med 0,2 % fluorsköljning.

Både akuta (70–90 % av patienterna drabbas) och mer långvariga (hos cirka 25 % av patienterna) smakförändringar är vanliga i samband med och efter avslutad strålbehandling af63c23d-4492-4ecf-a8bd-6132438f6b3c1538320875615. Smakförändringarna kan bidra till minskat energi- och näringsintag samt försämra livskvaliteten och bör därför uppmärk­sammas af63c23d-4492-4ecf-a8bd-6132438f6b3c153832087561543976234-ae87-418b-8332-56dbc8532d561548320875615. Smakförlust kan kvarstå lång tid efter avslutad af63c23d-4492-4ecf-a8bd-6132438f6b3c1538320875615 behandling 0389f74e-99e8-4bcc-8c51-07d4e6671c671558320875615. 

Efter laryngektomi kan luktfunktionen förbättras genom övningar som syftar till att få ett luftflöde mellan näsa och munhåla, så kallad ”artig gäspning”. Patienten skapar ett undertryck i munhålan genom att sänka underkäken, mungolvet, tungan, tungbasen och mjuka gommen med stängda läppar (som en artig gäspning), på detta sätt kan patienten känna lukt oberoende av andningen via stomat bb086fde-a1f9-4dec-a658-da6d7d2766c41568320875615.

Mer än 80 % av patienterna får hudreaktioner i samband med strålbehandling 230f4d39-5fbe-423b-8372-5127673acb411577562475615a22b1305-1336-458e-9b1e-72a8b910622c1587562475615. Hudreaktionen kommer senare än slemhinnereaktionen då hudens cell­omsättning är långsammare. Den består oftast av rodnad (erytem), men upp till en tredjedel av patienterna får allvarligare besvär i form av torra eller vätskande sår. Ökad torr­het och något ökad pigmentering är relativt vanliga sena reaktioner, medan höggradig subkutan fibros är ovanligt vid enbart strål­behand­ling. Patienten bör även informeras om att undvika direkt solljus på strålbehandlad hud det första året.

Före behandlingen bör patienten informeras om förväntade biverkningar och vikten av förebyggande åtgärder: att tvätta sig dagligen med kranvatten och använda milda, oparfymerade hudvårdsprodukter. Att smörja med mjuk­görande hudlotion dagligen kan hålla huden mjuk och smidig. En steroidsalva kan användas för att mildra utvecklingen av strålreaktioner i behandlings­området samt lindra klåda och irritation 023a7493-2980-4b5a-88e9-ee13933a49c01597562475615. Om omläggning blir aktuell bör endast silikonförband användas 352e1ce8-68eb-4299-9330-e19c3fc7284d1607562475615. Hudområdet bör inspekteras dagligen och observeras för tecken på infektion och bedömas till exempel med hjälp av RTOG-skalan eller CTC v5-skalan 21bcc26c-775c-4fda-9049-89dddcff5e0e1617562475615a5bb9b73-130b-475b-8a68-23b0778f03ba162756247561587a8c097-36a4-4ce2-bfad-35b4c2332ac01637562475615.

Patienterna bör informeras om att skäggväxt kan upphöra helt eller delvis i det strålbehandlade området 21bcc26c-775c-4fda-9049-89dddcff5e0e1617562475615a5bb9b73-130b-475b-8a68-23b0778f03ba162756247561587a8c097-36a4-4ce2-bfad-35b4c2332ac01637562475615.

Antikroppsbehandling (cetuximab) ger akneliknande hudbiverkningar hos 80‍–‍90 % av patienterna 029c952e-2742-42ed-ae45-c68a4e5fe96e1017562475615. De utvecklas under de första behandlings­dagarna och kulmi­nerar vanligen efter 2–3 veckor. Symtomen är röda folliku­lära papler som kan bli till pustler (varfyllda blåsor). Behandling med tetracyklin 300 mg x 2 kan rekommenderas. Sjukhusvård kan krävas vid svårare hud­reaktioner.

Tumörsår uppträder oftast som destruerande, kraterliknande sår eller som prolifererande, svamp- eller blomkålsliknande tumörer. De flesta drabbade har en avancerad cancersjukdom och den onkologiska behandlingen kan variera beroende på tumörtyp, lokalisation, utbredning och symtom, se malignatumorsar2015-05-26_uppdatering2015-07-28.pdf (cancercentrum.se). 

Se bilaga 5, Behandlingar under utveckling.

Röst- och talpåverkan hos patienter med HH-cancer kan vara orsakade av tumören eller som en konsekvens av den kirurgiska behandlingen. Man har kunnat påvisa att graden av talsvårigheter efter kirurgi varierar med tumörens lokal, storlek samt med motorisk och sensorisk funktion i kvarvarande vävnad. Prognostiska faktorer som påverkar talet negativt är: äldre patient, avsaknad av tungspets, orofaryngeal lokalisation, större lambåvolym 63873459-c0a5-45cf-9303-e54260b531461318321475615 samt lambå som innefattar både tunga och munbotten 2737348c-a371-4b8d-84d3-3fcaeeea0c471648321475615. Påverkan av talets förståelighet leder till försämrad livskvalitet dccb1d5d-4d02-416e-97c1-77566786f9b01658321475615.

Patienter som ska genomgå kirurgi där röst eller tal förväntas bli påverkade bör erbjudas pre- och postoperativ logopedkontakt. Syftet är att ge patient och när­stående information om röstproblem som kan uppkomma och vid behov göra en preoperativ röstinspelning. Den preoperativa kontakten kan även innefatta en bedömning av patientens förmåga att kunna till­godose sig alternativa kommunikationssätt postoperativt bc953adc-25cd-44bf-a608-4ba2cbc923851378321475615.

Postoperativ bedömning av röst och tal bör erbjudas då tillräcklig läkning har skett, vanligtvis efter 2–4 veckor. Redan på vårdavdelningen kan logopeden vara behjälplig med att stötta patienten och vid behov hitta alternativa kommunikationssätt. Den postoperativa bedömningen bör inne­fatta oral­motorisk och oralsensorisk undersökning inklusive inspelning och perceptuell bedömning av röst (till exempel SVEA) och artikulation, talets förståelig­het (till exempel STI) samt subjektiv skattning (till exempel RHI, SHI, S-SECEL, EORTC QLQ-H&N43). Även instrumentella metoder kan användas vid behov (till exempel akustisk analys eller nasometri) dccb1d5d-4d02-416e-97c1-77566786f9b01658321475615.

Logopedisk rehabilitering efter total eller partiell glossektomi har visat sig för­bättra talets förståelighet a993784f-c912-4a52-af51-adf0c102dc241668321475615. Efter hemiglossektomi kan en gomsänkande platta övervägas ce29e220-e201-45e0-9f15-791989a37aad1678321475615.

Vid röstbesvär som är av funktionell karaktär är en kombinerad direkt och indirekt röstbehandling effektiv 7dc747fc-6456-4438-b545-6fb4e009b4861688321475615. Behandlingen är särskilt ange­lägen om patienten har ett röstkrävande yrke.

Patienter som genomgått laryngektomi behöver erbjudas särskild rehabilitering, med logopedkontakt både innan och efter operation. Patienten bör använda HME (heat moisture exchange) så snart som möjligt efter operation, för bättre återfuktning och för att patienten ska vänja sig vid andnings­motståndet. Logoped vägleder vid hjälpmedelsutprovning och röst­igångsättning redan på avdel­ning­en och följer därefter upp patienten polikliniskt gällande material, röst, tal och sväljning. I och med att många patienter som laryngektomeras även strål­behand­lats i området kan även de drabbas av sena strålnings­biverkningar som fibros som försämrar sväljförmåga och tal på lång sikt. Gällande sväljförmåga bör man vara uppmärksam på tecken på striktur i faryngo­­­­esofageala segmentet och remittera till ÖNH-läkare för dilatationer vid behov.

Strålbehandlingsbiverkningar kan leda till försvårad artikulation, röst­föränd­ringar i form av minskad röststyrka samt förändringar i taltonläge eller röst­kvalitet f70e281c-53bc-45d0-a1a6-344302b2d9c91698321375615. Effekten av röstterapi efter strålbehandling av larynxcancer har i studier visat varierande effekt. Optimering av röstteknik och behandling av even­tuella funktionella röstbesvär mildrar besvären, liksom behandling av muntorrhet 44b5807a-8cc7-4ce0-b3fc-ce835bcb81391708321375615.

Talsvårigheter som är orsakade av biverkningar kan underlättas genom gene­rella råd avseende munhålan, se avsnitt 15.5.6. Talsvårigheter är ofta över­gående efter avslutad strålbehandling 13efd573-e6e5-4bef-a690-34cd15f2dc581718321375615 men vissa kan återkomma senare, varför logopedisk kontakt kan behövas lång tid efter avslutad behandling f33a927a-e513-4ff7-9fbc-8b411f7db4881728321375615.

Trismus definieras som nedsatt gapförmåga (≤ 35 mm) och är en vanlig komp­lika­tion efter strålbehandling mot masseter och musculus pterygoideus medialis 9d8aa840-b32a-4745-ad8d-66db9e657db31747562775615 med en incidens på cirka 30–40 %. Besvären debuterar oftast inom 6‍–‍9 månader efter avslutad strålbehandling cc3dc803-1ddd-4ad5-8aca-4bb8da0c695b1757562775615. Trismus kan även uppstå efter kirurgi i munhålan.

Trismus innebär såväl smärta som svårigheter att äta och sköta munhygienen, vilket påverkar patienternas sociala liv och livskvalitet cc3dc803-1ddd-4ad5-8aca-4bb8da0c695b1757562775615.

Strukturerad gapträning med eller utan gaptänjande instrument ger förbättrad gap­förmåga och livskvalitet samt minskad smärta ea70e954-b770-4ee1-ba2a-dbe937c929b21767562775615d091140c-6671-4b3e-8eb0-63979a14967b1777562775615 och kan rekommenderas förebyggande såväl som vid konstaterad trismus. Det är av stor vikt att patientens gapförmåga mäts före start av onkologisk behandling och sedan följs regelbundet vid återbesök.

Vid hotande luftväg krävs att man säkrar patientens luftväg genom att anlägga en trakeostomi. Vården bör ske i enlighet med Nationella rekommendationer för trakeotomi och trakeostomivård 2021.

För patienten är tiden med trakeostomi ofta påfrestande och det är viktigt med god kunskap hos vårdpersonalen, så att omvårdnaden och bemötandet bidrar till en trygg upplevelse. Vård­persona­len bör informera och utbilda närstående, speciellt vid långvarigt trakeo­stomi­behov 077a826b-7e9b-47a4-ab8a-fa36d3d94ef4178756287561561ccccfe-8e3e-4c26-ab77-3085b615621d1797562875615.

Rekonstruktionskirurgi med lambå görs ofta efter större ingrepp med vävnadsdefekter för att förbättra läkningen, men kan leda till funktions­nedsättningar och förändrat utseende 21ff5984-3939-4016-8657-a0b84db0e3bd1807562975615.

Tagställen bör inspekteras och läggas om vid behov och specifika tränings­program bör utformas för respektive tagställe. Som exempel, efter rekontruk­tion med fibulagraft bör ett anpassat träningsprogram erbjudas av fysioterapeut och efter rekonstruktion med radialislambå bör patienterna få särskilt tränings­program för handen.

Dysfagi är vanligt vid rekonstruktioner med lambåer framför allt efter omfattande rekontruktioner i orofarynx dd7d5d3b-6dee-4713-846e-897dfee981551817562975615. Fistlar kan ibland upp­stå efter kirurgi (till exempel efter laryngektomi, efter kirurgi på grund av cancer i munhåla). Fistlar kan behandlas konservativt eller med lambåkirurgi. Vid konservativ behandling är det nödvändigt att patienten avstår från intag per os och i stället får enteral nutri­tion under en längre tid dd7d5d3b-6dee-4713-846e-897dfee981551817562975615. Vid fistlar i munnen är det viktigt med munvård och att patienten förses med lämpliga munvårds­produkter och remitteras till tand­hygienist för att göra rent.

Både tumören och den kirurgiska behandlingen kan ge tillfällig eller permanent påverkan på facialisnerven.

Patienter med förväntad tillfällig nervpåverkan bör uppmuntras att träna ansikts­muskula­turen framför spegeln för att aktivera muskulaturen tills nerv­funktionen åter­hämtat sig. Patienten bör förses med ett träningsprogram i samråd med en fysioterapeut eller logoped 092d4173-72bb-4f8e-bd10-5ec353f320691827563075615.

Vid svårighet att stänga ögat bör patienten förses med urglasförband och tårersättningsmedel för att förhindra skador på hornhinnan.

Vid nedsatt muskelstyrka i mungipan, kan patienten besväras av läckage vid vätske­intag. Patienten kan även ha svårt att använda ett sugrör, blåsa, inhalera och krysta. Logoped bör konsulteras i dessa fall.

Vid facialispares påverkas utseendet. Patienter bedömer utseendet som 4:e viktigaste orsaken, av 12, till försämrad livskvalitet 62d9755d-66e4-42e5-a548-261853fd2c741837563075615. Patienten bör därför er­bjudas psykosocialt stöd av kontaktsjuksköterska eller kurator. Om facialis­paresen förväntas bli bestående kan rekonstruktiv kirurgi övervägas.

Efter primär behandling av HH-cancer finns liten risk för störtblödning som ökar efter behandling av recidiv samt vid problem med sårläkning d416caf7-985a-40a0-8ea7-87dba45e89401847563175615. Om man bedömer att risk för stört­­blödning föreligger ska en handlingsplan upp­rättas tillsammans med patient och närstående. Bland annat ska läkemedel för omedelbar sedering finnas ordinerat och tillgängligt, och färgade dukar ska finnas tillgängliga för att absorbera blodet. Om patienten är trakeotomerad bör en kanyl med kuff användas för att säker­ställa att kuffen omgående kan blåsas upp för att skydda patientens luft­väg.

Om patienten vårdas i hemmet bör de närstående informeras om risken och vilka åtgärder som bör vidtas, och vart de ska vända sig vid akut blödning. Både anhöriga och patient kan behöva kontakt med kurator då de flesta upplever mental påfrestning i denna situation.

Andelen patienter som drabbas av lymfödem efter behandling av cancer i HH-området är oklar, men det finns studier som visar att upp emot 75 % av HH-cancerpatienter drabbas cabaae83-495a-4b07-b687-f85d46f7cdd51857563275615. Lymfödemet kan vara internt (larynx, farynx, munhåla) eller externt (ansikte, hals, bröst) eller en kombination av båda 47c65c7b-acc3-4776-8a1f-dc667360220c1867563275615. Lymf­ödemet kan orsaka smärta, nedsatt muskel­funktion, påverkan på nerver, infektion, svårigheter att andas och svårigheter att svälja. Vid svårare grad av ödem kan livskvaliteten påverkas negativt 3cd22a4f-1b22-4359-ba7c-b73d80eaf5e91877563275615.

Det finns få randomiserade kontrollerade studier om behandling av huvud- och halslymfödem 91b1bc2b-8908-4279-b842-57b0b416e72b1887563275615. Manuellt lymfdränage är den behandling som ofta rekommen­deras. Fettsugning har visats vara effektiv hos ett litet antal patienter 91b1bc2b-8908-4279-b842-57b0b416e72b1887563275615.

Remiss skickas för bedömning av lymfödem till lymfterapeut, dvs profession med specifik kunskap om lymfödembehandling (till exempel fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska).

Nedsatt rörlighet i axeln och nedsatt styrka i muskulaturen kring nacke och axlar kan uppstå efter HH-kirurgi med utrymning av halsens lymfkörtlar. Skulder­­­dysfunktion efter operation varierar med typ av ingrepp, och uppstår i 5–20 % av fallen 8670b55d-c7ef-4b1a-82f1-67496b66958b1897563375615. Förutom nedsatt rörlighet och muskelstyrka upp­kommer också smärta både vid rörelser och i avslappnat läge då armen hänger rakt ner 8670b55d-c7ef-4b1a-82f1-67496b66958b189756337561571923bb6-5186-4738-8118-01ff4c11aaf11907563375615

Preoperativ information och tidigt insatt rörlighetsträning kan förebygga smärta och funktionsnedsättning f74e117a-1be8-4ba6-84b8-2178b3deb96d1917563375615.

Fysioterapi i form av progressiv styrketräning, är gynnsamt vid skulder­dysfunktion efter HH-kirurgi f74e117a-1be8-4ba6-84b8-2178b3deb96d1917563375615. Fibros i nackens muskulatur kan uppstå efter strålbehandling, och leda till nedsatt rörlighet, som kan progrediera åren efter avslutad behandling 71923bb6-5186-4738-8118-01ff4c11aaf11907563375615. Vårdpersonal bör informera om att livslånga besvär kan uppstå och att patienten bör vara uppmärksam på försämrad funktion. Rörlighets­träning kan behöva utföras under mycket lång tid.

Akupunktur kan ha effekt på nack-skulder-smärta vid halskörtelutrymningar 71923bb6-5186-4738-8118-01ff4c11aaf11907563375615.

Osteoradionekros definieras som ett devitaliserat, tidigare bestrålat ben som exponeras genom skadad hud eller slemhinna under 3–6 månaders tid utan tecken på recidiv. Diagnosen osteoradinekros baseras på klinisk och radio­logisk undersökning. Symtomen är smärta, som ofta är svår, lokal infektion, orokutan fistelbildning, trismus, nutritionsproblem och spontan fraktur. Incidensen hos strålbehandlade HH-cancerpatienter är 3–15 % ce1dff23-ff3f-4543-ab50-c07667b036f11927563475615.

På grund av risken för osteoradionekros genomgår patienterna så kallad tand­sanering inför strålbehandling. Av samma skäl ska tandextraktioner, eller andra käkkirurgiska interventioner, inte utföras på tidigare strålbehandlade patienter annat än i samråd med käkkirurg eller tandläkare med erfarenhet av denna patientgrupp.

Behandling av osteoradionekros omfattar bland annat antibiotika vid infektion, debridering och sekvestrotomi (avlägsnande av dött ben) och i svårare fall lådresektion, eventuellt med hyperbar syrgasbehandling som komplement. Patienter med utbredda och symtomgivande förändringar kan behandlas med resektion och rekonstruktion med fri lambå.

Observera att man vid alla kirurgiska ingrepp, till exempel extraktioner eller invasiva ingrepp i ett strålbehandlat ben, ska överväga antibiotikaprofylax. Läkningen ska följas upp tills primär läkning erhållits efter ingreppet b13ed9a2-de65-4905-91bc-55acd5b0224e19375634756150b4b294d-63f6-4fbc-a998-14283fa212fd1947563475615.

Fatigue (extrem trötthet) är ett vanligt symtom under och efter behandling av HH-cancer fc43aa9f-12fc-4513-bfc3-e6f08b01a0831957563575615. Fatigue är mest påtagligt under och strax efter avslutad behandling, men kan kvarstå under flera månader och ibland längre. Fatigue går inte att vila bort. Orsakerna till fatigue är inte helt klarlagda och beror ofta på flera faktorer, till exempel biverkningar av behandling. Viktigt är dock att utesluta be­hand­lingsbara orsaker, såsom påverkan på sköldkörteln, depression, brist­sjukdomar med flera. Fatigue kan upplevas oroande och påverka livs­kvali­teten negativt 8f83b0e0-06e4-4194-b7e5-86959b860fc0196756357561548142154-41f6-40f7-a488-566603b3187c1977563575615. Besvären kan minska genom individuellt anpassad fysisk aktivitet till­sammans med information och råd kring vikten av balans mellan vila och sömn (t ex om möjligt undvika att sova dagtid).

För ytterligare information och förslag på mätinstrument, se det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

Sexualitet och intimitet påverkas negativt i olika grad och stöd bör erbjudas vid behov. Faktorer som kan påverka samlivet är bland annat nedsatt fysisk ork, slem, lukt, påverkat tal, sköra slemhinnor, förändrat utseende och andningsljud genom trakeo­stomi. Ett öppet och ogenerat bemötande från vårdpersonalen kan bidra till att avdramatisera de många gånger svåra frågorna. Samtal angående sex och sam­levnad bör ingå som en naturlig del av rehabiliterings­samtalet och vid behov kan kontakt med sexolog erbjudas. Mål­sätt­ningen är att stötta och stärka den psykosociala situationen, som bör följas upp kontinuerligt i dialog med patient och närstående.

För ytterligare information samt definition av sexualitet, se det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

Att få en cancerdiagnos innebär stora påfrestningar för patienten och de när­stående. För patienter med HH-cancer kan sjukdomen och/eller dess behand­ling påverka såväl utseende som svälj- och talfunktion, vilket kan medföra på­verkan på social aktivitet och psykisk hälsa. Förutom praktiska och sociala utmaningar innefattar det även en existentiell oro som de flesta med en livs­hotande sjukdom ställs inför. En svår sjukdom får ofta sociala konsekvenser och kan påverka relationer, ekonomi, boende och arbete.

Patientens psykiska hälsa bör bedömas vid första besöket och därefter ske fort­löpande. För många kan det vara av värde att etablera kontakt med en lokal mun- och halscancerförening.

Även kartläggning av riskfaktorer bör göras för att identifiera behov av psyko­socialt stöd och behandling. Patienterna och deras närstående bör erbjudas en professionell samtalskontakt såsom kurator och/eller psykolog under hela sjuk­doms­perioden, som förutom stöd kan ge information om samhälleliga rättig­heter, kontaktvägar till olika myndigheter samt vägledning om ekonomiskt stöd.

Den process patienten genomgår efter avslutad behandling utmärks bland annat av rädsla för återfall, fysiska begränsningar relaterat till sjukdomen samt oro, depression, separationsångest, förändringar i det sociala nätverket och känsla av isolering. Patienten och de närstående ska också finna ett sätt att återgå till ett normalt liv efter avslutad behandling, se nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering. Även efter avslutad behandling bör patienten och de närstående erbjudas kontakt med kurator och/eller psykolog.

För många personer som drabbats av en cancerdiagnos är det viktigt att känna gemenskap, utbyta erfarenhet och skaffa kunskap från andra i liknade situation. Mun- och Halscancerförbundet har regionala föreningar i hela landet och vänder sig till personer som har eller har haft HH-cancer. Föreningarna är även öppna för närstående. Inom föreningarna finns också möjlighet att få kontakt med ”patientinformatörer”, personer som behandlats för HH-cancer. För mer information se https://www.mhcforbundet.se